Депрессия внутренних органов

Депрессия внутренних органов

Олейчик И.В. — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела по изучению эндогенных пси-хических расстройств и аффективных состояний

© 2008, Олейчик И.В.
© 2008, НЦПЗ РАМН

Огромный опыт, накопленный человечеством и отраженный во множестве литератур-ных произведений убедительно показывает, что печаль (грусть, хандра) всегда шла бок о бок с людьми, являясь одной из естественных человеческих эмоций. Никто из нас не застрахован от неудач, болезни, разрыва отношений, потери близких людей, финансового краха. Каждый человек может столкнуться с чем-то неотвратимым и неизбежным, когда кажется, что жизнь теряет смысл, а отчаяние становится беспредельным. Однако в норме грусть, печаль и тоска, как естественные реакции на травмирующие психику события, со временем ослабевают и со-стояние человека нормализуется без специального лечения. Иначе дело обстоит при депрес-сиях, являющихся психическими расстройствами, которые отличаются от естественно-физиологических реакций большей интенсивностью, особой тяжестью переживаний и стой-костью проявлений. Истинные депрессии редко проходят сами по себе, требуя настойчивого, иногда длительного лечения.
Депрессивное состояние (от латинского слова depressio — подавление, угнетение) это болезнь, которая касается не только отдельного конкретного заболевшего человека, но и яв-ляется существенным бременем современного общества, поскольку все шире распространяет-ся в мире, принося громадный ущерб здоровью населения и государственной экономике. Причем это касается всех стран, независимо от уровня их социального развития. Каждый год в мире депрессией заболевают не менее 200 миллионов человек. Возможно, эти показатели еще выше, поскольку большинство жертв депрессии не обращается за помощью, так как не осознает болезненности своего состояния. Ученые подсчитали, что практически каждый пя-тый человек, достигший зрелого возраста, переносит в течение жизни хотя бы один эпизод депрессии.
В самом общем смысле депрессивное состояние представляет собой одну из возмож-ных форм реагирования человека на воздействие стрессовых факторов. В одних случаях де-прессия может быть спровоцирована внешними отрицательными воздействиями, например, психической травмой, чрезмерными учебными или рабочими перегрузками, инфекцией или другим тяжелым соматическим заболеванием, черепно-мозговой травмой, изменениями гор-монального фона, что особо актуально для женского организма, регулярным приемом неко-торых лекарств, например гормонов, средств, снижающих артериальное давление, злоупот-реблением алкоголем или другими наркотиками. В других случаях депрессивные состояния развиваются как проявление таких психических заболеваний, при которых главным является влияние наследственности или особенностей нервной системы (циклотимия, дистимия, ма-ниакально-депрессивный психоз, шизофрения и др.). Если на основании изложенного далее в нашей брошюре описания депрессивных симптомов Вы поймете, что у Вас действительно развилось депрессивное состояние, не впадайте в отчаяние, не «пытайтесь взять себя в руки», помните о том, что депрессия не является проявлением слабости воли или характера, напро-тив, ослабление волевых качеств является одним из основных симптомов депрессии. Депрес-сия — такая же болезнь как ревматизм, артрит или гипертония, она хорошо поддается лечению, в результате чего почти всегда наступает полное выздоровление. Не следует винить себя в возникновении депрессии, она не свидетельствует ни о Вашей вине, ни о Вашей слабости, ни о возможном развитии более тяжелой психической патологии. Ниже мы расскажем Вам о симптомах депрессии, которые могут быть крайне разнообразны.

Проявления депрессии могут быть самыми различными. Депрессивные состояния мо-гут проявляться нарушением практически всех сторон психической жизни: настроения, памя-ти, воли, активности, что выражается в появлении грусти, печали, умственной и мышечной заторможенности, продолжающихся как минимум 2 недели. Подавленное настроение при де-прессии может проявляться как легкой печалью, грустью, так и беспредельным отчаянием. Часто оно сопровождается чувством тоски, невыносимой тяжести на душе, с мучительной бо-лью за грудиной, ощущением безысходности, глубокой подавленности, безнадежности, бес-помощности, отчаяния и неуверенности. Больной при этом полностью погружен в свои мрач-ные переживания, а внешние события, даже самые радостные, не затрагивают его, не влияют на настроение, а порой даже ухудшают последнее. Постоянным «спутником» депрессивного настроения является также тревога различной степени выраженности: от легкого беспокойст-ва или напряженности до неистового возбуждения, буйства. Тревога и плохое настроение возникают при одной мысли о необходимости принять какое-то решение или изменить свои планы в связи с внезапно изменившимися обстоятельствами. Тревога может проявлять себя и на физическом (телесном) уровне в виде отрыжки, спазмов кишечника, жидкого стула, уча-щенного мочеиспускания, одышки, сердцебиения, головных болей, повышенного потоотде-ления и др.
Картина депрессии дополняется исчезновением желаний, интересов, пессимистиче-ской оценкой всего окружающего, идеями собственной малоценности и самообвинения. Де-фицит жизненных побуждений проявляется у больных множеством симптомов – от вялости, физической слабости до состояния разбитости, потери энергии и полного бессилия. Там, где требуется принятие важного решения, выбор между различными вариантами, деятельность человека резко затруднена. Страдающие депрессией это хорошо осознают: они жалуются на то, что незначительные каждодневные задачи, мелкие вопросы, которые раньше решались почти автоматически, приобретают значение сложных, тягостных, неразрешимых проблем. Одновременно человек чувствует, что стал медленно думать, действовать и говорить, отмеча-ет угнетение влечений (в том числе пищевого и полового инстинктов), подавление или утрату инстинкта самосохранения и отсутствие способности получать удовольствие от жизни вплоть до полного равнодушия к тому, что раньше нравилось, вызывало положительные эмоции.
Люди, страдающие депрессией часто ощущают себя «поглупевшими», «умственно от-сталыми», «слабоумными». Мышление при депрессии становится вязким, мучительным, тре-бует особых усилий, один мысленный образ с трудом вытесняется следующим. Заболевшего угнетает ощущение собственной интеллектуальной несостоятельности, профессионального краха. Депрессивные больные с трудом могут описать свои болезненных переживания врачу. Лишь после выхода из депрессии многие из них рассказывают, что настроение в тот момент было сниженным, мышление замедленным, все начинания (в т.ч. лечение) казались напрас-ными, а прожитые годы – пустыми и бесполезными. Однако в момент первого обращения к врачу они не могли этого объяснить из-за почти полного отсутствия мыслей в голове, «пара-лича мышления». При депрессии также часто возникают жалобы на снижение памяти из-за чего страдающие ей предполагают у себя наличие «болезни Альцгеймера», «шизофрении», «старческого слабоумия», что не соответствует действительности. Особенно часто данные жалобы встречается при депрессиях, развивающихся в юношеском возрасте.
Типичная история
Алексей, 18 лет, студент 1 курса технического университета, так описывает свое состояние во время депрессии:
«С детства я увлекался техникой и моделированием, мог часами читать специальную литературу, побеждал на школьных и областных олимпиадах по математике и физике. По-сле окончания школы моя мечта осуществилась – я с блеском сдал экзамены в престижный ВУЗ. Тогда мне казалось, что весь мир у моих ног, я летал от счастья «как на крыльях». В сентябре с радостью приступил к учебе. В начале все получалось хорошо, но через 2 месяца я стал замечать, что мне все труднее усваивать прочитанное, я не запоминал простейший текст, не мог решить задач, которые раньше «щелкал как орехи». Попытки добиться успе-ха с помощью многочасового «мозгового штурма» или употребления нескольких чашек кофе приводили к тому, что я совсем переставал что-либо соображать. Мне казалось, что я «окончательно и необратимо отупел». По ночам я рыдал, завернувшись в одеяло и думал, как лучше покончить с собой. К счастью, в библиотеке я познакомился со старшекурсником и поделился с ним своими проблемами. Мой новый знакомый сказал, что испытывал нечто по-добное и посоветовал обратиться к психиатру студенческой поликлиники. После обследова-ния мне выставили диагноз «юношеская депрессия» и направили на лечение в специализиро-ванный медицинский центр. Через 2 месяца я почувствовал себя полностью здоровым, вер-нулся к учебе и догнал однокурсников».

Депрессию могут сопровождать и реальные неудачи: например, снижение успеваемо-сти, качества работы, семейные конфликты, сексуальные нарушения и их последствия для личных отношений. Как правило, значение этих неудач преувеличивается и в результате воз-никает ложное ощущение непоправимости случившегося, «краха всех надежд».
Еще одной общепризнанной опасностью депрессий является возможность появления суицидальных мыслей, которые зачастую приводят к попыткам самоубийства. Состояние че-ловека, страдающего депрессией, может внезапно резко ухудшиться, что происходит либо без отчетливых внешних причин, либо под влиянием психотравмирующих ситуаций, неприятных известий. Именно в эти часы, а порой и минуты, принимается роковое решение. Факторами, повышающими риск суицида при депрессиях, являются попытки самоубийства в прошлом, тяжесть и продолжительность депрессивного состояния, наличие в его структуре тревоги, длительная бессонница, одиночество или отчужденность в семье, злоупотребление алкоголем и наркотиками, утрата работы и резкое изменение жизненного уклада, а также суициды у родственников.
Типичная история
Евгений Е., 35 лет, ведущий менеджер компании.
Практически всю жизнь карьера шла «по восходящей», поставленные цели были чет-кими, ясными и достижимыми. Брак был на редкость гармоничным, росло двое любимых де-тей. Практически все время посвящал делам фирмы, изредка, раз в 1-2 месяца вырывался с семьей за город, на дачу. Часто недосыпал, задерживался на работе допоздна, брал задания на дом, глубоко переживал за дела фирмы. Постепенно появилась раздражительность, утомляемость, бессонница, трудности сосредоточения, все чаще терпел «фиаско» в интим-ной жизни. Появились мысли, что жизнь прожита напрасно, что она представляет собой «цепь трагических ошибок», приведших к тупику. Стал считать, что выбор работы, друзей, семьи был неправилен, за что теперь «наступила расплата». Подолгу анализируя прожитые годы, находил все новые и новые доказательства и примеры своей «двуличности, лицемерия, неискренности и т.д.». Понял, что единственным способом разрешить все проблемы явля-ется добровольный уход из жизни. При этом, считал, что данным поступком освободит се-мью от «обузы», «неудачника», «лузера». Решил, заперевшись в гараже, отравиться выхлоп-ными газами автомобиля. Однако, случайно, в полубессознательном состоянии был обнару-жен работником гаражного кооператива. Объяснил произошедшее как «несчастный слу-чай». Мысль об уходе из жизни не оставляла больного. Решил застрелиться из газового пис-толета, который давно приобрел для самообороны. После выстрела в рот, в тяжелом со-стоянии был доставлен в НИИ им. Склифасовского, откуда через неделю был выписан. Встревоженная супруга, подозревая неладное, решила проконсультировать мужа у психи-атра. Был госпитализирован в клинику. Согласился на это лишь из уважения к семейным от-ношениям, сам полагал, что лечение у психиатров совершенно бесполезно, т.к. положение его безнадежно и никакие лекарства тут не помогут, а лишь «одурманят» его психику. Од-нако, после двух недель приема современного антидепрессивного средства точка зрения больного изменилась. Все стало выглядеть не таким уж безрадостным и бесперспективным, вернулся интерес к работе и в целом к жизни, стал чувствовать себя бодрее, энергичнее, появился интерес к интимной жизни. Брал в клинику работу, созванивался с сослуживцами. Через два месяца лечения полностью вернулся к привычной жизни. С недоумением вспоминал о своих размышлениях о несостоятельности, крахе жизни, самоубийстве. Профилактиче-ски принимал препарат около шести месяцев, затем, по рекомендации врача постепенно снизил дозу и прекратил прием. В течении последующих двух лет состояние оставалось ста-бильным, продолжался карьерный рост, родился еще один ребенок.

Для депрессий характерны также нарушения сна, отмечающиеся приблизительно у 80% больных. Как правило, это – ранние пробуждения с невозможностью заснуть, отсутствие чувства сна, трудности засыпания. Эти расстройства, а также беспокойный сон с неприятны-ми сновидениями часто являются самыми первыми симптомами начинающейся депрессии.
Если депрессивное состояние неглубоко, распознать его порой непросто. Это связано с тем, что люди стыдятся рассказывать окружающим о своих проблемах, признаваться в «сла-бостях». Довольно часто, особенно в России, депрессивные состояния маскируются злоупот-реблением алкоголем («водка лечит»). Кроме того, нередко пациенты, страдающие депресси-ей, чтобы «встряхнуться», «бросаются во все тяжкие», вступают в случайные половые связи, увлекаются азартными играми или экстремальными видами спорта, уезжают служить по кон-тракту в «горячие точки», ведут праздный образ жизни с постоянным посещением увесели-тельных мероприятий. Окружающие люди, родственники, не обладающие психиатрическими знаниями, часто обвиняют их в разврате, пьянстве, разгульном образе жизни, тунеядстве. Между тем, данное поведение – это своеобразный «крик о помощи», попытка новыми зна-комствами и впечатлениями заполнить душевную пустоту, привнесенную депрессией.
Депрессивные состояния могут протекать в неглубоких формах, легко поддающихся лечению, однако не менее трети депрессий протекают тяжелее. Для таких депрессий харак-терны:
— идеи виновности, иногда достигающие степени бреда, т.е. непоколебимого убежде-ния в своей греховности, малоценности (больные считают себя великими грешниками, счи-тают, что из-за них погибнут все родственники и Человечество, что они с рождения «мораль-ные уроды», якобы лишенные основ нравственности и чувства сопереживания к другим лю-дям, что им нет места на земле. Они находят в своем прошлом многочисленные «подтвер-ждения» сказанному выше, полагают, что врач и другие больные осведомлены об этих пре-грешениях и выражают презрение и негодование своей мимикой и жестами, но на словах «скрывают, отрицают очевидное». Об этом надо помнить как самим больным, так и их близ-ким, чтобы вовремя предотвратить надвигающуюся угрозу: убрать подальше все огнестрель-ное оружие, колющие и режущие предметы, веревки, сильнодействующие лекарства и ядови-тые бытовые жидкости, закрыть окна или ставни, никуда не отпускать больного одного. Если данные идеи приобретают стойкий характер и не поддаются разубеждению, необходимо срочно обратиться за консультацией в психоневрологическое учреждение или вызвать врача-психиатра на дом.
— колебания настроения в течение суток: в типичных случаях больной, проснувшись, сразу же ощущает тоску. Иногда, еще до полного пробуждения, сквозь сон он испытывает тя-гостное предчувствие тяжелого наступающего утра. В вечернее время самочувствие несколь-ко улучшается.
— больной может испытывать чувство немотивированной неприязни к близким, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение, что делает его невыносимым для семьи.
— у ряда лиц, страдающих депрессиями, на первый план выходят постоянные сомнения, страх за здоровье и благополучие близких, навязчивые, т.е. возникающие помимо воли, пред-ставления о несчастьях и бедах членов семьи.

Смотрите так же:  Чем лечить психосоматическое расстройство

Типичная история
Дмитрий Петрович, 58 лет, преподаватель.
«После незначительных неприятностей на работе я стал чувствовать непонятное беспокойство и взбудораженность. В голову лезли неприятные мысли, что что-то не так сделал на работе из-за чего все по многу раз перепроверял и уходил домой позже всех. Но и дома тревога не отпускала: стоило дочери или жене хоть на полчаса задержаться в вооб-ражении рисовались страшные картины дорожных происшествий или насилия. Засыпал только под утро, вставал разбитым и весь день чувствовал сонливость. Принимал валериа-ну, корвалол, но это практически не помогало. На работе намекнули, не взять ли мне отпуск. Друзья посоветовали обратиться к невропатологу, но тот своей патологии не нашел и на-правил к психиатру. Мне был поставлен диагноз: «тревожная депрессия». После курса амбу-латорного лечения я полностью пришел в себя».

— во многих случаях для депрессий характерны неприятные ощущения в теле, наруше-ния в деятельности внутренних органов при отсутствии объективных признаков истинного соматического, т.е. не связанного с психикой заболевания. При этом многие больные посто-янно отмечают у себя боли, внутренний дискомфорт. Одни жалуются на головную боль, боли в желудке, суставах, пояснице, другие – на расстройства в работе кишечника: запоры, несва-рение пищи, раздражение толстой кишки, третьи обращают внимание на снижение полового влечения и потенции. У женщин нередко становятся болезненными и нерегулярными месяч-ные. Примерно 50% страдающих депрессией людей на приеме у врача жалуются на подобные физические недуги, не упоминая о подавленном настроении или душевном состоянии, лежа-щем в основе депрессии. Испытывая хронические боли или другие неприятные ощущения в теле, больные могут и не осознавать, что они страдают депрессией, даже при выраженной тоске, считая последнюю реакцией на тягостный телесный дискомфорт.
— некоторые больные убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и сложно диагно-стируемого заболевания и настаивают на многочисленных обследованиях в медицинских уч-реждениях общего профиля. Такое состояние врачи называют маскированной (скрытой) де-прессией, при которой человек может испытывать боли в голове, в конечностях, за грудиной, в животе и в любых других частях тела, его могут преследовать тревожные опасения, он мо-жет страдать бессонницей или, наоборот, слишком много спать.
— у больных могут отмечаться нарушения в сердечно-сосудистой системе, появляться кожный зуд или отсутствие аппетита. И все это — проявления депрессии.
— патологические ощущения, которые больные испытывают при таких депрессиях, впол-не реальны, мучительны, но они являются следствием особого психического состояния, а не внутреннего заболевания. Необходимо помнить, что частота скрытых депрессий превышает число явных во много раз.
— при подобных депрессиях у больных, как правило, изменено и отношение к еде: они могут подолгу обходиться без пищи и не ощущать голода, а сев за стол, съедать всего 1-2 ложки – на большее у них не хватает ни сил, ни желания.
— признаком депрессии может служить потеря в весе более 5 кг. в течение месяца. У не-которых же людей, особенно у женщин, аппетит при депрессии, наоборот, увеличивается, достигая иногда уровня мучительного голода, сопровождающегося резкой слабостью и боля-ми в подложечной области. В ряде случаев пища принимается избыточно из-за повышенного стремления к сладкому или попыток путем частого приема пищи отвлечь себя от тягостных мыслей.
Таким образом, мы видим, что депрессия является заболеванием со множеством различ-ных проявлений, которые сами по себе не проходят, требуя специального, иногда длительно-го, медицинского вмешательства. Поэтому при появлении вышеописанных симптомов необ-ходимо обращаться за помощью к врачу-психиатру, который назначит и будет контролиро-вать антидепрессивное лечение.

К настоящему времени можно утверждать: подавляющее большинство случаев депрес-сии хорошо поддается лечению. По современным воззрениям эффективное лечение депрессий складывается из сочетания фармакотерапии, психотерапии и, при необходимости, других видов лечения. При этом главная роль в терапии, безусловно, принадлежит антидепрессантам – препа-ратам, специально разработанным для лечения различных видов депрессий.
Создание антидепрессантов основано на открытии ученых, что депрессия развивается в результате нарушения механизма биохимической передачи нервных импульсов в отделах мозга, ответственных за настроение, поведение, реакцию на стресс, режим сна и бодрствования, аппетит и некоторые другие функции. Чтобы обеспечить координацию работы всех этих функ-циональных подразделений, головной мозг направляет к ним специальные «команды» в виде химических импульсов, передающихся от отростков одной нервной клетки (нейрона) к отрост-кам другой. Эта передача осуществляется с помощью химических посредников (нейромедиато-ров), которые, передав сигнал, частично возвращаются к исходному нейрону. Этот процесс называется обратным захватом медиатора. Благодаря ему, количество медиаторов в микроскопи-ческом пространстве между отростками нейронов, (в так называемой синаптической щели), уменьшается, а значит и хуже передаются нужные сигналы. Как показали многочисленные исследования, в передаче сигналов, обеспечивающих нормальную работу нервной системы, участвуют различные по структуре медиаторы, в частности, норадреналин и серотонин. Первый из них оказывает общее активирующее действие, поддерживает уровень бодрствования организ-ма и принимает участие в формировании адаптационных реакций, а второй оказывает основное антидепрессивное действие, осуществляет контроль за импульсивными действиями, тревогой, агрессивностью, половым поведением, засыпанием, чувством боли, поэтому серотонин называют иногда регулятором «хорошего настроения». Снижение количества медиаторов в синаптической щели вызывает симптомы депрессии, повышение, наоборот, препятствует их появлению. Спо-собность некоторых препаратов тем или иным путем повышать концентрацию медиаторов в синаптической щели позволяет использовать их в качестве антидепрессантов.
Сейчас в России применяются антидепрессанты, которые условно можно разделить по времени создания на 4 поколения.
Первыми из нашедших широкое клиническое применение антидепрессантов были препараты трициклической структуры: амитриптилин и имипрамин. Они оказывают довольно мощное воздействие на большинство депрессивных состояний за счет блокирования обратного захвата как норадреналина, так и серотонина. Однако реальный клинический эффект этих препа-ратов существенно нивелируется их нежелательными побочными действиями, резко снижаю-щими качество жизни пациентов во время лечения. Побочные эффекты трициклических антиде-прессантов возникают из-за неспецифичности их воздействия на рецепторные структуры. Дейст-вуя кроме системы серотонина и норадренилина и на другие нейромедиаторы (ацетилхолин, гистамин, дофамин) эти антидепрессанты вызывают такие побочные эффекты, как задержка мочи, сухость слизистых оболочек, запоры, учащенное сердцебиение, колебания артериального давления, спутанность сознания, тремор, нарушения половой функции, увеличение массы тела. В таких случаях приходится назначать для коррекции побочных явлений другие лекарственные средства или снижать терапевтическую дозу препаратов, что, естественно, сказывается на эффек-тивности антидепрессивного действия. Замечено, что до 50% пациентов отказываются от приема трициклических антидепрессантов из-за выраженных побочных эффектов. По той же причине врачи все реже назначают больным эти препараты в амбулаторных условиях.
Несколько улучшило положение введение в практику препаратов II поколения – тет-рациклических антидепрессантов, которые наряду со способностью блокировать обратный захват норадреналина и серотонина могли воздействовать и на некоторые другие рецепторы. Являясь аналогами трициклических соединений, эти препараты обладают сопоставимой с ними антидепрессивной активностью, но в отличие от своих предшественников они более безопасны, поскольку гораздо реже вызывают нежелательные побочные эффекты. Помимо антидепрессив-ного, явным успокаивающим, противотревожным и снотворным действием отличается миансе-рин (леривон). Мягким сбалансированным антидепрессивным действием обладает мапротилин (людиамил). В целом эти препараты способны излечить депрессию легкой и средней степени тяжести, но малоэффективны у больных с тяжелыми депрессиями.
Повсеместное признание на сегодняшний день получили такие антидепрессанты Ш поколения, как флуоксетин (прозак), флювоксамин (феварин), пароксетин (паксил), сертралин (золофт), циталопрам (ципралекс) и некоторые другие препараты, избирательно (селективно) воздействующие на систему обмена серотонина, препятствуя его обратному захвату в синаптиче-ской щели. Исходя из механизма действия, эти антидепрессанты объединяют в группу селектив-ных ингибиторов обратного захвата серотонина. Кроме лечения депрессий, они используются для коррекции нарушений пищевого поведения, нивелируют панические расстройства, так называемые социальные фобии, различные навязчивые состояния и хроническую болевую симптоматику. Данные препараты приобрели популярность благодаря возможности однократно-го в сутки приема, сопутствующему противотревожному действию, наличию психостимулирую-щего компонента и малому количеству побочных эффектов. Кроме того, они обладают незначи-тельной токсичностью и хорошо переносятся пациентами пожилого возраста. Однако некоторы-ми исследователями отмечается их недостаточная эффективность при лечении тяжелых форм депрессивных состояний, вероятно связанная с избирательной активностью в отношении только одного нейромедиатора — серотонина. Нельзя не отметить, что в последние годы некоторые американские ученые связывают применение этих препаратов с повышенной суицидальной опасностью, что, однако, не является доказанным.
Учитывая высокую частоту побочных действий у одних из вышеперечисленных пре-паратов и недостаточную антидепрессивную активность у других, психофармакологи пошли по пути разработки более эффективных антидепрессантов – препаратов IV поколения, избирательно блокирующих обратный захват как серотонина, так и норадреналина, не воздействуя при этом на другие медиаторные системы и обладая незначительным побочным действием. Этим требовани-ям отвечают в настоящее время 3 препарата: милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта) и венлафаксин (эффексор). Их антидепрессивная активность при лечении пациентов с выраженной и умеренной депрессией подтверждена в ряде специально проведенных исследований, одновре-менно показавших, что эти препараты обладают хорошей переносимостью.
Следует отметить, что при неглубоких депрессивных состояниях могут быть эффек-тивны антидепрессанты растительного происхождения (негрустин, гелариум гиперикум, деприм и др.), однако надежных данных, гарантирующих их действенность нет. Мнение ряда врачей, что все депрессии можно лечить травами или, скажем, иглоукалыванием, следует признать необос-нованным.
При крайне тяжелых депрессиях, которые не проходят, несмотря на применение самых мощных антидепрессантов, может быть эффективна электро-судорожная терапия (ЭСТ), но эта ситуация встречается крайне редко и требует тщательного обоснования комиссией врачей и согласия пациента.
Важную дополнительную роль в антидепрессивной терапии, особенно при сопутст-вующей тревоге, играют транквилизаторы – противотревожные препараты, такие как ксанакс, феназепам, диазепам, нитразепам, атаракс и др. К препаратам, способным при систематическом приеме предотвращать колебания настроения при различных депрессивных расстройствах, относятся так называемые нормотимики или стабилизаторы настроения – препараты лития, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин, топирамат. При систематическом их приеме у большинства больных клинические проявления депрессий либо полностью исчезают, либо становятся редкими и слабовыраженными, не требующими госпитализации и существенно не влияющими на трудоспособность.
Заметную роль в лечении некоторых форм депрессий играют нейролептики. К ним от-носятся как традиционные препараты — флюанксол, трифтазин, эглонил, терален, неулептил, сонапакс, так и завоевывающие все большее признание среди врачей атипичные антипсихотики: сероквель, солиан, зелдокс, рисполепт, абилифай, сердолект и другие.
При медикаментозной терапии депрессивных состояний применяется нешаблонный, строго индивидуальный подход, с обязательным обеспечением плодотворного сотрудничества больного с врачом. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отно-шении доз и режима приема лекарственных препаратов. Вера пациента в возможность выздоров-ления, отсутствие предубеждения против «вреда», наносимого психотропными средствами, систематическое соблюдение предписанных врачом назначений во многом способствуют дости-жению терапевтического успеха.
Медикаментозное лечение депрессии требует определенного времени. Не следует ждать полного излечения уже в первые дни приема препарата. Необходимо помнить, что все современные антидепрессанты начинают действовать на депрессивные симптомы не ранее чем через 1-2 недели после начала лечения. Отмена антидепрессанта, так же, как и его назначение должна проводиться только врачом. Отмена обычно производится не ранее 6 месяцев от норма-лизации психического состояния. Даже после полного исчезновения всех симптомов депрессии не спешите самостоятельно прекращать прием препарата, так как существует риск обострения заболевания. Поэтому врачи рекомендуют продолжать прием антидепрессанта в течение опреде-ленного периода времени. Частой ошибкой является преждевременная отмена лекарств вскоре после существенного улучшения состояния или вследствие «забывчивости». Чтобы избежать этого попытайтесь включить прием препарата в перечень ежедневных неотложных дел – напри-мер, храните его в ванной комнате и принимайте после выполнения гигиенических процедур. Собираясь в поездку, подсчитайте точно, сколько таблеток Вам необходимо на весь период отсутствия дома. Обрыв терапии чреват серьезными неприятностями.
Проводящаяся наряду с медикаментозным лечением психотерапия больных с депрес-сивными состояниями подразумевает различные системы воздействия, включающие индивиду-альные беседы, семейную и групповую терапию и т.п. Важным элементом социальной реабили-тации является участие в работе групп взаимной поддержки пациентов, перенесших депрессию. Это позволяет остальным больным ощутить помощь в понимании своих проблем, осознать, что они не одиноки в своем несчастье, увидеть возможности личного участия в реабилитационных мероприятиях и в общественной жизни.

Молекулярные аспекты патогенеза депрессивных расстройств

Классификация депрессивных расстройств; роль моноаминов (дофамина, норадреналина и серотонина); механизмы действия антидепрессантов; депрессия, стресс и нейропластичность.

Депрессия (от лат. Deprimo — подавить) — психическое заболевание, характеризующееся «депрессивной триадой», включающей в себя следующие нарушения:

  1. В эмоциональной сфере. Подавленное настроение и ангедония — невозможность извлечь удовольствие из естественных вещей: еды, алкоголя, общения, секса и т.д.
  2. В когнитивной сфере. Негативный образ себя, негативный опыт мира, негативное видение будущего — это, так называемая, «когнитивная триада». Триада внутри триады + человек неспособен к адекватной оценке ситуации, не может применить предшествующий позитивный опыт решения проблемы.
  3. В двигательной сфере. Как правило, двигательная заторможенность, но может наблюдаться и обратная реакция — ажитированное возбуждение: больной в спокойной обстановке может постоянно вскакивать, размахивать руками, постоянно менять позу, или, например, встать и уйти посредине разговора.
Смотрите так же:  Исследование диагностика стресса

По данным ВОЗ (Информационный бюллетень №369) от депрессии страдает более 300 миллионов человек, и этот показатель имеет тенденцию к росту. Депрессия отличается от обычных изменений настроения и кратковременных эмоциональных реакций на проблемы в повседневной жизни. Она может привести к серьезным нарушениям здоровья, социальной дезадаптации, снижению работоспособности и обучения. В худших случаях может приводить к самоубийству.

*Ежегодно около 800 000 человек погибают в результате самоубийства — второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15–29 лет.

Давайте взглянем на упрощенную классификацию депрессивных расстройств (рис.1), которая не является абсолютной, но включает основные примеры. Депрессии можно классифицировать по причине их вызвавшей (этиологии) и преобладанию тех или иных симптомов, а так же их различных сочетаний.

В первом случае можно выделить три категории:

  1. Психогенные (реактивные) депрессии вызваны психотравмирующим фактором. Этот фактор фигурирует в речи больного. Как правило, такие депрессии могут разрешаться самостоятельно по прошествии времени, прекращении действия фактора — «время лечит».
  2. Эндогенные — депрессии, вызванные, как полагают, внутренними факторами, которые не удается установить.
  3. Соматогенные — вызванные патогенезом (механизмом развития болезни) различных заболеваний. Важно не путать их с психогенными. Например, если у человека депрессия от осознания наличия какой-то болезни — это психогенная (реактивная) депрессия. К соматогенным относятся те депрессии, которые вызваны механизмом другого заболевания. Например, при болезни Паркинсона погибают нервные клетки, вырабатывающие дофамин, который, в свою очередь, играет важную роль в эмоциональной реакции. Дефицит дофамина в областях мозга, ответственных за эмоциональную реакцию, приводит к депрессии. Вторым примером может служить псориаз, который может приводить к уменьшению продукции серотонина (важного регулятора настроения) в ЦНС, и таким образом повышать риск развития депрессивных расстройств.

По преобладающему симптому депрессии могут быть: тревожные, тоскливые, адинамические, анестетические (переживание отсутствия эмоций — «эмоциональная анестезия») — это примеры «простых депрессий».

«Сложные депрессии» сочетают в себе симптомы депрессии и других психопатологий: депрессии с бредом, галлюцинациями, кататонические, маскированные — симптомы маскируются под заболевания внутренних органов или по-другому «соматизируются» — головные боли, боли в животе, сердце и т.д.

Сложность терапии депрессивных расстройств заключается в отсутствии полного выздоровления в случае тяжелых или осложненных форм депрессивных расстройств. Но так же возможно саморазрешение данного заболевания, если течение не тяжелое, нет осложнений в виде симптомов других психопатологий и т.д.

После успешного курса лекарственной и психотерапии наступает период ремиссии, который сопровождается либо ослаблением (частичная ремиссия), либо полным исчезновением симптомов (полная ремиссия) заболевания. В период активного лечения и частичной или полной ремиссии сохраняется риск возвращения симптоматики заболевания — рецидива.

Кроме того, существуют риски повторных эпизодов депрессии после полного восстановления от первого эпизода. Повторные эпизоды могут характеризоваться набором других симптомов и более тяжелым течением. Заболевание может приобретать хроническое течение. Зачастую, первый эпизод депрессивного расстройства бывает психогенным (реактивным), а повторные (в случае, если проблема неразрешима, психотравмирующий фактор был слишком сильным или затяжным) — эндогенными.

Серотонин, норадреналин и дофамин

На рисунке 2 тезисно представлены основные параметры моноаминовой теории депрессии. Формулы моноаминов приведены для объяснения названия этой группы веществ — они содержат только одну аминогруппу (-NH2).

Роль моноаминов в развитии депрессивной симптоматики

*Еще одна NH-группа у серотонина не является аминогруппой, это часть гетероцикла индола.

Считается, что роль моноаминов в формировании отдельных симптомов депрессии неоднородна. Так, за чувство вины и никчемности, суицидальные идеи, а также нарушение аппетита может отвечать дефицит серотонина. Дофамин и норадреналин отвечают за апатию, исполнительную дисфункцию и усталость.

Дефицит всех моноаминов в комплексе говорит о подавленном настроении, психомоторной дисфункции и нарушении сна

На рисунке 3 показаны отделы головного мозга, где нарушения функции представленных моноаминов приводит к развитию депрессивной симптоматики.

Как мы уже говорили, все современные клинически эффективные антидепрессанты созданы в рамках моноаминовой теории депрессии.

Антидепрессанты

Условно принцип действия антидепрессантов можно разделить на две группы:

  1. Средства, которые повышают концентрацию моноаминов (главным образом серотонина и норадреналина) в головном мозге;
  2. Средства, которые берут на себя функцию моноаминов (главным образом, серотонина), стимулируя специфические рецепторы.

Рассмотрим подробнее основные группы молекулярных механизмов антидепрессантов. На рисунке 5 показан синаптический контакт между двумя нервными клетками: сверху — нервное окончание одного нейрона (синапса), снизу — другая нервная клетка, которая принимает сигнал.

Основные молекулярные механизмы антидепрессантов в контексте моноаминовой гипотезы депрессии

В нервных клетках происходит синтез нейромедиаторов (серотонина и норадреналина), с помощью которых клетки передают сигнал друг другу. Исходным веществом для синтеза являются незаменимые аминокислоты — L-триптофан и L-фенилаланин. После синтеза медиаторы упаковываются в особые гранулы — везикулы, в составе которых они продвигаются к нервным окончаниям (синапсам) и депонируются там.

После получения клеткой определенного стимула медаторы выделяются из нервного окончания (синапса) в синаптическую щель — зазор между двумя нервными клетками. На поверхности «принимающей» сигнал клетки есть особые белковые образования — рецепторы (в данном случае серотониновые и адренорецепторы), которые связываются с медиатором. После связывания медиатор активирует (стимулирует) соответствующий рецептор, что приводит к изменению обменных процессов внутри клетки и соответственно изменяет ее функцию (усиливает или подавляет).

После успешного выполнения своей функции 80% медиатора захватывается обратно в нервную клетку, где часть медиатора разрушается ферментом моноаминоксидазой типа А (МАО-А), а часть снова упаковывается в везикулы для повторного использования. Обратный захват медиатора позволяет значительно сократить энергетические затраты на синтез медиатора из аминокислот.

Коротко о том, как действуют антидепрессанты

1. Нарушают обратный захват медиатора в нервное окончание, тем самым повышая его концентрацию в синаптической щели и усиливая его действие на рецепторы. Возможно как раздельное нарушение обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) и норадреналина (ребоксетин, атомоксетин), так и одновременное нарушение захвата обоих медиаторов (амитриптилин).

2. Усиливают выброс медиаторов из нервных окончаний (миртазапин и запрещенный в настоящее время тианептин).

3. Подавляют активность фермента МАО-А и тем самым сохраняют медиатор от разрушения (моклобемид).

4. Стимулируют серотониновые рецепторы 1 подтипа (вилазодон), активация которых связана с облегчением депрессивной симптоматики («хорошие» рецепторы).

5. Блокируют серотониновые рецепторы 2 типа («плохие» рецепторы), которые отвечают за развитие тревожной и депрессивной симптоматики (тразодон).

Депрессия и стресс

В настоящее время стрессу отводится роль одного из пусковых (триггерных) механизмов аффективных расстройств (расстройства эмоциональной сферы, аффекта), в том числе и депрессивных. Как полагают, опасно не однократное и сильное стрессовое событие, а менее интенсивное и постоянное воздействие стресса, особенно повседневные непредсказуемые стрессовые события. Адаптироваться к такому стрессовому воздействию невозможно, и оно приводит к хронической активации механизмов защиты и адаптации с последующим их истощением.

Одним из важнейших компонентов физиологической реакции организма на стресс является гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (рис.7).

Последовательная активация стрессом центральных структур (миндалины — гипоталамуса — гипофиза) приводит к выработке гормонов коры надпочечников — глюкокортикоидов (кортизола) — гормоны стресса. Последние способны действовать на структуры мозга (ответственны за эмоционально-стрессовую реакцию (префронтальная кора и гиппокамп)) и нарушать процессы нейропластичности.

Нарушения нейропластичности*

Нарушения нейропластичности приводят к нарушению нормальной связи между структурами головного мозга (ответственными за эмоциональную реакцию).

*Нейропластичность — это способность мозга адаптироваться к изменениям путем реорганизации, при нормальном развитии и в условиях патологии.

Наиболее важными в контексте депрессивных расстройств представляются префронтальная кора, миндалина и гиппокамп.

Взаимодействие структур головного мозга в норме

В норме, когда существует полноценная связь между нейронами этих структур, префронтальная кора обрабатывает информацию, полученную от гиппокампа (память, эмоциональная окраска воспоминаний и событий). Миндалина — это структура, ответственная за чувство страха. В норме чрезмерную активность этой структуры подавляет префронтальная кора.

Известно, что на фоне депрессивных расстройств нарушаются процессы нейропластичности, в частности снижается число контактов между нервными клетками, изменяется скорость передачи импульса, уменьшается количество нейронов. Кроме того, на фоне депрессии отмечают уменьшение объема гиппокампа и префронтальной коры. Подобные изменения способствуют нарушению нормальной функциональной связи между представленными структурами.

Депрессивная симптоматика, по-видимому, может быть опосредована этими изменениями: неконтролируемая тревога, которая часто имеет место у больных с депрессией может быть следствием отсутствия торможения миндалины префронтальной корой.

Взаимодействие структур головного мозга при депрессии (теория)

Невозможность адекватно оценить ситуацию и использовать предшествующий положительный опыт — результат нарушения связи между префронтальной корой и гиппокампом. Уменьшение объема гиппокампа может объяснять патологически сниженное настроение.

Механизмы регуляции нейропластичности на фоне депрессивных расстройств

Важным регуляторов процессов нейропластичности является мозговой нейротрофический фактор (BDNF — brain derived neurotrophic factor), уровни которого снижаются на фоне стресса и депрессии.

Отрицательным регуляторами нейропластичности могут выступать и гормоны стресса, например кортизол — глюкокортикостероид, вырабатываемый корой надпочечников. Хорошо известно, что большинство применяемых антидепрессантов (при хроническом применении) способны повышать уровни BDNF и, по-видимому, это является частью их терапевтического действия.

Свойства мозгового нейротрофического фактора (BDNF*) и перспектива его применения в качестве антидепрессанта

*BDNF играет важную роль при многих психопатологиях, в т.ч. и депрессиях. Применение самого BDNF невозможно ввиду целого ряда причин (которые перечислены на рисунке) .

Помимо антидепрессантов существуют и другие факторы, способствующие повышению уровней BDNF в ЦНС и они совпадают с положительными стимулами нейропластичности — обучение, физические упражнения, новый опыт, диета и т.д. Более того, зачастую эти факторы могут дополнять лекарственную терапию депрессивных расстройств.

На рисунке 14 представлены данные об исследовании антидепрессивных свойств самого BDNF на животных моделях (крысах). Поскольку сам BDNF не может проникать в мозг (через гематоэнцефалический барьер) при периферическом введении, то в экспериментах BDNF вводили непосредственно в мозг.

Изучение антидепрессивных свойств мозгового нейротрофического фактора (BDNF) на животных моделях

Сокращение неподвижности (иммобилизации) животного рассматривают как коррелят антидепрессивного эффекта. BDNF оказывал антидепрессивный эффект после введения в зубчатую извилину (нейрогенная ниша) и СА3 зону гиппокампа (нейроны этой зоны обеспечивают взаимодействие зубчатой извилины с другими областями гиппокампа).

2. При введения BDNF в вентральную область покрышки (зону, ответственную продукцию дофамина и страдающую при депрессивных расстройствах) был зарегистрирован обратный эффект — усиление депрессивно-подобного поведения.

Поскольку не представляется возможным использование самого BDNF в качестве лекарственного средства, то разрабатывают препарат на основе этого фактора. В частности, были хорошо изучены активные участки молекулы BDNF (пространственная структура которых, обуславливает название — петля. Рис.15).

В настоящее время активно изучаются миметики (вещества имитирующие активность) BDNF.

Разработка препаратов нового поколения на основе мозгового нейротрофического фактора (BDNF)

Антидепрессивные свойства пептидного миметиков 4 петли мозгового нейротрофического фактора (BDNF) — соединения ГСБ-106

ГСБ-106 — вещество пептидной структуры, представляет собой миметик 4 петли BDNF (отечественная разработка). Вещество оказывает антидепрессивный эффект на животных моделях при различных режимах введения. В настоящее время проводятся расширенные исследования фармакологических свойств этого соединения с целью создания на его основе антидепрессанта нового поколения.

Нейрогенез* и депрессия

На рисунке 17 мы показываем нейрогенные зоны (ниши) млекопитающих:

1) Зубчатая извилина гиппокампа

2) Обонятельные луковицы

3) Субвентрикулярная зона

Считается, что у человека основной нейрогенной нишей является гиппокамп (зубчатая извилина).

Стресс, который рассматривается в качестве одного из главных пусковых стимулов депрессивных расстройств, приводит к снижению уровней BDNF и повышению кортизола, который, в свою очередь, усиливает действие глутамата на ЦНС.

Эти изменения, в совокупности, подавляют гиппокампальный нейрогенез и приводят к уменьшению объема гиппокампа. Под действием глутамата так же возможна активация апоптоза (программируемой гибели нервных клеток). При нарушении нейрогенеза мозг не может в полной мере восполнить потери и развивается депрессивная симптоматика.

Глутамат — одна из основных возбуждающих аминокислот ЦНС. Нарушение нейропластичности под влиянием чрезмерного действия глутамата, по-видимому, связано с компенсаторной реакцией. Нейроны «убирают» лишние связи и гибнут (апоптоз), чтобы защитить ЦНС от перевозбуждения и последующих повреждающих последствий этого процесса.

Хорошо известным фактом является способность антидепрессантов стимулировать нейрогенез, однако механизмы, лежащие в основе этого явления, на сегодняшний день до конца не изучены. Известно, что все группы антидепрессантов действуют на моноаминовую систему головного мозга и восполняют функциональный или материальный дефициты серотонина и норадреналина. Кроме того, препараты данной фармакологической группы повышают уровни мозгового нейротрофического фактора.

Антидепрессанты способны стимулировать нейрогенез

Стимуляция нейрогенеза характерна для антидепрессантов независимо от их механизма действия, химического строения или класса. Следовательно, поиск механизмов регуляции нейрогенеза следует осуществлять в общих для всех антидепрессантов свойствах. Таким общими свойствами является активность антидепрессантов в отношении серотонина и норадреналина.

На сегодняшний день формируется представление о роли серотонина в регуляции гиппокампального нейрогенеза.

Возможные механизмы нейрогенной активности антидепрессантов

Во-первых, зубчатая извилина гиппокампа получает серотониновую регуляцию от больших ядер шва (скопление нервных клеток, которые вырабатывают серотонин; располагаются в стволе мозга) как напрямую, так и через вставочные нейроны, которые несут на своей поверхности различные подтипы серотониновых рецепторов.

Во-вторых, на самих стволовых клетках обнаружены серотониновые рецепторы 1А подтипа, что говорит о потенциальной возможности серотонина регулировать стволовые клетки мозга.

Механизмы нейрогенной активности антидепрессантов

Как было показано в экспериментальных исследованиях (на животных и культурах клеток), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, классический препарат из этой группы — флуоксетин) способны стимулировать стадию пролиферации нейрогенеза в гиппокампе.

Смотрите так же:  Животные в депрессии

Предполагаемый механизм — повышение концентрации серотонина (5-НТ — серотонин, он же 5-гидрокситриптамин) в ЦНС и последующая (усиленная) стимуляция серотонином нейрогенеза.

Потенциальными мишенями антидепрессантов в процессе нейрогенеза также могут служить серотониновые рецепторы 1А подтипа (5НТ1А-рецепторы). Эти предположения согласуются с данными о положительном (терапетивческом) эффекте активации серотониновых 5-НТ1А-рецепторов антидепрессантами (например, вилазодоном) на фоне депрессивных расстройств.

Еще одним аргументом, который позволяет рассматривать стимуляцию нейрогенеза как основной механизм действия антидепрессантов, является совпадение во времени между средним временем наступления терапевтического эффекта (от 2 до 7 недель) и полным циклом нейрогенеза (3–7 недель).

Помимо перечисленных механизмов, антидепрессанты из группы СИОЗС также демонстрируют способность повышать уровни BDNF, однако механизмы этого эффекта остаются неизвестными.

Влияние флуоксетина (прозака) на нейрогенез нечеловекоподобных приматов

В исследованиях на приматах (наиболее релевантная животная модель) показана способность флуоксетина (торг. название «прозак») стимулировать нейрогенез на фоне стресса (в данном случае была использована модель изоляционного стресса). На рисунке 22 показано, что флуоксетин значительно увеличивал (статистически достоверно) скорость пролиферации (деления) стволовых нервных клеток в гиппокампе приматов.

Влияние флуоксетина на нейрогенез нечеловекоподобных приматов

Воздействие стресса приводило к уменьшению зернистого слоя зубчатой извилины гиппокампа — основной нейрогенной зоны мозга приматов. Введение флуоксетина на фоне стрессовой экспозиции предупреждало это изменение и сохраняло нормальной объем этой структуры (общий объем).

Влияние флуоксетина на нейрогенез нечеловекоподобных приматов

Корреляция между ангедонией (депрессивно-подобным поведением) и нейрогенезом

Было установлено наличие корреляции между стимуляцией нейрогенеза флуоксетином и предупреждением развития депрессивного поведения (ангедонии).

При изучении влияния флуокситина на нейрогенез нечеловекоподобных приматов была установлена достоверная корреляция между снижением нейрогенеза (вызванного стрессом) и усилением депрессивно-подобного поведения приматов (ангедония, которую определяли по совокупности нарушений социального и пищевого поведения), а также корреляция между стимуляцией нейрогенеза флуоксетином и отсутствием депрессивно-подобного поведения.

Норадреналин — другой важный моноамин, который наравне с серотонином способен принимать участие в регуляции гиппокампального нейрогенеза.

Возможные механизмы нейрогенной активности антидепрессантов

В исследованиях на культурах нейронов гиппокампа было показано, что норадреналин, (в отличие от серотонина) повышал количество стволовых клеток. Серотонин же, как было продемонстрировано ранее, влиял не на количество, а на скорость пролиферации.

Помимо количественных изменений норадреналин вызывал и качественные — увеличивал размеры нейросфер, что наглядно показано на снимке электронного микроскопа (см. рис.26).

Возможные механизмы нейрогенной активности антидепрессантов

Роль глиальных клеток в формировании депрессивных расстройств

Ранее нами были рассмотрены изменения в нейронах, но проигнорирована роль глиальных клеток в формировании депрессивных расстройств. Тем не менее, экспериментальные и клинические исследования указывают на возможную роль патологии глиальных клеток в патогенезе депрессии.

Роль глии в формировании депрессивных расстройств

Исследователями была представлена схема патогенеза депрессивных расстройств при участии глии (рис.27).

Генетическая предрасположенность может включать: наследственный фактор (наличие депрессивного расстройства у одного из родителей повышает риск этого заболевания у ребенка); полиморфизм генов: BDNF, серотонинового переносчика (который участвуют в обратном захвате серотонина в нервные и глиальные клетки), серотониновых рецепторов, ферментов синтеза серотонина (триптофан гидроксилазы 2 типа).

Генетическая уязвимость в совокупности с экологическими и стрессовыми факторами создает благоприятную среду для формирования депрессивного расстройства.

Учеными было установлено, что роль глиальных клеток неодинакова у молодых и пожилых больных (рис.28).Глиальные клетки могут играть важную роль в патогенезе ранних стадий депрессивных расстройств, которые могут обуславливать выраженное уменьшение количества пирамидных нейронов в более зрелом возрасте.

Роль глиальных клеток в формировании депрессивных расстройств неодинакова у молодых и пожилых больных

В частности, потеря функции глиальных клеток в молодом возрасте повышает риск развития повторных эпизодов депрессии в пожилом возрасте, но при этом будет преобладать уже дефицит пирамидных нейронов, а не глиальных клеток.

Подобная динамика согласуется с одной из важнейших функций глиальных клеток — поглощением избытка глутамата из синаптической щели (контакта между нервными клетками). Глутамат является одним из основных возбуждающих нейромедиаторов ЦНС и его чрезмерное действие может приводить к нарушению нейропластичности и эксайтотоксичности (нейротоксичность, связанная с избыточным возбуждением; по-видимому, является защитной реакцией нервных клеток от перевозбуждения — количество нейронов и связей между ними уменьшается).

В глиальных клетках находится белок-транспортер, который участвует в переносе глутамата из синаптической щели в глиальную клетку, где глутамат подвергается метаболизму.

Воздействие стресса в совокупности с другими факторами приводит к:

  1. Уменьшению количества глиальных клеток в структурах лимбической системы мозга;
  2. Гиперпродукции глутамата.

Таким образом формируется избыток этого возбуждающего нейромедиатора, который является отрицательным модулятором нейропластичности (как полагают, это может быть частью компенсаторной реакции, защищающей нервную систему от перевозбуждения).

Функция глиальных клеток не ограничивается поглощением глутамата, они также участвуют в выработке нейротрофинов, в частности BDNF (рис.31).

В совокупности дефицит нейротрофинов и избыток глутамата приводят к нарушению нейропластичности и деперссивно-подобным изменениям (уменьшению объема гиппокампа и префронтальной коры, нарушению нормальной функциональной связи между структурами лимбического круга).

В контексте данной концепции также возможно найти объяснения терапевтической эффективности антидепрессантов (рис.32):

  1. Антидепрессанты способны «смягчать» действие стресса за счет нормализации активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;
  2. Увеличивать концентрации BDNF в ЦНС;
  3. Стимулировать процессы нейропластичности.

На рисунке 33 представлена обобщенная схема депрессивных расстройств, которая построена на концепции стресс-опосредованной нейродегенерации. Видно, что антидепрессанты занимают нишу «корректоров последствий стресса». При всех имеющихся достоинствах и терапевтическом потенциале, антидепрессанты оказываются не всегда эффективны в устранении депрессивной симптоматики.

Существуют, так называемые, резистентные к фармакотерапии формы депрессивных расстройств. Этот феномен пытаются объяснить и разнообразностью стрессовых факторов, и различной силой и продолжительностью стрессовой экспозиции, и индивидуальными особенностями (мутация мишеней антидепрессантов). Но общий вывод из данной ситуации один — необходим поиск принципиально новых мишеней для фармакотерапии депрессивных расстройств.

Новые тенденции в создании антидепрессантов

Перспективным направлением представляется воздействие на систему глутамата, если рассматривать этот нейромедиатор как один из ключевых элементов патогенеза депрессивных расстройств. В рамках этого направления получены значительные успехи — создан принципиально новый антидепрессант, который по своему механизму является блокатором глутаматный NMDA-рецепторов и препятствует чрезмерной активности этой аминокислоты. Антидепрессант Rapasintel в настоящее время успешно прошел I и II фазы клинических исследований, где показал высокую эффективность и рассматривается как средство лечения устойчивых форм депрессивных расстройств.

В рамках глутаматергической теории депрессивных расстройств можно рассмотреть и роль основного тормозного медиатора ЦНС — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК или GABA).

ГАМК является функциональной противоположностью глутамата и способна ограничивать его возбуждающее действие, поэтому оценка роли ГАМК в депрессивных расстройствах представляется вполне логичной.

Установлено, что на фоне депрессивных расстройств наблюдается дефицит корковых уровней ГАМК и ее рецепторов. В частности, пирамидные нейроны, вырабатывающие глутамат, могут подвергаться тормозному влиянию интернейронов, вырабатывающих ГАМК. ГАМК реализует свое тормозное действие посредством активации ГАМК-А-рецептора.

Структура ГАМК-А рецептора представлена на рисунке 35. Рецептор состоит из 5 субъединиц (2α, 2β и γ), каждая субъединица имеет подтип, например известно 6 вариантов α-субъединиц. Комбинация различных вариантов субъединиц определяет подтип ГАМК-А рецептора.

В подтверждение роли ГАМК говорит и эффективность положительного модулятора ГАМК-А рецептора — эсзопиклона. Мишенью данного препарата являются ГАМК-А рецепторы, несущие в своем составе α2- и α3-субъединицы. Эсзопиклон иногда применяется в комбинации с антидепрессантами и значительно облегчает депрессивную симптоматику даже после отмены антидепрессантов. Предполагают, что его терапевтическое действие связано с ослаблением функции глутамата. Интересно, что другие положительные модуляторы ГАМК-А рецептора (для которых необходимо наличие других вариантов α субъединиц, например золпидем) подобной активностью не обладают.

И так, в представленной схеме (рис.37) мы резюмируем данные о нарушении процессов нейропластичности и развитии депрессивной симптоматики.

1) Подавление процессов нейропластичности не является строго специфичным для депрессивных расстройств, а наблюдается и при других психопатологиях (шизофрения, биполярное аффективное расстройство) и неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера).

2) На животных моделях подавление пролиферации стволовых клеток химическими агентами не блокирует эффекты антидепрессантов (в отличие от рентгеновских лучей, где отмечен обратный эффект ).

3) Ресурс нейрогенеза может оказаться ограниченным и чрезмерная стимуляция может привести к истощению.

4) Неизвестны долгосрочные последствия длительной искусственной стимуляции нейрогенеза. Существует ли риск развития опухолевого процесса?

5) Нарушение нейропластичности не является исчерпывающей концепцией депрессивных расстройств. Концепция не может в полной мере объяснить наличие ВСЕХ симптомов заболевания (например, соматизации депрессивной симптоматики, когда симптомы депрессии маскируются под заболевания внутренних органов — головная боль, боль в сердце, в животе и т.д.), характера течения (цикличность) и резистентностью некоторых форм депрессий к лекарственной терапии (не смотря на то, что антидепрессанты активируют нейрогенез и повышают BDNF).

Нарушение процессов нейропластичности и депрессивные расстройства — недостатки концепции

•Подавление процессов нейропластичности не является специфичным для депрессивных расстройств

•На животных моделях подавление пролиферации стволовых клеток не всегда блокирует эффекты антидепрессантов

•Ресурс нейрогенеза может оказаться ограниченным и чрезмерная стимуляция может привести к истощению.

•Неизвестны долгосрочные последствия длительной «насильственной» стимуляции нейрогенеза. Существует ли риск развития опухолевого процесса?

•Нарушение нейропластичности не является исчерпывающей концепцией депрессивных расстройств.

Теории о роли нейромедиаторных аминокислот — глутамата и ГАМК, не являются исчерпывающими. Во-первых, представленные системы (глутаматергическая и ГАМКергическая) не могут быть рассмотрены изолированно от других факторов, т.к. по сути, являются промежуточным звеном патогенеза депрессивных расстройств или отдельных симптомов. Во-вторых, изменения в глутаматергической и ГАМКергической системах мозга наблюдаются не только при депрессивных, но и ряде других расстройств и состояний (шизофрения, тревожные расстройства, панические атаки, эпилепсия, болевая чувствительность, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера).

Если рассматривать фармакологическое вмешательство в глутаматергическую систему, то оно, несомненно, перспективно и даже инновационно, т.к. ранее все антидепрессанты действовали исключительно на моноаминегическую систему мозга. Однако, столь широкий функционал глутамата в ЦНС может привести к развитию нежелательных эффектов и ряду противопоказаний. Но рано давать прогнозы, блокатору глутаматных рецепторов еще предстоит пройти III фазу клинических исследований. Препарат рассматривается не как замена современным антидепрессантам, а как средство дополнительной терапии (например, при устойчивых формах депрессий).

Препараты, являющиеся позитивным модуляторами ГАМКа-рецепторов в настоящее время не рассматриваются как самостоятельные антидепрессанты, они полезны в устранении отдельных симптомов депрессивных расстройств.

“Идеальный” препарат

Перспективным направлением для разработки новых эффективных и безопасных антидепрессантов представляется изучение механизмов самого стресса, поскольку именно стрессовый фактор (стрессовые события) рассматривается в качестве основного пускового стимула для формирования депрессивных расстройств.

Как должен выглядеть перспективный препарат?

В основе поиска и создания «идеального» антидепрессанта должно лежать два простых принципа (согласно Franco Borsini):

1.Препарат не должен изменять психику здорового человека

2.Препарат должен действовать только в условиях психопатологии

Прерывание механизмов стресса на ранних этапах позволило бы предотвратить все те изменения, которые рассматривались в контексте нашей статьи. Именно такой способ коррекции, в теории, представляется наиболее эффективным не только для предупреждения развития депрессии, но и для надежной защиты от рецидивов и повторных, более тяжелых эпизодов.

Лекарственная терапия, сама по себе, не является единственным средством коррекции рассматриваемой психопатологии. Не меньшее значение должно уделяться и общению с пациентами, выявлению причины заболевания. В ряде случаев, эффективность психотерапии также имеет высокий потенциал, т.к. помогает найти пути решения проблемы, а не борется с симптомами заболевания, оставляя проблему не решенной и переводя депрессию в субхроническую и хроническую формы.

Другие статьи

  • Почему ребенок потеет когда спит комаровский Почему ребенок потеет когда спит комаровский Сообщение vvv_vladlen » Ср сен 10, 2008 22:41 Сообщение Nora » Чт сен 11, 2008 07:26 Сообщение Віра » Чт сен 11, 2008 14:06 Сообщение Zolotka » Чт сен 11, 2008 14:25 vvv_vladlen, у вас просто жарко. Мой при 23-24 […]
  • Алексеева нВ развитие одаренных детей Книги по работе с одаренными детьми Материалы, используемые в воспитательной деятельности Предлагаем Вам ознакомиться с современной литературой по работе с одаренными детьми. Предлагаем Вам ознакомиться с современной литературой по работе с одаренными детьми. 1. Что […]
  • Индивидуальная карта психологического развития ребенка пример Индивидуальная карта развития детей 5-6 лет с ЗПР в ДОУ по ФГОС. Образец Цель: психолого-педагогическая диагностика развития детей старшего дошкольного возраста. Задачи: комплексная диагностика познавательной сферы детей старшего дошкольного возраста с задержкой […]
  • Минимальный размер ежемесячного пособия по уходу за первым ребенком Минимальный размер пособия по уходу за ребенком до полутора лет Пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет – величина расчетная, зависящая от среднего заработка за 2 года, предшествующих оформлению отпуска по уходу, лица, претендующего на получение этого пособия. Однако […]
  • Как оформить пенсию по уходу за ребенком Как получить пенсию по уходу за ребенком до 14 лет после смерти мужа? здравствуйте в 2008 году у меня умер муж остался ребенок на нее я получаю пенсию по потере кормильца.в то время я работала официально и была в декрете когда он умер. сейчас я узнала что тоже могла […]
  • Воспитание детей в церкви Воспитание детей Из книги священника Павла Гумерова «Малая Церковь», изданной Сретенским монастырем в 2008 г. В современном мире, где осталось так мало любви, семья — тихая пристань, спасительный оазис, куда человек должен стремиться ото всех бурь и забот. Заповедь о […]