Депрессия групповая терапия

Врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор
Голубев Михаил Викторович

Современный подход к лечению депрессий предполагает комбинацию различных методов — биологической терапии (медикаментозной и не медикаментозной) и психотерапии.

Медикаментозное лечение

Назначается пациентам с легкими, умеренными и тяжелыми проявлениями депрессии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях.

Антидепрессанты.

Правильная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Депрессия требует лечения у специалистов. Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. (см. антидепрессанты) В настоящее время существуют различные препараты этой группы, из них трициклические аптидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) и используются уже с конца 50-х годов. В последние годы число антидепрессантов значительно увеличилось.

Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К новым антидепрессантам относятся флуоксетин (прозак, профлузак), сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), милнаципран (иксел), миртазапин (ремерон) и др. Антидепрессанты являются безопасным классом психотропных лекарственных препаратов при правильном их применении согласно рекомендации врача. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента. Необходимо знать, что терапевтический эффект антидепрессантов может проявляться медленно и постепенно, поэтому важно позитивно настроиться и ждать его появления.

Антидепрессанты не вызывают привыкания и развития синдрома отмены в отличие от препаратов класса бензодиазениновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, элениум, тазепам и др.) и широко используемых в нашей стране корвалола, валокордина. Кроме того, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенобарбитал, входящие в состав корвалола и валокордина при длительном применении снижают чувствительность к другим психофармакологическим средствам.

Основные этапы терапии.

Определение тактики лечения: выбор антидепрессанта с учетом основных симптомов депрессии у каждого пациента, подбор адекватной дозы препарата и индивидуальной схемы лечения.

  1. Проведение основного курса терапии, направленного на уменьшение симптомов депрессии вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня активности.
  2. Проведение поддерживающего курса терапии в течение 4-6 и более месяцев после общей нормализации состояния. Этот этап направлен на профилактику обострения заболевания.

Что обычно мешает проведению медикаментозного лечения:

  1. Неправильное представление о природе депрессии и о роли медикаментозного лечения.
  2. Распространенное неверное представление о безусловном вреде всех психотропных препаратов: возникновение зависимости от них, отрицательное влияние на состояние внутренних органов. Многие пациенты уверены, что лучше страдать от депрессии, чем принимать антидепрессанты.
  3. Многие пациенты прерывают прием при отсутствии быстрого эффекта или же нерегулярно принимают лекарства.

Важно помнить, что проведены многочисленные исследования, подтверждающие высокую эффективность и безопасность современных антидепрессантов. Урон, наносимый депрессией эмоциональному и материальному благополучию человека, по тяжести несопоставим с незначительными и легко устранимыми побочными эффектами, которые иногда возникают при применении антидепрессантов. Следует помнить, что терапевтический эффект антидепрессантов нередко наступает только через 2-4 недели после начала приема.

Психотерапия (см. Психотерапия) является не альтернативой, а важным дополнением к медикаментозному лечению депрессий. В отличие от медикаментозного лечения психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию.

В лечении депрессий как наиболее эффективные и научно обоснованные зарекомендовали себя три подхода: психодинамическая психотерапия, поведенческая психотерапия и когнитивная психотерапия.

Согласно психодинамической терапии, психологической основой депрессии являются внутренние бессознательные конфликты. Например, желание быть независимым и одновременное желание получать в большом объеме поддержку, помощь и заботу от других людей. Другим типичным конфликтом является наличие интенсивного гнева, обиды на окружающих в сочетании с потребностью быть всегда добрым, хорошим и сохранять расположение близких. Источники этих конфликтов лежат в истории жизни пациента, которая становится предметом анализа в психодинамической терапии. В каждом индивидуальном случае может быть свое уникальное содержание конфликтующих переживаний, и поэтому необходима индивидуальная психотерапевтическая работа. Цель терапии — осознание конфликта и помощь в его конструктивном разрешении: научиться находить баланс независимости и близости, развить способность конструктивно выражать свои чувства и сохранять при этом отношения с людьми. Поведенческая психотерапия направлена на разрешение текущих проблем пациента и снятие поведенческих симптомов: пассивность, отказ от удовольствий, монотонный образ жизни, изоляцию от окружающих, невозможность планирования и вовлечения в целенаправленную активность.

Когнитивная психотерапия представляет собой синтез обоих вышеназванных подходов и соединяет в себе их преимущества. Она сочетает работу с актуальными жизненными трудностями и поведенческими симптомами депрессии и работу с их внутренними психологическими источниками (глубинными представлениями и убеждениями). В качестве основного психологического механизма депрессии в когнитивной психотерапии рассматривается т.н. негативное мышление, которое выражается в склонности депрессивных больных рассматривать все происходящее с ними в негативном свете. Изменение такого способа мышления требует тщательной индивидуальной работы, которая направлена на развитие более реалистичного и оптимистичного взгляда на себя, на мир и на будущее.

Дополнительными формами психотерапии депрессий являются семейное консультирование и групповая психотерапия (но не любая, а специально направленная на помощь депрессивным пациентам). Их привлечение может оказать существенную помощь в лечении и реабилитации.

Что обычно препятствует обращению за психотерапевтическрой помощью?

  1. Низкая информированность людей о том, что такое психотерапия.
  2. Страх посвящения постороннего человека в личные, интимные переживания.
  3. Скептическое отношение к тому, что «разговоры» могут дать ощутимый лечебный эффект.
  4. Представление о том, что с психологическими трудностями нужно справляться самому, а обращение к другому человеку является признаком слабости.

В современном обществе психотерапия является признанным, эффективным методом помощи при различных психических нарушениях. Так, курс когнитивной психотерапии значительно снижает риск повторения депрессии. Современные методы психотерапии ориентированы на краткосрочную (10-30 сеансов в зависимости от тяжести состояния) эффективную помощь. Вся информация, которую психотерапевт получает на сеансе, строго конфиденциальна, и остается в тайне. Профессиональный психотерапевт специально подготовлен к работе с тяжелыми переживаниями и трудными жизненными ситуациями других людей, он умеет их уважать и оказывать помощь в совладании с ними. У каждого человека в жизни бывают ситуации (например, такие как болезнь), с которыми он не может справиться самостоятельно. Умение обратиться за помощью и принять ее является признаком зрелости и рациональности, а не слабости.

Помощь близких людей в преодолении депрессий

Поддержка близких людей, даже когда больной не выражает заинтересованности в ней, очень важна для преодоления депрессии.

В связи с этим можно дать следующие советы родственникам больных:

  • помните, что депрессия — это болезнь, при которой нужно сочувствие, но ни в коeм случае нельзя погружаться в болезнь вместе с больным, разделяя его пессимизм и отчаяние. Нужно уметь сохранять определенную эмоциональную дистанцию, все время напоминая себе и больному, что депрессия — это преходящее эмоциональное состояние
  • исследования показали, что депрессия особенно неблагоприятно протекает в тех семьях, где делается много критических замечаний в адрес больного. Старайтесь дать понять больному, что его состояние — это не его вина, а беда, что он нуждается в помощи и лечении
  • старайтесь не концентрироваться на болезни близкого человека и привносить положительные эмоции в свою жизнь и в жизнь семьи. По возможности старайтесь вовлечь больного в какую-то полезную активность, а не отстранять его от дел

Пособие для пациентов
Составлено в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ

Кандидат психологических наук А.Б. Холмогорова
Кандидат медицинских наук Т.В. Довженко
Кандидат психологических наук Н.Г. Гаранян

Групповая психотерапия

Хотя групповая психотерапия уже более полувека заслуженно популярна в большинстве стран с развитой культурой психотерапевтической помощи, в нашей стране многих клиентов настораживает само название этой методики. В понимании наших соотечественников всё качественное должно быть строго индивидуально. Вместе с тем, преимущества групповой психотерапии как раз и вытекают из отказа от работы один на один с психотерапевтом:

  • Эффективность . Группа — это модель социального окружения человека, общества в котором он живёт. Используя эту уникальную возможность, клиент узнаёт, как его поведение работает в жизни, как оно меняет отношение людей к нему, как он сам выглядит со стороны в разных ситуациях, что нужно исправлять и как.
  • Быстрый результат . Обратная связь, получаемая клиентом от всех участников группы, позволяет достигать прогресса значительно быстрее. Положительные и отрицательные модели поведения, демонстрируемые участниками группы, обучают клиента и ещё больше приближают результат.
  • Развитие навыков межличностного общения .
  • Катарсис . Часто накапливаемые и сдерживаемые эмоции «выходят» на групповой встрече; это является вехой в психологическом развитии клиента.
  • Финансовая эффективность : сеанс равномерно охватывает целую группу за время одного индивидуального занятия. Результат — снижение стоимости для каждого участника.

Показания к групповой терапии

Группа психотерапии может создаваться под конкретные запросы индивида. Групповая терапия показана при:

  • реактивных состояниях (реакции на стресс, психосоматические расстройства, депрессии);
  • неврозах и аффективных расстройствах (страхи, фобии, навязчивости, дистимия, циклотимия, невротическая депрессия);
  • зависимостях всех видов (игровые, компьютерные зависимости и мн. др. — метод активно используется даже в социальной работе, не только Анонимными Наркоманами и Анонимными Алкоголиками);
  • невротических и личностных расстройствах.

Иногда, группы создаются и успешно функционируют для решения задач немедицинского характера, таких как:

  • развитие сплочённости, результативности и нормализация микроклимата в коллективах — так называемые «тимбилдинги»;
  • группы личностного роста;
  • группы преодоления личностных психологических проблем (неуверенность в себе, самооценка, страхи, лишний вес и т.п.);
  • группы нацеленные на улучшение межличностного общения и роста профессионализма управления коллективами — для руководителей.

Требования к участникам группы

Психотерапевтические группы формируются из людей разного социального статуса, пола, возраста, разных социальных ролей, однако существуют определённые общие критерии:

  • участники стремятся к вовлечённости, открытости, эмпатии — душевному сопереживанию;
  • участники соглашаются не выдавать оценочных суждений и не ранить друг друга словом и делом: высказываются только события собственной жизни и свои чувства;
  • психотерапевт также активный участник группы.
Смотрите так же:  Гормон во время стресса

Подобранная таким образом группа может быть закрытой, с фиксированным составом, или открытой — с заменами участников. Многие группы настолько эффективны и комфортны для участников, что — даже закрытые — существуют годы!

Как проходят сеансы групповой терапии

Особенности групповой психотерапии требуют следующей очерёдности этапов сессии:

  1. Разогрев — активное вовлечение и раскрытие, снятие неловкости.
  2. Выбор того, на кого работает вся группа (обычно его запрос резонирует с проблемами большинства).
  3. Действие — отыгрывание в различных ролях участниками группы проблемы пациента со сменой этих ролей. При этом целебное психотерапевтическое воздействие получают все участники как в действии, так и в наблюдении со стороны.
  4. Обратная связь — обсуждение, в процессе которого каждый сообщает свои ощущения и опыт проживания той или иной роли. Уникальная возможность «заглянуть в голову» окружающих нас в реальной жизни.

Мы уже долго работаем по этой действенной методике: в центре ментального здоровья «Альянс» наработан большой опыт групповой психотерапии состояний в диапазоне от психических расстройств до личностного роста и саморазвития людей без клинических диагнозов. Наши клиенты и пациенты отмечают разрешение собственных и внешних конфликтов, большую уверенность в себе и полноценную счастливую жизнь уже в процессе прохождения цикла групповой психотерапии.

Депрессия групповая терапия

Двухчасовые сессии являются наиболее приемлемым, компромиссным, вариантом, позволяющим, с одной стороны, удовлетворить потребности каждого члена группы и, с другой стороны, предотвратить утомление пациентов и терапевтов. В нашей практике были и более короткие групповые сессии (Rush, Watkins, 1978), однако на сегодняшний день у нас недостаточно данных, чтобы сделать сколько-нибудь определенный вывод о том, как продолжительность сессий влияет на результативность терапии.

Мы пока не можем однозначно ответить и на вопрос об оптимальной частоте сессий. При амбулаторном лечении взрослых пациентов Шо и Холлон (1978) проводили групповую терапию раз в неделю, а Раш и Уаткинс (1978) — дважды в неделю. Результаты двух групп приблизительно одинаковы, однако для точного определения роли данного фактора необходимо выполнить специальное сравнительное исследование.

Основываясь на клиническом опыте, мы можем лишь сказать, что продолжительность групповых сессий в когнитивной терапии должна составлять 1-2 часа и что сессии должны проводиться как минимум раз в неделю.

Общая продолжительность групповой терапии.

Независимо от того, является группа открытой или закрытой, терапевт должен обозначить для каждого пациента сроки терапии. Наряду с точным определением сроков следует установить четкие критерии для оценки прогресса пациента. По нашим наблюдениям, адекватная продолжительность групповой терапии для большинства амбулаторных пациентов с униполярной депрессией составляет 12-20 сессий, проведенных за 12-20 недель.

Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.

Как показывает наш опыт, большинству депрессивных пациентов, проходящих курс групповой терапии, требуется то или иное количество индивидуальных терапевтических сессий. В некоторых случаях групповая терапия является лишь полезной добавкой к индивидуальной терапии. В других случаях индивидуальные сессии служат необходимой прелюдией для направления пациента в группу. В ходе предварительной индивидуальной сессии терапевт имеет возможность составить общее представление о проблемах и личности пациента, выяснить его биографические данные, а также познакомить пациента с основными понятиями и техниками когнитивной терапии.

В силу различных причин отдельным пациентам и после включения в групповую терапию необходимы индивидуальные сессии, во время которых пациент может более досконально, чем позволяет групповой формат, обсудить с терапевтом свои проблемы. Периодические индивидуальные встречи показаны также тем пациентам, которые нуждаются в особой поддержке терапевта или не могут обсуждать какую-то проблему в группе из-за боязни огласки конфиденциальных сведений.

При проведении сравнительных исследований эффективности групповой когнитивной терапии и других терапевтических модальностей мы начинали терапию с чередования групповых и индивидуальных сессий. Обычно после четвертой индивидуальной сессии работа с пациентом продолжалась исключительно в групповом формате (при отсутствии особых показаний для индивидуальной терапии). В тех исследованиях, где использован исключительно групповой формат когнитивной терапии (Shaw, 1978), как правило, принимали участие пациенты более молодые и менее депрессивные, нежели те, с которыми работали мы в нашей клинике.

Проведение курса групповой терапии.

Подготовительные интервью.

При введении в терапевтическую группу у пациента может обостриться тревога. Многие пациенты опасаются, что не смогут говорить о своих проблемах на людях, что будут чувствовать себя неуютно в группе, что остальные члены группы сочтут их неинтересными людьми. Для выявления и проработки подобных опасений с пациентом проводится подготовительное интервью.

Последовательность и структура групповых сессий.

В табл. 5 представлены рекомендуемые последовательность и структура групповых сессий с указанием подлежащих обсуждению тем и навыков, которые нужно выработать у пациентов за отведенный период времени. Нетрудно заметить, что в начале терапии акцент делается на поведенческих вмешательствах, призванных повысить общую активность пациентов (планирование активности, техника градуированных заданий, мониторинг настроения), однако по мере терапии фокус внимания все больше смещается на техники выявления, переоценки и проверки автоматических мыслей и базовых убеждений. Аналогичным образом меняется и цель применяемых в ходе курса когнитивных стратегий, таких как протоколирование автоматических мыслей или техника реатрибуции. Если в первые недели они используются главным образом для выявления конкретных автоматических мыслей, то по прошествии нескольких недель терапевт начинает обучать пациентов распознавать и модифицировать скрытые базовые убеждения.

Таблица 5. План проведения групповой когнитивной терапии

Цели сессии и методы

Диагностическая и/или подготовительная сессия

1. Оценить необходимость групповой терапии

2. Оценить и обсудить ожидания пациента

3. Выдать пациенту материалы для чтения

1. Измерить уровень депрессии (с помощью BDI)

2. Представить группе новых членов

3. Определить повестку дня

4. Установить основные правила

5. Обсудить ожидания пациентов и цели терапии

6. Объяснить основные положения когнитивной теории депрессии

7. Обсудить проблемы пациентов

8. Тренинг навыков мониторинга и/или поведенческие эксперименты

9. Домашние задания

10. Оценить реакцию пациентов на проведенную сессию

1. Измерить уровень депрессии (BDI)

2. Определить повестку дня

3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией

4. Обсудить реакции пациентов на предыдущую сессию

5. Проверить выполнение домашних заданий

6. Представить к обсуждению новые темы

7. Домашние задания

8. Оценить реакцию на проведенную сессию

1. Измерить уровень депрессии (BDI)

2. Определить повестку дня

3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией

4. Обсудить достигнутые результаты

5. Обсудить ожидания пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии

6. Оценить реакцию на проведенную сессию

В случае закрытых групп терапия может быть проведена в точном соответствии с представленным планом. Если же по ходу курса в группу вводятся новые члены, то на первой сессии для каждого из них следует вкратце осветить важные моменты, обсуждавшиеся на предыдущих сессиях.

1. Оценка депрессивного синдрома. Мы предпочитаем начинать курс когнитивной групповой терапии с оценки депрессивного синдрома и выявления симптомов-мишеней. Шкала депрессии Бека (см. Приложение) является удобным и надежным инструментом для измерения степени выраженности различных компонентов депрессивного синдрома. Первое интервью и все последующие групповые сессии мы начинаем с того, что предлагаем пациентам заполнить BDI. После того как пациент приобретет опыт заполнения опросника, можно заранее выдать ему чистые бланки, с тем чтобы он заполнял опросник дома или непосредственно перед началом сессии.

Применение BDI позволяет отследить общий уровень депрессии и своевременно заметить сдвиги в отдельных симптомах, например усиление или ослабление суицидальных тенденций. Притом что интересует нас главным образом феномен депрессии, мы регулярно наблюдаем и за развитием связанных с ней явлений, например тревоги.

2. Определение повестки дня. В начале каждой сессии желательно утвердить гибкую повестку дня, определяющую перечень вопросов, которые должны быть обсуждены на данной сессии. При этом полезно провести краткий опрос, чтобы каждый член группы имел возможность высказать свое мнение. Если в действующую группу вводятся новые пациенты, терапевт представляет их группе и предлагает потратить какое-то время на исследование их проблем и текущей жизненной ситуации. Это подходящее время и для того, чтобы дать возможность желающим рассказать вкратце о главных событиях прошедшей недели или сдвигах симптоматики. Мы рекомендуем терапевтам записать заявленные темы, с тем чтобы вернуться к ним позже, когда повестка дня будет окончательно определена. При запуске новой группы следует уведомить пациентов о том, что первая сессия должна быть посвящена выработке правил взаимодействия в группе, обсуждению общих принципов когнитивной терапии, структуры групповых сессий и ожиданий участников.

Повестка дня служит мощным организующим инструментом, позволяющим мобилизовать пациентов на эффективную работу. Наличие четко сформулированного плана смягчает и предотвращает негативные эффекты свойственных депрессии инертности и пессимизма. Повестка дня не только не является помехой спонтанности, но, наоборот, стимулирует спонтанность и активность пациентов. Нам думается, что низкая результативность менее структурированных подходов в лечении депрессии объясняется неумением ограничить действие негативных когнитивных установок. Дело в том, что неопределенность, порождаемая отсутствием структуры, приводит к смысловому вакууму и пациенты заполняют этот вакуум своими депрессивными интерпретациями.

3. Утверждение правил. В ходе первой групповой сессии участники должны выработать и согласовать правила поведения в группе. Пожалуй, главным требованием является соблюдение участниками принципа конфиденциальности. Обычно мы без обиняков заявляем пациентам о недопустимости разглашения информации, касающейся других членов группы. Каждый пациент волен рассказывать за пределами группы только о том, что касается лично его, но не имеет права разглашать имена своих товарищей по группе и посвящать в их проблемы посторонних людей.

Вторым важным правилом является так называемое «правило круга». Группа договаривается структурировать свое время таким образом, чтобы каждый участник имел возможность не только обозначить свои проблемы, но и детально обсудить их в группе. При этом указывается, что обсуждение проблемы может продолжаться достаточно долго, пока не будет найдено какое-нибудь решение. Специально оговаривается также, что если кто-то не участвует в обсуждении, группа должна выяснить его мнение. Нам кажется разумным, если в начале сессии и на первых сессиях терапевт следит за тем, чтобы пациенты высказывались по очереди, не перебивая друг друга.

В начале терапии депрессивные пациенты обычно солидаризируются с пессимистическими оценками и заявлениями друг друга. Комментируя проблему другого члена группы, пациенты нередко пытаются рассказать о собственной неблагоприятной ситуации, отвлекая таким образом внимание группы от исходной проблемы. В подобных случаях терапевт должен тактично прервать говорящего, чтобы вернуть группу к обсуждению и проработке исходной проблемы.

Смотрите так же:  Вред антидепрессантов при депрессии

4. Оценка ожиданий пациентов и их отношения к лечению. Полезно расспросить пациентов, как они представляют себе групповую терапию и чего они ждут от групповых сессий. Такой расспрос позволяет терапевту вовремя обнаружить нереалистические ожидания пациента и те его потребности и нужды, которые не могут быть удовлетворены в ходе обычного курса когнитивной терапии. Как правило, депрессивные пациенты приходят на терапию с уже сложившимся представлением (зачастую ошибочным) о том, как должно проходить лечение, и не особенно надеясь на улучшение. В случае выявления негативных ожиданий терапевт может использовать их для иллюстрации механизмов действия негативных самооценок.

Например, в одной группе мы попросили, чтобы каждый пациент проранжировал членов группы, включая самого себя, по убыванию шансов на выздоровление. Надо ли говорить, что каждый пациент поместил себя в конец списка! В последовавшей за этим дискуссии обнаружилось, что пациентов объединяет одна общая особенность, а именно то, как они воспринимают себя в сравнении с другими. «Никто не выглядит таким же подавленным, как я», «Все кажутся совершенно нормальными; мои дела совсем плохи», «Эта терапия годится для других, но не для меня. Я в депрессии из-за мужа (из-за работы или отсутствия работы, из-за болезни и т. п.)» — вот примеры наиболее типичных мыслей пациентов. Обращая внимание на эти конкретные подтверждения схожести оценок, терапевт помогает пациентам идентифицировать негативные когнитивные искажения.

5. Заявление пациентом исходной проблемы. На первой групповой сессии каждый пациент должен получить возможность рассказать о проблемах, заставивших его обратиться за психотерапевтической помощью. Обычно мы начинаем группу с краткого опроса, предлагая пациентам обозначить свои основные проблемы. Во время этого опроса терапевт комментирует те аспекты проблем, которые связаны с синдромом депрессии, и вкратце рассказывает о терапевтических техниках, которые будут использованы для решения проблем.

6. Презентация когнитивной теории и когнитивных техник. Когнитивная терапия исходит из утверждения, что эмоции и поведение человека детерминированы его восприятием и интерпретацией событий. Уже на первой сессии терапевт побуждает депрессивных пациентов начать исследовать их отношение к различным вещам. Поначалу основной упор делается на поведении; несмотря на пессимизм и опасения пациентов, терапевт подталкивает их к тому, чтобы определенным образом изменить свое поведение. Когнитивные техники, предполагающие модификацию мыслей и установок, вводятся только после повышения общего уровня активности пациентов.

Презентацию когнитивной теории лучше проводить на конкретных примерах, почерпнутых из представленных пациентами проблем. Каждый пациент может представить терапевту один-два примера неоправданного пессимизма, самореализующихся пророчеств или дисфункционального мышления, и эти примеры помогают проиллюстрировать основные положения когнитивной теории.

7. Домашние задания. В конце сессии каждый член группы должен получить хотя бы одно конкретное задание, которое ему надлежит выполнить к следующей сессии. Поначалу эти задания включают какую-нибудь форму аутомониторинга. Для пациентов с тяжелой депрессией первым заданием может стать соблюдение заранее составленного распорядка дня. Группа может запланировать проведение различных «экспериментов» для проверки базовых убеждений или призванных облегчить выполнение заданий. Через одну-две сессии акцент смещается на то, чтобы научить пациентов отслеживать свои мысли в различных ситуациях и производить переоценку убеждений, питающих эти мысли.

Вообще, мы советуем не давать пациентам новых заданий, пока они не справятся с предыдущими. Крайне важно также проверять на сессиях, как пациенты выполняют домашнюю работу. Ничто так быстро не подрывает мотивацию пациента, как пренебрежение последним правилом.

Проблемы управления группой.

Различные специфические проблемы управления, которые обычно не встречаются в индивидуальных сессиях, могут возникнуть на групповых занятиях. К числу таких проблем можно отнести: попытки привлечь всеобщее внимание к своим проблемам, оскорбления одними членами группы других, членение группы на подгруппы и различия в темпах выздоровления пациентов. Любая из этих проблем может быть успешно преодолена, если терапевт занимает активную позицию и без колебаний вмешивается в дискуссию.

В случае личных выпадов одних участников в адрес других терапевт может перефразировать обидное замечание таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать его с обсуждаемой проблемой. Негативная реакция пациента на успехи других членов группы также может быть обращена во благо терапии. Обычно депрессивный пациент, видя успехи другого, думает: «Ему становится лучше, а мне нет. Должно быть, мой случай безнадежный». Подобные выводы служат прекрасным материалом для проведения когнитивной переоценки.

Примеры типичных терапевтических приемов.

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.

Следующая зарисовка демонстрирует эффективное поведение терапевта в ситуации, когда одна пациентка пыталась рассказать о своей проблеме, а другая систематически перебивала ее.

Мэри Энн. У меня была ужасная неделя. Ну просто все шло из рук вон плохо.

Терапевт. Можете привести пример?

М. Э. Да сколько угодно. Мне надо было сделать кучу дел, а я никак не могла взяться за них, у моей Мэри Бет неприятности в школе, мой брат, он просто идиот, он опять позвонил матери и переполошил ее.

Т. Ваша мать сейчас в доме престарелых, да?

М. Э. Да. За эти три года он и пальцем не пошевелил, чтобы как-то помочь нам, но послушать его — так он всегда готов приехать и забрать ее к себе в Огайо. Каждый раз одна и та же история. Он звонит ей, говорит, что не сегодня завтра приедет за ней, она, естественно, ждет, пакует чемоданы, он не приезжает, она нервничает, плачет, и мне опять приходится успокаивать ее.

Джоан. Вот и моя мать тоже постоянно во все вмешивается, все время пытается учить меня, как воспитывать дочь, будто она единственная на всем свете, кому пришлось вырастить дочь.

Т. Мы уже говорили об этом, Джоан. Я понимаю, это важно для вас, и подозреваю, что поведение вашей матери в чем-то схоже с поведением брата Мэри Энн. Мэри Энн, вы пытались как-то повлиять на брата, чтобы он не давал пустых обещаний матери?

М. Э. Ну я пробовала говорить с ним. Но знаете, мы никогда не ладили. Он выводит меня из себя. Не думаю, что еще один наш разговор приведет к чему-то хорошему.

Дж. Я тоже так думала про свою мать, но теперь, когда я послушала тебя, я уже не уверена в этом. У тебя с братом та же самая проблема, что у меня с матерью.

М. Э. Что ты имеешь в виду?

Дж. Что касается моей матери, я думаю, ее постоянное ворчание и придирки объясняются тем, что она хочет почувствовать себя важной. Конечно, она ужасно надоедает нам, но она действительно хочет помочь. Я обычно раздражалась, когда она вмешивалась в мои дела, но как-то раз, когда у меня были трудности с Бекки, решила поговорить С ней — ну знаешь, просто чтобы как-то наладить отношения.

М. Э. Нам с братом никогда не удастся договориться.

Дж. Почему ты так думаешь?

М. Э. Я знаю. Мы воюем с детства.

Дж. Но нам, например, помог тот разговор, хотя я особенно не рассчитывала на это.

Т. Может, проведем ролевую игру? Мэри Энн, почему бы вам не сыграть роль своего брата, а вы, Джоан, попробуйте поставить себя на место Мэри Энн. Хорошо?

М. Э. Мы должны сыграть стычку между мною и моим братом?

Т. Что угодно. Обычный разговор, который заканчивается ссорой. После этого Джоан попытается повернуть беседу таким образом, чтобы наладить отношения с братом. Она будет инициатором и лидером в дискуссии. Итак, давайте начнем.

Эта ролевая игра помогла обеим пациенткам усовершенствовать навыки межличностного общения. Вмешательство Джоан было использовано терапевтом как удобная возможность побудить пациентку поделиться с другой пациенткой своим опытом решения проблемы.

Использование членов группы в качестве «котерапевтов».

Терапевт. Итак, давайте определим сегодняшнюю повестку дня. Эд, хотите вынести что-нибудь на обсуждение?

Эд. Да нет, пожалуй. У меня вроде все идет неплохо.

Т. Хорошо. Чуть позже мы посмотрим на результаты проведенного вами аутомониторинга. Что у вас, Мерилин?

Мерилин. Я в пятницу устраиваю званый обед. Даже не представляю, как я справлюсь с этим.

Т. Это та вечеринка, о которой вы упоминали две недели назад?

М. Да. Раз в год мы собираемся с двоюродными сестрами у кого-нибудь дома. В этом году моя очередь. Боюсь, мне не удастся провести все на должном уровне.

Кен. Почему, Мерилин?

М. Это сопряжено с массой хлопот, которые мне не по силам. Надо организовать стол, а мне сейчас с трудом даются даже самые простые вещи. Мне трудно вставать по утрам, я с трудом добираюсь на группу. Какой уж тут званый обед!

К. А что конкретно тебе надо сделать?

М. Да все. Надо убраться в доме, надо закупить продукты, надо приготовить обед, все. Т. Похоже, вы растерялись от свалившихся на вас забот. Эд, если бы вы оказались на месте Мерилин, как бы вы справились с этой проблемой?

Т. На прошлой неделе вы рассказывали, как вам удалось справиться с проблемой уборки квартиры.

Эд. А-а, вы имеете в виду, что я разбил проблему на части?

Т. Да. Теперь вы, можно сказать, эксперт в этом вопросе. Вы знаете, как разделить грандиозное дело на элементы. Что бы вы могли посоветовать Мерилин?

Эд. Она могла бы составить список того, что ей надо сделать. Лично мне это здорово помогло. Я шел по списку и, сделав дело, вычеркивал его.

Т. «Список» в буквальном смысле слова?

Эд. Ну да. Я написал на бумажке, что мне надо сделать.

К. А я всегда стараюсь начать с самого простого. Так легче взяться за работу.

Т. Мерилин, у вас расстроенный вид. Что происходит?

М. Да просто голова идет кругом от забот. Я не справлюсь с этим.

Т. Отличный пример автоматической мысли, вы не находите? Почему бы нам не попробовать сейчас составить список дел, которые вам надо сделать? И потом мы посмотрим, насколько полезными были предложения Эда и Кена.

Смотрите так же:  Правила от заикания

М. Но это слишком для меня.

Эд. Мне тоже так казалось. Я отлично понимаю, что ты чувствуешь сейчас. Но мне действительно помогло то, что я разбил проблему на части.

Т. В любом случае, стоит попробовать. Это будет хорошей практикой и в смысле разбивки сложных заданий на простые, и с точки зрения работы с негативными автоматическими мыслями, вроде той, что была у вас сейчас. Кен, не согласитесь ли вы взять сейчас на себя функции секретаря? А вас, Эд, я попрошу расспросить Мерилин и выяснить, какие конкретно дела ей надо сделать.

В данном случае терапевт заметил, что Кен откликнулся на проблему Мерилин в терапевтической манере. Он вовлек в дискуссию Эда, и в результате Кен и Эд стали активно работать с Мерилин в качестве «терапевтов». Любопытным побочным продуктом такой работы является то, что, выступая в роли терапевта и помогая другому решать проблемы, пациент становится более уверенным в себе.

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.

Насколько эффективна групповая когнитивная терапия? По крайней мере пять исследований поднимают этот вопрос, хотя только в одном (Rush, Watkins, 1978) прямо сравниваются групповой и индивидуальный форматы. Можно выделить как минимум три критерия для оценки эффективности терапии: смягчение исходной симптоматики, предотвращение рецидивов и количество случаев преждевременного завершения терапии.

Мы имеем уже достаточно данных, свидетельствующих о том, что групповая когнитивная терапия приводит к устранению или значительному смягчению исходной симптоматики. Во всех пяти исследованиях независимо от контингента испытуемых — будь то добровольцы с психометрически диагностированной депрессией (Gioe, 1975), студенты, получающие амбулаторное лечение от депрессии (Shaw, 1977), или депрессивные взрослые пациенты (Morris, 1975; Rush, Watkins, 1978; Shaw, Hollon, 1978), — после курса групповой когнитивной терапии у пациентов отмечено значительное снижение показателей по шкале BDI.

В исследовании Шо когнитивная терапия сопоставлялась с чисто поведенческой терапией, описанной Левинсоном и коллегами (Lewinson, 1974, 1975). Результаты исследования показывают, что когнитивная терапия по эффективности превосходит и чисто поведенческие процедуры, и недирективные формы терапии. Аналогичный результат был получен Пэдфилдом (Padfield, 1976), который сравнивал группы левинсоновского типа с клиент-центрированным подходом к лечению депрессии. Все эти данные делают несостоятельными попытки объяснить позитивные эффекты групповой когнитивной терапии общими (неспецифическими) факторами или структурированностью поведенческих процедур.

Шо и Холлон (1978) лечили две группы депрессивных пациентов: первую — в закрытом, вторую — в открытом групповом формате. Общий результат обеих групп был сопоставлен с результатами пациентов, прошедших либо курс индивидуальной когнитивной терапии, либо курс лечения имипрамином, подкрепленный краткими поддерживающими контактами с психотерапевтом (Rush, Watkins, 1977). Авторы обнаружили, что групповая когнитивная терапия по результатам превосходит фармакотерапию, но уступает индивидуальной когнитивной терапии, хотя ни то ни другое различие не было значимым. Принимая за свидетельство полной ремиссии показатель по шкале BDI не более 9 баллов, скажем, что ремиссия отмечена у 7 из 12 «групповых» пациентов (58%), у 15 из 18 «индивидуальных» пациентов (83%) и только у 5 из 17 пациентов (29%), получавших медикаментозное лечение. Трое из пятнадцати человек, назначенных на групповую терапию, прервали курс лечения, то есть показатель выбывания для групповой терапии составил 20% в сравнении с 32% для фармакотерапии и 5% для индивидуальной когнитивной терапии.

В исследовании Раша и Уоткинса групповая когнитивная терапия сопоставлялась непосредственно с индивидуальной когнитивной терапией, причем последняя проводилась как в чистом виде, так и в сочетании с фармакотерапией. Несмотря на то что исследование проходило в новом центре, расположенном в другом регионе страны, его результаты поразительно совпадают с результатами Шо и Холлона. Притом что все использованные терапевтические модальности привели к ослаблению исходной симптоматики, эффект от индивидуальной когнитивной терапии был выше, чем от групповой. После 16-недельного курса терапии полная ремиссия отмечена у 43% «групповых» пациентов в сравнении с 50% «индивидуальных» пациентов. Аналогичные показатели при использовании исключительно психотерапевтической модальности и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением составили соответственно 38 и 72%. Интересно также отметить, что при групповой терапии 18% пациентов не завершили лечение, тогда как для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде показатель выбывания составил 11%, а в индивидуальной когнитивной терапии, подкрепленной применением трициклических антидепрессантов, был равен нулю.

Результаты этих двух исследований как будто бы дают основание предполагать, что групповая когнитивная терапия менее эффективна, чем индивидуальная когнитивная терапия, и характеризуется более высокими показателями выбывания пациентов. Однако такое заключение нам кажется преждевременным. В исследовании Шо и Холлона сравнивались выборки, которые в строгом смысле слова не являются сопоставимыми. Дело в том, что у Раша и Уоткинса (1977) отбор пациентов для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением носил случайный характер, а пациенты Шо и Холлона хотя и лечились в той же клинике, не были частью той же самой случайно отобранной выборки. Контингент клиники с течением времени претерпевает изменения, которые могут быть незаметными, но оказывают существенное влияние на результаты исследования. Делать выводы о сравнительной эффективности групповой когнитивной терапии на основании квазиэкспериментальных сопоставлений — достаточно рискованное предприятие. Результаты данного исследования лишь демонстрируют возможность использования групповой когнитивной терапии в лечении депрессивных пациентов, но не дают оснований однозначно утверждать, что групповая терапия занимает промежуточное положение между менее эффективной фармакотерапией и более эффективной индивидуальной когнитивной терапией.

Аналогичные погрешности допущены и в исследовании Раша и Уоткинса (1978). Хотя пациенты для индивидуальной и групповой терапии отбирались случайным образом, индивидуальная терапия проводилась либо в чистом виде, либо сочеталась с применением трициклических антидепрессантов. Остается неясным, на каком основании одним пациентам назначались антидепрессанты, а другим — нет, но похоже, что это решение целиком зависело от лечащего врача. Можно предположить, что врач исходя из собственной оценки состояния пациентов назначал антидепрессанты более «сложным» пациентам из группы индивидуальной терапии. Это обстоятельство, вероятно, и повлияло на результаты исследования, которые как будто бы свидетельствуют о более низкой эффективности групповой модальности в сравнении с обеими индивидуальными модальностями (с лекарствами и без лекарств). Возможно, что при других обстоятельствах мы имели бы несколько иные результаты.

В целом на основании вышеупомянутых исследований можно сказать, что групповая когнитивная модальность может использоваться при лечении депрессии и что по своей эффективности она не уступает другим модальностям за исключением индивидуальной когнитивной терапии, — вывод обнадеживающий, но не окончательный. Мы надеемся, что эти исходные данные дадут толчок новым, более тщательным и строго выверенным исследованиям, сравнивающим групповую когнитивную терапию с другими жизнеспособными подходами, особенно с индивидуальной когнитивной терапией.

В дополнение к сказанному следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем достаточными данными, чтобы точно оценить эффективность групповой терапии в плане предотвращения рецидивов. Неизвестно, вызывает ли она те же самые эффекты, что и индивидуальная когнитивная терапия, но мы подозреваем, что долгосрочная эффективность групповой терапии зависит от использования пациентом приобретенных в ходе лечения умений и навыков, а последние, как мы полагаем, остаются в распоряжении пациента и после завершения терапии.

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов.

В последнее время растет понимание того, что термины «депрессия» и «аффективное расстройство» относятся к разнородной группе проблем, объединяющей самостоятельные психопатологические состояния (Mendels, 1974; Maas, 1975). Возможности применения фармакотерапии различны для разных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же дело обстоит с психотерапией, и особенно с когнитивной терапией. Поскольку так называемые «аффективные расстройства» по-разному поддаются различным методам лечения, перед клиницистом встает трудный вопрос: какому лечению отдать предпочтение или как скомбинировать разные виды лечения, чтобы помочь данному конкретному пациенту?

В этой главе излагаются основные показания и противопоказания к применению когнитивной терапии как в чистом виде, так и в сочетании с антидепрессантами. Исследований в данной области проводилось мало, и поэтому мы опираемся главным образом на собственный клинический опыт. В данной главе мы покажем также, как применение конкретных когнитивных техник обеспечивает соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии.

Другие статьи

  • Ребенку 5 месяцев развитие комаровский 5 месяцев Зрительные ориентировочные реакции. Отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по-разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого взрослого). Методика выявления - ребенок находится в вертикальном положении на руках у взрослого или лежит на спине. […]
  • Образец отпуска по уходу за ребенком до трех лет Как оформить отпуск по уходу за ребенком до 3 лет? Декрет очень ограничен по своей продолжительности. И если малыша не на кого оставить, женщина может взять еще один отпуск, который называется «по уходу за ребенком до достижения трехлетнего возраста». Стоит различать […]
  • Пособие по уходу за ребенком в мае 2019 Все детские пособия на 2019 год: детали, размеры, новости Пособия на детей — это меры финансовой поддержки, которые государство оказывает всем без исключения семьям, не учитывая уровень их материальной обеспеченности. Единовременное пособие при рождении. […]
  • Образец расчета отпуска по уходу за ребенком Расчет ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 1.5 лет Все знают, что молодая мама может находиться в декретном отпуске 3 года. Денежные выплаты делят этот период на 2 части: С рождения ребенка до 1,5 лет; От 1,5 до 3 лет. В первом случае выплачивается […]
  • Центры развития ребенка в перми Добро пожаловать! Если у Вас есть замечательный малыш и Вы в поиске детского сада, тогда обратите внимание на наш Центр развития ребенка - Детский сад №108. Наша задача сделать ребёнка счастливым! И мы с этой задачей отлично справляемся! Ведь счастья много не бывает! […]
  • Форма заявление по уходу за ребенком до 3 лет Как оформить продление отпуска по уходу за ребенком до 3 лет? Главная » Документы » Заявления » Как оформить продление отпуска по уходу за ребенком до 3 лет? Образцы заявлений о продлении декретного отпуска по уходу за ребенком ВНИМАНИЕ! Посмотрите заполненный […]