Депрессия сегмента st 2 мм

Нормальная ЭКГ: сегмент ST

Правила измерения сегмента ST

  • Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J.
  • Точка J — это место перехода зубца S в сегмент ST (или пересечение зубцом S изолинии).
  • В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV.
  • В других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.

Элевация сегмента ST

Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:

Ниже показаны примеры элевации ST при перечисленных выше заболеваниях . Посмотрите на каждый из комплексов, найдите точку J и посчитайте высоту элевации ST в 60 милисекундах от нее. Затем сверьтесь с правильным ответом:

При отсутствии д ругих признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) в огнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.

Есть хорошая «запоминалка» для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:

ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI

Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:

  • ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
  • ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
  • ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
  • ≥0,5 мм в V7-V9
  • ≥0,5 мм в V3R-V4R
  • Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор — необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
  • Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита.

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные «коронарные» зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter’s T-waves).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Всегда обращайте внимание на то, что депрессия ST может быть реципроктной относительно элевации в «зеркальных» отведениях. Чаще всего острый задний инфаркт миокарда проявляется горизонтальной депрессией V1-V3 и минимальной элевацией в V6 (для проверки в таких случаях необходимо записать отведения V7-V9), а высокий латеральный инфаркт — депрессией ST в II, III, aVF и малозаметной элевацией в aVL (для проверки нужно записать V4-V6 на два межреберья выше) .

Депрессия сегмента st 2 мм

Причины и клиническое значение ЭКГ-феномена депрессии сегмента ST

Актуальность дифференциальной диагностики причин депрессии сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) обусловлена высокой частотой патологических состояний, лежащих в ее основе, трудностью диагностики и существенными различиями в терапевтической тактике и прогнозе заболеваний. Оценка ЭКГ-феномена, заключающегося в депрессии сегмента ST, носит комплексный характер и включает анализ не только особенностей изменения ST и других компонентов ЭКГ, но и клинической картины заболевания. В большинстве случаев детальный анализ ЭКГ является достаточным для дифференциации основных синдромов, приводящих к снижению сегмента ST. Изменение ST может быть вариантом нормальной ЭКГ, отражать некоронарогенные изменения миокарда и служить причиной острой коронарной патологии, требующей неотложной терапии. Таким образом, и терапевтическая тактика в отношении больных с депрессией сегмента ST разная. Сегмент ST — это отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца Т, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Начинается сегмент ST в точке J (ST-соединение). На кардиограмме точка J может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное положение — начальную часть сегмента ST. Заканчивается сегмент ST переходом в зубец Т. Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем выше частота сердечных сокращений, тем короче сегмент ST). Точную длительность сегмента ST измерить проблематично, но это не оказывает существенного значения при расшифровке ЭКГ. В норме сегмент ST расположен на изолинии. Но нормой считаются и варианты, когда сегмент ST располагается на 2—3 мм выше изолинии (такой подъем обычно сочетается с высоким положительным зубцом Т), чаще всего регистрируемые в грудных отведениях V2, V3. Но такой выраженный подъем сегмента ST является патологическим, если он имеет горизонтальную незакругленную форму, обращен выпуклостью кверху или амплитуда зубца Т незначительно (1 мм) превышает подъем сегмента ST

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2013
Объем: 11с.
Дополнительная информация: 2013.-N 5.-С.108-118. Библ. 19 назв.
Просмотров: 2399

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией: клинические исходы

Автореферат диссертации по медицине на тему Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией: клинические исходы

и » ‘ ,•• I 2 0:;. На правах рукописи

КИМ ЗУЛЬФИЯ ФАРИТОВНА

ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА 8Т У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена на кафедре внутренних болезней №2 Казанского государственного медицинского университета

Доктор медицинских наук, профессор И.А.Латфуллин

Доктор физико-математических на профессор Г.М.Тсптин

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ослопов Доктор медицинских наук, профессор В.М. Андреев

Ведущее учреждение: Российский государственный

Защита состоится ‘. 2002 г. в ? часов ^^ мин, на засед;

диссертационного совета 208.034.01 Казанского государственного медицине университета по адресу: 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной бибилиотеке Казане государственного медицинского университета (ул.Бутлерова, 49 «Б»).

Автореферат разослан» УХ ¿У 2002 г.

Ученый секретарь Доктор медицинских наук,

диссертационного совета профессор Л.К.Шайдукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальноеп> темы. По данным эпидемиологических исследований, юстраненность ИБС в виде стенокардии в развитых странах на 1 млн. :ения составляет 30- 40 тыс. больных и резко возрастает среди населения je го возраста. Заболеваемость ишсмическои болезнью сердца в России за )д 1990 -1997 г.г. увеличилась с 3238.7 до 4696,9 на 100000 населения, а от то инфаркта миокарда в 1990-1997 г.г. погибли 55,9 тыс. человек Чазов, 2001).

Обострение ИБС, характеризующееся как «утяжелением» ее обычной гоматики (нестабильная стенокардия), так и появлением признаков некроза арда (инфаркты миокарда с зубцом Q или без него), в настоящее время ишены в понятие «острый коронарный синдром». Одним из эобразных проявлений острого коронарного синдрома является [докардиальное повреждение миокарда с горизонтальным или шеходящим смещением сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более через к от точки j.

В настоящее время накоплен значительный материал по изучению :ссии сегмента ST на ЭКГ (Piette F.. Brasseur L. A., 1970. Weiner D„ McCabe van T., 1980. Detry J. M. R„ Hasdai D. et al.,1997, Mendes V. et al.,1998 и По данным Horan L. G., Flowers N.C., Johnson J.C.(1971), Abbott J., ninan M.M.(1973), Scliamroth L.(1975). Raunio H. (1979), депрессия сегмента может быть единственным проявлением трансмурального инфаркта арда. Некоторые варианты депрессии сегмента ST могут отражать ишемию юле иных регионов миокарда, количество, уровень и степень (глубину) кения коронарных артерий (Sclarovsky S. с соавт., 1994 г., Shall А.,1997).

Известно, что больные с депрессией сегмента ST (дБТ) во время юзного приступа — это преимущественно люди пожилого и старческого ста, с большим количеством сопутствующих заболеваний и гисосудистым поражением миокарда (Scheclitinan К. В. et al., 1989. Lee H. ■oss S., Rawles J.. Jennings К., 1997. Lee H. S., Brooks N.. Jennings К., 1997). »тчетам специализированных стационаров для этой группы пациентов гтерна не только торпидность течения ИБС с развитием большой частоты кнений. но также высокая летальность в различные периоды наблюдения 0 дней до 5 лет) и. в целом, неблагоприятный прогноз на перспективу )lad В. с соавт.. 1997, Haim M. с соавт.. 1998. Hyde T. A.. Frenck J. К. с ., 1999).

Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили сведен] ближайших прогнозах больных нестабильной стенокардией с депрес сегмента 8Т на ЭКГ, клинических особенностях и характере вли сопутствующих патологических состояний на госпитальную выживаем* Это определило необходимость поиска новых критериев уточнения прогщ выделения группы пациентов с повышенным риском неблагоприят течения ишемической болезни сердца.

Одним из современных перспективных и доступных методов от функционального состояния миокарда является регистрация поз; потенциалов желудочков (ППЖ), вызванных неоднородное электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в условиях ишемии повреждения. Имеющиеся публикации в основном посвящены изуче появления ППЖ у больных с острым инфарктом миокарда, сгенокард напряжения, постинфаркгньш кардиосклерозом, пороками клапан] аппарата сердца и др. и нет данных об изучении ППЖ у больных ост субэндокардиальным повреждением миокарда, а, значит, и о динамике : потенциалов при обострении ИБС и стабилизации состояния.

Весьма немногочисленны и подчас противоречивы резулы медикаментозной коррекции острого субзндокардиального поврежде миокарда. её влиянии на прогноз, что требует дальне! ¡и экспериментального и клинического уточнения.

Цель исследования. Выделение наиболее значимых факте определяющих течение и исход нестабильной стенокардии с дспрсо сегмента Б’Г на ЭКГ и её медикаментозная коррекция.

Задачи исследования; 1. Выявление частоты встречаемости депре эндокардиального повреждения. Применение поляризующей смеси, шетазидина. калия сукцината, эналаприла малеата у больных нестабильной нокардией с депрессией сегмента БТ на ЭКГ позволяет существенно гньшить внутрибольничную летальность от острого инфаркта миокарда и. альность в течение последующих 12 месяцев наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессия сегмента БТ на ЭКГ. спровоцированная присту1 нестабильной стенокардии — самостоятельный независимый предик неблагоприятного течения и исхода ИБС.

2. Возраст пациента, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наруше ритма, проводимости, частота сердечных сокращений и количес отведений ЭКГ с депрессией сегмента БТ — показатели, определяю! прогноз больных нестабильной стенокардией с ЭКГ признаками остр субэндокардиального повреждения.

3. Включение триметазндина, поляризующей смеси, калия сукцината эналаприла малеата в комплексную терапию больных нестабилы стенокардией с депрессией сегмента БТ на ЭКГ улучшает прог пациентов как в период госпитализации, так и в отсроченный период (д года наблюдения).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в лекционь материале и проведении практических занятий кафедры внутренних болел №2 КГМУ. Предлагаемая нами метаболическая коррекция остр 140/90 мм рт. ст.

Смотрите так же:  Формула депрессии на пласт

Сахарным диабетом 1 типа страдали 7 человек (1,39%), 2 типа -78 5,57%).

Сердечная недостаточность (СН) по классификации NYHA наблюдалась 120 больных (23,95%): II функционального класса (ФК) — у 79 (15.77%) льных, III ФК — у 8 (1,6%). У 414 пациентов (82,63%) признаки СН ответствовали I ФК. СН IV ФК не встретилась ни у одного больного стабильной стенокардией с дБТ на ЭКГ.

У 84 пациентов (16,77%) обнаружены ЭКГ- признаки гипертрофии гокарда левого желудочка (с использованием количественных критериев колова — Лайена и Янушкевичуса).

У 140 человек (27.94%) зарегистрированы различные нарушения эдечного ритма: суправентрикулярная экстрасистолия — 13.25%. лудочковая экстрасистолия 1-IV градаций по B.Lown — 24.7%, фибрилляция едсерднй — 39.8%. фибрилляция желудочков — 5,42%. пароксизмальная правентрикулярная тахикардия — 1.2%.

Нарушения проводимости зафиксированы на ЭКГ 72 больных (14,37%), ом числе: AV блокада I степени — 2.77%. AV блокада III степени — 2.77%, годная блокада левой ножки пучка Гиса — 43.07%, полная блокада левой

ножки пучка Гиса-11.11%. неполная блокада правой ножки — 16.67%, пол! блокада правой ножки пучка Гиса — 23,61%.

В качестве группы сравнения были выбраны больные нестабильн стенокардией, на ЭКГ которых зарегистрирован высокий заостреннь сглаженный или отрицательный зубец Т без депрессии сегмента БТ во вре ангинозного приступа. Эта группа представлена 126 пациентами: 60 мужчин (47,66%) в возрасте от 38 до 89 лет (средний возраст 69,0± 2.8 лет) и женщин (52,34%) в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст 72,7±3,7лет). 1 перенесенный ранее ОИМ указали 50 человек (39,68%). артериальн давление > 140/90 мм рт. ст. зарегистрировано у 85 больных (67,46/ сахарным диабетом страдали 16 (12,7%) человек, хронической сердечн недостаточностью — 56 (44,44%), различными нарушениями сердечного рит — 40 (31,75%). нарушениями проводимости — 23 (18,25%). ЭКГ призна гипертрофии левого желудочка обнаружены у 21 пациента (16,67%). У больных (10.94%) развился ОИМ: в 6 случаях с С>-волной и в 7 — без зубца Для 3 пациентов ОИМ оказался фатальным (2,38% от общего числа больных 23,07% — от числа ОИМ).

На втором этапе обследованы 85 больных нестабильной стенокардией депрессией сегмента 8Т на ЭКГ во время ангинозного приступа, комплексную терапию которых включены т. н. препараты метаболическо воздействия. В составе этой группы 53 женщины, средний возраст 71,53+2.» года, и 32 мужчины, средний возраст 67,91±3,35 года. На перенесенный ран инфаркт миокарда указали 42 человека (48,28%). артериальной гипертензи! страдал 51 больной (58,62%), сахарным диабетом — 11(12,64%), хроническ . 1 пациент погиб (3,03% ( количества больных ОИМ и 1,18% от общей численности группы), зависимости от сопутствующих заболеваний пациентам 2 группы назначала! корригирующая терапия. Триметазидин получали 29 человек с ЭР признаками гипертрофии левого желудочка, перенесших ранее ОИМ ид страдающих сахарным диабетом; инфузии поляризующей смеси — 16 человек различными нарушениями ритма; эналаприла малеат — 28 пациенте отягощенных артериальной гнпертензией; калия сукцинат -12 больнь нестабильной стенокардией с дБТ в сочетании с любыми из перечисленных

аболсваний. Всем пациентам 2 группы проводили исследование поздних отенциалов желудочков (ППЖ). используя предложенный нами метод записи )КГ без временного и пространственного усреднения сигнала, при вступлении больного в стационар, а также на 3. 7. 14 сутки госпитализации, (дя исследования ППЖ применяли следующие критерии:

1) продолжительность комплекса QRS >114 мс;

2) сигнал конечной части комплекса QRS выясняли причину смерти.

Диагноз ОИМ верифицирован с помощью клинических, биохимических инструментальных методов, включающих определение активности срмснтов. использование электрокардиографии, эхокардиографии (у части зльных).

При содействии заведующей гистологической лабораторией Бюро ‘дебно-медицинской экспертизы РТ, эксперта высшей категории, к.м.н. ромовой А.М. произведено алгоритмизированное изучение секционного «^логического материала (сердце), включающее световую микроскопию 1Стосрезов. окрашенных стандартно (гематоксилин-эозином), а также по Ван-пону (гистохимическая окраска, выявляющая волокнистые структуры 1единительной ткани). Общее количество исследованных препаратов — 47.

Статистическая обработка материала проведена методами описательной атистики с использованием критерия у> Пирсона. О влиянии на прогноз болсвания судили по значению относительного риска (ОР). показывающего. \ сколько раз повышается вероятность неблагоприятного исхода ИБС у шьных НС с дБТ и сопутствующими заболеваниями в сравнении с щиснтами без последних. Расчеты и графические иллюстрации выполнены с (мощью пакетов Microsoft Excel 97 и специализированных статистических кстов STAT1STICA for Windows 5.0 и Statgraphics Plus for Windows 2.1.

Выражаем глубокую признательность доктору физико-математических ук. одному из видных специалистов в области статистических методов

исследований, члену редакционной коллегии всемирно известного жури; «Mathematics» профессору Казанского государственного универаш Володину Игорю Николаевичу за помощь и постоянный контроль п проведении статистической обработки нашего материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ретроспективного этапа нашего исследован депрессия сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии встретилаа 10% больных ИБС, госпитализированных в связи с дестабилизаци состояния, и явилась самостоятельным предиктором неблагоприятного исхс болезни. Так. частота развития ОИМ в исследуемой группе пациент составила 36,33% (182 из 501), тогда как в группе сравнения- 10,32% (13 126 человек). Доля летальных исходов инфаркта миокарда также неодинако! 28,02% в первой группе и 23,08% — во второй (или 10.18% и 2,3£ соответственно от общего количества больных в группе). Относительный ри развития ОИМ у больных нестабильной стенокардией с дБТ на Э1 составляет 4,96 (р=0,00) при сопоставлении с пациентами группы сравнения относительный риск летального исхода — 7,78 (р=0,() 1 ).

В качестве потенциальных предикторов неблагоприятного течения Ш у больных с депрессией сегмента ST рассматривались немодифицируем] (возраст и пол пациента) и модифицируемые (инфаркт миокарда в анамне: артериальная гипертония, сахарный диабет, нарушения ритма, нарушен проводимости, недостаточность кровообращения, гипертрофия миокар, левого желудочка, гиперхолестеринемия) показатели.

Пол. Депрессия сегмента ST на ЭКГ, спровоцированк ангинозным приступом, чаще регистрировалась у женщин (соотношет женщин и мужчин в группе больных с дБТ было 64.47% к 35.53%, тогда как контрольной группе -52,38% к 47.62%).

Возраст. У людей молодого и среднего возраста (до 45 лет) д8Т ] время приступа стенокардии встречается намного реже; частота развит! ОИМ в этой группе обследованных составила 0,8% и не было летальнь исходов. Более значительную группу (72%) составили пациенты старше ( лет. Для этой возрастной группы характерно наиболее неблагоприятш течение заболевания: подавляющее большинство (78%) больных нестабилык стенокардией с развившимся впоследствии ОИМ старше 65 лет; возраст 86.3′ погибших пациентов также превышал 65 лет. Относительный риск летально, исхода заболевания у пациентов старше 65 лет составил 2.64 (р=0,01). С

¡сличением возрастного показателя риск летального исхода также нарастает составляет 8.4 (р=0,00) для пациентов старше 75 лет по сравнению с щиентами до 55 лет.

Поаттфорктный карОчоскчероз (ПИКС). На перенесенные инфаркты гокарда указали 184 пациента (37%). Частота развития ОИМ в группе шьных с ПИКС составила 35.86%, у больных без ОИМ в анамнезе — 36,59%; >ля летальных исходов ИМ — 18,48% и 5.36% соответственно. Относительный [ск летального исхода больных нестабильной стенокардией с дБТ и ПИКС ставляет 3,88 (р=0,00). При этом давность перенесенного ИМ не оказывает :ияния на тяжесть состояния в настоящем.

Артериальная гипертензия. ОИМ развился у 101 (33.56%) пациента, радающего АГ, в 21 случае (6.98%) завершившийся летальным исходом. В уппе больных нестабильной стенокардией с уровнем АД до 140/90 мм рт. ст. и показатели составили 81 (40,5%) и 30 (15%) соответственно, гносительный риск летального исхода для больных нестабильной гнокардией (НС), не отягощенных АГ, оказался равным 2.35, для пациентов, задающих и ИБС, и АГ — 0.43 (р=0.036).

Нарушения ритма (НР). ОИМ развился у 38,6% (54) больных с НР, в .43% (16 человек) с летальным исходом, и 34% (114) больных без НР, с гальным исходом в 6,57% (22 человека). Относительный риск летального хода больных НС с д$Т и НР равен 3 (р=0.000).

Нарушения проводимости (НП). Депрессия сегмента БТ на фоне зличных нарушений проводимости, по нашим данным, достоверно чаще ^сформируется в ОИМ: частота развития ОИМ у больных с НП составила .22%. тогда как у больных без НП — 34,37%, относительный риск оказался аным 1.65 (при р=0,039). Однако выделить статистическую зависимость «>да заболевания от наличия НП не удалось.

Оказалось, что сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, эпическая сердечная недостаточность и уровень Ь-липопротеинемиии не пывают статистически значимого влияния на течение и исход ИБС у тьных с депрессией сегмента Б’Г во время приступа нестабильной нокардии.

Помимо рассмотренных выше факторов риска, впервые изучалась ;исимость течения и исхода ИБС от частоты сердечных сокращений (ЧСС), I которой регистрируются дБТ. количества отведений ЭКГ с дБТ. ксимальной ее глубины и локализации в определенных отведениях ЭКГ.

ЧСС. Наиболее неблагоприятное течение НС наблюдалось пациентов с дБТ при ЧСС 90 в мин) ОИМ развился у 28,75%. погибло 7.9 больных: соотношение соответственно 9,0:3,6:1,0. Относительный р] развития ОИМ при ЧСС до 90 в 1 мин составил 1.89 (р=0,000).

Глубина депрессии. Относительный риск развития ОИМ больных с д! >1.5 мм составляет 1.62 (при сравнении с дБТ 90 в мин. и без НП 5 человек).

В эту группу вошли 203 человека, у 62 из них развился ОИМ .54%). Относительный риск развития ОИМ у пациентов этой группы тавил 3,37 (р=0,045).

Группу повышенного риска составили 232 пациента с наличием 2-х из х нижеперечисленных показателей:

больные с дБТ при ЧСС менее 90 в мин. и НП (10 человек); больные с дБТ в 4 и более отведениях при ЧСС менее 90 в мин. (199 ювек);

больные с дБТ в 4 и более отведеншгх и НП (23 человека).

В 93 случаях развился ОИМ (40%) с относительным риском 5.13,

Группу высокого риска составили больные с сочетанием всех тр предикторов развития ОИМ: дБТ в 4 и более отведениях, ЧСС менее 90 и НП

Таких больных было 40. у 24 из них (60%) дБТ трансформировала^ ОИМ, относительный риск — 11,5 при р=0,000.

На возможный летальный исход НС, по нашим данным, указываг возраст пациента (старше 65 лет), перенесенный ранее ИМ и различи] нарушения сердечного ритма. Исходя из этих показателей были выделе! следующие группы пациентов.

Группа низкого риска летального исхода — больные НС моложе 65 л без нарушений ритма сердечной деятельности и предшествующих инфаркт миокарда, но с дБТ на ЭКГ. Эту группу составили 56 (11.17%) больных, у (43,86%) из них развился ОИМ и все с благополучным исходом.

Группу среднего риска составили пациенты с каким-либо одним перечисленных выше факторов риска:

Смотрите так же:  Моя исповедь про шизофрению

больные НС с дБТ в возрасте старше 65 лет (160 человек);

больные НС с aST, перенесшие ранее ИМ, но моложе 65 лет ( человека):

больные НС с дБТ без ИМ в анамнезе, моложе 65 лет. но с каким-лг НР (25 человек).

Подобных пациентов было 208 (41,52% от общего числа). У (33,15%) развился ОИМ, из них В (3,85%) с детальным исходс Относительный риск летального исхода составил 4,85, р=0.138.

Группа повышенного риска включала больных НС с дБТ на ЭКГ наличием 2 из 3 выделенных нами факторов:

больные старше 65 лет с различными нарушениями ритма ( человек);

больные старше 65 лет и ПИКС (96 человек);

больные моложе 65 лет, но с НР и инфарктом миокарда в анамнезе | человек).

Из 183 пациентов (36,53%) данной группы у 61 (33.15%) развш ОИМ, 29 человек (15, 77%) погибли. Относительный риск летального исхс составил 21.82 при р=0,0016.

Группа высокого риска летального исхода. В эту группу вошли i больные НС старше 65 лет, с различными нарушениями ритма, перснессшп ранее инфарктом миокарда и дБТ на ЭКГ. Таких пациентов было 54 (10.17е У 27 из них (49.1%) субэндокардиальное повреждение миокард

»сформировалось в ОИМ. погибли 14 человек (25.46%). Относительный к летального исхода оказался равным 40.18. р=0.000.

При морфологическом исследовании гистопрепаратов сердца были гвлены как хронические, так и острые проявления ИБС. Особенностью ней группы наблюдений является обнаружение острых изменений, как вило, в зоне локализации структур проводящей системы сердца, рфологически было доказано наличие глубоких обменных изменений как в жарде (кардиомиоцитах). так и в их проводящей системе в виде появления инуклеарных просветлений и пигмента старения -липофусцина, а также ‘азования новых сосудов.

Возможности электрокардиографии в диагностике подобных [енений в сердце ограничены и не всегда достоверны, что определяет уальность поиска новых, более чувствительных и специфичных методов цгеации электрофизиологической неоднородности миокарда, в связи с чем ш была предпринята попытка исследования замедленной 1гментированной активности желудочков (ППЖ) сердца у больных с рессией сегмента БТ на ЭКГ без временного и пространственного еднения.

Поздние потенциалы желудочков обнаружены у 23 пациентов (27,06% общей численности второй группы). У 16 (69,57%) из них острое эндокардиальное повреждение миокарда было преходящим, тогда как у 7 .43%) трансформировалось в ОИМ: 5- без зубца О и 2 — с зубцом р. годная (на 1-3 сутки госпитализации) частота регистрации ППЖ была :ока в группе больных стенокардией (87.5%), ниже — при ИМ без О (75%) и Ж не выявлялись (0%) у больных с развившимся впоследствии С? ИМ. В чае преходящей дБТ частота выявления ППЖ достигала максимума к 3 кам (100%) и прогрессивно уменьшалась к 14 суткам (37,5%. р ажение. Выявление ППЖ у исследуемых пациентов свидетельствует о ее легком варианте течения ИБС и не может быть использовано в качестве диктора неблагоприятного исхода заболевания. Так. ППЖ не наблюдались

у больной, скончавшейся в стационаре; в течение последующих 12 месяцев ОИМ скончались 8.69% пациентов с ПГ1Ж (2) и 20% (7) пациентов без ПП По нашему мнению, ППЖ свидетельствует о персистировании кровотока пораженной зоне миокарда, а их исчезновение — о восстановлен кровоснабжения в минимально потребном количестве.

Все вышеотмеченное, в том числе и анамнестические сведен] определили и выбор терапевтической тактики.

Группа 1-16 больных НС. получавшие инфузию ПС в первые ча госпитализации и последующие 5 дней; средний возраст — 65,36 ±5,16 лет. 3 (56.25%) пациентов на 1 — 7 сутки госпитализации развился ОИМ: в 7 случг (77.78%) -без зубца 0,05), го. возможно, связано с небольшой продолжительностью курса проводимой грапии.

Таким образом, больные нестабильной стенокардией с депрессией ггмента БТ на ЭКГ во время ангинозного приступа — это группа пациентов, ля которых характерна большая частота внутрибольничных осложнений, лохие долговременные прогнозы и высокая летальность. Они требуют дательного всестороннего обследования, пристального длительного аблюдения и особой терапевтической тактики. Применение в комплексной :рапии метаболических корректоров (триметазидина. поляризующей смеси, тлаприла малеата и калия сукцината) позволяет индивидуализировать ;рапевтическую тактику с учетом исходного состояния и сопутствующих юолсваний больного, уменьшить вероятность обострения ИБС, тгимизировать ее течение и прогноз.

Депрессия сегмента БТ на ЭКГ во время приступа нестабильной стенокардии встречается у 10% больных ИБС, госпитализированных в связи с обострением заболевания, и является самостоятельным предиктором неблагоприятного исхода.

Течение нестабильной стенокардии с клиникой субэндокардиального повреждения .миокарда зависит от частоты сердечных сокращений во время приступа стенокардии, количества отведений ЭКГ с зарегистрированной депрессией сегмента БТ и нарушений проводимости. Возможный летальный исход можно предполагать у пациентов старше 65 лет. с различными нарушениями сердечного ритма и перенесенным ранее ИМ. Наличие или отсутствие перечисленных факторов позволяет стратифицировать больных ИБС по группам риска осложненного течения заболевания.

3. Применение триметазидина. поляризующей смеси, эналаприла малеат; калия сукцината достоверно улучшает краткосрочный и длитсльн прогнозы больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента на ЭКГ.

4. Замедленная фрагментированная активность желудочков (ППЖ) г депрессии сегмента БТ на ЭКГ чаще регистрируется у пациентов нестабильной стенокардией, является маркером функционалы гетерогенности миокарда вследствие его ишемии и более благоприятна исхода заболевания.

1. Для индивидуального прогнозирования течения и исхода исстабилы стенокардии с депрессией сегмента ВТ на ЭКГ рекомсндуе-использовать схему стратификации. которая учитывает сопутствующие заболевания и изменения ЭКГ показателей и позвол. определять терапевтическую тактику и вероятность развития ОИМ.

2. У больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента 5Т на Э необходимо пытаться регистрировать ППЖ. Последние могут бь использованы в качестве маркера функциональной гетерогенное миокарда, коррелирующего с возможным благоприятным исход заболевания.

3. Лечение больных с обострением ИБС и депрессией сегмента БТ на Э должно быть комплексным и включать, исходя из значимых ф.жто[ риска, препараты метаболической коррекции (тримстазид: поляризующая смесь, эналаприла малеат и калия сукцинат). • обеспечивает более благоприятное течение заболевания, улучшая проп пациентов в период госпитализации и в течение первого года пос выписки из стационара.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Закирова (Ким) З.Ф. Электрокардиограф высокой степени разрешени Тезисы докладов «Электронное медицинское приборостроение» -Всероссийская научная студенческая конференция.-Волгоград,-1995. С.6-7.

2. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Значение депрессии сегмента 8Т у больн ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма.// Тезисы докладо!

Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». — Москва. — 2000. — С. 133. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Факторы риска развития острого инфаркта миокарда у больных с депрессией сегмента ST// Тезисы доклада конференции «В грядущем столетии — к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца» — Москва. -2000. — С. 67. Ким З.Ф.. Латфуллин И.А. Значение депрессии сегмента ST у больных ИБС с недостаточностью кровообращения// Сборник материалов конференции, посвященной Юбилею республиканского диагностического центра «Актуальные проблемы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» — Чебоксары — 2000. — С. 16-17. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Влияние анемии на прогноз больных ИБС с депрессией сегмента ST// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины». — Чебоксары. — 2001. — С. 58-59.

Ким З.Ф. Влияние некоторых факторов риска ИБС на исходы субэндокардиальной ишемии// Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых. — Казань. — 2001. — С.53-54. Контуров C.B., Тептин Г.М.. Латфуллин И.А., Ким З.Ф. Методика определения параметров ППЖ (поздних потенциалов желудочков) сердца// Программа докладов итоговой научной конференции ЮГУ. -Казань: «УНИПРЕСС». — 2001. -С. 39.

Ким З.Ф., Латфуллин И.А.Депрессия сегмента ST при ишемической болезни сердца с сопутствующей анемией. Врач. 2001. — №2. — С.26-28

1. Способ стратификации больных ИБС с депрессией сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии по группам риска развития острого инфаркта миокарда. -№ 1160/91, 2002, КГМУ.

2. Способ стратификации больных ИБС с депрессией сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии по группам риска летального исхода. — № 1165/90. 2002, КГМУ.

Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения

Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.

Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.

Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

Элемент

Значение

Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует

Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)

Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки

Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса

Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков

Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации

Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца

Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса

Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда

Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути

Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

Смотрите так же:  Квест комната москва клаустрофобия

Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.

Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

  • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
  • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
  • Острая ишемия нижней стенки.
  • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
  • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
  • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
  • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
  • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
  • Вегетососудистая дистония.
  • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.

Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

Анализ сегмента ST при ХМ

Использование ХМ для документирования ишемических изменений миокарда по изменениям сегмента ST впервые было предпринято еще в первых исследованиях Холтера. Однако корректная интерпретация изменений сегмента ST остается актуальной проблемой до сегодняшнего дня.

интерпретации характера изменения сегмента ST. При анализе сегмента ST морфология комплекса QRS-T должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться, что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений.

Ритм должен быть нормальным, синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T также возможна интерпретация, следует избегать как нормы случаев: косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Для адекватной оценки сегмента ST высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть ≥10 мм. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой ≥0.10 секунд, не подходят для оценки ишемии миокарда методом ХМ.

Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при ХМ, не должно иметь зубца Q длительностью ≥0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть нтерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами, может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST.

Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1).

Следует отметить, что ряд исследователей предпочитают, чтобы интервал между эпизодами был, по меньшей мере, в 5 минут. Руководство АСС/АНА рекомендует использовать 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1 минуты, чтобы они были физиологически различимы.

Во время использования функции «суперимпозиции», система показывает нормальные комплексы, служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST и наклон сегмента ST обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда. Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода, степени смещения, ЧСС до и во время эпизода. Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении.

Основными используемыми в практике критериями выявления ишемии миокарда при ХМ являются критерии Kodama Y et al., полученные при обследовании 12 тысяч больных ИБС и Ellestad M, et al., более часто применяемых при стресс тестах, но используемых и при ХМ– ЭКГ.

Критерии Kodama для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.

1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мв в точке, отстоящей на 80 мс от точки J и длящееся не менее 1 минуты. (Для мужчин чувствительность критериев составляет 93,3%, специфичность 55,6%, для женщин – 66,7% и 37,5% соответственно).

2. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки J.

3. Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST.

4. Индекс ST/ ЧCC равный 1,4 мВ/уд/мин. (Чувствительность выявления ишемии 80%, специфичность 64,7%).

Критерии Ellestad для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.

1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мс после окончания комплекса QRS. Cнижение точки J должно достигать не менее 1 мм.

2. Косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80 мс от точки J, сегмент ST удаленный от нее на 80 мс, должен быть снижен не менее чем на 2 мм.

Наблюдения показали, что эпизоды элевации сегмента ST имеют сходные характеристики с эпизодами депрессии сегмента ST по их длительности, ЧСС во время этих эпизодов. Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент ST.

Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента ST в результате вагусного воздействия. Циркадные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса. Депрессия сегмента ST является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентом. По данным одних и тех же авторов частота выявления отрицательных зубцов Т несколько выше, чем регистрация депрессии ST.

Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно- негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:

1. Позиционные изменения сегмента ST;

3.Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;

4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;

5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;

6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;

7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;

8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;

9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;

10. Неадекватное формирование отведений для записи;

11. Некорректная калибровка отведений;

12. Неадекватная точность записи

13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST;

Все эти причины должны учитываться при интерпретации изменений сегмента

ST, выявленных при ХМ.

Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST.

Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. Изменения ST часто очень лабильны из-за меняющегося функционального состояния миокарда, связанного с различной частотой сердечных сокращений.

Степень депрессии или элевации сегмента ST в норме может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо, как это указывалось выше, сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикар-дии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия ST со снижением точки j более 1 мм. При резкой брадикардии часто выявляется элевация ST также более 1 мм. То же относится к изменениям ST при синдроме ранней реполяризации. В практической работе сдвиги ST изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки J оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться в наклоне сегмента ST на удалении 65-75-80 мсек (в зависимости от предустановки) от начала отсчета.

Другие статьи

  • Бассейн центра развития творчества детей и юношества им аВ косарева Бассейн Центра развития творчества детей и юношества им. А.В. Косарева Рейтинг бассейна им. Косарева: (50 голоса, рейтинг: 3,50 из 5) Два бассейна: Большой: Длина — 25 метров 4 дорожки Глубина до 180 см Маленький: глубина 70 см 7 х 8 метров Услуги: […]
  • Дексаметазон ребенку инструкция по применению Дексаметазон для инъекций - официальная инструкция по применению Наименование лекарственного препарата: Торговое наименование препарата: Международное непатентованное наименование: Лекарственная форма: Вспомогательные вещества: глицерол (глицерин дистиллированный) - […]
  • Можно ли ребенку брызгать каметон Каметон - официальная* инструкция по применению ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата Регистрационный номер- ЛСР-005043/09 Торговое название - Каметон Лекарственная форма- аэрозоль для местного применения Состав: Активные вещества (содержание в одном […]
  • Оплата больничного по уходу за ребенком после увольнения сотрудника Больничный лист по уходу за ребенком после увольнения не оплачивается Больничный нужно оплатить, только если работник болел сам Уволенному работнику, который принес больничный листок, нужно заплатить пособие, только если соблюдены обязательные условия, установленные […]
  • Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей Я.Р. МАНГУШЕВА, И.М. ХАЕРТЫНОВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Мангушева Яна Рафиковна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных […]
  • Симптомы увеличения щитовидной железы у ребенка Щитовидная железа у детей: размеры, симптомы и лечение Щитовидная железа является органом эндокринной системы, без которого нормальное функционирование организма любого человека невозможно. Если у ребенка наблюдаются проблемы со щитовидкой, то в этом случае есть риск […]