Билиарная дисфункция у детей симптомы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Ультразвуковая диагностика дисфункции билиарного тракта у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика дисфункции билиарного тракта у детей

На правах рукописи

Иззатдуст Фарида Надир кызы

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.09- педиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (ректор-академик РАМН, профессор Л.К. Мошетова).

Доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Овчинников Владимир Иванович Мухина Юлия Григорьевна

Ведущая организация: ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Защита состоится «_» марта 2007 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.208.08.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава» (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

Автореферат разослан « » февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении абдоминального синдрома у детей [Хавкин А.И. с соавт.(2002), Мухина Ю.Г.(2003), Урсова Н.И.(2003), Захарова И.Н. с соавт.(2005), Коровина H.A. с соавт.(2006)]. Наиболее часто подобные нарушения встречаются у детей, начиная с 5-6-летнего возраста. Причины болевого синдрома не всегда понятны. Нередко абдоминальный синдром связан с патологией желчевыделительной системы, так как тесная анатомическая и функциональная связь пищеварительных органов между собой обуславливает вовлечение в патологический процесс желудка, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и кишечника.

«Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» — нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи [Drossman D.A. (1994), Corazziari Е. (1999), Римский Консенсус (1999)]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта включают дисфункцию желчного пузыря и сфинктера Одди и являются распространенной патологией детского возраста [Бельмер С.В.(2006), Карпов В.В.(2006), Булатов В.Щ2006)]. В последние годы частота их растет, составляя около 80% всей неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта и занимая второе место в структуре всех гастроэнтерологических заболеваний у детей после хронического гастродуоденита [Баранов А.А.(2002)]. Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов переваривания и всасывания пищи, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также нарушениями моторной функции желудочно-кишечного тракта [Минушкин 0.н.(2004), Урсова Н.И.(2003)].

Диагностика дисфункциональных расстройств желчного пузыря затруднена, поскольку имеющиеся при этих расстройствах клинические симптомы не всегда манифестны. Лабораторная диагностика подобных

изменений часто ненадежна, а существующие лучевые методы диагностики во многом декларативны из-за произвольной трактовки полученных результатов без учета физиологии желчевыделения и сокращения желчного пузыря (ЖП). Трудности диагностики также связаны с тем, что этот диагноз базируется обычно на косвенных данных — увеличении размеров желчного пузыря, локации «густой» желчи в просвете пузыря (что характерно и для гипертонических типов дискинезий желчного пузыря), хотя подобные изменения больше говорят о нарушении биохимического состава желчи (дисхолии). При использовании рентгенологических методик сложность анализа полученных результатов связана с отсутствием стандартных подходов к измерению параметров желчного пузыря, а также с применением неадекватного завтрака (бананы, сметана, хлеб с маслом и т.д.).

Другой причиной гипердиагностики дискинезий желчного пузыря, имеющего определенный объем, является принципиально неправильная оценка его размеров по линейным параметрам, что до сих пор практикуется в детских лечебных учреждениях. Поскольку само исследование подразумевает некий физиологический опыт, указывающий, как желчный пузырь реагирует на введение небольшого по величине желчегонного завтрака, то его моторно-эвакуаторная функция должна оцениваться не по остаточному объему, а по объему выделенной желчи.

Ранее используемые методики, оценивающие функцию желчного пузыря по количеству остаточной желчи, по существу являлись некорректными, что приводило к противоречивым заключениям о состоянии моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. До сих пор нет четких данных о размерах желчного пузыря у здоровых детей в различных возрастных группах. Не отработана стандартная методика исследования моторной функции желчного пузыря. До настоящего времени у детей с помощью ультразвукового исследования не проводилась оценка информативности применения различных желчегонных завтраков, не принимался в расчет временной показатель сокращения желчного пузыря.

Цель исследования; определить новые возможности оценки моторной функции желчного пузыря с помощью ультразвукового метода с учетом разработанной математической модели. Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования моторно-

эвакуаторной функции желчного пузыря у детей. 2.0пределить показатели нормальной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей.

3.Провести сравнительную оценку эффективности применения различных (пищевых и непищевых) желчегонных завтраков у детей.

4.Установить клинико-лабораторные критерии диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработана методика определения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с учетом времени пассажа желчегонного завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку, латентного времени сокращения пузыря, времени его максимального сокращения.

Впервые на основании закона Бернулли предложен такой критерий, как «объемный расход выделенной желчи» учитывающий не только

временные параметры сокращения желчного пузыря, зависящие от состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и других факторов, но и непосредственно объем выделенной желчи в ответ на стандартный пищевой желчегонный завтрак.

Впервые предложен новый критерий диагностики дисфункциональных расстройств желчного пузыря, как «приведенный объемный расход выделенной желчи», обеспечивающий возможность сравнения эффективности различных желчегонных завтраков (Патент на изобретение № 2293521,).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковой метод исследования моторной функции желчевыделительной системы на сегодняшний день является самым распространенным в практике педиатра ввиду своей экономичности, неинвазивности и высокой информативности.

2. Исследование моторной функции желчного пузыря должно быть динамичным (с учетом латентной фазы), физиологичным (объем не более 1-2 глотков) и комплексным (с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки).

3. При проведении оценки моторной функции желчного пузыря необходимо учитывать количество выделенной желчи, а не объем желчи, оставшейся в пузыре.

Практическая значимость полученных результатов. Предлагаемая новая методика оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей в связи со своей доступностью и простотой может быть использована не только в условиях стационара, но и поликлиники. При проведении оценки сократительной способности желчного пузыря необходимо использовать только пищевые продукты. • Применение «старого» желчегонного завтрака (сырой куриный желток), наряду с новым желчегонным завтраком (препарат хофитол) необходимо назначать детям строго в стандартном количестве. Целесообразно фиксировать латентную фазу сокращения желчного пузыря, момент его максимального сокращения при условии оценки пассажа завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку. Комплексная оценка сокращения желчного пузыря с учетом объема выделенной желчи, временного фактора (латентная фаза, максимальное сокращение) позволяет математически точно определить параметры нормальной моторно-эвакуаторной функции пузыря. Необходимо внедрение такого параметра, как «объемный расход выделенной желчи» (0). Это позволит своевременно и объективно диагностировать дисфункциональные расстройства желчевыделительной системы.

Связь с научными программами. Диссертация Иззатдуст Ф.Н. выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре лучевой диагностики детского возраста и кафедре педиатрии.

Личный вклад соискателя. Автор лично проводила ультразвуковое исследование 160 детям, осуществляла динамическое ультразвуковое исследование, статистическую обработку полученных результатов. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики Тушинской детской больницы г. Москвы и детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова, используются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста и кафедре педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики детского возраста и педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников Тушинской детской городской больницы (26 сентября 2006 года). Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции педиатров России (Москва, сентябрь 2004), на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2005), на XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, март 2006), на заседании Московского общества детских рентгенологов — Москва, апрель 2006).

Публикации. По материалам исследований опубликовано7 печатных работ, из них 3- в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на^?^

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 5 графиками и 9 рисунками. Список литературы включает источников отечественных и зарубежных исследователей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря методом ультразвуковой эхографии было проведено 160 детям в возрасте от 4 до 15 лет в отделении лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы. Все они обратились жалобами на боли в животе.

Распределение исследуемых больных по полу и возрасту.

Возраст Мальчики Девочки Всего

4-7 5 (3,1%) 5(3,1%) 10(6,3%)

8-11 23 (14,4%) 21 (13,1%) 44 (27,5%)

12-15 52 (32,5%) 54 (33,8%) 106 (66,3%)

Проводилось комплексное обследование, включающее клиническое,

лабораторное и инструментальное исследование (таблица 2).

Объем проведенных исследований.

Методы исследования Количество

1.Анамнез (заболевания, жизни, социальный, генеалогический) 160

Клинический анализ крови 160

Биохимический анализ крови 160

Общий анализ мочи 160

Копрологическое исследование 160

3 .Эзофагогастродуоденоскопия 160

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 160

5.Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря со стандартным желчегонным завтраком по старой методике 160

б.Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря со стандартным желчегонным завтраком по новой методике 160

7.Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря с хофитолом 25

Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря с минеральной водой » Эопа1 Мв» 25

Всем .детям было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости натощак на аппарате «Voluson 730» с датчиком 5 МГц. Оценивалось состояние печени, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка, луковицы 12-перстной кишки, а также время начала эвакуации содержимого желудка после приема пищевого раздражителя, наличие дуоденогастральных рефлюксов, дуодено- или бульбостаза. Анатомическое и функциональное состояние желчевыделительной системы оценивали по общепринятой методике.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2000 и статистического пакета Statistika 6.0. Сравнение параметрических данных оценивалось с помощью критерия Стьюдента. Сравнение непараметрических показателей проводилось с помощью критерия Уилкоксена. Различия между сравниваемыми данными считались значимыми (достоверными) при р 0,05

Смотрите так же:  Новорожденный ребенок с синдромом дауна признаки

Снижение аппетита 41 58,6±5,9 54 60,0±5,2 >0,05

в эпигастрии 50 71,4±5,4 57 63,3±5,1 >0,05

Боли в правом подреберье 12 17,1±4,5 10 11,1±3,3 >0,05

около пупка 21 30,0±5,5 48 53,3±5,3 0,05

боли с после еды 43 61,4±5,8 49 53,3±5,3 >0,05

едой вне связи с едой 18 . 25,7±5,2 31 34,4±5,01 >0,05

Характер приступообразные 52 74,3±5,2 78 86,7±3,57 0,05

Склонность к запорам 32 45,7±5,95 33 36,7±5,1 >0,05

Неустойчивый характер стула 6 8,6±3,3 2 2,2±1,56 >0,05

Анализируя данные о структуре патологии ЖКТ в зависимости от наличия или отсутствия дисфункционального расстройства билиарного тракта (таблица 5), нами показано отсутствие различий между исследуемыми группами детей (р>0,05), страдающими хроническим гастродуоденитом, гастритом, дуоденитом, функциональными нарушениями ЖКТ, язвенной болезнью 12-перстной кишки. Достоверно чаще (р 0,05

Хронический гастрит 11 15,7±4,35 11 12Д±3,45 >0,05

Хронический дуоденит 6 8,6±3,45 5 5,6±2,41 >0,05

Язвенная болезнь 12ПК 5 7,1±3,08 3 3,3±1,89 >0,05

Функциональные нарушения ЖКТ 10 14,3±4,18 22 24,5±4,53 >0,05

Реактивный панкреатит 58 82,9±4,5 86 95,6±2,17 0,05

Дискинезия 12-перстной кишки 37 52,9±5,97 52 57,8±5,2 >0,05

Дисхолия 10 14,3±4,18 1 1,11±1,1 — ускорение свободного падения |£=981 см/с2;

у — удельный вес желчи, н/см3;

Р1 — давление внутри полости желчного пузыря, н/см2;

р2 — давление в холедохе, где наблюдается наибольший перепад давления (возможно за сфинктером Од ди), н/см2.

Следует отметить, что плотность желчи колеблется в пределах 1,011,026, т.е. разница составляет не более 1,5%, что незначительно влияет на процесс опорожнения желчного пузыря.В фазе сокращения желчного пузыря внутреннее давление превышает давление в холедохе в 2 раза, что существенно (до 44%) может повлиять на величину объемного расхода.

Учитывая, что коэффициентом сжатия струи также можно пренебречь, так как рассматриваемые нами процессы проходят в условиях, где отклонения будут незначительны, то в числе основных показателей, оказывающих влияние на величину объемного расхода желчи и, таким образом, характеризующих процессы, происходящие в желчевыделительной системе, можно назвать площадь сечения сфинктера Одди и градиент давления.

Одновременно, величину объемного расхода для наших условий можно вычислять по формуле, исходящей из самого определения этого параметра:

где: О — объемный расход, см3/мин;

V — объем выделенной желчи из желчного пузыря, см3;

I — время выделенной желчи из желчного пузыря, мин.

Ввиду того, что ультразвуковое исследование позволяет с достаточной точностью определять указанные параметры (объем выделенной желчи и время ее истечения), то для оценки Состояния’ билиарного!»-факта мы

предлагаем введение параметра объемного расхода выделяемой желчи (или объемная скорость опорожнения желчного пузыря), определяемого как отношение объема выделенной желчи ко времени выделения.

При этом, учитывая, что следствием процесса сокращения желчного пузыря, а, следовательно, и выделения желчи, является прием того или иного завтрака, и, вместе с этим, основываясь на исследованиях, показывающих непосредственную зависимость объема выделенной желчи от активного компонента, в наших расчетах мы ввели понятие приведенного объемного расхода, вычисляемого по формуле:

где: (2„р — приведенный объемный расход, см3/мин;

О — объемный расход, см3/мин;

а — поправочный коэффициент, учитывающий активный компонент завтрака.

Необходимость введения данного параметра обусловлена не только возможностью получения динамической характеристики процесса, но и учетом качественной характеристики завтрака, исключив при этом субъективность в таких понятиях, как время, достаточное для выделения того или иного объема желчи.

Величину коэффициента а мы определяли следующим образом: при использовании в качестве завтрака сырых яичных желтков коэффициент равнялся их количеству (т.е. 1 или 2), при приеме хофитола — количеству принятого препарата (т.е. 3,0 мл или 5,0 мл), а в случае употребления минеральной воды «Оопа! М§» — путем общей минерализации (т.е. 1,325 граммов на каждые 100 мл принятой жидкости).

В результате проведенных нами повторных исследований у этих же 160 детей было установлено, что у подавляющего большинства детей (87,5%), нормальное сокращение желчного пузыря происходило в интервале от 20 до 50 минут (рис. 1). Среднее значение приведенного объемного расхода выделенной желчи (рис. 2) составило 0,203±0,058 при ш=0,005.

У значительно меньшего количества детей (7,5%) было обнаружено ускорение процесса выделения желчи. Время сокращения ЖП у них не превышало 20 минут, среднее значение объемного расхода выделенной желчи составило 0,499±0,122 при т=0,035.

Вместе с этим, у еще меньшей группы детей (5%) наблюдалась замедление сокращения ЖП. Процесс выделения желчи у них продолжался более 50 минут, а у нескольких больных это время было растянуто до 120 минут. Среднее значение объемного расхода выделенной желчи в этой группе составило 0,070±0,021, при т=0,007.

Мы проводили УЗИ в основном со стандартным завтраком. Однако, учитывая, что при стандартном завтраке:

• вследствие зависимости от размера или сорта яиц объем желтка бывает разным, содержание лецитина в желтке величина непостоянная, и ее невозможно контролировать, что может привести к повышению вероятности различия данных;

• принимая во внимание то, что у некоторых детей существует непереносимость куриного желтка, возникает дискомфорт, аллергия, позыв на тошноту и рвоту, то в своей работе мы также провели исследование эффективности еще двух желчегонных завтраков: препарата хофитола и минеральной воды «Бопа1 Мц».

Хофитол представляет собой экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Желчегонное и гепатопротекторное действие хофитола обусловлено действием цинарина в сочетании с фенолокислотами. Хофитол по существу является «пищевым» желчегонным раздражителем, вызывает сокращение ЖП аналогично желтку.«Е>опа1 М§» является углекислой магниево-натриево-гидрокарбонатно-сульфатной природной лечебной минеральной водой с общей минерализацией свыше 13 г на литр. Сокращение ЖП при приеме минеральной воды «Бопа1 аналогично действию сернокислой магнезии, когда создается высокое осмотическое давление в просвете двенадцатиперстной кишки, что и приводит к сокращению ЖП.

Для проведения эксперимента по оценке эффективности других желчегонных завтраков из этих же 160 детей была выделена группа (25 детей), которым проводилось исследование с несколькими желчегонными завтраками. При приеме стандартного завтрака (сырые желтки) сокращение желчного пузыря у них происходило в интервале от 20 до 50 минут. Через сутки тем же больным давали хофитол из расчета 3 мл ( детям до 12 лет) и 5 мл (для детей старше 12 лет). На следующий день исследование проводили с минеральной водой «Бопа1 М§» из расчета 5 мл на каждый килограмм массы пациента.

При сравнении полученных результатов исследования было установлено, что при приеме хофитола и желтков показатели сокращения ЖП оказались полностью идентичными и сопоставимыми, они могли быть подвергнуты статистической обработке. Результаты оценки сокращения ЖП после приема минеральной вода не могли быть подвергнуты ни логическому, ни математическому анализу (рис.5). Таким образом, в результате применения в качестве завтрака хофитола время сокращения желчного пузыря находилось в интервале от 6 до 28 минут. При этом среднее значение объемного расхода выделенной желчи составило 0,187±0,053 при т=0,011. При статистической обработке по критерию Уилкоксона нет достоверных различий (р > 0,05), что подтверждает равнозначность получаемых результатов при замене сырых желтков на хофитол.

Рисунок 5. Объемный расход выделенный желчи при использовании различных желчегонных завтраков.

Таким образом, по ультразвуковой динамической холецистографии нами было проведено 370 исследований (160 по старой методике, 160 по новой комплексной методике, 25 с хофитолом и 25 с минеральной водой « Донат

Мы сравнили заключения, которые были получены по старой традиционной и новой предложенной нами методике. По комплексной оценке (учитывающей латентную фазу, объем выделенной желчи, время ее выделения, состояние желудка и 12-перстной кишки, время начала эвакуации содержимого желудка после приема желчегонного завтрака, наличие дуоденогастральных рефлюксов, дуодено- и бульбостаза) количество детей с нормальной моторно-эвакуаторной функции ЖП среди детей этой же групп увеличилось и стало 87,5%. Тогда как по старой методике составило 56%. Особое внимание по нашему мнению необходимо обратить на то, что изменилось количество гипермоторных дискинезий, свидетельствующих о быстром сокращении ЖП с большим количеством выделенной желчи. По старой методике было 34%, по новой — 7,5%. Естественно, сократилось количество гипомоторных дискинезий (по «старой» методике — 10%, по «новой» — 5%). Сопоставляя клинические и лабораторные данные (жалобы, анализы, результаты эзофагогастродуоденоскопии) с нашими результатами, мы можем утверждать, что у подавляющего большинства детей моторная функция ЖП, даже на фоне гастродуоденита, дискинезии 12-перстной кишки, не успевает изменится таким образом, чтобы это было клинически значимым. Превалирование гипермоторных изменений над гипомоторными в большей степени согласуется с данными наших физиологов, говорящими о том, что любые отклонения от нормы всегда начинаются с гиперреактивных процессов. Гипофункции могут определяться в чистом виде и чаще всего сочетаются с органическими изменениями верхних отделов пищеварительного тракта.

В результате проведенных исследований после статистической обработки полученных данных было установлено, что изучение диагностики состояния моторной функции ЖП у детей неизбежно приводит к

необходимости согласования двух оценочных параметров: времени максимального сокращения пузыря и объема выделенной желчи. Неадекватная оценка каждого из этих параметров приводит к значимой ошибке. Фиксированное время оценки сокращения, которое существовало в старых, общеизвестных методиках (60 или 45 минуты) вело к ошибочному заключению, поскольку ЖП к этому времени мог уже расправиться или продолжать сокращаться.

Предлагаемая формула подсчета объема ЖП не самая точная, ошибка может достигать 15%. Однако использование самого точного на сегодняшний день метода подсчета объема с использованием трехмерной реконструкции в предлагаемой технологии вряд ли возможно из-за больших временных затрат каждого вычисления. Измерение размеров пузыря каждую минуту требует простоты и скорости. В нашем эксперименте подбирались дети с правильной конической формой пузыря. Методика измерения и подсчета объема была одинакова во всех случаях, что позволило определить однотипность и последовательность изменений, четкую закономерность сокращения ЖП в ответ на пищевой раздражитель. Динамичность измерений, особенно в первые минуты после приема желчегонного завтрака, контроль за его пассажем и эвакуацией из желудка, позволило приблизить ультразвуковое исследование по своей сущности к физиологическому опыту.

Смотрите так же:  Моллюски на коже у детей лечение

Таким образом, объемный расход выделенной желчи позволяет оценить совокупное влияние объема выделенной желчи и время, затраченное на этот процесс.

1. Объективной оценкой сокращения желчного пузыря на пищевой раздражитель, по всей видимости, необходимо считать интегральную составляющую, которая учитывает объемный и временной факторы.

2. По нашим данным, наилучшим желчегонным завтраком в настоящий момент является раствор хофитола, в котором известна определенная концентрация желчегонных элементов. Время обследования ребенка с использованием этого завтрака в два раза меньше по сравнению с куриными

желтками. С определенным допуском можно использовать желтки, но данные могут колебаться из-за того, что желтки имеют разные объем и концентрацию лецитина. Подобные пищевые раздражители (хофитол, желтки) дают возможность в комплексе оценить как моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одци. Нельзя использовать в качестве желчегонного завтрака гиперосмолярные вещества (минеральная вода Донат М§), поскольку механизм сокращения ЖП при их использовании отличается от такого при пищевых раздражителях.

1. Ультразвуковое исследование является основным методом оценки моторной функции желчного пузыря из-за своей высокой специфичности, чувствительности и точности.

2. В качестве объективной оценки сокращения желчного пузыря в ответ на пищевой раздражитель необходимо считать интегральную составляющую, которая учитывает объемный и временной факторы.

3. Установлено, что при использовании в качестве желчегонного завтрака куриных желтков нормальную функцию желчного пузыря диагностируют при значении объемного расхода выделенной желчи от 0,14 до 0,26 мл/мин и времени выделения желчи от 20 до 50 минут, а при использовании хофитола при значении объемного расхода выделенной желчи от 0,13 до 0,24 мл/мин и времени выделения желчи от 6 до 28 минут.

4. Показано, что при значении объемного расхода выделенной желчи более 0,26 диагностируют гипермоторную дискинезиию желчного пузыря. При значении объемного расхода выделенной желчи менее 0,14 диагностируют гипомоторную дискинезиию желчного пузыря.

5. При наличии дисфункции билиарного тракта у больных с патологией желудочно-кишечного тракта достоверно чаще (р<0,05) наблюдаются рецидивирующие рвоты, тошнота, продолжительный абдоминальный

синдром (не менее одного года), дисхолия, повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

1. Внедрение в педиатрию и детскую гастроэнтерологию новой методики ультразвукового исследования билиарного тракта позволяет выявить ранние дисфункциональные его нарушения и своевременно назначить корригирующую терапию.

2. Для комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции ЖП с учетом выделенной желчи и времени ее выделения необходимо использование объемного расхода выделенной желчи.

3. Наряду с традиционным ультразвуковым исследованием функции желчного пузыря с использованием желтков куриных яиц рекомендуется применять препарат на основе свежих листьев артишока (хофитол), который легко дозировать, а время ультразвукового обследования ребенка сокращается в 2 раза.

4. Для комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с учетом выделенной желчи и времени ее выделения необходимо использование нового параметра — объемного расхода выделенной желчи.

5. Ультразвуковое исследование должно быть динамичным, начиная с приема желчегонного завтрака. Необходимо учитывать латентную фазу изменения объема желчного пузыря после приема завтрака, когда он в первые минуты увеличивает свой объем, и только потом начинает сокращаться. Желчегонный завтрак не должен превышать объема 1-2 глотков, чтобы полностью соответствовать понятию «физиологический» опыт.

6. Оценка сокращения желчного пузыря должна проводиться с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их моторной функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Иззатдуст Ф.Н. Ультразвуковая оценка сократительной способности желчного пузыря//Материалы научно-практической конференции молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования,- 2004,- С.52-53.

Дисфункции билиарного тракта у детей

Для цитирования: Коровина Н.А., Захарова И.Н., Катаева Л.А., Шишкина С.В. Дисфункции билиарного тракта у детей // РМЖ. 2004. №1. С. 28

Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей. В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже – заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит).

Заболевания желчевыводящих путей являются одной из частых причин абдоминального синдрома и диагностируются чаще у девочек 6–10 лет. Функциональные нарушения пассажа желчи могут приводить к органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, и не всегда удается установить первичность заболевания какого–либо из органов гастро–гепато–панкреато–дуоденальной зоны, так как между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения.
В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и (или) сфинктеров внепеченочных желчных протоков. Для обозначений этих состояний принят термин «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999). Дисфункцию билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.
Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999 г.) дисфункция желчного пузыря у взрослых определяется, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от постоянных, длительных до приступообразных. Сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота и нарушение стула. У этих больных отмечается повышенное беспокойство и психоэмоциональные нарушения.
Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, тошнота и/или рвота.
Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.
К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, приводящих к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости.
Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. Гипотоническая дискинезия обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата. Гипокинетическая дискинезия характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров. Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря с недостаточным или нормальным состоянием сфинктерного аппарата.
У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции, с преобладанием парасимпатической – гипермоторные.
Анатомо–физиологические особенности желчевыделительной системы у детей
Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, затем во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток. Общий желчный проток, началом которого считается место слияния печеночного протока с пузырным, соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12–перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.
Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц:
1) сфинктер Люткинса – в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря;
2) сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего желчного протоков;
3) сфинктер Одди – располагается на конце общего желчного протока и регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в 12–перстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюкса содержимого кишки.
Сфинктер Одди – фиброзно–мышечное образование, состоящее из:
• собственно сфинктера большого дуоденального соска (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с 12–перстной кишкой;
• собственно сфинктера общего желчного протока;
• сфинктера панкреатического протока.
Для нормального функционирования желчевыводящих путей чрезвычайно важно синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата.
Желчный пузырь новорожденного имеет длину около 3 см и веретенообразную форму. В возрасте 6–7 месяцев желчный пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы. Функции желчного пузыря представлены в таблице 1.
Физиологическое значение желчи заключается в:
• нейтрализации соляной кислоты, пепсина;
• активизации кишечных и панкреатических ферментов;
• фиксации ферментов на ворсинках;
• эмульгировании жиров;
• усилении всасывания витаминов А, Д, Е, К;
• повышении перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки;
• уменьшении размножения гнилостных бактерий;
• стимуляции холереза в печени;
• экскреции лекарственных, токсических веществ, ядов и др.
При недостатке желчи в просвете кишечника:
• тормозится двигательная функция кишечника;
• уменьшается всасывание кальция, витаминов;
• увеличивается риск развития остеопороза;
• снижается уровень фибриногена;
• снижается уровень гемоглобина;
• возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.
Клиническое обследование
больного с дисфункцией билиарного тракта
По нашим данным (Решетняк Г.П.,1991), хронический гастродуоденит у детей в 100% сочетался с дискинезией желчевыводящих путей. У каждого третьего больного с дискинезией желчевыводящих путей наследственность отягощена по язвенной болезни желудка и 12–перстной кишки. Большая часть детей находились на раннем искусственном вскармливании (76%), 52% из них имели проявления аллергии в анамнезе. Каждый четвертый ребенок ранее перенес острую кишечную инфекцию, имел хронические очаги инфекции, каждый третий – часто болел ОРВИ и получал антибактериальную терапию. Неврологические нарушения выявлены у 24% больных с дискинезией желчевыводящих путей.
Для правильной оценки причин развития дисфункций билиарного тракта необходимо уточнить акушерско–гинекологический анамнез у матери, характер вскармливания ребенка с рождения, длительность грудного вскармливания, характер стула, наличие пищевой аллергии и непереносимости пищевых веществ; уточнение характера перенесенных заболеваний – острые кишечные инфекции, паразитарные (лямблиоз) и глистные инвазии, вирусный гепатит и др. Требуется тщательный анализ генеалогического анамнеза.
При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующее: боли в животе локализуются преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области; носят характер кратковременных (приступообразных), либо продолжительных (ноющих); возникают чаще всего после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи); возможны диспепсические симптомы – тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (чаще запоры, реже – неустойчивый); симптомы вегетативной дисфункции – головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение умственной и физической работоспособности.
При осмотре больного чаще наблюдается бледность, реже сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто–коричневатым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы.
При транзиторном холестазе возможно субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2–3 см из–под края реберной дуги, периодически возникающая ахолия стула.
Лабораторные методы исследования
При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови, как правило, изменения не определяются. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) в крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.
При биохимическом исследовании крови при холестазе чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.
При проведении дуоденального зондирования в первую очередь проводится визуальная оценка дуоденального содержимого – цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием. Необходимо учитывать, что диагностическая ценность обнаруженных клеточных элементов при микроскопии ограничена, так как желчь в течение нескольких минут разрушает их. При дисфункциях желчевыводящих путей в желчи определяется слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробы.
При биохимическом анализе желчи проводится исследование «В» и «С» порций с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, креатининкиназы, суммарного содержания желчных кислот, холато–холестеринового коэффицента.
Также целесообразно определение в желчи продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной системы (токоферол, ретинол и др.).
Используя современный уровень диагностических исследований, можно установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы, определить характер течения заболевания и выработать оптимальный лечебный комплекс.
Ультразвуковое исследование занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей. Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также определить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. При гипермоторной дискинезии на 30–й минуте исследования отмечается сокращение желчного пузыря более чем на 60%, при гипомоторных дискинезиях сокращение происходит менее чем на 40%. При спазме протоков желчный пузырь сокращается на 10–20–й минуте.
Динамическая гепатосцинтиграфия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь (табл. 2). Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет.
Показанием к проведению исследования печени с Tc–99m–ИДА у детей является абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз.
Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.
У взрослых в последние годы удалось провести измерения количества выделяемой желчи из различных отделов билиарной системы, манометрические исследования, что позволило говорить о нарушении сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями. Манометрия может служить «золотым стандартом» в диагностике двигательных расстройств сфинктера Одди.
Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей
Лечение дисфункций билиарного тракта у детей должно быть своевременным, патогенетически обоснованным, комплексным, с учетом формы и характера течения заболевания, а также состояния других органов пищеварения. Необходимы проведение санации хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника, восстановление обменно–энергетических нарушений
Восстановительная терапия предусматривает рациональное использование лечебной физкультуры в зависимости от типа нервной деятельности (в ускоренном темпе – для холериков, в замедленном – для флегматиков). Необходимо проведение массажа спины 1–2 раза в год для восстановления нарушенной осанки. Показаны водные процедуры (ванны, души, подводный массаж), массаж кистей и стоп.
При патологии печени и желчного пузыря рекомендуется диета №5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в 12–перстную кишку. Поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5–6 раз в день, желательно в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным в зависимости от их формы и характера основного заболевания желудочно–кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо определить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии. Учитывая высокую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем, стрессовых ситуаций в реализации двигательных расстройств желчевыводящей системы у детей, необходимо использование средств, направленных на восстановление сна, поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений. Хороший эффект при вегетативных дистониях оказывают растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной.
При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна быть с уменьшенным содержанием жира (0,5–0,6 г/кг/сутки). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Также показано применение сухого тепла на место проекции желчного пузыря; ограничение приема желчегонных препаратов; прием миотропных препаратов коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря, на 3–6 месяцев по индивидуальному плану.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, рекомендуется диета с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (до 1,0–1,2 г/кг/сутки). Для восстановления моторики пищеварительного тракта назначают прокинетики: домперидон, метоклопромид; холецистокинетики.
Среди широкого спектра лекарственных средств, применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы, заслуживает внимания препарат Гепабене. Достоинством препарата является его растительное происхождение, 1 капсула содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт расторопши 70–100 мг. Экстракт плодов расторопши пятнистой, основным действующим веществом которого является силимарин, при длительном применении способен связывать свободные радикалы в ткани печени, стимулировать синтез белков и фосфолипидов, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая тем самым их проницаемость. В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Алкалоид фумарин стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, нормализует выработку желчи, устраняет дискинезию желчевыводящих путей как гипо–, так и гиперкинетического типа, оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди и, следовательно, увеличивает пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи Гепабене снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи.
Препарат назначают детям от 6 до 10 лет по 1 капсуле 2 раза во время еды, детям от 10 до 14 лет – по 1 капсуле 3 раза в день во время еды. Капсулы Гепабене принимают внутрь целиком, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости. Растительный препарат Гепабене можно использовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.
Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции.

Смотрите так же:  Развитие ребенка в животе по неделям

Литература
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков.М–2003.–68 с.
2. Решетняк Г.П. Структурно–функциональные нарушения и дисхолия при заболеваниях билиарной системы у детей. Дисс..к.м.н.М.–1991.–131 с.
3. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции Педиатрия. 2002. №1. стр. 23–24.
4. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной патологии у детей Архангельск.1997.–263

Открытие новых этиологических факторов и расшифровка патогенеза болезней печени в последни.

Другие статьи

  • Индивидуальная карта психологического развития ребенка пример Индивидуальная карта развития детей 5-6 лет с ЗПР в ДОУ по ФГОС. Образец Цель: психолого-педагогическая диагностика развития детей старшего дошкольного возраста. Задачи: комплексная диагностика познавательной сферы детей старшего дошкольного возраста с задержкой […]
  • Речевое развитие детей 6-7 лет по программе детство Для дошкольников Главная Школа Программа по развитию речи для дошкольников Рабочая программа по развитию речи 6–7 лет Рабочая программа познавательно-речевой направленности по речевому развитию детей подготовительной группы (с 6 до 7 лет) составлена в […]
  • Развитие креативности детей старшего дошкольного возраста Развитие творческих способностей детей старшего дошкольного возраста (На примере обогащения и активизации словаря) Филатова Елена Юрьевна Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время Уведомить о поступлении Диссертация - […]
  • Упражнения для развития гибкости детей дошкольного возраста Для дошкольников Главная Школа Развитие гибкости у детей дошкольного возраста Средства и методы развития гибкости у детеи? дошкольного возраста Средства и методы развития гибкости у детей дошкольного возраста. Все упражнения на гибкость можно разделить на две […]
  • Музыкально игровое творчество детей дошкольного возраста Музыкально-игровая деятельность как средство развития творческих способностей старших дошкольников Галянт Ирина Геннадьевна Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время Уведомить о поступлении Диссертация - 480 руб., […]
  • Специалисты для месячного ребенка Каких врачей проходить новорожденному (плановая диспансеризация) В детской поликлинике существуют определенные дни и часы для посещения — «грудничковый день». Вместе с врачом-педиатром в эти часы приема работают невропатолог, окулист, ортопед. Именно этим […]