Что такое стресс эхокардиография

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Стресс-эхокардиография в дифференциальной диагностике и оценке степени коронарной недостаточности

Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-эхокардиография в дифференциальной диагностике и оценке степени коронарной недостаточности

На правах рукописи

РЫБКИНА Татьяна Васильевна

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.М. Емельяненко

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Ю.Л. Шевченко

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук профессор А.А. Крылов доктор медицинских наук профессор С.Б. Шустов

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

, , Защита состоится » __ 19964 года в

«ЯА» часов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан » ^ » QS’ 199§»года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время занимают первое место в структуре смертности населения трудоспособного возраста, причем среди сердечно-сосудистых заболеваний наиболее распространенной является ишемическая болезнь сердца (ИБС). ВОЗ обращает внимание на омоложение ИБС, отмечен существенный рост частоты инфарктов миокарда (ИМ) среди мужчин, начиная с 40-летнего возраста (Оганов Р.Г., 1994). В то же время среди населения каждый второй больной ИБС не знает о своем заболевании (Калинина A.M., 1992). Без своевременного выявления и предупреждения осложнений ИБС нельзя ожидать увеличения средней продолжительности и улучшения «качества жизни» населения. Таким образом, ранняя диагностика ИБС является актуальной задачей современной кардиологии.

До настоящего времени общепринятая схема выявления ИБС включала комплексную оценку клинических проявлений (синдрома стенокардии, ее эквивалентов) и данных инструментальных исследований, основанных на различных вариантах регистрации ЭКГ (в покое, суточное мониторирова-ние, при физической нагрузке — велоэргометрия (ВЭМ), тредмил — и при ЧПЭС) (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987). Однако нередко ЭКГ бывает исходно измененной, неинформативной или недостоверной в отношении ишемических проявлений. В последние годы появились работы по изучению метода нагрузочной ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ), позволяющего ультразвуковым методом регистрировать изменения кинетики миокарда, возникающие при спровоцированной ишемии миокарда (Feigenbaum H., 1991; Armstrong W.F. et al., 1992; Picaño E., 1992). Описаны различные варианты нагрузки при стресс-ЭхоКГ. фармакологические пробы, ЧПЭС, ВЭМ и другие (Jaarsma W. et al., 1986; David D. et al., 1988; Picaño E. et al., 1989; Feigenbaum H., 1992; Salustri A. et al., 1992). Показана возможность применения метода стресс-ЭхоКГ на различных группах пациентов (Жаров Е.И. и соавт., 1990;

Ткаченко В.М. и соавт., 1994; Armstrong W.F. et ah, 1986; Sawada S.G. , 1989; Camici P.G. et al., 1991; McNeil A.J. et al., 1992).

Проведенный рядом авторов анализ вариантов стресс-ЭхоКГ показал преимущества фармакологической пробы с добутамином (Sawada S.G. et al., 1991; Marcovitz P.A. et al., 1992; Previtali M. et al., 1993) перед другими методиками нагрузочной ЭхоКГ в выявлении ИБС. Однако до настоящего времени не разработаны рекомендации по индивидуальному использованию того или иного варианта методики в зависимости от его возможностей и ограничений. Не определены возможности метода для некоторых категорий пациентов. Не разработаны модификации метода для пациентов с нарушениями ритма и проводимости, а также для больных с сочетанной кар-диальной патологией. Не уточнены возможности этой методики при решении вопроса о показаниях и прогнозе оперативного лечения ИБС.

Достаточно распространенной является методика стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС (Бащинский С.Е. и соавт., 1991; Азизов В.А. и соавт., 1994; Chapman P.D. et al., 1984; Iliceto S. et al., 1987; Matthews R.V. et al., 1989). В то же время нарушение физиологического механизма провокации ишемии приводит к переоценке результатов данной пробы (Iliceto S. et al., 1990). До настоящего времени не определена группа больных, которым показан именно этот вид нагрузки при диагностике ИБС. Не уточнены методические подходы при выполнении этой пробы. Таким образом, вопрос о показаниях к выполнению, преимуществах и недостатках каждого конкретного варианта методики требует дальнейшего изучения. Необходима разработка модификаций стресс-ЭхоКГ для ряда категорий больных. Не разработана тактика выбора этого метода в комплексе клинико-функциональных исследований для выявления и оценки степени коронарной недостаточности (КН).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — изучить возможности и разработать модификации метода стресс-эхокардиографии для дифференциальной диагностики и оценки степени коронарной недостаточности у больных в сложных диагностических случаях.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ эффективности различных нагрузочных проб в диагностике коронарной недостаточности с учетом их гемо-динамического воздействия и особенностей метода регистрации КН.

2. Оценить возможности метода стресс-эхокардиографии в пред- и послеоперационном обследовании кардиохирургических больных.

3. Разработать методику оценки степени коронарной недостаточности у пациентов с имплантированными постоянными водителями ритма и оценить ее возможности у этих пациентов.

4. Разработать модификацию метода стресс-ЭхоКГ для подбора параметров электрокардиостимуляции и оценить его эффективность у пациентов с имплантированными физиологическими ЭКС.

5. Разработать методику применения стресс-ЭхоКГ у больных с па-роксизмальной суправентрикулярной тахикардией и оценить возможности этой методики в дифференциальной диагностике коронарогенных и неко-ронарогенных изменений при пароксизмах СВТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наиболее широким спектром диагностических возможностей в оценке коронарного и контрактильного резервов обладает стресс-эхокардио-графия с добутамином; в сложных случаях дифференциальной диагностики болей в области сердца показан вариант стресс-эхокардиографии с добутамином и атропином.

2. Метод стресс-эхокардиографии является эффективным методом оценки коронарного и контрактильного резервов у пациентов перед хирургическим лечением ишемической болезни сердца.

3. Разработанная методика оценки степени коронарной недостаточности у пациентов с имплантированными постоянными водителями ритма является высокоэффективным диагностическим методом.

4. Предложенная модификация метода стресс-ЭхоКГ для подбора параметров ЭКС позволяет оптимизировать параметры кардиостимуляции с учетом центральной гемодинамики и коронарного резерва.

5. Разработанная методика применения стресс-ЭхоКГ при индуцированных пароксизмах суправентрикулярной тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на фоне пароксизмов СВТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработаны критерии комплексной оценки показателей стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных с верифицированной ИБС, позволяющая уточнить коронарный резерв, а также глобальный и локальный контрактильные резервы миокарда, что определяет тактику дальнейшего ведения этих больных, дает возможность уточнить необходимость и прогноз оперативного лечения ишемической болезни сердца.

Впервые проанализированы причины возможного несовпадения результатов стресс-ЭхоКГ и коронарографии, что связано с различными подходами в оценке патологии коронарных артерий: выявление морфологических изменений коронарных артерий при коронарографии и функциональных нарушений в кровоснабжении миокарда при стресс-ЭхоКГ.

Впервые показаны преимущества регистрации Эхо-КГ-критериев ишемии миокарда перед ЭКГ-критериями, а также роль степени гемодинами-ческой нагрузки в диагностических возможностях различных нагрузочных проб (ВЭМ, стресс-ЭхоКГ с добутамином и с ЧПЭС) для оценки коронарного резерва. Разработаны индивидуализированные алгоритмы обследования больных с учетом возможностей различных методик стресс-ЭхоКГ.

В работе впервые представлена модификация метода стресс-ЭхоКГ для больных с имплантированными ЭКС, позволяющая оценивать наличие, степень и динамику КН у этих пациентов. Впервые разработана методика подбора оптимальных параметров ЭКС с помощью стресс-ЭхоКГ у больных с имплантированными физиологическими искусственными водителями ритма.

В работе впервые показаны возможности различных вариантов стресс-ЭхоКГ у больных с нарушениями ритма для диагностики КН, разработан алгоритм выбора методики стресс-ЭхоКГ у этой группы больных. Впервые разработаны новые алгоритмы обследования пациентов с различными видами нарушений ритма и проводимости, расширяющие возможности диагностики КН — сочетание возможностей электрофизиологического исследования с выполнением стресс-ЭхоКГ. Впервые предложен метод дифференциальной диагностики коронарогенных и некоронарогенных изменений на ЭКГ у больных во время пароксизмов СВТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Разработанный алгоритм выбора нагрузочного метода диагностики КН позволяет учитывать возможности различных методов (ВЭМ, варианты стресс-ЭхоКГ) в схеме обследования разных групп больных.

Предложенный алгоритм комплексной оценки результатов стресс-ЭхоКГ, позволяет уточнить коронарный и контрактильный резервы у больных с ИБС перед кардиохирургическим лечением.

Разработанная модификация стресс-ЭхоКГ, позволяет оценивать наличие, степень и динамику КН у больных с имплантированными ЭКС. Предложенная методика оптимизирует параметры работы физиологических ЭКС.

Разработанная методика стресс-ЭхоКГ при индуцированных пароксизмах СВТ, позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на фоне пароксизмов. Разработаны объективные методы диагностики КН у больных с нарушениями ритма и проводимости.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены на Н-м Международном славянском Конгрессе по электросгимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, февраль 1995 г.), на 1-м Международном конгрессе «Клиническая эхокардиография» (С.-Петербург, май 1995 г.), на III Baltic Congress of Thoracic and Cardiovascular Surgery (Таллинн, июнь 1995 г.), на

конференции «Неотложная кардиология: достижения и переспективы» (С.Петербург, март 1996 г.); на 1-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (С.-Петербург, апрель 1996 г.); на симпозиуме «International symposium arrhythmias — Lithuania-96» (Клайпеда, май 1996).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в практической работе в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, клинике кардиохирургии Санкт-Петербургской МАПО, в Ленинградском Областном кардиологическом диспансере.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедрах сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, кафедре кардиохирургии Санкт-Петербургской МАПО.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ ОБЪЕМ

Диссертация изложена на 235 страницах (145 страниц машинописного текста), иллюстрирована 32 рисунками, 27 таблицами. Работа состоит из введения, 7 глав (включающих обзор литературы, описание методик исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и 3 приложений. Библиографический указатель содержит 240 наименований, в том числе 67 отечественных и 173 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 243 больных в возрасте от 28 до 63 лет, средний возраст 46,9 ± 3,65 лет. В зависимости от исходного состояния пациентов и задач исследования обследованные были разделены на 4 группы, которые, в свою очередь, были разделены на подгруппы в зависимости от клинико-функциональных характеристик и задач исследования.

В I группу вошли больные, которым проводилась дифференциальная диагностика коронарогенной и некоронарогенной патологии сердца. В зависимости от налкчия у пациента исходной артериальной гипертензии (АГ) было выделено две подгруппы: больные с сопутствующей АГ и пациенты без АГ. Такое разделение групп связано с достоверно более высоким подъемом АД при некоторых видах нагрузки.

II группу составили больные с верифицированной ИБС. Группа была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия ИМ в анамнезе.

В III группу вошли больные с различными видами имплантированных ПЭКС, которые в зависимости от режима стимуляции были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили больные с однокамерной предсердной или желудочковой стимуляцией и режимами стимуляции SSI и SSIR. Вторую подгруппу этой группы составили пациенты с двухкамерными ПЭКС и режимами стимуляции DDD и DDDR.

IV группу составили больные с разными видами нарушений ритма и проводимости. В эту группу вошли пациенты с пароксизмами реципрокных СВТ (у всех этих больных была врожденная аномалия проводящих путей сердца — синдром WPW, реципрокная АВ тахикардия), а также больные с СССУ, АВ блокадой I — II степени и желудочковой экстрасистолией.

Больные обследовались по комплексной программе, включавшей помимо общеклинического обследования, рутинные лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунологические) и инструментальные, а также специальные методы. Комплекс рутинных инструментальных методов обследования включал: ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое, велоэргометрию (ВЭМ), суточное ЭКГ-мониторирование, рентгенографию сердца и легких. Группа специальных методов обследования включала стресс-ЭхоКГ с добутамином (различные модификации), стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС, чреспищевод-ное электрофизиологическое исследование, программирование ПЭКС, ко-ронарографию.

Нагрузочная эхокардиография с добутамином выполнялась по различным протоколам в зависимости от целей исследования и исходного состоя-

ния пациентов. Стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС выполнялась по стандартному протоколу.

Анализ заключался в многократном посегментном сравнении локальной сократимости миокарда перед исследованием и на максимуме нагрузки. При этом оценивалось движение миокарда и степень его систолического утолщения. Для количественной оценки локальной сократимости миокарда рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости миокарда в состоянии покоя и на максимуме нагрузки. Кроме того, комплексная оценка результата стресс-ЭхоКГ включала следующие параметры: пороговая ЧСС, при которой появляются признаки КН; пороговая доза добутамина — доза, при которой появлялись признаки КН; индекс Робинсона — «двойное произведение» на максимуме нагрузки.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнительный анализ эффективности различных нагрузочных проб в диагностике коронарной недостаточности.

Для оценки диагностической эффективности метода стресс-ЭхоКГ в выявлении КН проведено сравнение метода стресс-ЭхоКГ с добутамином с другими методами выявления патологии коронарных артерий: велоэрго-метрией и коронарографией. Оказалось, что при положительных результатах коронарографии у всех пациентов результат стресс-ЭхоКГ на предварительном этапе обследования также был положительным. Это свидетельствует о высокой чувствительности нагрузочной ЭхоКГ. Стресс-ЭхоКГ показала более высокую чувствительность, чем ВЭМ. В 18% случаев результаты стресс-ЭхоКГ не совпадают с данными коронарографии. Эти данные согласуются с данными литературы, свидетельствующими об отсутствии патологии коронарных артерий у 20-25% больных с клинико-инстру-ментальным синдромом стенокардии. Особый интерес представляет анализ расхождений данных коронарографии и результатов стресс-ЭхоКГ. Поскольку результаты стресс-ЭхоКГ подтверждены пробой с коронаролити-ком, заключением независимых исследователей, то мы проанализировали возможные причины появления локальных нарушений сократимости мио-

0,05) свидетельствует, на наш взгляд, о том, что ЭхоКГ признаки КЬ проявляются при одинаковой степени изменений показателей гемодинами ки независимо от варианта нагрузки. При одинаковой степени гемодинами ческой нагрузки не всегда регистрировались ЭКГ-критерии ишемии npi ВЭМ, но появлялись ЭхоКГ-критерии ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ Этот факт свидетельствует о том, что ЭхоКГ признаки КН проявляются npi меньшей гемодинамической нагрузке, чем ЭКГ-признаки. Таким образом ЭхоКГ-критерии ишемии являются более чувствительными, чем рутинны ЭКГ-критерии при ВЭМ. При одинаковом методе регистрации (ЭхоКГ) i разных уровнях сдвига гемодинамических показателей во время нагрузоч ных проб более высокая диагностическая эффективность показана метода ми с более высоким значением «двойного произведения».

По нашим данным, стресс-ЭхоКГ с нагрузкой чреспищеводной стиму ляцией предсердий, хотя и позволяет у абсолютного большинства пациен тов добиться субмаксимальной ЧСС, однако не влияет сщественно на ар териальное давление. Именно поэтому у пациентов без АГ проведени стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС не дает возможности достичь гемодина мической нагрузки, сопоставимой с таковой при ВЭМ и при пробе с добу тамином и атропином. Таким образом, при дифференциальной диагностик коронарной и некоронарной патологии миокарда предпочтительнее прове дение стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином. Применение стресс ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС у пациентов без АГ чаще дает ложноотрица тельные результаты из-за недостаточной степени провокационного воздей ствия метода.

вании. Таким комплексным показателем является «двойное произведение» Уровень повышения «ДП» более надежно позволяет судить о коронарно!. резерве, чем ЧСС на максимуме нагрузки.

При отрицательном результате ВЭМ и необходимости дальнейшего ис ключения коронарной недостаточности, показано проведение стресс-ЭхоК1 с добутамином и атропином. Если проведена ВЭМ, проба доведена до ди агностических критериев и получен отрицательный результат, то проведе ние стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС в этом случае нежелательно, так как сдвиг пока зателей гемодинамики при ЧПЭС меньше, чем при ВЭМ, и может быть не достаточным для провокации коронарной недостаточности.

У больных с АГ диагностические возможности различных варианто1 стресс-ЭхоКГ с точки зрения гемодинамического воздействия и с точки зре ния метода регистрации признаков ишемии равны.

Поскольку, по нашим данным, ЭхоКГ-критерии позволяют улавли вать ишемические проявления раньше, чем появляются ЭКГ-признаки, I при меньшей нагрузке, это позволяет нам считать метод нагрузочной эхо кардиографии более безопасным в сравнении с методами, основанными нг различных вариантах регистрации ЭКГ.

Пациентам с высоким клиническим классом стенокардии при неин формативной ВЭМ показано проведение стресс-ЭхоКГ с любым видом на грузки, так как в этом случае не требуется значительных сдвигов показате лей гемодинамики для провокации проявлений КН.

Стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧПЭС может быть методом выбора у пожи лых пациентов с сопутствующей АГ, нарушениями ритма и нередко — боле 5-10 мкг/кг/мин в пораженной области определяется жизнеспособный миокард___^ ДА НЕТ

Инфузия добутамина последовательно со скоростью 20, 30 и 40 мкг/кг/мин

имеются значимые стенозы коронарных артерий, снабжающих другие области миокарда

имеется значимый стеноз артерии, питающеи _пораженную область^__

Коронароангио-I пластика пораженных артерий. ¡Высокий риск оперативного лечения

Коранароангио-пластика пораженных артерий

стенозированными коронарными артериями. Кроме того, в подгруппе больных с ИМ в анамнезе мы оценили состояние миокарда в зоне постинфарктного кардиосклероза. Наличие жизнеспособного миокарда в зоне постинфарктного рубца встречается, по нашим данным, при любом варианте патологических изменений на ЭКГ, то есть объем некротизированной ткани может не соответствовать данным ЭКГ.

У кардиохирургических больных перед оперативным лечением ИБС особенно важно оценить локализацию «зон риска», а также наличие жизнеспособного миокарда в области постинфарктного кардиосклероза. Для решения этой задачи мы разработали алгоритм, представленный на рис. 1. Б результате применения предложенного варианта метода стресс-эхоКГ мы смогли выделить группу лиц с крайне высоким риском и относительно благоприятным

прогнозом оперативного лечения по состоянию коронарного и глобального и локального контрактильных резервов. Примененный метод стресс-ЭхоКГ с инфузией малых доз добутамина показал высокую информативность е оценке локального инотропного резерва миокарда и оценки перспектм улучшения сократимости миокарда в этой области после коронарной ре-васкуляризации. Результаты применения стресс-эхокардиографии у больных после АКШ позволили оценить функциональное состояние системь: кровоснабжения миокарда. Стресс-ЭхоКГ позволяет неинвазивно оценивать коронарный резерв в динамике у больных после оперативного леченш ИБС в сроки начиная с двух недель после оперативного лечения.

В работе проанализированы побочные эффекты и осложнения, зарегистрированные при применении разных модификаций стресс-ЭхоКГ с добу-тамином. Имевшие место побочные эффекты самого добутамина носила преходящий характер, не влияли на диагностическую эффективность иссле дования и в абсолютном большинстве случаев не требовали прекращенш исследования.

Применение стресс-эхокардиографии при оценке степени коронарной не достаточности и в подборе параметров стимуляции у больных с постоянным»

водителями ритма. У больных с ПЭКС традиционные инструментальные методы исследования позволили установить степень коронарной недостаточности лишь у 13 % больных с изолированной предсердной стимуляцией. Причем в это число вошли больные, у которых невозможно было однозначно исключить наличие синдрома Шатерье. Применение этих инструментальных методов у больных с желудочковой и бифокальной стимуляцией неинформативно из-за исходно измененной ЭКГ. Отрицательные результаты ВЭМ у части больных объясняются невозможностью достичь ее диагностического уровня, в частности, из-за хронотропной недостаточности и постоянной частоты стимуляции некоторых ЭКС. В связи с крайне низкой информативностью традиционного диагностического комплекса у данного контингента больных задачей нашего исследования явилась разработка более эффективной методики диагностики КН у пациентов с имплантированными ЭКС.

Смотрите так же:  Субдепрессивное состояние или маскированная депрессия лечение

В качестве такого метода нами предложена оригинальная методика нагрузочной ЭхоКГ. Результатом клинико-инструментальной оценки различных вариантов нагрузок и проверки ряда модификаций протоколов исследования явился разработанный нами алгоритм. Основным в оценке степени коронарной недостаточности у пациента является определение пороговой частоты стимуляции, на которой возникают ЭхоКГ признаки преходящей ишемии миокарда (нарушения локальной сократимости миокарда). Оценка степени коронарной недостаточности включала также расчет индекса нарушений локальной сократимости миокарда и индекса Робинсона на максимуме нагрузки.

Таким образом, проведение стресс-ЭхоКГ с комплексной оценкой ее результатов позволяет не только выявить КН, но и объективно оценить класс стенокардии, толерантность к физической нагрузке. Парное исследование на фоне приема антиангинальных препаратов с оценкой тех же параметров позволяет объективизировать подбор эффективной лекарственной терапии.

Разработанная нами модификация стресс-ЭхоКГ для пациентов с ЭКС озволяет выявить и объективно оценить степень КН. Чувствительность редложенного нами метода применительно к данному контингенту боль-ых составила 88%, что достоверно выше, чем при традиционной клинико-нструментальной схеме обследования. Только в 12% случаев результат ис-гаедования был сомнительным, либо проба не была доведена до диагности-еских критериев, что, как правило, было связано с неудовлетворительным ачеством изображения при двухмерном сканировании. Отработаны под-оды к верификации результатов исследования. Предложенный метод гресс-ЭхоКГ является в настоящее время наиболее эффективным методом иагностики и оценки степени тяжести КН у больных с различными типами 1ЭКС. Поэтому он может быть рекомендован для включения в программу ;испансерного наблюдения за больными с различными типами ЭКС.

Разработка объективизированной методики подбора оптимальных па-аметров стимуляции у пациентов с имплантированными ЭКС является, :ожалуй, самой актуальной задачей в наблюдении за больными с имплан-ированными водителями ритма. Для пациентов с имплантированным фи-иологическими ЭКС мы разработали оригинальный алгоритм подбора сжимов стимуляции, основанный на возможностях стресс-ЭхоКГ и стресс-[опплер-ЭхоКГ. Согласно предложенному алгоритму при поэтапном уве-ичении частоты стимуляции определяется пороговая частота стимуляции, [а которой возникают ЭхоКГ признаки преходящей ишемии миокарда, т.е. юявляются нарушения локальной сократимости миокарда. Максимальную (астоту стимуляции в дальнейшем программируют на 5-10 импульсов в ми-1уту меньше пороговой. Таким образом, при подборе максимальной частоты стимуляции учитывается индивидуальный порог появления КН. Далее ю обычным методикам, с учетом показателей фракции выброса, ударного >бъема, минутного объема кровообращения программируются базовая и линимальная частоты стимуляции. На этом этапе заканчивается подбор тстотных характеристик работы физиологических однокамерных ЭКС. 1ри подборе режима стимуляции двухкамерных ЭКС, после программиро-

вания значения максимальной частоты стимуляции или частоты, близкой к ней, изменяют атрио-вентрикулярную (АВ) задержку от максимальных до минимальных значений с оценкой пиков трансмитрального кровотока. Таким образом, подбирают значение АВ задержки, при котором характеристики раннего и позднего иастолического нгаполенения левого желудочка по графикам трансмитрального кровотока являются оптимальными или близкими к таковым у здоровых пациентов. Это значение АВ задержки является оптимальным для максимальной частоты стимуляции. Далее с учетом параметров трансмитралыюго кровотока подбирают оптимальную АВ задержку на базовой частоте стимуляции. В результате применения предложенного метода подбора оптимальных параметров стимуляции в динамике больные отметили повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение одышки, снижение функционального класса стенокардии и снижение потребности в нитратах. Кроме того, результатом применения метода в данной группе больных явилось изменение частоты программирования ЭКС. Так, при традиционном программировании ЭКС необходимость изменения параметров стимуляции возникала 3-4 раза в год, в то время как после подбора параметров методом стресс-ЭхоКГ в группе исследования необходимости в изменении параметров практически не было. Разработанный метод подбора оптимальных параметров стимуляции рекомендуется для включения в программу диспансерного наблюдения за больными с физиологическими ЭКС, так как он позволяет не только оценить степень КН, но и подобрать гемодинамически и клинически оптимальные параметры работы искусственного водителя ритма.

Результаты исследования возможностей метода стресс-эхокардиографии у больных с нарушениями ритма и проводимости.

Во время пароксизмов СВТ на ЭКГ часто регистрируются нарушения процессов’ реполяризации по типу ишемии или субэндокардиального повреждения. В тех случаях, когда этим изменениям сопутствует типичный ангинозный приступ, генез ЭКГ-измененй понятен. Однако чаще описанные изменения на ЭКГ не провождаются клиническими проявлениями КН или

линические проявления не типичны. Особое значение выявление КН имеет больных с манифестирующим синдромом WPW, у которых исходно наущение процессов реполяризации обусловлено аномальным распростра-[ением волны возбуждения. Вместе с тем, известно частое сочетание син-(рома WPW с аномалией коронарных сосудов.

В результате проведенного исследования оказалось, что традиционные шструментальные методы диагностики КН у больных с реципрокными ÜBT малоинформативны: типичный приступ стенокардии во время парок-изма СВТ отмечается лишь у 29,4 % больных.

В связи с этим, следующей задачей нашего исследования стала разработ-:а методики применения возможностей стресс-ЭхоКГ при пароксизмах ре-щпрокных тахикардий. Результатом стал предложенный алгоритм. На пер юм этапе выполняется диагностическое ЭФИ в ходе которого оценивают« штимальные режимы индукции и купирования пароксизмов СВТ методам* шектрокардиостимуляции. При ЭхоКГ в состоянии покоя оценивается ис содная локальная и глобальная сократимость миокарда. На втором этагк индуцируется пароксизм СВТ, на фоне которого под мониторным контро тем ЭКГ выполняется ЭхоКГ регистрация кинетики миокарда с оценко! токальной сократимости. Данные, выявляемые с помощью ЭхоКГ, позво тают уточнить генез изменений на ЭКГ: подтвердить или опровергнут] яшемический генез изменений на ЭКГ во время пароксизма СВТ (при 4C)i но 180 уд. в мин.). После купирования пароксизма, проводится ЭКГ i ЭхоКГ мониторирование в течение 10 минут восстановительного периода.

При верификациии данных стресс-ЭхоКГ по данным коронарографии • в том числе на фоне пароксизма тахикардии получены следующие результа гы: чувствительность предложенной модификации стресс-ЭхоКГ составил; 83 %, что значимо выше показателей диагностической эффективности тра диционной схемы обследования.

Таким образом, нами разработаны модификации метода для некоторы категорий больных, при этом предложенные нами модификации стресс ЭхоКГ в настоящее время являются единственными неинвазивными мете

дами диагностики КН у некоторых групп больных. Показаны возможности стресс-ЭхоКГ в выборе тактики дальнейшего лечения больных: лекарственной терапии или хирургического лечения, а также в решении экспертных вопросов и в динамическом наблюдении больных. На наш взгляд, полученные нами результаты исследования помогут повысить диагностическую эффективность обследования различных категорий больных с ИБС, особенно в сложных диагностических случаях.

1. Стресс-эхокардиография с добутамином обладает наиболее широким спектром диагностических возможностей в оценке коронарного и контрак-тильного резервов; в сложных случаях дифференциальной диагностики болей в области сердца показано выполнение варианта стресс-эхокардио-графии с добутамином и атропином.

2. Разработанный алгоритм оценки результатов стресс-эхокардио-графии позволяет определить тактику дальнейшего ведения больных с ИБС и уточнить необходимость и прогноз оперативного лечения ИБС.

3. Разработанная модификация стресс-ЭхоКГ для оценки степени КН у пациентов с имплантированными постоянными ЭКС позволяет коиче-ственно оценивать степень коронарной недостаточности у этих пациентов.

4. Разработанный вариант стресс-ЭхоКГ для пациентов с имплантированными физиологическими искусственными водителями ритма позволяет осуществить подбор адекватных параметров стимуляции.

5. Разработанная методика выполнения стресс-ЭхоКГ при индуцированных пароксизмах тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений при пароксизмах суправентрикулярной тахикардии.

1. В сложных диагностических случаях для дифференциальной диагностики болей в области сердца у больных без АГ рекомендутся проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином, больным с АГ — стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС.

2. Пациентам с верифицированной ИБС для определения степени фун-:циональной значимости поражения коронарных артерий рекомендуете* фоведение нагрузочной эхокардиографии.

3. Перед оперативным лечением ИБС рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином, что позволяет оценить коронарный и контрактиль-1ый резерв и уточнить необходимость и прогноз оперативного лечения.

4. В оценке динамики степени КН у больных с имплантированными ис :усственными водителями ритма в ходе диспансерного наблюдения необхо-(имо использовать диагностические возможности стресс-ЭхоКГ.

5. Подбор параметров работы частотно-адаптивных однокамерных i [вухкамерных постоянных электрокардиостимуляторов целсообразно осу-цествлять с учетом данных, получаемых при помощи стресс-ЭхоКГ.

6. В определении показаний и выборе метода хирургического леченш юльных с пароксизмальными реципрокными СВТ необходимо учитывап »бъективизированную при стресс-ЭхоКГ степень КН.

7. Пациентам с нарушениями ритма и проводимости с целью уточненш енеза нарушений ритма, наличия и степени коронарной недостаточности >екомендуется проведение стресс-ЭхоКГ в соответствии с предложеннь» шгоритмом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Значение стресс-эхокардиографии в оценке коронарного и контрак -ильного резервов у кардиохирургических больных // Неотложная кардио югия: достижения и перспективы / Материалы конференции.- СПб, 1996. 2. 187-188 (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Борисов И.А. Ефремов А.И., Яковлев Д.А.).

2. Сравнительный анализ результатов стресс-эхокардиографии и коро трной ангиографии в диагностике ишемической болезни сердца II Там же. 2. 188-189. (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Борисов И.А. Ефремов А.И., Рыжков В.К., Карев A.B.).

3. The diagnosis of coronary insufficiancy in follow-up of paced patients / II Baltic congress of thoracic and cardiovascular surgery.- Tallinn, 1995.- P. 23(

(соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль JI.A., Яшин С.М., Немков А.С., Кобелева Е.В.).

4. Doppler-Stress-Echocardiography application in optimisation of DDD/R pacing parameters // Там же.- P. 232 (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль JI.A., Кобелева Е.В.).

5. Depression ST in paroxysmal supraventricular tachycardia.Is there always myocardial ischemia ? // Там же,- P. 233 (соавторы: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Кофаль Л.А., Ефремов А.И., Яшин С.М.).

6. Оценка коронарной и миокардиальной недостаточности при диспансерном наблюдении больных с кардиостимуляторами И Вестник аритмоло-гии,- 1995,- N 4,- С. 115 (соавторы: Кофаль Л.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Назимов С.В., Васильев С.Г., Яшин С.М., Немков А.С.).

7. Эффективность парных нагрузочных добутаминовых эхокардиогра-фических проб в диагностике ишемической болезни сердца // Там же.- С. 201 (соавторы: Петров А.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И.).

8. Оценка коронарной недостаточности при диспансерном наблюдении больных с кардиостимуляторами II Клиническая эхокардиография.- СПб, 1995.- С. 46-47 (соавторы: Кофаль Л.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Яшин С.М., Немков А.С.).

9. Верификация коронарогенных и некоронарогенных изменений ЭКГ при пароксизмах суправентрикулярных тахикардий с помощью эхокардио-графии // Там же.- СПб, 1995.- С. 21-23 (соавторы: Кофаль Л.А., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Яшин С.М.).

10. Возможности стресс-допплер-эхокардиографии в подборе режимов стимуляции двухкамерных электрокардиостимуляторов // Там же.- С. 45-46. (соавторы: Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль Л.А., Яшин С.М., Немков А.С.).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

На правах рукописи

Мацкеплишвили Симон Теймуразович

Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Академик РАМН Л.А. Бокерия

Доктор мед. наук, профессор Ю.И. Бузиашвили

Доктор мед. наук, профессор, академик РАМН А.И. Мартынов Доктор мед. наук, профессор А.Л. Сыркин Доктор мед. наук, профессор И.И. Скопин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: РКНПК МЗ России, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Защита диссертации состоится 25 октября 2002 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук

f ll10 ‘ iKi¿-, у — у ¿5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться одной из основных проблем медицины, являясь причиной двух третей всех смертных случаев, вызванных болезнями сердца, и 70% общей летальности у лиц старше 75 лет (Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D’Agostino А., 1998). В связи с этим, разработка и совершенствование лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии (Бокерия Л.А. с соавт., 1999). Современный взгляд на проявления ишемии миокарда носит разносторонний характер, при этом учитывается не только клиническая и электрокардиографическая ее манифестации, степень поражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функции сердца <Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 1980; Kitamura S.K. с соавт., 1973). Выделение таких форм жизнеспособности миокарда, как «гибернация» и «станнинг», заставляют кардиологов пересмотреть многие причинно-следственные связи в патогенезе острой и хронической ишемии (Адамян К.А. с соавт., 1997; Беленков Ю.Н. с соавт., 1998; Braunwald Е., 1982; Rahimtoola S. Н., 1988; Iskandrian A.S. с соавт., 1994).

Различные виды нагрузочных проб составляют важный элемент ведения больных ишемической болезнью сердца, включая диагностику, определение эффективности проводимого лечения и оценку прогноза. С внедрением в кардиологическую практику метода стресс-эхокардиографии значимость неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца значительно возросла. Существующие на сегодняшний день методики стресс-эхокардиографии позволяют выявить ишемию миокарда как следствие коронарной недостаточности, оценить наличие жизнеспособного миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка, определить объем и характер хирургического или эндоваскулярного вмешательства и прогнозировать его результат (Беленков Ю.Н. с соавт., 1995; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; Marwick Т., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997). В последнее время получили развитие и широкое

распространение новые методы стресс-эхокардиографии, основанные как на достижениях фармакологии, так и медицинской технологии. Применение таких агентов, как арбутамин и аденозин, модернизированные протоколы проб с физической нагрузкой, а также использование тканевой допплеровской визуализации, второй тканевой гармоники, многоплановых чреспищеводных датчиков, позволяет расширить возможности метода (Picaño Е., 2001; Marwick Т. с соавт., 2000; Beleslin В, с соавт., 1999; Poldermans D. 1999).

В связи с этим, оценка диагностической значимости различных методов стресс-эхокардиографии, разработка и внедрение новых, более точных и воспроизводимых алгоритмов и протоколов, позволит улучшить диагностику состояния миокарда и коронарного кровообращения у больных ИБС и, соответственно, улучшить результаты хирургического и эндоваскулярного лечения.

Цель исследования: определить роль стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС, изучении состояния миокарда и выявлении его обратимой дисфункции, анализе выраженности и распространенности коронарного атеросклероза в различных группах пациентов кардиохирургического профиля при определении показаний, оценке результатов и стратификации риска хирургического и эндоваскулярного лечения.

1. Оценить диагностическую значимость различных методов стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и оценке состояния миокарда, ее осложнения и побочные эффекты.

2. Определить особенности проведения стресс-эхокардиографии в различных группах пациентов (с мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.) и оценить специфику полученных данных в каждой группе больных.

3. Провести анализ геометрических показателей сердца у больных ишемической болезнью сердца при проведении стресс-эхокардиографии.

4. Определить возможности и результаты применения новых технологий ультразвуковой диагностики при проведении стресс-эхокардиографических исследований.

5. Оценить прогностическое значение стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных,

направляемых на внесердечные хирургические вмешательства.

Научная новизна: Представленная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным определению диагностических критериев стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и жизнеспособности миокарда, оценке выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий, осложнений и побочных эффектов данной методики, основанным на большом материале наблюдений. На основании изучения особенностей проведения различных видов стресс-эхокардиографии, их преимуществ и недостатков, дана характеристика каждому виду нагрузки, сочетаемой с эхокардиографическим исследованием сердца. Проанализировано состояние миокарда в различных группах пациентов — с сочетанием ИБС и других сердечнососудистых заболеваний (мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.), без инфаркта миокарда в анамнезе, с ишемической дисфункцией правого желудочка. Оценены особенности изменения геометрии левого желудочка у пациентов с его ишемической дисфункцией, определены геометрические критерии диагностики жизнеспособного миокарда, а также их чувствительность, специфичность и прогностическая точность. Впервые в отечественной и мировой литературе проанализированы результаты применения второй тканевой гармоники — новой ультразвуковой методики, направленной на улучшение результатов стресс-эхокардиографии. Определены диагностические возможности тканевой допплер-эхокардиографии, даны четкие рекомендации по возможностям и преимуществам ее применения у больных ИБС. На наибольшем в мировой литературе материале определена прогностическая значимость стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных, направляемых на реконструктивные сосудистые операции.

Практическая значимость: Широкое внедрение в повседневную практику метода стресс-эхокардиографии позволяет улучшить диагностику ишемической болезни сердца и выбрать правильную тактику лечения у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда, мультифокальным атеросклерозом, низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Использование данных стресс-эхокардиографии позволяет более

точно определять показания и проводить отбор пациентов на хирургическое и зндоваскулярное лечение. Разработаны структурно-геометрические критерии диагностики

жизнеспособности миокарда. Доказана возможность выявления истинной коронарной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией. Установлена возможность применения и диагностическая значимость новых методик стресс-эхокардиографии. Показана возможность адекватной оценки риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые операции, на основании результатов стресс-зхокардиографии с дипиридамолом.

Положения, выносимые на защиту: Применение стресс-эхокардиографии в качестве основного метода обследования у пациентов с ИБС обусловлено высокими диагностическими показателями данной методики, безопасностью и хорошей переносимостью исследования. Выбор вида нагрузки и зтапность применения стресс-зхокардиографии должны основываться на клинической картине заболевания, наличии нарушений ритма, артериальной гипертензии, а также стадия обследования. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является наиболее информативным видом исследования, в случае невозможности или высокого риска выполнения данной методики возможно применение пробы с высокими дозами дипиридамола или добутамина. Наличие систолической или диастолической дисфункции миокарда является показанием к выполнению стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина или дипиридамола для определения его жизнеспособности, при этом увеличение сегментарной сократимости ЛЖ является достоверным прогностическим критерием улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации. У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией стресс-эхокардиография позволяет определить показания к выполнению инвазивных исследований, разработать оптимальную тактику диагностики и лечения. Изучение геометрических показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии, позволяет определить жизнеспособность миокарда, и с высокой точностью прогнозировать улучшение состояния миокарда после реваскуляризации. Новые методики стресс-эхокардиографии дают возможность проводить более точную количественную оценку состояния миокарда и коронарного

кровотока, улучшать качество визуализации сердца при проведении исследования. На основании результатов стресс-эхокардиографии с высокими дозами дипиридамола возможно определение степени риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые вмешательства.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации доложены на Третьем, Четвертом, Пятом, Шестом и Седьмом Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996-1998, 2000-2001 гг.; Новосибирск, 1999 г.); Первой, Второй, Третьей, Четвертой и Пятой ежегодных сессиях НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1997-2001 гг.); Европейском Конгрессе Кардиологов (Вена, 1998 г.; Барселона, 1999 г.; Амстердам, 2000 г.); Международной Конференции по стресс-эхокардиографии (Флоренция, 1999-2001 гг.); Европейском Конгрессе Эхокардиографии (Триест, 1998 г.; Лиссабон, 2000 г.; Ницца, 2001 г.); Международном конгрессе «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков» (Нижний Новгород, 2000 г.); Третьем Международном конгрессе по ишемической болезни сердца (Лион, Франция, 2000 г.); Международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее» (Москва, 2001 г.).

Смотрите так же:  Можно ли вылечить невроз навсегда

Работа апробирована на объединенной научной конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 6 июня 2002 года.

По теме диссертации опубликовано 108 печатных работ, в том числе 11 статей, 12 глав в монографиях.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 225 источников, включает труды 57 отечественных и 168 зарубежных авторов. Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 80 таблицами и 53 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика ‘пациентов

Для определения возможностей различных методик стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС, определении локализации, выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий, нами проанализированы результаты 5000 исследований, выполненных у 3918 пациентов (I группа), находившихся на обследовании и лечении в КДО НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1997 по 2002 годы (Табл. 1).

Количество пациентов 3918 (3072 м/846 ж) 78%/22%

Средний возраст, лет 59±14

Инфаркт миокарда в анамнезе 1375 35%

Сахарный диабет 461 12%

Артериальная гипертензия 1097 28%

Мультифокальный атеросклероз 1293 33%

Перенесенная операция КШ или ТЛБАП 764 19%

Показания к выполнению стресс-ЭхоКГ Диагностика ИБС Отбор на различные виды лечения Оценка результатов КШ и ТЛБАП Определение риска (прогноза) 2977 901 590 442 76% 23% 15% 11%

Во II группу вошли 657 пациентов, которым было выполнено 1235 исследований (Табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов II группы.

1 Стресс-ЭхоКГ у больных мультифокальным атеросклерозом 93

2 Стресс-ЭхоКГ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе 77

3 Стресс-ЭхоКГ в оценке состояния правого желудочка у больных ИБС 101

4 Стресс-ЭхоКГ при артериальной гипертензии 63

5 Стресс-ЭхоКГ при отборе больных ИБС с низкой сократительной способностью ЛЖ на эндоваскулярные вмешательства 46

6 Стресс-ЭхоКГ в оценке ремоделирования ЛЖ 120

7 Тканевая стресс-допплер-эхокардиография 82

8 Стресс-ЭхоКГ и вторая тканевая гармоника 75

В данной группе нами оценивалась диагностическая значимость различных видов стресс-ЭхоКГ у больных ИБС с различной сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологией, а также изучались возможности новых методов стресс-ЭхоКГ (Табл. 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов II группы.

Группа 1 2 3 4 5 6 7 8

Количество пациентов 93 77 101 63 46 120 82 75

Средний возраст, лет 54,6 53,6 52,6 54,1 56,2 54,9 52,3 62,3

Длительность ИБС, лет 6,5 5,3 5,9 6,5 5,6 4,8 3,2 6,7

Инфаркт миокарда в анамнезе 74,2% 0 82,2% 78,6% 86,9% 60,2% 64,1% 58,7%

Мультифокальный атеросклероз 100% 35,1% 31,6% 29,5% 34,7% 48,7% 24,3% 42,3%

Артериальная гипертензия 63,4% 50,6% 41,6% 100% 69,5% 0 0 61,8%

Для определения прогностической роли и значимости стресс-ЭхоКГ в группе больных, направляемых на плановое хирургическое вмешательство по поводу патологии магистрального или периферического артериального русла, проанализированы данные 509 пациентов, составивших III группу (Табл. 4).

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов III группы.

Возраст, лет 66±10

Пол, муж / жен 450 / 59

ИМ в анамнезе 103 (20%)

Стенокардия 63 (12%)

Сахарный диабет 54(11%)

Артериальная гипертензия 249 (52%)

КШ или ТЛБАП в анамнезе 51 (10%)

Предоперационный риск Высокий Умеренный 395 (78%) 114(22%)

Предоперационная оценка кардиального риска проводилась в соответствии с рекомендациями Американского Колледжа Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца с учетом клинических параметров и предполагаемого вида вмешательства. Согласно данным параметрам 394 (77,4%) пациентов относились к группе высокого и 115 (22,6%) — к группе умеренного риска

сердечных осложнений. 270 пациентов (53%) перенесли протезирование аневризмы брюшной аорты, 125 (24%) — аорто-подвздошное или аорто-бедренное протезирование и 114 (22%) -каротидную эндартерэкгомию.

Послеоперационное наблюдение продолжалось в течение всего срока пребывания пациентов в стационаре до выписки. При анализе осложнений учитывались такие события, как кардиальная смерть, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография с прекордиальным картированием, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, стресс-ЭхоКГ, коронарография.

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах «Sonos-1500», «Sonos-2500» и «Sonos-5500» фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 МГц, S4, S8 и чреспищеводного мультипланового датчика Omniplane II.

При анализе ЭхоКГ в покое оценивались следующие параметры: размер камер сердца, функция клапанного аппарата с использованием импульсной и постоянно-волновой допплер-эхокардиографии и цветного допплеровского картирования, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, ударный объем, фракция выброса ЛЖ.

Изучение диастолической функции левого и правого желудочков проводилось у всех больных в режиме импульсного допплера из апикального доступа в 4-х камерной позиции. Рассчитывались следующие допплеровские параметры: Е и А -максимальные скорости раннего диастолического наполнения и систолы предсердия, VTi-E и VTI-A — интегралы линейной скорости пиков Е и А, отношения E/A и VTI-E/VTI-A, DT — время замедления раннего диастолического наполнения, IVRT — время изоволюмического расслабления.

Оценка геометрических параметров и ремоделирования ЛЖ проводилась с использованием комплексной методики оценки геометрии сердца по линейным размерам с исследованием абсолютных и относительных показателей. Линейные размеры измерялись во взаимоперпендикулярных плоскостях на различных уровнях левого желудочка — на уровне митрального клапана (МК)

или основания сердца, папиллярных мышц (ПМ) и верхушки (В). На основании измерения линейных размеров рассчитывались различные параметры, дополнительно характеризующие особенности ремоделирования ЛЖ у больных ИБС: а) масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), г) индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели (иКДО = КДО/ППТ (мл/м2), иКСО = КСО/ППТ (мл/м ), иММЛЖ = ММ/ПП (г/м2)), б) ФВ ЛЖ (%), в) индекс сферичности, г) индекс относительной толщины стенки ЛЖ.

Стресс-ЭхоКГ исследования осуществлялись на аппаратах «Sonos-2500» и «Sonos-5500» фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков S4 и S8. Прием бета-адреноблокаторов и, при возможности, дополнительной антиангинальной терапии, отменялся за 24 часа до исследования.

Для полуколичественной оценки нарушений сократительной функции рассчитывался индекс нарушения сегментарной сократимости ЛЖ в 16 сегментах, согласно рекомендации Американской Ассоциацией Эхокардиографии. Для этого сократительная функция каждого сегмента оценивалась в баллах: нормальная -1 балл, гипокинез — 2, акинез — 3, дискинез — 4 балла. Сумма баллов делилась на общее число исследованных сегментов. Сократительная функция ПЖ оценивалась в 5 сегментах: передней, боковой и нижней стенках, выводном тракте, верхушке.

Проба считалась положительной при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда или усугублении диссинергии в зонах с исходным нарушением сократительной функции. При исходном наличии зон диссинергии с целью выявления жизнеспособности миокарда проводилась оценка обратимости его дисфункции на начальных этапах исследования. Наличие сегментов с жизнеспособным миокардом определялось как улучшение локальной сократимости, сопровождающееся уменьшением ИНСС.

В качестве нагрузочного метода использовались дозированная физическая нагрузка, ЧПЭС, фармакологические препараты (дипиридамол и добутамин), гипервентиляция с Холодовым воздействием.

Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой выполнялась на велоэргометрах «Meditronic» фирмы Hellige, Германия и «Sicard» фирмы Siemens, Германия. Исследование проводилось в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с использованием

непрерывной, ступенчато-возрастающей нагрузки. Состояние сократительной функции оценивалось в течение стресс-теста или, в случае плохой визуализации, сразу же после его прекращения.

Стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС проводилась с использованием кардиостимулятора ЭКСП-02 с плавно регулируемой амплитудой от О до 40 мА, частотой импульсов от 0 до 300 в минуту, с помощью двухполюсного электрода ПЭДСП-2. Первоначально ритм навязывался с частотой, превышающей собственный на 10-15 импульсов в минуту. В дальнейшем, частота стимуляции ступенеобразно увеличивалась на 20 имп. каждую минуту. На последней ступени (160 имп/мин), в случае отсутствия ишемических изменений на ЭКГ через одну минуту, стимуляция продолжалась в течение двух минут.

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом выполнялась с введением максимальной дозы препарата (0,84 мг/кг) в течение 6 минут. После окончания пробы вводилось 5-10 мл 0,24% раствора эуфиллина.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась на фоне постоянной внутривенной инфузии препарата в ступенчато возрастающих дозах 5-40 мкг/кг/мин с продолжительностью каждой ступени 3 минуты. В качестве антидота добутамина применялся пропранолол.

Стресс-ЭхоКГ с гипервентиляцией и холодовой пробой

проводилась в положении лежа. Гипервентиляция достигалась путем глубокого, частого (до 30 в минуту) дыхания в течение 4-5 минут. При отсутствии признаков индуцируемой ишемии выполнялась холодовая проба, для этого в течение 3 минут на внутреннюю поверхность плеч и локтевых суставов накладывались грелки с температурой около 4 градусов.

Тканевая допплер-эхокардиография проводилась по стандартной методике на аппарате «SONOS-5500» компании Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакального датчика S4 и специального пакета программ. Контрольный объем располагался на базальном, среднем, верхушечном уровне каждой стенки ЛЖ. Для оценки каждого сегмента регистрировались 3 сердечных цикла, в которых измерялись скоростные и временные параметры: региональное (сегментарное) время изоволюмического расслабления ivrt, сегментарная пиковая скорость быстрого наполнения е, время ускорения скорости быстрого наполнения af-e, время замедления скорости быстрого наполнения dt-e, пиковая

скорость предсердного наполнения а, интегралы линейной скорости пиков е и а — vti-e и vti-a, соответственно.

Исследование с использованием второй тканевой гармоники проводилось по стандартной методике на аппарате «SONOS-55QO» компании Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакального датчика S4 в двух режимах — фундаментальном (частота 2-6 МГц) и со второй тканевой гармоникой (частоты 1,8-3,6 и 2,1-4,2 МГц). Сократительная функция миокарда оценивалась в парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ, в апикальной позиции — в 4-х и 2-х камерной проекции ЛЖ. Все данные записывались в цифровом формате и анализировались двумя независимыми экспертами и пятью новичками (количество выполненных исследований менее 50). Анализ сократительной функции миокарда ЛЖ проводился по стандартной 16-сегментной модели. Качество УЗ изображения дополнительно оценивалось по 5-бальной шкале: 1-наихудшее, 2-плохое, 3-среднее, 4-хорошее, 5-отличное. Одинаковым считался результат (положительный или отрицательный), полученный у > 4 из 5 исследователей. Результаты, полученные новичками, сравнивались с результатами, полученными экспертами в области стресс-ЭхоКГ для определения влияния второй тканевой гармоники на улучшение визуализации сердца при стресс-ЭхоКГ, изменение диагностической точности метода в группе пациентов с «плохим» УЗ окном.

Коронарография была проведена всем больным для подтверждения наличия и характера поражений коронарного русла. Исследование выполнялось на установках «Angioscop D» фирмы Siemens (Германия) и «Integris V-3000» фирмы Philips (Голландия), цифровая и математическая обработка — на аппарате «Easy Vision R/F» (Philips, Голландия). Использовали методику Judkins с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по методу Seidinger. В качестве контрастного вещества применяли препарат «Омнипак» фирмы Nycomed (США). Гемодинамически значимым считали сужение коронарной артерии более 50%.

Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления средних величин и стандартного отклонения. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ SPSS (SPSS Inc., США). В исследовании использовались стандартные методы определения чувствительности, специфичности, диагностической точности и предсказательной ценности. Данные считались статистически достоверными при значении р меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Стресс-эхокардиография в диагностике ИБС, определении выраженности, распространенности и локализации атеросклероза коронарных артерий

Для определения диагностической значимости стресс-ЭхоКГ при выявлении ИБС, оценке выраженности, распространенности и локализации атеросклероза коронарных артерий, нами проанализированы результаты 1632 исследований, выполненных у 972 пациентов I группы, разделенных на 4 подгруппы в зависимости от вида нагрузки.

Гемодинамически значимые поражения коронарного русла выявлялись у 632 пациентов (65%): у 10% больных была поражена 1 КА, у 24 — 2 КА, у 31 — 3 и более КА. Отсутствие гемодинамически значимых поражений КА выявлялось у 35% больных. Пациенты в подгруппах были сопоставимы по возрасту, полу, клиническому состоянию, а также ангиографической анатомии коронарных артерий. В каждой подгруппе выполнено 408 стресс-ЭхоКГ исследований.

Чувствительность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС

По данным стресс-ЭхоКГ нарушения локальной сократимости выявлялись у 216 из 265 пациентов с верифицированными стенозами КА при пробе с дипиридамолом (82%), у 222 из 259 пациентов при пробе с добутамином (84%), у 214 из 269 пациентов при ЧПЭС (81%). В группе больных, подвергнутых ВЭМ, 40 пациентов имели БЛНПГ и были исключены из исследования, из оставшихся 224 пациентов проба была положительной у 164 (73%)(Табл. 5).

Таблица 5. Чувствительность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС.

ВЭМ ЧПЭС ДИП ДОБ

Чувствительность Общая 164/224 78 214/269 81 216/265 82 222/259 84

Поражение 1 КА 11/17 65 27/40 67 27/40 68 29/40 72

Поражение >2 КА 190/207 92 199/224 89 204/224 91 208/224 93

Специфичность 96/120 80 127/147 87 136/145 94 128/144 89

Диагностическая точность 271/344 79 339/408 83 352/408 86 350/408 86

Чувствительность стресс-ЭхоКГ при 1-сосудистом поражении коронарного русла составила 65% для пробы с ВЭМ, 67% — при пробе с ЧПЭС, 72% — при пробе с ДОБ, 68% — при пробе с ДИП (р=0,08). Для многососудистого поражения КА чувствительность стресс-ЭхоКГ с ВЭМ составила 92%, с ЧПЭС -89%, с ДИП — 91% и с ДОБ — 93%.

Специфичность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС

Гемодинамически значимые стенозы КА отсутствовали у 340 из 972 пациентов (35%). Результат стресс-ЭхоКГ с ДИП был отрицательным у 136 из 145 пациентов (94%), с ДОБ — у 128 из 144 (89%), с ЧПЭС — у 127 из 147 (87%). У 24 пациентов проба с ВЭМ не выполнялась в связи с наличием БЛНПГ, у 96 из оставшихся 120 пациентов проба была отрицательная (80%), при этом у 12 пациентов при нагрузке отмечались ишемические изменения ЭКГ и у 12 — изменения ЭКГ и приступ загрудинной боли (ДИП и ДОБ, р=0,18, ДИП и ВЭМ, р 75% 91 89 94 92

ПКА 75% 89 88 93 91

ОВ 75% 81 75 78 76

Общая 75% 87 83 86 85

Согласие между различными методиками стресс-ЭхоКГ

При диагностике ИБС и определении наличия или отсутствия поражения КА было выявлена высокая корреляция результатов различных видов стресс-ЭхоКГ (Рис. 1).

Рисунок 1. Согласие между методиками стресс-ЭхоКГ.

1 0,85 0,89 0,82 0,93

ВЭМи ВЭМи ВЭМи ДИП и ДОВ и ДМП и ДИП ДОВ ЧПЭС ЧПЭС ЧПЭС ДОВ

Гемодинамическая реакция, осложнения и побочные эффекты при стресс-эхокардиографии

Ге модинамическая реакция

В таблице 9 приведены данные ЧСС, АД сист, ДП при различных видах нагрузки. Как видно, данные показатели ниже при применении ДИП, чем ЧПЭС, ДОБ и ВЭМ. Максимальная ЧСС при стресс-ЭхоКГ» с ДОБ и ВЭМ приблизительно равная и меньше, чем при ЧПЭС.

Таблица 9. Гемодинамическая реакция при стресс-ЭхоКГ.

ВЭМ ЧПЭС ДИП ДОБ

ЧСС, сокр/мин 129±24 152+17 91+12 13б±25

Систолическое АД 176±30 145+33 114+21 149±36

Двойное произведение (ЧСС х АД сист.) 22473±5851 19143±6017 10267+2872 18972±5944

Тяжелые осложнения (ИМ, асистолия, желудочковая тахикардия и другие состояния, требующие экстренной помощи) наблюдались у 14 из 5000 пациентов (0,28%). В их числе 3 случая острого ИМ, 1 — асистолии, 8 — желудочковой тахикардии продолжительностью более 30 комплексов и 2 — AV блокады III степени.

Менее серьезные осложнения (наджелудочковая тахикардия, выраженная гипотензия или гипертензия, экстрасистолия высоких градаций) отмечались у 241 пациента (4,82%). В основном, эти состояния не требовали экстренной медицинской помощи.

У 138 пациентов (2,76%) проведение стресс-ЭхоКГ сопровождалось умеренной гипотензией и требовало прекращения исследования в 1,2% случаев. Пациенты, у которых развилась гипотензия, были старше, имели более низкое исходное систолическое АД, и большую ЧСС в покое по сравнению с основной группой. Гипотензивная реакция чаще наблюдалась при применении дипиридамола (47 пациентов — 34%) и ЧПЭС (42 пациента — 30%), чем при проведении ВЭМ (21 пациент — 16%) и пробы с добутамином (28 пациентов — 20%).

Умеренная гипертензия (систолическое давление > 220 мм рт. ст.) отмечалась у 82 пациентов (1,64%), являясь причиной прекращения пробы у 21 больного. Большинство случаев гипертензии разрешилось самостоятельно после завершения

исследования, в 7 случаях потребовалось применение бета-блокаторов или антагонистов кальция. Наличие гипертензивной реакции коррелировало с артериальной гипертензией в анамнезе, и терапии бета-блокаторами. Гипертензивная реакция чаще наблюдалась при применении добутамина и ВЭМ (24 и 26 пациентов, соответственно), чем при проведении ЧПЭС и пробы с дипиридамолом (18 и 14 пациентов, соответственно) (Табл. 10).

Таблица 10. Осложнения и побочные эффекты стресс-ЭхоКГ.

! Инфаркт миокарда 3

Желудочковая тахикардия (> 30 комплексов) 8

^ Фибрилляция желудочков О

АВ блокада III степени 2

Другие (судороги, ОНМК, разрыв стенки сердца) 0

2. НЖТ, артериальная гипертензия выше 240/140 мм Нд, ЖЭ : 241/5000

высоких градаций, ЖТ гппа И гр /ппа

Исходно Стресс-ЭхоКГ Исход Стресс-ЭхоКГ

ФВ, % 48,6 ±0,8 44,9 + 1,2 61,7 + 0,8 52,8+1,0

КСР, см 4,1 ¿0,1 4,4 ±0,2 3,2 + 0,2 3,6 ±0,1

КДР, см 5,8 ±0,2 5,7 ±0,2 5,1+0,2 5,3 ±0,1

КСО, мл 76,2 ±4,2 82,5 ± 5,4 48,6 ±2,5 71,3 ±7,4

КДО, мп 144 ±6,5 144 ±8,3 123 ±5,3 154 ±11,5

В I группе больных при имеющемся исходно снижении общей сократительной способности ЛЖ (ФВ — 48,6%) и умеренной дилятации ЛЖ (КСО — 76,2 мл, КДО — 144 мл), развитие ишемии при стресс-ЭхоКГ приводит к снижению ФВ (44,9%, р 0,05). Степень систолического

утолщения МЖП и ЗС ЛЖ уменьшается и составляет в среднем по группе 23,5% и 23,7%, соответственно. В группе больных без исходной дисфункции ЛЖ наблюдается ухудшение общей сократительной способности миокарда ЛЖ. ФВ в этой группе больных снижалась с 61,7% до 52,8% (р 1,0. В связи с этим I группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1А — без диастолической дисфункции, подгруппа 1Б — с нарушением диастолического расслабления ЛЖ. В I группе при инфузии малых доз добутамина в обеих подгруппах отмечено улучшение процессов расслабления миокарда ЛЖ.

Данные коронарографии выявили различия в поражении коронарных артерий у пациентов с наличием сегментарной асинергии (I группа), и с ее отсутствием (II группа). Так, у большинства больных в обеих группах отмечалось многососудистое поражение КА (3 и более): у 92% в I группе, у 75% во II группе. Пациентов с одно- и двух-сосудистым поражением КА было больше во И группе (25%). Более половины пациентов (58%) I

группы имели поражение 5 и более артерий, тогда как в II группе таких пациентов всего 26%.

Стресс-эхокардиография в оценке состояния правого желудочка у больных ИБС

В обследуемую группу вошел 101 больной ИБС с многососудистым поражением коронарного русла (все мужчины, средний возраст 52,6±3,76 лет).

Сократительная функция ПЖ оценивалась по 5 сегментам: передняя стенка, боковая, нижняя, выводной тракт, верхушка. Для количественной оценки нарушений локальной сократимости ПЖ рассчитывался индекс нарушения сегментарной сократимости. В состоянии покоя нарушения локальной сократимости ПЖ выявлены у 69 больных (69%). Всего нами проанализировано 505 сегментов ПЖ, в исходном состоянии асинергия выявлена в 34% из всех исследованных сегментов ПЖ (31% — гипокинез, 3% — акинез). Индекс нарушения сегментарной сократимости ПЖ составил 1,38+0,04. Нарушения локальной сократимости выявлялись во всех сегментах ПЖ, но наиболее часто в области нижней стенки ПЖ (в 50 сегментах) и передней стенки ПЖ (в 39 сегментах), тогда как в области верхушки ПЖ (в 30 сегментах), боковой стенки (в 25 сегментах) и выводного тракта ПЖ (в 26 сегментах) несколько реже выявлялись зоны асинергии.

Смотрите так же:  Психические расстройства в старческом возрасте

На малых дозах добутамина отмечено уменьшение количества асинергичных сегментов: нарушения сегментарной сократительной функции выявлены в 6% всех исследованных сегментах ПЖ. ИНСС на малых дозах добутамина составил 1,09±0,02 (р 0,05) и размеров ЛЖ. При этом ИНСС повышался до 1,91+0,07

На основании результатов неинвазивных методов исследования, на разных стадиях определились 66 «клиникозависимых» артерий у 36 (78,2%) пациентов. Определение «клиникозависимой» артерии оказалось затруднительным у 4 (11,1%) из 46 больных.

После проведения коронароангиографии у всех пациентов было выявлено многососудистое поражение коронарного русла,

причем у 6 (15%) отмечалось поражение ствола левой коронарной артерии. При анализе состояния коронарного русла однососудистое поражение КА выявлено у 4,3% пациентов, двухсосудистое — у 30,4%, трехсосудистое — у 21,7%, четырехсосудистое — у 8,7%, пять и более КА было поражено у 34,7% пациентов. Среднее число пораженных артерий составило 3,4±1,4.

На основании результатов клинико-инструментальных методов исследования, включивших и данные коронарографии, всем пациентам была выполнена ТЛБАП и стентирование коронарных артерий. Стентирование 1 сосуда было выполнено у 6 (13,04%), стентирование 2 КА — у 18 (39,1%) пациентов, стентирование 1 КА и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов — у 16 (34,8%) пациентов, стентирование 2 КА и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов — у 6 (13,04%) пациентов. Осложнений при выполнении вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде не было. Клинически эффективной (снижение выраженности стенокардии на 2 и более функциональных класса, а также стабилизация состояния у пациентов с нестабильной стенокардией) процедура была у 91% больных.

Для оценки результатов процедуры на 3-5 сутки после ангиопластики повторно проводилось ЭхоКГ исследование в покое. Фракция выброса ЛЖ после процедуры составила 57,4±4,4%, улучшилась сократительная функция ЛЖ — гипокинезия стенок ЛЖ была зарегистрирована у 6 (13,1%) больных после выполнения ТЛБАП и стентирования по сравнению с 38 (82,6%) до ее выполнения, что подтвердило обратимость ишемической дисфункции ЛЖ у этих пациентов.

В отдаленном периоде в сроки от 6 месяцев до 12 месяцев (в среднем 9,3±3,6 мес) были обследованы 40 (86,9%) больных. Через 6 месяцев было отмечено улучшение клинического течения ИБС. Толерантность к физической нагрузке возросла сразу после вмешательств, средний порог толерантности составил 123,4±7,5 Вт. Через 6 месяцев после ТЛБАП и стентирования среднее значение ФВ ЛЖ увеличилось с 39,9±6,8% до 56,5±1,8%.

Стресс-эхокардиография в оценке ремоделирования ЛЖ

В исследование включено 120 пациентов (все мужчины, средний возраст 54,5±1,7 лет) с нарушением кинетики стенок ЛЖ различной степени выраженности, обусловленное обратимой

ишемической дисфункцией миокарда (гибернацией).

Дополнительными критериями отбора являлись отсутствие трансмурального ИМ в анамнезе и длительно существующей артериальной гипертензии, так как каждая из этих патологий самостоятельно вызывает ремоделирование ЛЖ.

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от наличия ИМ в анамнезе, выраженности и локализации дисфункции миокарда ЛЖ, при этом группа больных без перенесенного ИМ была разбита на две группы по преимущественной локализации гибернированного миокарда — в бассейне кровоснабжения ПМЖВ и ОВ/ПКА. Таким образом, было получено 4 группы пациентов:

1. Больные без перенесенного ИМ с наличием обратимой ишемической дисфункции преимущественно в зоне кровоснабжения ПМЖВ — 30 пациентов.

2. Больные без перенесенного ИМ с наличием обратимой ишемической дисфункции преимущественно в зоне кровоснабжения ОВ и ПКА- 21 пациент.

3. Больные с перенесенным мелкоочаговым (не-О-образующим) ИМ — 36 пациентов.

4. Больные с перенесенным передним крупноочаговым (Сообразующим) нетрансмуральным ИМ — 36 пациентов.

Контрольную группу составили 22 пациента, сопоставимых по возрасту с основными группами, у которых не было выявлено патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась по стандартной методике. В первых трех группах не наблюдалось достоверных различий в ИНСС как исходно, так и на малых дозах добутамина. Более того, на малых дозах добутамина у этих пациентов полностью восстанавливалась кинетика ЛЖ (ИНСС=1,0). Несколько иначе обстояло дело с пациентами, перенесшими передний крупноочаговый ИМ: ИНСС в покое у этих пациентов был достоверно выше, на малых дозах добутамина не происходило полное восстановление сократимости миокарда ЛЖ, что можно объяснить наличием рубцового поражения передней стенки. Но при подсчете АИНСС достоверной разницы между группами не наблюдается. По количеству сегментов с обратимой дисфункцией наблюдаемые группы были однородны: около 65% сегментов ЛЖ во всех группах находились в состоянии гибернации (Табл. 14).

Таблица 14. Результаты стресс-ЭхоКГ при оценке ремоделирования ЛЖ. ___

1 группа II группа III группа IV группа

ИНСС исходно 1,8±0,1 1,81±0,1 1,72+0,06 2,1 ±0,09*

ИНСС на МДД 1 1 1 1,3±0,07*

Кол-во сегментов с обратимой дисфункцией 13,2+1,3 13,1+1,5 12,7+1,2 13,3±1,5

Примечание: * — р 4 из 5 ^следователей) увеличилось с 46% при исследовании в фундаментальном режиме до 60% при использовании второй ■каневой гармоники.

Стресс-эхокардиография при стратификации риска кардиальных осложнений

В исследуемую группу вошли 509 пациентов (450 мужчин и >9 женщин, средний возраст 66±10 лет), направляемых на юсудистые хирургические вмешательства. Наряду с НЦ ССХ им. VH. Бакулева РАМН, пациенты были обследованы и пролечены в И центрах, включенных в состав международного исследования EPIC (Echo Persantine International Cooperative).

Анализируемые параметры включали: возраст, пол, наличие ИМ в анамнезе, перенесенная операция АКШ или ТЛБАП, наличие факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет), а также стресс-ЭхоКГ показатели:

• результат пробы (положительная или отрицательная)

• ИНСС в покое (ИНССп)

• ИНСС при стресс — тесте (ИНССс)

• А ИНСС (ИНССс — ИНССп)

• время инфузии дипиридамола до наступления ишемии (t DIP)

• изменения ЭКГ при стресс — тесте

• болевой приступ во время исследования

Индекс нарушений сегментарной сократимости в покое составил 1,11 ±0,25. Локальные нарушения сократительной функции ЛЖ в покое наблюдались у 131 (26%) пациентов. Средняя ФВ составила 56±10%.

При проведении исследования не наблюдалось серьезных побочных эффектов. Стресс-ЭхоКГ была положительной у 88 (17,3%) и отрицательной у 421 (82,7%) пациентов. ИНСС на пике нагрузки составил 1,5±0,37 в группе с положительной стресс-ЭхоКГ и 1,1±0,26 в группе с отрицательной стресс-ЭхоКГ (р , специфичность — 93%, диагностическая точность — 90%).

5. У пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией ЛЖ стресс-эхокардиография позволяет с высокой достоверностью проводить дифференцировку абсолютной и относительной коронарной недостаточности, выявлять асимптомное поражение коронарных артерий (чувствительность — 89%, специфичность — 95%). В данной группе больных предпочтительнее применение дипиридамола в качестве стресс-агента в связи с относительно большим количеством неинформативных исследований при применении ВЭМ или добутамина (2,3%, 7,6% и 5,9%, соответственно).

6. Нарушения функции правого желудочка выявляются у 68% пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла в покое и у 90% — при стресс-эхокардиографии. Нарушение сегментарной сократимости ПЖ в 89% случаев имеет обратимый характер и обусловлено гибернацией, что подтверждается стресс-эхокардиографией с малыми дозами дипиридамола или добутамина.

7. Анализ показателей ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с ишемической дисфункцией миокарда при проведении стресс-эхокардиографии позволяет с высокой точностью прогнозировать их изменение после реваскуляризации миокарда (г=0,73-0,93). Наибольшая корреляция наблюдается при сопоставлении величин коротких осей ЛЖ, относительной толщины стенки, коэффициента сферичности на малых дохах добутамина и после операции коронарного шунтирования.

8. Тканевая эхо-допплер-кардиография предоставляет возможность количественной оценки сегментарной диастолической функции ЛЖ в покое и при проведении стресс-эхокардиографических проб, превосходя по чувствительности и специфичности импульсно-волновое исследование трансмитрального кровотока (81% и 89%, р<0,05; 82% и 89%, р<0,005, соответственно). По данным тканевой эхо-допплер-КГ, у больных ИБС с нормальными показателями общей диастолической функции отмечаются локальные нарушения расслабления ЛЖ, развивающиеся максимально в 9 и, в среднем, в 4,55+0,69 сегментов.

3. Применение второй тканевой гармоники позволяет улучшить результаты стресс-эхокардиографии за счет повышения качества визуализации границ эндокарда и стенок сердца при проведении исследования (3,6 и 2,4, р<0,005). Улучшение качества изображения также приводит к снижению вариабельности между исследователями, не оказывая влияния на его диагностическую точность.

Ю. Стресс-эхокардиография с дипиридамолом обладает высокой прогностической точностью при стратификации риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые вмешательства, позволяя предсказать их с чувствительностью 81% и специфичностью 87%. Положительное предсказательное значение составляет 28%, отрицательное предсказательное значение — 99%. Прогностические возможности стресс-эхокардиографии

превосходят показатели анамнеза и клинического обследования.

1. Выполнять стресс-эхокардиографию всем пациентам, поступающим в клинику, в качестве основного метода диагностики ИБС, определения выраженности и распространенности коронарного атеросклероза у пациентов с нормальным ультразвуковым окном. При затруднении визуализации границ эндокарда и стенок сердца применять режим второй тканевой гармоники.

2. Выбор методики стресс-эхокардиографии проводить на основании клинической картины заболевания, наличия нарушений ритма, артериальной гипертензии, исходной информативности ЭКГ. При возможности использовать ВЭМ в качестве основного вида нагрузки, в случае невозможности или высокого риска выполнения пробы с физической нагрузкой применять стресс-эхокардиографию с высокими дозами дипиридамола или добутамина.

3. Использовать стресс-эхокардиографию с добутамином у всех пациентов с наличием систолической или диастолической дисфункции миокарда с целью определения его состояния и выявления жизнеспособности для прогнозирования восстановления функции после ревасуляризации. В качестве альтернативы добутамину при его непереносимости или выраженных побочных эффектах использовать низкие дозы дипиридамола.

4. Проводить стресс-эхокардиографию у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, без инфаркта миокарда е анамнезе, с нарушением функции правого желудочка, длу определения состояния миокарда и решения вопроса с необходимости коронарографического исследования. \ пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофие£ миокарда левого желудочка использовать результаты стресс эхокардиографии при выявлении истинной коронарной недостаточности.

5. Применять тканевую эхо-допплер-кардиографию и другие новые методики стресс-эхокардиографии, позволяющие проводит! более точную количественную оценку состояния миокарда I коронарного кровотока. Для диагностики индуцируемой ишеми;

(диагностика и тактика лечения). // Монография. — Москва, 2001 г. Л.А. Бокерия, B.C. Работников, Ю.И. Бузиашвили, Э.У. Асымбекова, С.К. Чиналиев, С.Т. Мацкеплишвили.

14. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии. II Практическое руководство. — Москва, 2001. Ю.И. Бузиашвили, Н.М. Бурдули, Э.У. Асымбекова, С.Т. Мацкеплишвили, М.Б. Ушерзон, М.А. Арипов.

15. Чреспищеводная стресс-эхокардиография в оценке тяжести поражения коронарного русла. // Тезисы докладов 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, С.109. Н.М. Бурдули, Н.И. Харитонова, Э.Ф. Тугеева, И.В. Ключников, М.Ю. Уйманова, В.И. Иошина, С.Т. Мацкеплишвили.

16. Возможности стресс-эхокардиографии в определении проходимости аортокоронарных шунтов после аортокоронарного шунтирования. II Тезисы докладов 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, С.109. Н.М. Бурдули, Н.И. Харитонова, И.В. Ключников, М.Б. Ушерзон, С.Т. Мацкеплишвили, Э.Ф. Тугеева.

17. Нагрузочные пробы в оценке зоны риска ишемии у больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка. // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1998, С. 160. И.В. Ключников, М.Б. Ушерзон, Э.У. Асымбекова, С.Т. Мацкеплишвили.

18. Диагностическая значимость различных методик Стресс-Эхо-КГ в выявлении поражения коронарных артерий. II Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 66. С. Г. Амбатьелло, И. В. Ключников, С.Т. Мацкеплишвили, М.Б. Ушерзон, E.H. Тепляшина.

19. Неинвазивная диагностика мультифокального атеросклероза. II Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 249. С.Г. Амбатьелло, С.Т. Мацкеплишвили, И.Ю. Синаев, И.В. Ключников, Н.С. Бусленко.

20. Диагностическое значение нагрузочных проб в выявлении ишемии миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом. // Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998. С. 251. С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, А.А.Иващенко.

21. Прогноз влияния операции аорто-коронарного шунтирования на диастолическую функцию при стресс-допплер-

эхокардиографии с добутамином. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 74. Н.К.Ахмедярова, Э.У.Асымбекова, С.Т.Мацкеплишвили, К.К.Осадчий.

22. Чреспищеводная эхокардиография в оценке коронарного кровотока. // Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998. С.76. Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, М.Ю.Уйманова,

23. Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С.84. Е.М.Хананашвили, Н.М.Бурдули, Н.И.Харитонова,

24. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии с дипиридамолом в оценке поражения коронарных артерий. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С.84. Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, И.В.Ключников, Н.К.Ахмедярова, М.Б.Ушерзон, Е.М.Хананашвили, С.Т.Мацкеплишвили.

25. Возможности неинвазивной оценки проходимости шунтов по данным чреспищеводной стимуляции. // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1998, С. 103. Н.М.Бурдули, С.Т.Мацкеплишвили, М.Б.Ушерзон, Э.У.Асымбекова, Э.Ф.Тугеева.

26. Identification of right ventricular dysfunction with dobutamine echocardiography. // Echocardiography: J. CV. Ultrasound & Allied Tech.- 1998,- Vol. 15,- P. S2. EUROECHO 2 Meeting, Trieste, Italy. N. Buslenko, I. Koksheneva, N. Burduli, N. Kharitonova, M. Uimanova, S. Matskeplishvili, E.Asimbekova.

27. Dobutamine stress echocardiography in the prediction of recovery of left ventricular diastolic function after myocardial revascularization. // Echocardiography: J. CV. Ultrasound & Allied Tech.- 1998,- Vol. 15,- P. S15. EUROECHO 2 Meeting, Trieste, Italy. E. Khananaschvili, S. Matskeplishvili, M. Ousherzon.

28. Стресс-эхокардиография с добутамином у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью. // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999,

С.100. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, Н.Т.Джанджгава.

29. Современные тенденции диагностики мультифокального атеросклероза. // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999, С.69. С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, А.А.Иващенко.

30. Определение ишемической дисфункции ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. II Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999, С.109. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, С.Т.Мацкеплишвили, И.В.Ключников, Н.С.Бусленко.

31. Стресс-Эхо-КГ в оценке эффективности ТЛБАП кпиникозависимой артерии у больных с ИБС при многососудистом поражении коронарного русла. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 1999. М.Б.Ушерзон, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили.

32. Стресс-Эхо-КГ с добутамином у больных с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 1999. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, Н.Т.Джанджгава.

33. Dobutamine stress echocardiography in patients without history of myocardial infarction with contractile dysfunction. И International stress echo meeting. 1999, Italy, P.59. E.Asimbekova, N. Akhmediarova, M. Ousherzon, N. Djandjagava, S. Matskeplishvili.

34. Dobutamine stress echocardiography for evaluation of RV dysfunction. // International stress echo meeting. 1999 Italy, P.58. E. Asimbekova, S. Matskeplishvili, M. Ousherzon.

35. Диагностическая значимость неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у больных мультифокальным атеросклерозом. // Пятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Новосибирск, 1999. С. 157. С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, Э.Ф.Тугеева.

36. Геометрические критерии жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ. // Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской

конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г., с 149. Л.А.Бокерия, Н.С.Бусленко, И.В.Ключников С.Т.Мацкеплишвили, А.М.Мелконян.

37. Изменение геометрии ЛЖ при стресс-тестах у больных ИБС. h Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 157. Н.С.Бусленко, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, М.А.Арипов, М.М.Степанов.

38. Определение кпинико-зависимой артерии перед коронарной ангиопластикой. // Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 158. Б.Г.Алекян, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, В.М.Янус, И.В.Захаров, А.В.Стаферов.

39. Современное значение стресс-ЭхоКГ в кардиохирургической клинике. // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май 2000, с 150. Бокерия Л.А., Мацкеплишвили С.Т., Осадчий К.К., Ушерзон М.Б., Харитонова Н.И., Тугеева Э.Ф., Э.У.Асымбекова.

40. Geometric criteria of myocardial viability. II 3rd International congress of Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5, 2000, 670, p. 173. I. Kluchnikov, S. Matskeplishvili, A. Melkonian, A. Mojina.

41. Normal geometrical model of LV. II 3rd International congress of Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5, 2000, 670, p.180. I. Kluchnikov, S. Matskeplishvili, V. Kuzmin, A. Gorodkov.

42. Методические особенности применения интегрированного рассеяния ультразвука (IBS) при обследовании больных ИБС. // Тезисы международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее». Москва, 25-26 октября 2001г. с. 17. С.Т. Мацкеплишвили, О.С. Панькова, М.А. Арипов.

43. Современные методы неинвазивной диагностики в выявлении ишемической дисфункции миокарда. // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева с Всероссийской Конференцией молодых ученых Москва, май 2000, с 221. С.Т. Мацкеплишвили, Н.К. Ахмедярова, М.Б. Ушерзон, Э.У. Асымбекова.

Другие статьи

  • Симптомы болезни ветрянки у детей Ветряная оспа (ветрянка) Каждый год с 1990 по 1994 г., до того, как появилась вакцина против ветряной оспы, в США регистрировалось около 4 миллионов случаев заболевания. Из этого числа приблизительно 10,000 случаев нуждались в госпитализации и 100 больных […]
  • Образец отпуска по уходу за ребенком до трех лет Как оформить отпуск по уходу за ребенком до 3 лет? Декрет очень ограничен по своей продолжительности. И если малыша не на кого оставить, женщина может взять еще один отпуск, который называется «по уходу за ребенком до достижения трехлетнего возраста». Стоит различать […]
  • Неполный рабочий день с сохранением пособия по уходу за ребенком до 15 лет Неполное рабочее время в отпуске по уходу за ребенком до 1.5 лет Неполное рабочее время, устанавливаемое работнику в отпуске по уходу за ребенком, не должно составлять больше 60% от нормальной продолжительности его рабочего времени. В противном случае пособие по уходу […]
  • Размер ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 15 года Стал известен новый размер пособия по уходу за ребенком в 2019 году Какой размер пособия по уходу за ребенком по 1,5 лет в 2019 году? На сколько повысили это пособие? Сколько составила прибавка? Ответим на вопросы и приведем таблицы с новыми суммами. Также см. […]
  • Дротаверин таблетки инструкция по применению для детей Дротаверин - официальная* инструкция по применению Торговое название: Дротаверин Международное (непатентованное) название: дротаверин Химическое рациональное название: 1-(3,4-диэтоксифенил)-метилен-6,7-диэтокси-1,2,3,4-тетрагидроизохинолин (в виде […]
  • Проблемы здоровья детей дошкольного возраста Проблемы здоровья детей дошкольного возраста Зарабатывай с нами! Не оставляя основного места работы или учебы!! Ухудшение здоровья детей - проблема современного общества Автор: Будем Здоровы Ухудшение здоровья детей - проблема современного общества Cостояние […]