Амбулаторное лечение депрессии

Психотерапия при амбулаторном лечении эндогенной депрессии

А.Ю. Магалиф.
Москва 2007

Современная психофармакология настолько расширила возможности лечения эндогенной депрессии, что традиционно применявшаяся ранее психотерапия потеряла свою актуальность и отодвинулась на задний план. Всё чаще можно наблюдать, как не только врачи общего профиля, но и психиатры ограничиваются простым назначением антидепрессантов, полностью игнорируя психотерапевтическую составляющую лечебного процесса. В то же время психотерапия оптимизирует лечение, повышает эффективность фармакотерапии. Практика показывает, что психотерапия при депрессии динамична и многогранна. Она может изменяться в зависимости от клинической картины болезни, реакции личности пациента на своё состояние, этапа лечения. В настоящем сообщении мы остановимся лишь на некоторых её сторонах.

Как правило, кроме собственно депрессивных расстройств у больных отмечается реакция на внезапно возникшую деперсонализацию. Они обескуражены своей переменой, растеряны, пытаются объяснить это внешними обстоятельствами, постоянно сталкиваются с непониманием окружающих, часто дающих им неправильные советы: «Соберись, возьми себя в руки, смени обстановку» и т.д. При классической депрессивной триаде пациенты обычно сконцентрированы на интеллектуальной заторможенности и непонятной для них потере интересов. При тревожной депрессии их беспокоит постоянная и малообъяснимая тревожность, направленная и на своё состояние, и на разные, даже малозначимые события. При маскированных депрессиях больные, уставшие от бесконечных соматоформных расстройств, в первую очередь, просят врача помочь им разобраться в этих ощущениях, посоветовать некие дополнительные обследования, жалуются на недостаточную квалификацию специалистов, не способных поставить им правильный диагноз.

Психотерапевтический сеанс на первом же приеме начинается с объяснения больному того, что его состояние полностью понятно врачу. Детально зная структуру депрессивного синдрома, врач строит беседу так, что пациент удивляется, откуда доктору известны те расстройства, о которых он еще не успел или забыл рассказать. Пациент чувствует, что его, наконец, поняли, что его состояние не уникально, а хорошо известно, что ему не нужно больше проводить бесконечных обследований. Он сразу же успокаивается, и контакт с ним полностью установлен. Учитывая личность больного, его состояние, интеллектуальный и образовательный уровни, врач определяет целесообразность использования в рациональной психотерапии объяснения сущности болезни и механизма действия лекарств. У одних больных это оптимизирует лечебный процесс, у других — перегрузка информацией на фоне интеллектуальной заторможенности может вызвать негативную реакцию. Во всех случаях следует использовать четкие оптимистические формулировки, например: «Все такие депрессии проходят, Ваше состояние излечимо» и пр.

Современное лечение эндогенной депрессии в подавляющем большинстве случаев проводится с использованием психотропных препаратов. Это обязательно требует психотерапевтического сопровождения. Там, где лекарства вызывают побочное действие, например, сухость во рту, запоры, сонливость, нарушение аккомодации, надо обязательно предупредить больного об этом, успокоить, сказать, что первая реакция организма на лекарство – обычно реакция на побочный эффект, что лечебный результат наступает позднее.

Особое значение психотерапия приобретает в случаях затяжных депрессивных фаз продолжительностью свыше 6, 12, а иногда и значительно больше месяцев. Чаще всего, это неглубокая депрессия, скорее гипотимия, возникшая после длительных, иногда многолетних периодов гипертимии с высокой интеллектуальной, творческой, деловой активностью, которую больной считает своей нормой. Такой контраст в состоянии субъективно утяжеляет депрессию. Эмоциональная и интеллектуальная притупленность повергает больных в отчаяние. Проблема усугубляется тем, что такие «матовые» депрессии часто устойчивы к фармакотерапии. Врачу приходится долго, терпеливо подбирать препараты и дозы. Следует учитывать, что эти больные плохо переносят побочные явления, вызываемые лекарствами: жалуются на усиливающуюся вялость, слабость, заторможенность. В продолжительных психотерапевтических сеансах основной упор делается на максимальном использовании малейших улучшений в состоянии для социально – трудовой адаптации больного. При этом важны так называемые «окна». Они возникают и за счет классического суточного ритма депрессии, и за счет кратковременных улучшений, вызываемых лекарствами. Обычно больные, уставшие от монотонного состояния, их не замечают, т.к. нетерпеливо ждут полного выхода из депрессии. Задача психотерапевта – убедить больного в том, чтобы, не дожидаясь окончательного выздоровления, активно включаться в жизнь во время этих «окон». Например, при появлении их во второй половине дня переносить все важные дела ближе к вечеру, пользоваться этими просветами для активной жизни. Такие кратковременные улучшения дают возможность врачу лишний раз убедить больного в курабельности его состояния: раз появились просветы, значит его мнение о том, что он неизлечим — ошибочно. Иногда помогает ведение дневника, где больной фиксирует колебания в своем состоянии, подсчитывает количество сделанного за день, за неделю и т.д. При этом оказывается, что объективно его состояние лучше, чем он думает. Следует учитывать также, что достигнутое лечением ровное настроение часто не устраивает такого больного. Он будет считать себя здоровым, перестанет предъявлять депрессивные жалобы только тогда, когда его состояние снова станет гипертимным.

Практика показывает, что такие классические методики, как гипноз и аутотренинг, не только малоэффективны при выраженных эндогенных депрессиях, но даже могут плохо сказаться на состоянии больного. Это объясняется тем, что при психомоторной заторможенности пациент не способен сконцентрировать внимание на словах врача, не может вызвать у себя соответствующих ощущений и даёт на это отрицательную реакцию. Такой эффект особенно ярко проявляется при тревожной депрессии. Эндогенная тревога может обостриться при попытке психотерапевта вызвать мышечное и эмоциональное расслабление.

Весьма желательной при лечении эндогенной депрессии является семейная психотерапия. Это особенно важно в тех случаях, где клиническая картина несколько смазана, неярко проявляется, сопровождается раздражительностью больного, внешне неадекватным поведением, иногда злоупотреблением алкоголем. Близким пациента нужно объяснить истинную причину такой перемены, которая в основном заключается в реакции больного на свою психическую дезорганизацию. Понимание родственниками механизма болезни способствует положительной коррекции их поведения в отношении пациента. В частности можно рекомендовать им не пытаться «тормошить» больного, развлекать посещением людных мест и пр. При психомоторной заторможенности, эмоциональной притупленности пребывание в многолюдном кругу часто вызывает ухудшение состояния.

Эффективное лечение депрессии

Депрессия – это такое расстройство психической деятельности, проявление которого включает в себя комплекс из трех характерных факторов: снижение двигательной активности, нарушение мышления, а также самый главный компонент представленной триады – отсутствие настроения и ангедония (потеря способности радоваться). У пациентов с депрессивным синдромом всегда проявляется утрата интереса к жизни и заниженная самооценка. Нередко люди с данным расстройством прибегают к употреблению алкогольных напитков или наркотических веществ.

На сегодняшний день многие люди отождествляют обычные перепады настроения с термином «депрессия», не осознавая того факта, что сама депрессия, на самом деле, является психическим расстройством, и в некоторых случаях может быть опасна, как для жизни окружающих пациента людей, так и для его собственной жизни.

В соответствии с данными статистики, известно, что депрессией страдает около 15% всего населения Земли, треть из которых составляют женщины. Данная патология негативно влияет на общение с людьми, работу, учебу и т.п.

Симптомы депрессивного состояния

К признакам развивающейся депрессии у человека стоит отнести:

  • тоскливое состояние;
  • тревога, ощущение, что в скором времени произойдет что-то плохое;
  • раздражительность;
  • самоуничижение, самобичевание – пациент обычно винит себя во всем плохом, происходящем вокруг;
  • бессонница, сонливость;
  • утрата способности радоваться жизни и всему, что ранее приносило удовольствие человеку;
  • общая слабость, недомогание;
  • снижение сексуального влечения (половой акт перестает доставлять человеку удовольствие);
  • избегание людей, нежелание общаться с окружающими, замкнутость;
  • нерешительность, которая может проявляться даже в мелочах;
  • появление зависимости от алкоголя, который, по мнению пациентов, сможет им помочь «забыться» и решить свои проблемы;
  • чувство бессмысленности в будущей и теперешней жизни, которое иногда может доходить до суицидальных мыслей.

Классификация депрессивного состояния

Депрессию принято классифицировать в соответствии с выраженностью клинических проявлений:

Также депрессивный синдром можно классифицировать по вариантам течения этой патологии:

  1. Одиночный эпизод депрессии
  2. Повторяющаяся депрессия
  3. Смены между депрессивными и маниакальными фазами заболевания (носит название «биполярное расстройство»)
  4. Колебания настроения между нечеткой депрессией и стойким приподнятым настроением (циклотимия)
  5. Дистимия

Какой врач лечит депрессию?

Переживая депрессию, человек зачастую не сразу осознает всю проблему. Всю сложность ситуации человек обычно понимает лишь тогда, когда легкая форма начинает прогрессировать, и проявления депрессивного синдрома настолько мешают нормальной жизни больного, что он уже просто не может не обратиться за помощью к специалисту. Не всегда первым врачом, к которому пойдет больной, будет психиатр (несмотря на то, что именно он может помочь больному найти выход из данной ситуации). Обычно это объясняется страхом человека, или просто незнанием, куда стоит обращаться в подобной ситуации. Врачи непсихиатрического профиля также могут дать направление на консультацию к психиатру, но этого ни в коем случае не стоит бояться, так как направление на консультацию означает лишь то, что врач хочет узнать больше о психических особенностях пациента, и не подразумевает под собой постановку на учет в психиатрическую больницу.

На самом деле, лишь психиатр, человек с высшим медицинским образованием, имеет право ставить диагноз и проводить лечение депрессии.

При появлении симптомов депрессии, которые не проходят на протяжении двух-трех недель, не стоит заниматься самолечением, следует обратиться к специалисту, так как затяжная депрессия поддается более сложному лечению, нежели заболевание на начальных стадиях.

Амбулаторное лечение депрессии под присмотром врача

В большинстве случаев, депрессивное состояние носит легкий или умеренный характер. В таком случае лечить депрессию необходимо амбулаторно под присмотром специалиста и лишь в соответствии с его назначениями.

В каждом конкретном случае врач должен разобраться в причине появления расстройства, и лишь тогда становится возможным вылечить депрессию и предотвратить ее рецидив. Обычно не существует такой патологии, которая возникла из-за одной конкретной причины. Причин развития депрессивного синдрома всегда несколько. Нередко психологические причины (психологические травмы, перенапряжения, стрессовые ситуации, детские или юношеские психотравмы) могут сочетаться с физиологическими (недостаточность мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, инсульты, климактерический период у женщин, гиповитаминоз и т.п).

Методы лечения депрессии различны и варьируются в основном от тяжести ее течения. При выборе вида терапии при амбулаторном лечении, психиатр должен учитывать возможное ее влияние на качество работы, управление транспортными средствами, поведение человека в социуме.

Обычно, врач не прибегает лишь к одному виду лечения, а назначает комплексную терапию для лучшего и скорейшего эффекта – ведущими методами являются медикаментозное лечение и психотерапия.

Применение лекарственных препаратов при депрессии

На сегодняшний день лекарственная терапия является самым эффективным способом лечения депрессии. Медикаментозно лечат депрессивный синдром на разных стадиях развития. Для этого используют следующие препараты, относящиеся к группе антидепрессантов:

  1. Ингибиторы фермента моноаминооксидазы (Ниаламид, Трансамин, Моклобемид).
  2. Трициклические антидепрессанты (Имизин, Амитриптилин, Мапротилин, Флуокситин) — таблетки, относящие к данной группе лекарственных препаратов, обладают также седативным и психостимулирующим свойствами.

Согласно статистическим данным, лечение депрессии антидепрессантами эффективно лишь в 60% случаев. Именно поэтому медикаментозную терапию обычно дополняют сеансами психотерапии, с помощью которых врач помогает больному разобраться в причине возникновения нарушения, и помогает решить проблему в самом ее корне.

Лечение депрессии в стационаре

Лечение тяжелой депрессии требует более пристального контроля со стороны медицинского персонала, ввиду чего больного обычно переводят в стационар. В соответствии с законодательством, перевод с амбулаторного лечения на стационарное не требует согласия пациента в том случае, если его состояние угрожает жизни и здоровью окружающих людей или его собственной.

Лечение депрессии в стационаре предполагает четко скоординированное расписание приема лекарственных препаратов, проведение сеансов психотерапии, соблюдение правильного режима дня, занятия физической культурой, проведение водных процедур. Весь этот комплекс направлен не только на лечение самого заболевания, но и на поддержание организма.

Лечение депрессии гипнозом в некоторых случаях является одним из высокоэффективных методов избавления от данного психического расстройства. Во-первых, благодаря выработке большого количества таких биологически активных веществ, как эндорфины и серотонины, пациент чувствует себя умиротворенным и счастливым после сеанса гипноза, а во-вторых, гипноз направлен на решение психологической причины депрессии. Использование гипноза в течение сеансов психотерапии зачастую позволяет сократить количество приемов у психотерапевта в 2-3 раза. Также пациент может сам заниматься медитацией, что также способствует выработке эндорфина и серотонина.

В случае если человек начал замечать у себя некоторые симптомы депрессии, которые длятся на протяжении длительного времени (не менее двух-трех недель), в обязательном порядке необходимо обратиться к специалисту – врачу-психиатру, который не только подтвердит или опровергнет диагноз депрессии, но и назначит лечение, соответствующее конкретной форме депрессивного синдрома у данного пациента. Ни в коем случае нельзя игнорировать такие симптомы, так как в зависимости от характера больного, причины, которые привели к развитию депрессии и наличию сопутствующих патологий нервной системы, заболевание может прогрессировать с разной скоростью, нередко переходя в тяжелую форму за довольно короткий промежуток времени.

Смотрите так же:  Стресс и тестостерон

Лечение депрессии в стационаре

Часто мы до самого последнего момента не обращаем внимания на такую серьёзную проблему, как депрессия. В результате амбулаторной помощи уже недостаточно. Лечение депрессии в стационаре является единственно правильным решением в случае, когда заболевание принимает тяжёлые, хронические формы течения. Согласно законодательству, госпитализация, в том числе и недобровольная, показана в случаях, когда состояние больного угрожает его собственной жизни и здоровью, либо жизни и здоровью окружающих.

Чем опасна тяжелая депрессия?

При тяжелой депрессии могут возникать суицидальные мысли, либо сами намерения суицида. То есть, состояние больного угрожает, прежде всего, ему самому. Естественно, в этом случае необходимо принятие экстренных и оперативных мер, так как речь идет о сохранении жизни человека. Идеальным, конечно будет вариант совместного принятого врачом и пациентом решения о необходимости лечь в стационар. Так как, в виду тяжелого протекания заболевания это единственное место, где, до наступления улучшения, человек действительно будет гарантирован от совершения продиктованных болезнью непоправимых поступков.

Если Вы или Ваш близкий в глубокой депрессии — не откладывайте, обратитесь к нам.

Стационарное лечение депрессии

Стационарное лечение депрессии предполагает четко организованный процесс ежедневного лечения, оценки состояния пациента, динамики улучшений. Единственным минусом в стационарном лечении может быть, разве что, некоторая размеренность, предсказуемость жизни и ощущение того, что время течет излишне медленно. Но, при тяжелых формах депрессии, это один из немногих (или даже единственный) вариант купировать тяжелое состояние.

Совершенно естественным является частое нежелание самого больного или родственников обращаться в стационар. Но, необходимо помнить, что это временная мера, способная оказать полномерную помощь при тяжелом, хроническом депрессивном состоянии, а так же снять с родственников ответственность за сохранность жизни близкого человека.

Лечение депрессии в стационаре клиники «Психическое здоровье»

Клиника «Психическое здоровье» имеет собственный стационар с комфортабельными одноместными палатами, возможностью круглосуточного наблюдения за пациентом, пребывания рядом с ним кого-то из родственников.

Наши условия лечения депрессии в стационаре дают возможность:

провести полноценную комплексную диагностику состояния человека с применением новейшего медицинского оборудования;

окружить пациента наблюдением и лечением сразу 5-7 специалистов — психотерапевтов, психологов, эндокринологов и т.д. (в зависимости от особенностей заболевания);

осуществлять лечение новейшими, надежными и безопасными препаратами (из которых тщательно подбирается и назначается только один), а также — при помощи средств и методов психотерапии, немедикаментозной инструментальной терапии (биологическая обратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция);

обеспечить возможность непрерывного контакта лечащего врача и остального медперсонала с родственниками для получения максимально подробной информации об особенностях заболевания, ходе лечения, прогнозах выздоровления, а так же, что немаловажно — сеансы семейной психотерапии, направленные как на психолого-медицинское просвещение членов семьи в вопросах правильного понимания состояния и особенностей поведения больного депрессией человека, так и на получение навыков общения с ним.

Всё это делает лечение тяжелой депрессии действительно успешным, проходящим гораздо быстрее, чем это возможно в амбулаторных условиях, либо в условиях государственного психиатрического или психоневрологического стационара. Полностью индивидуальный подход, начиная с подбора лекарственного препарата и контроля его действия на основании исследования крови, заканчивая разнообразием терапевтических подходов и более чем десятилетней историей существования клиники, организованной в соответствии с лучшими мировыми стандартами и высокой квалификацией специалистов.

Тяжелая депрессия излечима. И мы знаем, как Вам помочь! Позвоните нам

Амбулаторное лечение депрессии

Большинство людей пытаются сначала самостоятельно победить свое расстройство, принимают витамины и медикаменты, ставят перед собою цели, стараясь взять себя в руки. Некоторые даже соглашаются на сомнительные ритуалы по снятию сглаза, порчи и так далее. Когда ни одно из средств не помогает, лечение депрессии доверяют специалисту. Депрессию лечат амбулаторно, однако проводится и лечение депрессии в стационаре под постоянным контролем доктора. Давайте разберемся в этом более подробно.

Лечение депрессии у психотерапевта

Различные депрессивные состояния поддаются эффективному лечению методами психотерапии в сочетании с приемом лекарственных средств. Психотерапия является одним из наиболее эффективных методов избавления от различных психоэмоциональных нарушений и улучшения качества своей жизни. Вначале перед психотерапевтом стоит задача устранить психопатологические проявления расстройства. Перед лечением психотерапевт проконсультирует пациента насчет методов в лечении заболевания. Метод выбирается с учетом индивидуальных свойств расстройства и характера пациента. В основе лечения лежит информационное и эмоциональное воздействие, анализ и установление обратной связи, а также тренинг, сочетающий в себе воздействие на рефлекторные зоны и точки. В психотерапии применяется множество методов в зависимости от школы, в рамках которой проходил обучение психотерапевт. Нередко используется лечение психоанализом, гипнозом и другими методами, но все они заключают в себе четыре этапа: первичный контакт, определение плана и цели лечения, непосредственно лечение и завершающую часть, на которой психотерапия перетекает в форму психологического консультирования, которое играет важную роль в адаптации пациента к условиям здоровой и полноценной жизни.

Лечение депрессии у психиатров

В отличие от амбулаторного лечения методами психотерапии, психиатрия предусматривает стационарное лечение депрессии. Если психотерапия ориентирована на комплексное лечение с уклоном на терапевтические методы, то психиатрия склоняется к медикаментозному лечению антидепрессантами и другими препаратами. В качестве воздействия на пациента могут применяться методы, в основе которых лежат биологические эффекты. Например, рефлексотерапия (иглоукалывание, точечный массаж, прогревание и т.д.), озонотерапия (лечебные масла, насыщенные озоном для внутреннего и внешнего применения), физиотерапия (лечебная физкультура и различные физиотерапевтические процедуры), биорезонансная терапия, прерывание сна в течение некоторого времени, фототерапия и так далее. Лечение депрессии у психиатра назначают только при тяжелых формах заболевания, когда расстройство способно нанести прямой вред здоровью и жизни пациента.

В качестве профилактики и лечения депрессивного расстройства набирает популярность так называемая разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), которая предполагает коррекцию питания в сторону баланса и прием пищи по определенному графику. Из рациона при РДТ необходимо исключить сахар, алкоголь, химические добавки, белую муку, шоколад, кофе и черный чай, а также острые приправы. В его основе должны быть овощи, бобовые, цельнозерновой хлеб, фрукты, молочные продукты и орехи. При превышении астенического компонента следует усилить питание, добавив животное масло, сметану, яйца, мясо и т.д. При выраженных симптомах депрессии могут назначить прием лекарственных препаратов.

Если вы заметили у себя симптомы депрессии, необходимо обратиться к психотерапевту. Он способен оказать психологическую помощь подросткам и детям, взрослым и пожилым людям и сможет подобрать правильное лечение расстройства.

Депрессии — это разные по причинам возникновения расстройства, общими признаками которых является сниженное настроение вместе с утратой способности получать удовольствие от жизни и снижением жизненной энергии. Нередко депрессии могут приводить к отчаянию и к суицидальным мыслям и действиям. Кроме того, попытки себя вывести из депрессии самостоятельно, взбодрить, могут привести к злоупотреблению алкоголем и наркотиками с последующим формированием зависимости. Депрессии могут быть промежуточным этапом на пути формирования психосоматических заболеваний.

Депрессия как болезнь современного мира

Депрессии широко распространены в современном мире, являясь, по сути, одной из болезней цивилизации, откликом человеческой души на процессы, происходящие в социуме. Более 5 % людей страдают депрессиями, требующими лечения, более 20 % сталкиваются с депрессивными симптомами. По экономическим затратам, связанным с лечением и утратой трудоспособности депрессии скоро выйдут на 2 место среди всех заболеваний.

Симптомы депрессии

Среди симптомов депрессии выделяют основные:

  • пониженное настроение,
  • ангедония,
  • снижение энергии,

и дополнительные:

  • сниженная способность к сосредоточению и вниманию,
  • сниженные самооценка и чувство уверенности в себе,
  • идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода),
  • мрачное и пессимистическое видение будущего,
  • идеи, или действия направленые на самоповреждение или суицид,
  • нарушенный сон,
  • сниженный аппетит.

При наличии 1-2 основных симптомов и 1-2 дополнительных симптомов, нерезко выраженных, выставляется диагноз легкого депрессивного эпизода, 2 основных и 3-4 дополнительных, со снижением трудоспособности — выставляют умеренный депрессивный эпизод, при выраженных 3-х основных и более 4-х дополнительных, когда человек не способен выполнять даже простейшие обязанности — выставляется диагноз тяжелого депрессивного эпизода.

Депрессия является часто крайне тягостным и тяжелым состоянием для человека, приводя к ухудшению и его соматического состояния, двигательной и мыслительной заторможенности.
Человек в состоянии депрессии негативно оценивает самого себя, окружающий мир и свое будущее.

Зачастую депрессия — проходящее состояние, однако в состоянии депрессии кажется, что негативное состояние будет всегда.

Что не следует говорить человеку в депрессии

Крайне негативно на человека в депрессии влияют ободряющие фразы, наподобие: «возьми себя в руки», «улыбайся и настроение улучшится», «выпей лучше отвар ромашки», «твои проблемы не такие уж страшные» и мн. др. Подобные фразы не дают депрессивному человеку ничего кроме того, что его неспособны понять, что еще больше усугубляет депрессию. Обычно состояние депрессии у человека, который не понимает, что такое депрессия, вызывает тягостное чувство, из чего возникает желание приободрить, чтобы уйти от неприятных чувств, однако это не помогает.

Причины возникновения депрессии

Депрессии по причинам возникновения могут быть психогенными (связанными со стрессом), эндогенными (обусловленными внутренними механизмами, чаще всего наследственно обусловленными), экзогенными (вследствие огранических причин — последствий травм, инсультов и т.п.) и соматогенными (вследствие реакции мозга на наличие некоторых соматических болезней).

Диагностикой депрессии должен заниматься специально обученный специалист, который сможет оценить не только тяжесть и длительность симптоматики, но и на основании точной диагностики причин подобрать наиболее адекватное лечение.

Вне зависимости от причин, симптомы депрессии отражают психологическую реакцию на неблагополучие, исходящее из разных источников. Депрессия — это реакция на утрату (не только людей, но и работы, каких то ожиданий, планов, целей и т.п.), неспособность ее пережить, утрату как во внешнем, так и во внутреннем мире. Это подтверждает также и то, что, согласно исследованиям, около 66-90% эпизодов депрессии последовали после тяжелых жизненных событий, происшедших за полгода или менее до этого эпизода. Большинство из этих событий в той или иной степени связаны с утратой.

Психологическими причинами, предрасполагающими в последующем к возникновению депрессии являются психологические травмы, полученные как в детском, так и во взрослом возрасте. Суть этих травм состоит в разрушении способности принимать реальность, как в печальных, так и в радостных ее сторонах. В детстве человек, склонный к клинической депрессии был окружен взрослыми, которые мало откликались на переживания, были либо формальными, либо погруженными в собственные переживания, либо вообще отсутствовали по разным причинам. Ребенок имел дефицит опыта, связанного с помощью в обращении со сложными переживаниями, которые возникают в процессе развития: печаль, горе, гнев, стыд, вина, зависть и мн. др. Сталкиваясь во взрослой жизни со сложными ситуациями, требующими развитой способности переживать сложные чувства, человек может погрузиться в состояние, подобное оцепенению, когда жизнь угасает, в состояние «окаменевшего» горя, не имея возможности по другому справиться с тяжелыми чувствами.

Лечение депрессии

Многие исследования показывают, что психотерапия при депрессии может быть полезна вне зависимости от степени тяжести. Антидепрессанты могут убирать симптомы депрессии, однако особенности депрессивного мышления, восприятия, способности строить отношения остаются без изменений, если не применяется психотерапия. Это в последующем может привести к рецидиву депрессии, в целом уменьшает и эффективность фармакотерапии, поддерживает отношение человека к себе как механизму, не имеющему живой страдающей и сомневающейся души.

Наибольшую эффективность при психотерапии депрессий показывают подходы, ориентированные на помощь в изменении депрессивного мышления, убеждений о себе и окружающем мире, а также подходы, нацеленные на то, чтобы помочь человеку улучшить свои отношения с окружающими его людьми. Депрессия — это не только болезнь убеждений, но и в большей степени — болезнь отношений. Если человеку в результате психотерапии, с помощью специально обученного специалиста, удается переформулировать свое отношение к окружающим людям и процессам, происходящим вокруг — уже это, само по себе, может уменьшить отчаяние, свойственное депрессии.

Главной задачей долгосрочной психотерапии является помощь в переводе депрессии в горевание. Таким образом человек учится принимать реальность, постигает новые способы жить и получать удовольствие от жизни.

Амбулаторное лечение депрессии

В работе кратко изложены основные этапы развития фармакотерапии депрессий, приведена классификация антидепрессивных средств по критериям их химической структуры и механизма действия (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина — селективные и неселективные, ингибиторы дофамина; ингибиторы МАО — селективные и неселективные, обратимые и необратимые; другие). Представлены основные фармакокинетические параметры и профили психотропной активности препаратов главных групп тимолептиков, показания к клиническому применению и побочные эффекты. Рассматриваются также комбинации антидепрессивных препаратов и их интеракции с другими лекарственными средствами и химическими веществами. Отдельно анализируются факторы, которые могут привести к искажению данных клинических испытаний психотропных средств и подчеркивается роль клинической практики как основного критерия эффективности новых антидепрессантов

Смотрите так же:  Что означает раздражительность

This paper presents a review of the history of pharmacotherapy of depressions together with classification of anti-depressants according to their chemical structure and and neurochemical mechanisms (tricyclic antidepressants, selective and non-selective inhibitors of serotonin re-uptake, MAO inhibitors and other). The basic pharmacokinetic principals as well as psychotropic profiles, indications and side- effects of these antidepressants are also described. Possible variants of combination of anti-depressants and their interactions with other drugs and chemicals are considered in this paper. Special attention is paid to the analysis of the factors that can lead to misшnterpretation of the controlled study data concerning efficiency of psychtropic drugs and the role of every-day clinical practice in evaluation of this efficiency is emphasized.

Психофармакология и психофармакотерапия депрессивных состояний — динамично развивающиеся исследовательские направления, которые, с одной стороны, стимулируют развитие представлений о патогенезе аффективных нарушений, а с другой — синтез новых антидепрессивных препаратов. Введение на границе 50-60-х годов в психиатрическую практику трициклических антидепрессантов (ТЦА), и обнаружение вскоре после этого профилактических свойств карбоната лития, карбамазепина (тегретол, финлепсин), а также производных вальпроата натрия значительно изменило прогноз у многих депрессивных больных (это касается длительности, выраженности и частоты фаз). Вместе с тем значительно расширился контингент пациентов, лечение которых возможно в амбулаторных условиях [51, 52].

В истории фармакотерапии депрессий можно выделить несколько этапов и принципиальных дат. Однако история развития фармакотерапии депрессий еще далека от завершения; не исключено, что мы все еще находимся в начале пути.

Основным критерием отнесения препарата в группу антидепрессантов является его терапевтическое влияние на симптомокомплексы эндогенной депрессии (по крайней мере средней выраженности). Влияние препарата должно касаться всех основных составляющих депрессивного синдрома. Лекарство, действующее выборочно на одно из проявлений депрессии, например, на нарушение сна или психомоторное торможение (амфетамин), или дающее анксиолитический эффект (бензодиазепины), не является антидепрессивным [53]. Число лекарств, относимых к антидепрессантам достигает 50 и представлено несколькими сотнями препаратов, производимых различными фармацевтическими фирмами.

Классификация антидепрессивных средств.

Антидепрессивные средства являются гетерогенной группой с точки зрения как химической структуры, так и механизма действия.

Если взять за исходный пункт химическую структуру антидепрессивного средства, их можно подразделить на следующие группы [52, 53]:

1. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

охватывают большинство средств, применяемых для лечения депрессии на протяжении последних 30 лет — имипрамин (мелипрамин, тофранил), кломипрамин (анафранил), амитриптилин и др.. Эту группу можно рассматривать как наиболее хорошо исследованную и надежную в терапии депрессий.

2. Лекарства, по структуре отличающиеся от трициклических

(двух-, четырехциклические и др.). Это большинство новых препаратов, определяемых как «антидепрессанты второй генерации» —мапротилин ( лудиомил), миансерин (миансан), флуоксетин (прозак, продеп), флувоксамин, моклобемид (аурорикс).

Если исходить из гипотетического механизма действия, среди антидепрессантов можно выделить:

1. Препараты, действие которых обусловлено главным образом торможением обратного захвата некоторых моноаминов, играющих роль нейротрансмиттеров ЦНС. Это относится к норадреналину (НА) и (или) серотонину (5-гидрокситриптамину, 5 НТ). В этой группе можно выделить:

Неселективные ингибиторы захвата норадреналина и 5НТ, увеличивающие передачу (трансмиссию) как в норадренергических, так и в серотонинергических нейронах. Это:

лекарства, которые наряду с торможением захвата НА и 5НТ влияют на другие виды передачи (холинолитическое, противогистаминное и другие влияния) (к этой подгруппе относятся трициклические антидепрессанты)

лекарства, избирательно тормозящие захват норадреналина и 5НТ без влияния на другие виды трансмиссии представлены венлафаксином (эффексор).

Селективные ингибиторы захвата одного из моноаминов включают:

ингибиторы захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин (аропакс),

ингибиторы захвата дофамина, которые представляет бупропион (амфебутамон).

2. Лекарства, механизм действия которых связан с непосредственным влиянием на рецепторы, главным образом норадренергические — (миансерин).

3. Лекарства, терапевтическое влияние которых связано с торможением активности МАО и уменьшением распада катехоламинов, а также индоловых аминов (ингибиторы МАО). В этой группе можно выделить:

Неселективные ингибиторы МАО, тормозящие одновременно активность МАО А и В. Это старые, в настоящее время редко применяемые ингибиторы МАО — фенелзин (нардил), изокарбоксазид (марплан), транилципромин (парнат).

Селективные ингибиторы МАО, тормозящие активность изолированного изофермента А или Б. Сюда относятся: селективные ингибиторы МАО-А (моклобемид), селективные ингибиторы МАО-В (селегилин) (применяется на ранних стадиях болезни Паркинсона).

4. Другие лекарства — это нейролептики, помимо противопсихотического действия умеренный антидепрессивный эффект —хлорпротиксен, сульпирид (эглонил, догматил), флупентиксол (флуанксол), левомепромазин (тизерцин), а также карбонат лития, эффективный при легких и умеренных депрессивных состояниях.

Профиль психотропной активности.

Антидепрессивные средства неоднородны как по собственно тимолептическому воздействию, так и в смысле влияния на другие проявления депрессии, в частности на тревогу и психомоторное возбуждение. Характер влияния на эти 3 составляющие депрессивного синдрома положен в основу клинической классификации антидепрессантов [53]. Можно выделить:

антидепрессивные средства с выраженным антитревожным и успокаивающим действием без заметного влияния на психомоторное возбуждение — доксепин (синекван), тримипрамин — (сюрмонтил), а из новых препаратов — флувоксамин и пароксетин;

антидепрессивные средства со слабым антитревожным действием и умеренным влиянием на психомоторное возбуждение —амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, моклобемид;

антидепрессивные средства без выраженного седативного и противотревожного влияния, но с растормаживающим влиянием на сниженную психомоторную активность — дезипрамин (пертофран), нортриптилин (памелор), протриптилин.

Неселективные ингибиторы НА и 5НТ.

К этой группе препаратов относятся все трициклические антидепрессанты, раньше называвшиеся «антидепрессантами первой генерации». Многие психиатры называют их «лекарствами первого эшелона», подчеркивая, что лечение депрессии следует начинать с препаратов этой группы. Однако не все авторы разделяют эту точку зрения: некоторые считают трициклические антидепрессанты подходящими для лечения тяжелых депрессивных состояний с высоким риском суицида и депрессий, резистентных к другим антидепрессантами. Наиболее старые представители групп трицикликов — имипрамин (введен в практику лечения депрессий в 1959 г.), амитриптилин (1960), а также кломипрамин и дибензепин занимают ведущее положение в терапии депрессий и стали “точкой отсчета” при оценке новых антидепрессантов. При применении кломипрамина и амитриптилина для терапии эндогенных депрессий у ранее не леченных пациентов улучшение составляет 65-80%, что можно сопоставить с результатами ЭСТ. Эти препараты ВОЗ относит к основным психотропным средствам, необходимым при лечении депрессий (The List of Essential Drugs, WHO, 1992). Для амбулаторного лечения широкое применение находит доксепин, используемый при умеренно выраженных депрессиях с тревогой и беспокойством.

Основные показания для приема трициклических препаратов — эндогенные депрессии, психогенные и соматогенные депрессии, депрессии при органических заболеваниях ЦНС. В комбинации с другими психотропными средствами ТЦА можно использовать для терапии шизофрении и шизоаффективных психозов. Наряду с терапией депрессивных фаз (приступов) все чаще предпринимаются попытки длительного применения трицикликов при лечении хронических депрессий (дистимий), а также в качестве средства профилактики повторных приступов монополярных депрессий.

Среди показаний к применению ТЦА — приступы тревоги (кломипрамин, имипрамин и дезипрамин), энурез у детей (главным образом имипрамин), синдром навязчивостей (кломипрамин), алгические расстройства, особенно психогенные боли (кломипрамин, амитриптилин). Некоторые трициклики с успехом применяют при гиперкинетических симптомокомплексах с нарушениями внимания у детей (имипрамин), посттравматических неврозах (имипрамин, амитриптилин), зависимости от кокаина (дезипрамин) [53].

Некоторые ограничения для применения ТЦА создают побочные эффекты, которые, однако не дискредитируют эту группу препаратов.

Внезапная отмена антидепрессантов может приводить к появлению тревоги, беспокойства, бессонницы, вегетативных расстройств, боли в мышцах, рвоты [20].

Общими чертами ТЦА являются тормозящее влияние на обратный захват НА и 5НТ, а также холинолитический и антигистаминный эффекты, которые трактуются как нежелательные, приводящие к побочным явлениям, основные из которых перечислены ниже.

сухость слизистых полости рта,

нарушение сознания (вплоть до делириозного).

Противогистаминное действие (рецепторы Н1 и Н2):

повышение массы тела,

Действие на альфа-адренергические рецепторы:

снижение кровяного давления,

нарушения эрекции и эякуляции.

Торможение захвата дофамина:

обострение психопатологических симптомокомплексов

Торможение захвата серотонина:

ослабление эрекции и эякуляции

Повышенная чувствительность к лекарствам (аллергические и др. механизмы):

нарушения со стороны кожных покровов

нарушения функций печени

Фармакологи не оставляют поиск препаратов, свободных от этих нежелательных свойств. Среди таких препаратов венлафаксин — новый антидепрессант, избирательно тормозящий обратный захват НА и 5НТ. От трицикликов венлафаксин отличается отсутствием влияния на гистаминовые и холинолитические рецепторы [14, 32, 37, 39].

Эффект венлафаксина при большом депрессивном эпизоде сопоставим с действием основных трицикликов (имипрамин, кломипрамин и др.) [32]. При применении больших доз (150 мг) улучшение наступает уже в течение 1-й недели лечения [39]. В сравнении с трицикликами венлафаксин переносится легче. Среди побочных явлений следует выделить бессонницу, раздражительность, сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), снижение аппетита, тошноту, потливость, повышение артериального давления, психомоторное возбуждение, тревогу и нарушение потенции [14, 32, 37]. Венлафаксин не оказывает тормозящего воздействия на систему цитохромов группы Р450 и не изменяет обмен лекарств, которые метаболизируются при участии этих ферментов.

Селективные ингибиторы захвата серотонина (SI-5HT).

Поиск этой группы препаратов был основан на серотониновой гипотезе депрессий.

SI-5HT — группа препаратов, неоднородная по химической структуре. Это одно-, двух- и многоциклические препараты, общей чертой которых является торможение обратного проникновения серотонина в синаптическую щель внутрь нейрона без заметного влияния на доставку других трансмиттерных субстанций. Селективность и сила действия на обратный захват серотонина различны. Максимальной силой и селективностью обладает пароксетин, минимальными — флувоксамин. Обнаружены различия и в сфере фармакокинетики и взаимодействия SI-5HT с другими лекарствами [23, 28, 34, 35, 57]. Сравнительных исследований психотропного профиля и эффективности отдельных препаратов при терапии депрессий пока недостаточно [31, 37]. Неэффективность или непереносимость одного препарата этой группы не является противопоказанием для применения другого медикамента той же группы, если он эффективен и хорошо переносится пациентом [9, 54].

К SI-5HT относятся такие антидепрессанты, как циталопрам ( ципрамил) [40], флуоксетин [48], флувоксамин [47, 48], пароксетин [10, 27], сертралин [25]. Основные фармакокинетические параметры SI-5HT представлены в табл. 1. [16, 17, 23, 28, 34, 35, 41, 45, 53, 56, 57].

Таблица 1. Селективные ингибиторы захвата серотонина. Основные параметры.

Период, необходимый для достижения стабильного состояния

26-350 ч (до норфлуоксетина)

Интеракция с цитохромом Р450

Все анализируемые препараты с высокой активностью связываются с белками плазмы (95-96% флуоксетина, пароксетина и сертралина, циркулирующих в крови, находятся в связанном состоянии), что определяет низкую эффективность гемодиализа в целях элиминации этих препаратов при отравлениях, вызванных передозировкой.

Биотрансформация SI-5HT происходит в печени, а метаболиты элиминируются через почки. Серьезные нарушения функций этих органов являются противопоказаниями для применения SI-5HT. Флувоксамин и пароксетин метаболизируются до неактивных веществ. Флуоксетин на пути N-метилирования метаболизируется до норфлуоксетина, сертралин — до дезметилсертралина, а циталопрам — до дезметилциталопрама. Эти метаболиты также тормозят захват донейронального серотонина [23, 34, 57].

Скорость элиминации из организма отдельных лекарств различна. Наиболее короткий период полураспада у флувоксамина (15 ч.), наиболее продолжительный — у флуоксетина (84 ч.). Период полураспада норфлуоксетина составляет 9 дней. Эта особенность имеет принципиальное значение для определения длительности интервала между началом лечения флуоксетином и назначением других психотропных средств, входящих в интеракцию с флуоксетином. При применении селективных ингибиторов МАО этот интервал должен достигать 5 дней, для других лекарств — не менее 2 нед. Метаболизм и элиминация SI-5HT у престарелых мало изучены.

Число работ, посвященных зависимости между терапевтическим эффектом и содержанием в крови SI-5HT и их метаболитов незначительно. Современные исследования не установили линейной зависимости между этими показателями [23, 34, 57].

селективных ингибиторов захвата серотонина различен: флувоксамин и пароксетин стоят ближе к амитриптилину и доксепину (выраженный компонент седативного и противотревожного действия), остальные, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина (растормаживающее действие, в некоторых случаях усиление тревоги и беспокойства).

SI-5HT не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях [52]. Противопоказанием к применению SI-5HT являются также психотические формы депрессии.

На основании данных современных публикаций и опыта клиники, руководимой автором данной статьи, показаниями к применению SI-5HT можно считать умеренно выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезкой тревогой и беспокойством [47, 48, 52]. Лечение препаратами этой группы возможно в амбулаторных условиях.

Помимо терапии депрессий, все чаще предпринимаются попытки длительного применения SI-5HT (флуоксетин, сертралин) для профилактики рецидивирующих монополярных депрессий, а также лечения не депрессивных состояний (булимия, ожирение, навязчивости, тревожно-фобические расстройства, агрессия, синдром предменструального напряжения, расстройства типа “пограничной личности”, хронический болевой синдром, злоупотребление алкоголем) [7, 8, 22, 29, 46, 52].

Смотрите так же:  Боязнь прыжка с высоты

Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТАД безопасность SI-5HT (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) [7, 8, 22, 52]. SI-5HT отличаются также сравнительно низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю; клиническая картина отравления SI-5HT — тошнота, рвота, беспокойство, мышечный тремор, возможны судороги, нарушения сознания.), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению трицикликов (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома).

SI-5HT иногда эффективны тогда, когда применение трицикликов не дало результатов при терапии депрессий [47, 48, 52]. При этом антидепрессивный эффект SI-5HT, не превышает уровня классических антидепрессантов (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин) и эффективности ЭСТ. Скорость действия SI-5HT не выше, чем у трицикликов; по мнению ряда авторов клинический эффект SI-5HT обнаруживается позднее, чем ТЦА [12, 13, 53].

При использовании препаратов группы SI-5HT рекомендуется начинать терапию с малых доз. У части больных малые дозы оказываются достаточными для получения терапевтического эффекта. В зависимости от толерантности и эффективности суточные дозы можно постепенно увеличить. Медленное повышение доз позволяет редуцировать проявления непереносимости и частоту побочных явлений. SI-5HT назначают утром и днем, желательно во время еды.

К наиболее часто упоминающимся противопоказаниям к приему SI-5HT относятся [22, 52] повышенная чувствительность к препарату, беременность и кормление грудью (влияние SI-5HT на плод и развитие ребенка мало изучены), эпилепсия, нарушение функций почек. Препараты этой группы нельзя применять при отравлениях алкоголем, психотропными средствами и другими лекарствами. SI-5HT нельзя применять ранее чем через 2 нед после окончания терапии неселективными ингибиторами МАО, а также вместе с другими препаратами серотонинергического действия.

Наиболее частые побочные эффекты SI-5HT [17, 25, 52]: нарушения желудочно-кишечного тракта: тошнота, реже рвота, запоры и т.д. У части больных отмечается похудение. Следующие по частоте побочные явления — беспокойство, тревога, бессонница, реже повышенная сонливость. В первые дни применения флуоксетина, а также, возможно, и на дальнейших этапах лечения наблюдаются акатизия, головные боли, нарушение остроты зрения, аллергические реакции, преимущественно кожные.

К наиболее часто встречающимся побочным явлениям относят и так называемый серотониновый синдром [33]. Вероятность появления этого синдрома возрастает при применении SI-5HT вместе с триптофаном, ингибиторами МАО, карбонатом лития и L-тироксином, с некоторыми ТЦА ( в частности с кломипрамином). Возможны ослабление оргазма и нарушения эякуляции.

Другие побочные явления и осложнения выступают спорадически. К ним относят, в частности, приступы судорог, паркинсонизм, оральные дискинезии, лейкопению, тромбоцитопению, периодические регистрируемое повышение активности трансаминазы печени, неспецифические изменения на ЭКГ, брадикардию.

Все зарегистрированные SI-5HT могут провоцировать смену фаз с депрессивной на маниакальную у лиц с биполярным течением заболевания, но такая смена фаз происходит реже, чем при применении трицикликов.

Частота побочных явлений при применении препаратов группы SI-5HT различна [18], (см. Табл. 2).

Таблица 2. Побочные явления при применении неселективных ингибиторов захвата серотонина.

А. Частота отдельных побочных явлений в зависимости от применяемого препарата [18]

При всех SI-5HT, в зависимости от дозировки

чаще при сертралине

Сухость слизистых рта

Пароксетин и сертралин > флуоксетин и флувоксамин

чаще при флуоксетине

черта общая для всех SI-5HT, чаще всего при флуоксетине

чаще всего при флуоксетине

Наступают редко, больше всего описаний касается флуоксетина

При всех SI-5HT, Сертралин > флувоксамин

В. Экстрапирамидные нарушения (по данным cl de vane, 1995 )

Акатизия, острые дистонические реакции, дискинетические нарушения после отмены лекарства, бруксизм, паркинсонизм

Дискинезии, дистонические реакции, дискинетические рассстройства при отмене

Акатизия, дистония, дискинетические расстройства при отмене, паркинсонизм

Дистония, акатизия, бруксизм

Данные о взаимодействиях SI-5HT с другими психотропными средствами неполны, а если говорить о других лекарствах, то фрагментарны. По мере расширения группы лекарств SI-5HT (все они являются ингибиторами цитохрома P2D6) увеличивается количество информации о побочных явлениях и опасных взаимодействиях [17, 38, 43, 51, 52].

В связи с принципиальным значением цитохрома P2D6 в метаболизме многих препаратов, в том числе нейролептиков и трицикликов, применение SI-5HT с психотропными средствами и с лекарствами, используемыми во внутренней медицине, требует большой осторожности и, что наиболее важно, понимания потенциальных последствий взаимодействий, которые могут быть как полезными ( повышение эффективности трицикликов у резистентных к ним больных), так и небезопасными (большое повышение уровня трицикликов или нейролептиков в крови, сочетающееся с признаками отравления). Эта последняя возможность особенно касается лиц с замедленной дезинтоксицирующей функцией печени из-за низкой активности системы цитохрома Р450 [38].

Антидепрессивные свойства ИМАО были открыты случайно (при применении первого представителя этой группы ипрониазида для лечения туберкулеза (Delay и соавт. [15], Bloch и соавт. [5] обнаружили повышение настроения и эйфорию). Данные о том, что ипрониазид снимает эффект резерпина (обладающего депрессогенными свойствами), а также уже упоминавшиеся клинические наблюдения стимулировали попытки лечения депрессий, которые приносили результаты [3, 10, 29, 30]. N. Klein [29], чьей заслугой стало введение ипрониазида в клиническую практику, назвал этот препарат “психоэнергетическим средством”; другой американский клиницист, F.Ayd [3], обратил внимание на тот факт, что ипрониазид у части больных оказывал транквилизирующее, а также психомиметическое действие, в связи с чем автор рекомендовал осторожность и тщательное наблюдение за пациентами, принимающими это препарат. Позже появились описания случаев с летальным исходом, что послужило основанием для запрещения применения ипрониазида в ряде стран.

В последующие годы (на переломе 50-60-х годов) было тестировано несколько десятков других ИМАО, среди которых лишь несколько зарегистрированы в качестве антидепрессантов. В настоящее время фенелзин, изокарбоксазид, транилципромин доступны в США и некоторых европейских странах. Эти лекарства теперь называются “ИМАО первой генерации” или неселективные ИМАО, поскольку они оказывают неселективное влияние на активность как А, так и В формы фермента. Это действие необратимо, активность обоих изоэнзимов восстанавливается лишь после того, как синтезируется их новая порция, и при условии, что в организме уже нет ИМАО и их активных метаболитов.

Многие авторы, в том числе из Института психического здоровья (NIMH) (Бетезда, США), а также эксперты ВОЗ [21] сходятся во мнении, что эти препараты второстепенны в терапии депрессий и применяются лишь тогда, когда другие, более безопасные методы лечения не помогают.

Получено достаточное количество фактов, указывающих на эффективность неселективных ИМАО (особенно финелзина) при атипичных депрессиях, ранее определявшихся в рамках невротических.

Неселективные ИМАО можно использовать при терапии тревожных расстройств, состояний повышенной двигательной возбудимости и у детей с нарушениями внимания.

Препятствием к более широкому применению и использованию ИМАО остаются побочные явления, иногда небезопасные взаимодействия с некоторыми лекарствами и пищевыми продуктами, содержащими тирамин, а также тяжелые отравления при передозировках. В связи с указанным применение неселективных ИМАО требует большой осторожности и точного соблюдения правил приема препарата.

Комбинация ИМАО с трицикликами при умелом проведении терапии и соблюдении определенной последовательности введения препаратов (сначала трициклики — главным образом амитриптилин, а позже присоединение ИМАО) может привести к хорошим результатам при депрессиях, нечувствительных к трицикликам, и не связана с серьезным риском [42]. То же относится и к карбонату лития [19].

Целью поиска этой группы являлось получение более безопасных и одновременно более эффективных ингибиторов для лечения эндогенных депрессий. Усилия психофармакологов были направлены на введение в клиническую практику ингибиторов изофермента А, который инактивирует серотонин и НА, — моноамины, предположительно участвующие в патогенезе аффективных расстройств, а также имеющие антидепрессивную активность. (Следует отметить, что ИМАО типа В оказались эффективными при терапии болезни Паркинсона). В настоящее время мы располагаем несколькими лекарствами, селективно тормозящими (в терапевтических дозах) активность обоих изоферментов МАО. Дальнейшим прогрессом был синтез лекарств, тормозящих активность одной из форм МАО, при этом тормозящее действие обнаруживается лишь на период, когда на фермент влияет большое количество препарата; активность фермента восстанавливается, когда действие лекарств уменьшается (обратимое торможение). Эта важная черта обусловливает большую безопасность лечения и предоставляет большую свободу решений при необходимости замены психотропных средств. Лекарства, селективно, но необратимо тормозящие одну из форм МАО, называются “ИМАО селективные необратимые”, а те которые тормозят один тип МАО обратимо — соответственно “ИМАО селективные обратимые”. Представителем этой наиболее новой группы ИМАО является моклобемид, который в терапевтических дозах оказывает тормозящее действие на МАО- А, не влияя на рецепцию нейротрансмиттеров, а также на холинолитическую активность. Терапевтическое действие моклобемида связано с регулирующим влиянием на патогенетические механизмы депрессии, в частности на норадренергические и серотонинергические структуры. Моклобемид также воздействует на метаболизм таких аминов, как октопамин и триптамин.

Психотропный профиль моклобемида приближается к ТЦА, оказывающим растормаживающее влияние (имипрамин, дезипрамин), что обнаруживается уже в первые дни терапии. Показаниями для применения моклобемида являются, таким образом, депрессивные состояния с преобладанием апатии, заторможенности, анергии [24]. Из проведенных к настоящему времени контролируемых клинических исследований вытекает, что моклобемид дает терапевтический эффект при нарушениях, определяемых DSM-III как “большая депрессия” и “дистимия”. В этих состояниях улучшение определяется редукцией симптомов не менее чем на 50 % по шкале Гамильтона.

Анализ данных, представленных J. Angst, M. Stabl [1] и J. Angst, F. Jhonson [2], свидетельствует, что моклобемид можно использовать для терапии тяжелых депрессивных синдромов. Если учесть низкую токсичность и хорошую толерантность, то моклобемид должен стать средством, предпочтительным в клинике депрессий позднего возраста. Предпринимаются попытки применения моклобемида и по иным (кроме депрессии) показаниям: для профилактики монополярной аффективной болезни, при органических синдромах (умеренной выраженности), при гиперкинетических синдромах с нарушением внимания у детей, при синдроме Клейна-Левина.

Авторы, оценивающие терапевтическое действие моклобемида, подчеркивают его хорошую переносимость [4, 24, 50], отсутствие периферического и центрального холинолитического эффекта. К наиболее частым побочным явлениям относятся следующие: сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), головокружения, головные боли, сонливость, тошнота, бессонница. Реже встречаются запоры, дискомфорт в области желудка. Совсем редко бывают мышечные подергивания, нарушения зрения. При биполярном течении болезни возможна смена депрессивной фазы на маниакальную.

Результаты исследования, проведенного на здоровых, а также на больных депрессией, не предусматривают каких-либо строгих ограничений в режиме питания. Количество тирамина, которое находится в пище и которое необходимо ограничивать при применении неселективных ИМАО, оказывается неопасным при лечении моклобемидом [24, 25].

Об интеракции моклобемида с некоторыми лекарствами, используемыми при других болезнях, сообщалось неоднократно. К ним относятся циметидин, кломипрамин, метопролол, опиоиды. Отравления моклобемидом (даже в дозе 2000 мг) менее опасны, чем отравления большими дозами трицикликов.

Введение антидепрессантов второй генерации, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также селективных обратимых ИМАО являются прогрессом в терапии депрессий, особенно эндогенных, и позволяя проводить лечение амбулаторно.

В табл. 3 представлены наиболее существенные параметры клинических эффектов старых и новых антидепрессантов, которые подтверждают этот тезис. Однако преимущества SI-5HT и селективных ингибиторов МАО при терапии депрессий требуют подтверждения практических врачей.

Таблица 3. Антидепрессивные препараты. Сравнение избранных параметров.

Другие статьи

  • Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного возраста Консультация (младшая группа) по теме: консультация для воспитателей. Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного возраста. Консультация для воспитателей. Предварительный просмотр: Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного […]
  • Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Законодательством Российской Федерации не предусмотрено процедуры отказа от ребенка, возможно только лишение родительских прав. Так, согласно ст. 69 СК РФ родители (один из них) могут быть лишены родительских прав, если […]
  • Что входит в обязанности родителей по воспитанию детей Глава 12. Права и обязанности родителей (ст.ст. 61 - 79) Глава 12. Права и обязанности родителей См. Обзор практики разрешения судами споров, связанных с воспитанием детей, утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 20 июля 2011 г. © ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. […]
  • Можно ли ребенку капать ромашку в нос отвар ромашки и нос неделю назад мы заболели к нам приходила врач и сказала 5 раз в день промывать нос пипеткой ромашки, потом отсасывать аспиратором, а потом капать капли сейчас я разговаривала с подругой, она меня отругала, сказала, что нельзя так ни в коем случае, […]
  • Как правильно купать в круге месячного ребенка Как купать ребёнка с кругом на шее С какого месяца купать ребёнка с кругом на шее, как правильно это делать, в какое время? Советы доктора Комаровского и видео инструкция. Водные процедуры – особенное удовольствие для маленького ребенка. Кроме обычного гигиеничного […]
  • Диагностика отклонения в развитии ребёнка определение этапы проведения Ранняя диагностика отклонений в развитии детей Диагностика отклонений в развитии основывается на зна­нии общих и специфических закономерностей психического раз­вития нормально развивающегося ребенка и детей с различны­ми отклонениями в развитии. Диагностика носит […]