Характеристика шизофрения

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему: Клинический патоморфоз шизофрении в этнокультуральном аспекте

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинический патоморфоз шизофрении в этнокультуральном аспекте

На правах рукописи

Яковлева Мария Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЙ ПАТОМОРФОЗ ШИЗОФРЕНИИ В ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНОМ АСПЕКТЕ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Колотилин Геннадий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Горинов Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский Государственный медико -стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится » 1 г. на заседании

диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования: В последние десятилетия психиатры отмечают трансформацию клинической картины шизофрении (J.D. Hegarty et’ai., 1994; Б.Н. Пивень, O.A. Голдобина, 1999; МЛ. Цуцульковская и соавт., 2008; Д.А. Старичков, A.A. Овчинников и соавт., 2009). Причиной данного явления, начиная с 50 — 60 гг. прошлого столетия, считалось воздействие психотропных препаратов, исследованию которого было посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов (Г.Я. Авруцкий, 1974, 1983,1994; В.В.Козырев, 1999; G. Klosterkotter, 1985; R. J. Wyatt, 1991; J. L. Waddington et al., 1997). Ho большой вклад в патоморфоз вносят так называемые социально — обусловленные процессы (Л.К. Хохлов, 1992; СЛО.Циркин, 1994; А.П.Коцюбинский, 1995, 1997; Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева, 2000). Социальные факторы влияют на клиническое оформление, структуру и течение психических заболеваний (Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положим, 2003; A.A. Шамилович, О.С. Евдокимова, 2008).

Сущность и понимание шизофрении невозможно достичь без учета этнического традиционного уклада изучаемой популяции больных, этногенеза и особенностей адаптации к средовым условиям (В.Я. Семке, 1992). Недостаточное внимание к роли столь важных этнокультуральных факторов, зачастую приводят к грубым ошибкам диагностики, неправильной лечебной тактике и неверному планированию профилактических мероприятий (O.A. Гильбурд, 1997).

J. Leff (1981) высказал мнение, что процесс интеграции культур предопределяют клинический патоморфоз шизофрении. Это проявляется постепенным возрастанием представленности идеаторной симптоматики, появлением новых, связанных с культурными инновациями, бредовых фабул. С этой точки зрения определенный интерес представляет якутский этнос, сохранивший традиционную культуру и систему религиозного мировоззрения, несмотря на закрепившийся европейский стиль жизни. Особый интерес представляют особенности патоморфоза шизофрении в Якутии, до сегодняшнего дня изученного недостаточно. Каким образом влияют данные факторы на динамику патоморфоза,

как видоизменяются культурально — обусловленные клинические особенности параноидной шизофрении во временных рамках.

Есть основание полагать, что структура религиозного мировоззрения, а также особенности механизмов адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера оказывают непосредственное влияние на интенсивность патоморфоза параноидной шизофрении в якутской популяции больных, а также непосредственно на клинические проявления. Следовательно, при исследовании психических расстройств у коренных народов Сибири, в том числе у якутов особо важное значение имеет этнокультуральный подход к изучению психической патологии. Адекватность диагностики шизофренических расстройств, тактики и эффективности методов лечения и реабилитации, а также профилактики и работы по охране и укреплению психического здоровья в Якутии во многом зависят от знания национальной и культурной специфики якутского этноса.

Цель исследования: Разработать подходы к усовершенствованию оказания психиатрической помощи больным из якутской этнической группы с учетом влияния этнокультуральных факторов на клиническое оформление и интенсивность патоморфоза параноидной шизофрении в Республике Саха (Якутия) в сравнительном аспекте со славянской этнической группой (Хабаровский край).

1.Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных из славянской этнической группы, проживающих в Хабаровском крае.

2.Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных из якутской этнической группы, проживающих в Якутии.

3.Провести сравнительный анализ психопатологической динамики параноидной шизофрении в двух различных этнических популяциях для установления влияния этнокультуральных факторов на клинический патоморфоз шизофрении.

4.Установить основные характеристики параноидной шизофрении, связанные с этнокультуральными особенностями среди больных из якутской этнической группы.

5.Установить основные особенности оказания психиатрической помощи и разработать подходы для усовершенствования диагностики, лечения и

реабилитации больных шизофренией среди якутской этнической группы с учетом этнокультуральных особенностей.

Научная новизна исследования. Установлены клинические особенности клинического патоморфоза в различных этнических популяциях (на примере якутской и славянской). Определены основные этнокультуральные особенности клинической картины параноидной шизофрении среди якутской популяции больных, заключающиеся в определяющем влиянии на формирование клинической картины (продуктивной и негативной симптоматики) специфического религиозного мировоззрения, а также особенностей психофизиологической адаптации в условиях Крайнего Севера. Впервые приведены и проанализированы клинические случаи, показывающие как мифология и религиозные верования формируют клиническую картину параноидной шизофрении. Показаны основные подходы и особенности лечебных и реабилитационных мероприятий среди больных из якутской этнической группы.

Практическое значение исследования. Проведенное исследование позволяет применить в клинической практике предлагаемые подходы в диагностике, лечение и реабилитации больных с параноидной шизофреней с учетом влияния этнокультуральных факторов. Полученные результаты имеют важное значение для повышения качества оказания психиатрической помощи среди якутского населения в первую очередь с целью улучшения методов диагностики и профилактики шизофрении, как социально значимого заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались: на научно — практической конференции «Социально — значимые психические заболевания», г.Хабаровск, 3 декабря, 2009 г.; на третьей межрегиональная научно — практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере», г .Якутск, 27 октября 2009 г.; на 12-ом краевом конкурсе молодых ученых Хабаровского края, г.Хабаровск, 20 января 2010 г.; на XII — ой научно — практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», г.Владивосток, 21 — 22 апреля, 2010

г.; на республиканской конференции, посвященной 85 — летаю психиатрической помощи в Якутии, г.Якутск, 9-10 сентября 2010 г.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе в трех журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики изучаемых групп и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы (211 отечественных и 98 иностранных работ). Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 таблицами, 17 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту

1. Этнокультуральные факторы в существенной мере определяют характер психопатологических расстройств (бреда, галлюцинаций, всех видов психических автоматизмов), что соответствует религиозным убеждениям и представляет собой патологическое отражение их фабульного развития.

2. Особенности психофизиологических механизмов адаптации в условиях Севера оказывают влияние на клиническую картину, особенно на негативные проявления параноидной шизофрении.

3. Степень интенсивности клинического патоморфоза параноидной шизофрении в разных этнических популяциях различна и зависит от воздействия этнокультуральных факторов.

4. Оказание адекватной психиатрической помощи коренному населению Республики Саха (Якутия) во многом зависит от этнокультуральных особенностей параноидной шизофренией у лиц из якутского этноса.

ИНСТРУМЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве основного инструмента исследования использовалась разработанная, с учетом поставленных цели и задач карта обследования, включающая социально-демографические данные и клиническую часть. Дополнительно в каждой группе у 100 современных больных проводилось клиническая оценка с помощью шкалы позитивных и негативных симптомов (РАЫБЗ). В ходе исследования применялись: клинико-психопатологический,

катамнестический, социологический. Для расчета достоверности различий между группами использовался коэффициент Стыодента, точный критерий Фишера; для определения корреляционных связей в выборках рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Сиирмена, а также мегод множественной регрессии с определением коэффициента корреляции.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач были проанализированы психотические эпизоды больных прошедших стационарное лечение в психиатрической больнице им. проф. И.Б.Галанта г. Хабаровска (Хабаровский край) и психоневрологическом диспансере г. Якутска (Якутия) с диагнозом параноидная шизофрения в разные временные периоды. По своим климато — географическим, экономическим характеристикам и особенностями оказания психиатрической помощи данные территории являются схожими.

Первая группа, состоявшая из больных славянской этнической группы, проживавших в Хабаровском крае (п=268), была разделена на подгруппу 1 (п=139), госпитализированных с 1965 — 1970 гг. и подгруппу 2 (п=129), госпитализированных с 2006 — 2009 гг. Таким же образом сформированная вторая группа (п=171), состоявшая из больных из якутской этнической группы проживавших в Якутии, была разделена по временному признаку на подгруппу 1 (п=101) и подгруппу 2 (п=70). Также для более точного определения этнокультуральных особенностей клинической картины параноидной шизофрении, был проведен сравнительный анализ между двумя выборками больных, проживающих на одной территории, но относящихся к различным этносам. Таким образом, пятую группу составили больные славянской этнической группы, являющиеся в основном мигрантами (п=72). В связи с трудностями набора больных, приехавших на постоянное место жительства в Якутию в современное время, была набрана только группа больных, госпитализированных в период с 1965 — 1970 гг. (по архивным материалам).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При анализе социальных параметров в славянской выборке оказалось, что данные показатели в течение времени подверглись значительным изменениям. Так,

В славянской выборке (1965 — 1970 гг.) признак «отказ от пищи» имел среднюю корреляцию с «бредовыми идеями отравления» (0,45), что большей степени является защитным действием, направленным на предотвращение отравления, когда как среди современных больных данное расстройство поведения было взаимосвязано с признаком «мессианский» бредом (0,44). Следовательно, можно считать, что сейчас отказ от пищи представляет наоборот скорее некое ритуальное действие, направленное на самовыражение в рамках бредовой концепции.

Характеристика шизофрения

Шизофренические изменения личности выражаются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих, эмоциональном оскудении, снижении активности и целенаправленной деятельности, утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления.

Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной или минус-симптоматикой, т.к. они составляют дефект личности больного. Развитие же такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными психическими расстройствами, не являющимися абсолютно специфичными для этой болезни, но отражающими ее клиническую картину.

Эти, так называемые вторичные или продуктивные расстройства (патологическая продукция головного мозга) могут быть представлены различными психическими нарушениями: галлюцинациями, бредом, снижением или повышением настроения, состоянием заторможенности или возбуждения, помрачением сознания. Причины шизофрении и механизмы ее развития недостаточно изучены.

Ведущая роль принадлежит наследственным факторам. В развитии болезни большое значение имеют пол и возраст. У мужчин заболевание начинается раньше, чаще протекает непрерывно с менее благоприятным исходом. Для женщин более характерно приступообразное течение заболевания, что в определенной степени связано с цикличностью нейро-эндокринных процессов (менструальная функция, беременность, роды), и прогноз в целом более благоприятен. Злокачественные формы заболевания обычно начинаются в детском и подростковом возрасте.

Симптомы и течение:

Клиника шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения интеллекта и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток мыслей, закупорку или остановку мыслей, параллельные мысли.

В то же время для них характерна способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих мыслей и в творчестве определенную символику только им понятную абстракцию.

В речи их бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым, логически непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным неблагоприятным течением болезни может отмечаться разорванность речи (потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее бессвязность (набор слов).

Кроме того, у больных могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности мысли, осознаваемые как болезненные, но избавиться от которых он не может). Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. Больной может длительное время проводить в раздумьях о смысле жизни и смерти, почему Земля круглая, а Вселенная бесконечна и т.д.

Со своими навязчивыми мыслями больной борется с помощью навязчивых действий — ритуалов, приносящих ему на определенное время облегчение. Так, например, при страхе заражения инфекционной болезнью или просто при страхе грязи больной должен строго определенное количество раз помыть руки. Если он это сделает, то немного успокаивается, если нет, то страх и беспокойство усиливаются.

У больных могут возникать бредовые идеи ошибочные суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить). Бредовые идеи могут возникать первично, путем болезненной трактовки реальных фактов и событий, и вторично, т.е. на основе нарушения восприятия (галлюцинаций).

Смотрите так же:  Экзогенный психоз

Бредовые идеи могут быть различного содержания: преследования, отравления, колдовства, воздействия, ревности. Весьма характерным для больных шизофренией является бред физического воздействия, когда им кажется, что на них действуют гипнозом, электромагнитным или рентгеновским излучением с помощью специальных установок, передатчиков, причем как с Земли, так и из космоса.

При этом больные слышат в голове «голоса» тех людей, которые на них действуют, управляют их мыслями, эмоциями, движениями. Они могут видеть также «фильмы» или «специальные картинки», которые им показывают мнимые люди (голоса которых они слышат), ощущать различные запахи, чаще неприятные, испытывать тягостные ощущения в теле и голове в виде жжения, переливания, сверления, прострелов. Обманы восприятия (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные) или восприятие мнимых объектов и раздражителей и называется галлюцинациями.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки.

Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение. У больных наблюдается выраженное снижение волевой активности (целенаправленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и вялости. Причем степень выраженности волевых расстройств, также как и эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый апато-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта.

Характерными для больных шизофренией являются своеобразные двигательно-волевые нарушения (кататонические). Больной может находиться в состоянии кататонического ступора (полной заторможенности). Такие больные могут долго (иногда недели, месяцы) лежать в утробной позе с согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами, не реагируя на окружающих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких инструкций.

Они отказываются от еды, и персонал вынужден кормить их насильно (через зонд) во избежание голодной смерти. У некоторых больных встречается симптом воздушной подушки, при котором они лежат на спине с приподнятой над подушкой головой. Длительное сохранение определенной позы больным возможно в связи с имеющейся у них восковой гибкостью, которая появляется в результате своеобразного перераспределения мышечного тонуса.

Больные могут достаточно долго сохранять и искусственно приданную им позу. Отказ от выполнения инструкций (негативизм) бывает пассивным (просто не реагирует на слова) и активным (делает наоборот). У больных может появляться нецеленаправленное, хаотическое возбуждение (кататоническое) со стереотипными действиями, повышенной агрессивностью, непредсказуемостью поступков.

У таких больных могут быть эхо-симптомы, когда они повторяют за кем-либо из окружающих слова, движения, копируют мимику. Больные в таком состоянии могут быть опасны для себя (наносят самоповреждения) и окружающих (агрессивные действия) и должны быть немедленно госпитализированы.

Кататоническое состояние может сопровождаться сновидными галлюцинациями фантастического содержания (сон наяву или онейроидным помрачением сознания. Одним из наиболее неблагоприятных, злокачественных симптомов является состояние гебефрении — возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, отпускают различные шутки. Поведение их не управляемо и не предсказуемо. Это состояние часто сменяет кататоническое возбуждение.

Как видно из изложенного, клинические проявления шизофрении разнообразны, но имеют свои особенности. Различны и исходы болезни, от едва заметных изменений личности, мало влияющих на социальную адаптацию, до глубокого дефекта, делающего невозможным пребывание больного вне больницы. Эти различия связаны с течением болезни, степенью ее прогредиентности (прогрессирования), возрастом начала заболевания.

Выделяют три типа течения шизофрении:

  • непрерывное;
  • периодическое (рекуррентная шизофрения);
  • шубообразное (от слова «шуб» — сдвиг, приступ).

Распознавание:

Представляет трудность лишь в начале заболевания. Если первый приступ при периодической шизофрении представлен чисто эмоциональными расстройствами, его трудно дифференцировать с фазой маниакально-депрессивного психоза. Возникают определенные сложности при постановке диагноза шизофрении в детском возрасте, так как первый выраженный приступ отмечается обычно лишь в подростковом возрасте.

У детей среди симптомов болезни в большей степени представлены двигательные расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно зрительные, вместо бредовых идей бредоподобные фантазии. Депрессия выражается в основном в заторможенности, капризах, недовольстве.

Подъем настроения проявляется двигательной расторможенностью, веселостью, суетливостью. В ряде случаев для диагностики используется психологическое тестирование с целью определения особенностей характера, уровня и типа мышления.

Лечение

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10. К критериям первого ранга относят слуховые галлюцинации, звучание мыслей, вычурные бредовые идеи и бредовые восприятия. В список критериев шизофрении второго ранга включают кататонию, прерывание мыслей, постоянные галлюцинации (кроме слуховых), нарушения поведения и негативные симптомы. Симптомы первого и второго ранга должны наблюдаться в течение месяца или более. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тесты и шкалы, в том числе — тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.

Лечение шизофрении включает в себя медикаментозную терапию, психотерапию и мероприятия по социальной реабилитации. Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно — нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.

После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют когнитивно-поведенческую терапию. Для создания благоприятной семейной атмосферы используют семейную терапию. Проводят обучающие занятия для родственников больных шизофренией, оказывают психологическую поддержку близким пациентов.

Прогноз

Прогноз при шизофрении

Прогноз при шизофрении определяется целым рядом факторов. К прогностически благоприятным факторам относят женский пол, поздний возраст начала болезни, острое начало первого психотического эпизода, незначительную выраженность негативной симптоматики, отсутствие длительных или частых галлюцинаций, а также благоприятные личные отношения, хорошую профессиональную и социальную адаптацию до начала шизофрении. Определенную роль играет отношение социума — согласно исследованиям, отсутствие стигматизации и принятие окружающих снижает риск развития рецидивов.

Информация, приведенная в данном разделе, предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов и не должна использоваться для самолечения. Информация приведена для ознакомления и не может рассматриваться в качестве официальной.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему: Сравнительные клинические и социально-адаптационные характеристики больных шизофренией (1987—2007 гг.)

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительные клинические и социально-адаптационные характеристики больных шизофренией (1987—2007 гг.)

На правах рукописи 005056194

РУКИНА Наталья Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-АДАПТАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ (1987—2007 ГГ.)

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре психологии, психотерапии и педагогики (Барнаул).

д-р мед. наук Макушкина Оксана Анатольевна

д-р мед. наук, профессор Рахмазова Любовь Демьяновна

ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН (Томск)

д-р мед. наук Салмина-Хвостова Ольга Ивановна

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Защита состоится декабря в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт психического здоровья» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

Автореферат разослан .ноября 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских ^ —Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокий уровень распространенности шизофрении (цит. по Национальное руководство по психиатрии / под ред. Ю. А. Александровского,: 2012),: неравномерность выявления больных с данной патологией среди населении ряда административных территорий России (Чуркин А. А., Творо-: гова Н. А., 2007; Ворсина О. П., 2009; Рахмазова Л. Д., 2011, Его- -ров В. И., 2011), высокая медико-социальная значимость проблемы определяют необходимость продолжения изучения дан-» ной патологии,

К настоящему времени имеются данные по влиянию различных факторов на клинику и течение шизофрении (Тиганов А. С., 1999; Голдобина О. А., 2002; Вильянов В. Б., Цыганков Б. Д., 2005; Смулевич А. Б., Андрющенко А. В., Бескова Д.. А., 2007; Семке А. В. и др., 2011; Цыганков Б. Д., 2012). Широкое внедре-» ние психофармакотерапии во второй половине XX столетия привело к более частому формированию депрессивных проявлений ‘ в клинической картине шизофрении, изменилась частота встречаемости ее форм. Изменившиеся подходы к терапии, появление новых групп психотропных препаратов, в частности «атипичных нейролептиков», также способствовало клиническому пато-морфозу заболевания за счет направленности действия препаратов данной группы в основном на негативные симптомы (Снедков Е. В., 2006; Завьялова Н. Е., Салмина-Хвостова О. И., 2011; Coulter D. М., Bate A. etal., 2001; Hamann J„ Langer В. et al., 2004). При этом, по мнению ряда авторов, нередко при использовании препаратов вышеуказанной группы у пациентов возникают нейроэндокринные побочные эффекты, которые способствуют появлению определенных сложностей в подборе адекватной терапии и в диагностике заболевания (Meyer J. М., 2002; Sernyak М., Leslie D. et al., 2002; Kemmler G., Hummer M. et al., 2005; Kuehn В. M„ 2008).

Исследователями широко дискутируется проблема адаптационных возможностей, качества жизни, социальной адаптации и психотерапии в отношении контингента больных шизофренией (Семке В. Я., 1994, 2000; Конева О. В., Семке А. В., 2007; Исаева Е. Р., Лебедева Г. Г., 2008; Данипенко О. А., Зинчук М. С., 2011; Семке А.’В., Ветлугина Т. П., Корнетова Е. Г. и др., 2011; Crosse С. А., 2003; Hocking В., 2003; Bellack A. S., 2006; Burns Т., 2006).

В данном контексте изучается и проблема коморбидности шизофрении с зависимыми от химических веществ состояниями (Агаев М. М., 2006), соматической патологией (Тюркина Т. А., 2011; Dixon L., Postrado L„ Delahanty J., 1999; Lamberti. J., Vela-koulis D., Pantelis C., 2003). Так, показано, что обострение соматических заболеваний нередко сопровождается ухудшением психического состояния пациентов, затрудняет реабилитационный процесс. Большая частота нейролептических побочных эффектов при наличии коморбидной патологии требует комплексного полипрофильного подхода при терапии и реабилитации данной группы больных, с обязательным включением в программы терапевтического комплекса иммунокорректоров (Семке А. В., Мальцева Ю. Л., 2002; Мальцева Ю. Л., 2003).

Постоянное внедрение в повседневную практику ресурсосберегающих форм оказания помощи (дневные и ночные профилактории, стационары на дому и т. п.) психически больным также оказывает влияние на стационарные контингенты больных шизофренией (Казаковцев Б. Д., 2001; Голдобина О. А. и др., 2003; Коцюбинский А. П., 2006), их структуру, клинико-динамические и социально-демографические характеристики.

Представленные данные определяют актуальность изучения шизофрении у больных, находящихся на стационарном лечении, в настоящее время. Ранняя манифестация заболевания и ранняя инвалидизация, ограничение дееспособности, показатели, отражающие уровень социальной, профессиональной и личностной адаптации больных шизофренией, по-прежнему остаются чрезвычайно актуальными в настоящее время и далеки от окончательного разрешения.

Цель исследования — на основании сравнительного анализа стационарных контингентов больных шизофренией 1987 и 2007 гг., группы исследования 2008—2009 гг. изучить структуру и клинико-динамические характеристики больных шизофренией в настоящее время, особенности их социальной адаптации.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить клиническую структуру форм шизофрении в 1987 и 2007 гг.

2. Провести сравнительный анализ психопатологической картины шизофрении в 1987 и 2007 гг.

3. Выявить особенности клинической картины и течения шизофрении на современном этапе,

4. Определить особенности течения шизофрении при наличии соматической патологии и/или злоупотреблении алкоголем, наркотиками, психоактивными веществами.

5. Провести сравнительный анализ комплексной терапии в 1987 и 2007 гг. и ее эффективности в группе клинического наблюдения 2008—2009 гг.

6. Определить основные тенденции изменений профессионального и социального функционирования больных шизофренией.

Научная новизна. На основании сравнительного безвыборочного изучения больных шизофренией, прошедших лечение в условиях круглосуточного стационара в 1987 и 2007 гг., получены новые данные, свидетельствующие об изменении частоты клинических форм, синдромальных и феноменологических особенностях шизофрении. Показано влияние сопутствующей соматической патологии, употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотические препараты) на течение основного расстройства, частоту побочных нейролептических эффектов, частоту внутрибольничных ухудшений психического состояния больных, длительность пребывания в стационаре. Установлено накопление в стационарной группе больных шизофренией контингента лиц с выраженными проявлениями профессиональной и трудовой дезадаптации и недееспособностью. Определены основные социально-демографические характеристики больных в группах сравнения, показана их трудовая и социальная адаптация.

Смотрите так же:  Если подруга в депрессии

Практическая значимость работы. Полученные данные об особенностях стационарного контингента больных шизофренией являются базой для дальнейших исследований по определению возможных исходов течения заболевания, вариантов дефекта, адаптационных возможностей больных. Полученные данные способствуют оптимизации терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий с широким привлечением к реабилитационному процессу психологов и психотерапевтов, работа которых направлена на улучшение социальной адаптации пациентов.

Результаты проведенного анализа о влиянии алкоголя и других ПАВ на клинику заболевания учтены при выборе ведущего

препарата, а также при разработке индивидуальных программ реабилитации для больных шизофренией. Организовано тесное сотрудничество с наркологической службой, направленное на профилактику злоупотребления больными шизофренией алкоголя, наркотических и психотропных веществ.

Полученные данные о влиянии сопутствующих соматических заболеваний на возникновение экстрапирамидных побочных эффектов легли в основу определения терапевтического прогноза заболевания.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы были внедрены в клиническую практику КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница имени Эрдмана Ю. К.», КГБУЗ «Алтайский краевой наркологический диспансер».

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлено изменение стационарного контингента больных шизофренией с тенденцией к накоплению больных с непре-рывно-прогредиентным течением заболевания, большим удельным весом психопатоподобных проявлений в клинической картине шизофрении, увеличением общего числа инвалидов,-больных, лишенных дееспособности, и уменьшением числа работающих больных.

2. Рост доли больных шизофренией с сочетанной соматической патологией с преобладанием заболеваний сердечнососудистой системы способствует увеличению случаев внутри-больничных ухудшений состояния, побочных нейролептических эффектов и, соответственно, длительности пребывания в стационаре.

3. Злоупотребление ПАВ больными шизофренией способствует увеличению случаев регоспйталйзаций в связи с обострением психопатологической сиптоматики и антисоциальностью поведениям

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докл^ и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, Томск, 2009), XV съезде психиатров России (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 — в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего яг наименований (из них отечественных и ^О

зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 9 рисунками и 4 приложениями.

Во введении обоснована актуальность исследования, научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В главе 1 на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещены вопросы истории развития учения о шизофрении, отражена динамика изучения изменений клинической картины шизофрении, освещено современное представление о па-томорфозе психических расстройств. Проанализированы литературные данные, посвященные методам терапии, реабилитации, вопросам коморбидности шизофрении. В главе 2 представлена подробная характеристика материалов и методов исследования, приведены критерии отбора исследуемого контингента. В главе 3 подробно рассматриваются особенности видоизменения клиники шизофрении, вариантов ее течения в зависимости от социальных, биологических факторов, фармакотерапии и социального статуса больных шизофренией. В главе 4 описаны подходы к терапии, проведена оценка эффективности проводимого курса лечения, анализ появления побочных эффектов и их отражение на течении заболевания и социальной адаптации, определена роль различных соматических заболеваний и химических аддикций в клинической характеристике и течении шизофрении. В заключении обобщены полученные данные, которые отражены в выводах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведения работы ретроспективно была изучена структура форм шизофрении в 1987 г. (всего 503 пациента, из них 212 женщин и 291 мужчина) и в 2007 г. (всего 724 больных, включая 348 женщин и 376 мужчин). На следующем исследовательском этапе проведен сравнительный анализ изменений клинической картины данной нозологии, изучены социально-демографические характеристики, предложены подходы к терапии.

Критерии включения: в исследование входили пациенты в возрасте старше 15 лет с верифицированным диагнозом «шизофрения», проходившие лечение в условиях круглосуточного стационара АККПБ в 1987 и 2007 гг. Диагноз «шизофрения» в исследуемых группах установлен в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F20 и F21). В связи с тем, что в рассматриваемые промежутки времени существовала и использовалась в клинической практике разная систематика болезней (в 1987 г. действующей была МКБ-9, а в 2007 г. — МКБ-10), диагноз заболевания подтверждался имеющимися катамнестическими данными и клиническими признаками заболевания, отраженными в медицинской документации.

Критериями исключения из ретроспективного исследования были следующие: возраст пациентов до 15 лет, лечение больных в условиях дневного стационара или находящихся на принудительном лечении.

В связи с тем, что ретроспективное исследование документации не дает возможности более глубокого изучения клиники и особенностей течения заболевания, проведения анализа влияния различных факторов на шизофренический процесс, была набрана группа пациентов с диагнозом «шизофрения», в количестве 105 человек (43 женщины и 62 мужчины), проходивших лечение в 2008 и 2009 гг. в условиях круглосуточного стационара АККПБ. Данная когорта пациентов была обследована клиническим и клинико-катамнестическим методами, с использованием психометрической шкал PANSS (Мосолов С. Н., 2001), CGI-S (электронный ресурс под ред. А. С. Тиганова: http://www. psychiatry.ru/lib/54/book/28).

Критериями включения относительно данной группы были: верифицированный диагноз шизофрении в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F20-F21.1, F21.3, F21.4, F21.5), минимальная сумма баллов по шкале PANSS не менее 60 баллов, возраст пациентов от 15 до 65 лет, наличие добровольного и информированного согласия пациента на лечение и обследование в условиях круглосуточного психиатрического стационара, согласие на обработку его персональных данных. Критериями исключения были: возраст пациента младше 15 и старше 65 лет, лечение и обследование в условиях стационара по решению судебных органов, нахождение в стационаре по социальным показаниям, лечение по типу дневного стационара, общая сумма по шкале PANSS на момент поступления в стационар менее 60 баллов.

Все данные регистрировались в специально разработанной карте обследования пациента, затем формализованные сведения были внесены в компьютерную базу данных и подвергнуты статистической обработке. Статистическая достоверность показателей определялась с помощью критерия разности показателей (t-критерий) и критерия х2> достоверным считался уровень значимости р<0,05. Все вычисления проводились с использованием программы MS Excel на компьютере Pentium IV.

Сравнительный анализ групп исследования показал равнозначное соотношение больных мужчин и женщин в изучаемые годы. Получены средневозрастные показатели обследуемых по временным периодам: в 1987 г. средний возраст — 39,0+12,5 года, в 2007 г. — 38,98±14,1 года, в 2010 г. — 36,34±12,71 года. Изучение среднего возраста начала заболевания свидетельствует о некотором сдвиге в сторону более молодого возраста в настоящее время (в соответствующие годы — 26,41 ±9,99; 24,39±10,07 и23,92±9,71 года), что, в свою очередь, привело и к увеличению средней длительности заболевания (10,69±8,23, 14,52±10,6 и 12,41±10,16 года в 1987, 2007 и 2008—2009 гг. соответственно).

Результаты изучения распределения основных форм шизофрении у больных изучаемых групп показали, что в условиях круглосуточного стационара основной удельный вес приходится на параноидную форму шизофрении, с ее достоверным увеличением в 2007 г. на 10,4 % — с 434 случаев в 1987 г. (86,29 %) до 700 случаев (96,69 %) в 2007 г. (р<0,05). В то же время параллельно происходит уменьшение случаев встречаемости кататонической, неврозо-подобной и психопатоподобной форм шизофрении (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительная структура основных форм шизофрении (1987 и 2007 гг. среди пациентов, госпитализированных в круглосуточный стационар)

Форма шизофрении 1987 г. (п=503) 2007 г. (п=724) Р

Параноидная 434 86,29 700 96,69 0,00001

Гебефреническая 5 0,99 4 0,55 0,58

Кататоническая 10 1,99 4 0,55 0,039

Простая 2 0,4 4 0,55 0,97

Другие формы: Неврозоподобная Психопатоподобная 22 30 4,37 5,96 10 2 1,38 0,28 0,002 0,00001

На наш взгляд, произошедшие изменения в частоте встречаемости разных форм этой психической патологии, возможно, являются следствием повышения доступности стационарозамещаю-щих технологий, улучшения бесплатного медикаментозного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях, способствующего редукции болезненной симптоматики и снижению востребованно-стй’ лечения в условиях круглосуточного психиатрического стационара.

Вероятно, что неврозоподобная и психопатоподобная формы заболевания с большей частотой встречаются на амбулаторном этапе оказания психиатрической помощи, что подтверждается имеющимися литературными данными (Бурлаков А. В., 2006), указывающими на увеличение случаев этих форм в амбулаторной психиатрической практике. Не исключено, что часть пациентов, за счет стертости клинической картины и атипичного течения заболевания, не попадает в поле зрения психиатров и получает лечение у врачей-интернистов.

Существенные изменения произошли в синдромальной структуре данной нозологии: продуктивные симптомы заболевания под влиянием проводимой терапии быстро теряли свою актуальность и приобретали характер отрывочных, а на передний план в качестве ведущего синдрома выступал психопатоподоб-ный синдром: в 1987 г. зафиксировано 52 случая (10,34 %), в 2007 г. — 144 (19,89 %) (р<0,05). При этом отметим, что уменьшилась доля парафренного, аффективно-бредового и ипохондрического синдромов (рис. 1).

Изучение продуктивных симптомов заболевания позволяет говорить о произошедшем патоморфозе галлюцинаторно-бредовых переживаний, свидетельством которого является понижение доли идей воздействия с явлениями психического автоматизма, величия, преследования в 2007 г. при сравнении с 1987 г. В то же время бредовые идеи отношения, магические переживания стали встречаться чаще. В рамках галлюцинаторных переживаний в анализируемые временные периоды наиболее часто встречались слуховые обманы восприятия, однако в 2007. г. было достоверно больше зарегистрировано случаев псевдогаллюцинаций, а в 1987 г. — истинных галлюцинаций. В 2007 г. переживания в 24,03 % случаев сопровождались чувством тревоги и страха, а в 1987 г. таких случаев встречалось меньше — 9,15 % (р<0,05).

Рис. 1. Синдромальная с труктура шизофрении в клинической группе исследования (2008—2009 гг.)

В группе клинического исследования (2008—2009 гг.) было определено, что в рамках продуктивных симптомов заболевания присутствовали слуховые псевдогаллюцинации, которые носили преимущественно императивный и комментирующий характер. В структуре бредовых переживаний преобладали идеи отношения в адрес окружающих (54,29 %), которые в 45,61 % случаев (от числа идей отношения) были направлены на близких родственников. Значительно реже в структуре заболевания присутствовали бредовые идеи воздействия с явлениями психического автоматизма (18,1 %), идеи преследования (14,29 %). Бредовые переживания, так же как и галлюцинаторные, на фоне проводимой психофармакотерапии быстро теряли свою актуальность и приобретали отрывочный, фрагментарный характер. В 57,14 % случаев переживания были аффективно окрашены и сопровождались раздражительностью и/или агрессивным поведением. Обнаружено, что 28,57 % пациентов при поступлении в, стационар были безразличны к окружающей обстановке и крайне неохотно шли на контакт, в 14,29 % случаев переживания сопровождались выраженным чувством страха и тревоги.

Негативные симптомы заболевания присутствовали у всех больных и проявлялись в снижении аффективных переживаний, потере целеполагающей мотивации, неспособности получать удовольствие. К негативным симптомам шизофрении относи-

лись и психопатоподобные расстройства, выявленные у 21,91 % пациентов и проявившиеся в виде грубости, негативизма, в нарушениях воли, влечений и в асоциальных формах поведения.

Среди пациентов с давностью заболевания до 5 лет в клинической картине преобладала продуктивная симптоматика, проявлявшаяся в виде слуховых обманов восприятия, бредовых идей преследования, отношения, воздействия. Имеющиеся бредовые переживания полностью определяли поведение больного.

При более длительном течении заболевания клиническая картина была стертой, имеющиеся галлюцинаторные переживания под влиянием назначенной психофармакотерапии быстро редуцировались, на передний план выступали психопатоподобные нарушения, пациенты были склонны к алкоголизации, нередко начинали употреблять наркотики или злоупотреблять психотропными препаратами, вели асоциальный образ жизни, совершали правонарушения. Совершенные правонарушения были тесно связаны с социально-экономической неудовлетворенностью, мнимым ощущением ущемленности в своих правах и интересах, ростом социального неравенства в обществе.

В целом (по результатам сравнительного исследования) установлено, что количество пациентов, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами, увеличилось. В 1987 г. злоупотребляющих алкоголем выявлено 48 человек (9,54 %), употребляющих наркотические и/или другие психоактивные вещества — 2 (0,4 %), в 2007 г. злоупотребляющих алкоголем — 209 человек (28,55 %), употребляющих наркотические и/или другие психоактивные вещества — 40 (5,47 %), (р<0,05).

По результатам клинического исследования 105 пациентов (2008—2009 гг.) определено, что клиническая картина заболевания среди 35 пациентов (33,33 %), злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, характеризовалась наличием слуховых обманов восприятия (14 случаев — 40 %), которые в 2 случаях (14,29 %) дополнялись зрительными галлюцинациями. В структуре бредовых переживаний преобладали идеи отношения (23 случая -65,71 %), направленные на близких родственников, которые в 7 случаях (30,43 %) сопровождались агрессивным поведением, в 11 случаях (47,83 %) под влиянием назначенной психофармакотерапии в течение короткого промежутка времени теряли свою актуальность и приобретали стойкий отрывочный характер, определяющий тип ремиссии.

Следует отметить, что заболевание стало иметь тенденцию к непрерывному типу течения. Так, в 2007 г. число таких случаев увеличилось до 610 (84,25 %) в отличие от имевших место 300 случаев (59,64 %) в 1987 г. (р<0,05).

При этом значительно уменьшилось число пациентов, у которых был сформирован апатоабулический дефект личности. Так, в 1987 г. таких случаев было зарегистрировано 84 (16,7 %), в 2007 г. — 62 (8, 47 %) (р=0,000016).

Существенные изменения произошли в семейном статусе больных шизофренией как критерии социальной активности: зафиксировано увеличение числа разведенных в 1,8 раза (с 12,92 до 22,68 %) и никогда не вступавших в брак (с 41,35 до 60,52 %) (р<0,05). В 2007 г. в 2,8 раза уменьшилось количество больных, проживающих в своей семье (с 41,15 до 14,5 %), в то же время наметилась тенденция к увеличению числа лиц, проживающих в родительских семьях (с 27,44 до 54,83 %) (р<0,05).

Смотрите так же:  Характеристика на ребёнка с аутизмом

Утяжеление течения заболевания закономерно приводило к ухудшению социальной адаптации больных шизофренией. Взятые в качестве интегральных критериев профессиональной и социальной адаптации показатели инвалидизации и дееспособности наглядно продемонстрировали, что в 2007 г. произошло увеличение общего количества инвалидов (с 49,5 до 81,91 %), преимущественно за счет повышения числа инвалидов по психическому заболеванию II группы (с 44,93 до 77,21 %) (р<0,05). Соответственно с этим уменьшилось количество работающих пациентов (с 36,18 до 8,01 %) (р<0,05), снизился их профессиональный статус, несмотря на изначально более высокий образовательный уровень (табл. 2).

Сравнительная характеристика уровня образования среди пациентов в 1987 и 2007 гг. (по данным сравнительного исследования)

Уровень полученного образования 1987 2007 Р

абс. (п=503) % абс. (п=724) %

Высшее 59 11,73 104 14,37 0,21

Неполное высшее 13 2 58 57 7,87 <0,05

Среднее специальное 99 19,68 208 28,73 <0,05

Среднее 173 34,39 142 19,61 <0,05

Неполное среднее 85 16,9 155 21,41 0,06

Начальное 70 13,92 17 2,35 <0,05

Надомное обучение 0 0 24 3,31 <0,05

Обучение по вспомогательной программе 0 0 11 1,52 <0,05

Не имеет образования 4 0,8 6 0,83 0,79

Анализ сроков формирования инвалидности в зависимости от давности процесса показал, что темпы формирования стойкой утраты трудоспособности в исследуемых временных периодах (1987 и 2007 гг.) одинаковы, и группа инвалидности определяется на втором-третьем году заболевания и после 8 лет течения процесса.

Результаты клинического исследования показали, что наибольшее количество пациентов в группе имели среднее специальное (37 — 35,24 %) и среднее (27 — 25,71 %) образование, 5 (4,76 %) пациентов получили образование в условиях надомного обучения, 7 (6,67 %) обучались по вспомогательной коррекцион-ной программе, 10 (9,52 %) получили неполное высшее образование и 11 (10,48 %) — высшее. Во всех случаях причиной незаконченного высшего образования послужило психическое расстройство. Без образования зарегистрировано пациентов: 1987 г. — 4 (0,8 %), 2007 г. — 6 (0,83 %), с уровнем начального школьного образования в группе зафиксировано пациентов: 1987 г. — 70 (13,92 %), 2007 г. — 17 (2,35 %).

Непосредственно связано с предыдущим положением и учащение случаев регоспитализаций в круглосуточный стационар в течение календарного года в 1,5 раза (с 18,89 до 28,18 %) (р=0,0003).

Рис. 2. Динамика распространенности сопутствующих заболеваний у больных шизофренией в 1987 и 2007 гг.

Наиболее часто в анализируемые временные периоды была отмечена коморбидность шизофрении с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Таких случаев в 1987 г. было зарегистрировано 56 (11,13 %), в 2007 г. — 388 (53,59 %). Далее по частоте встречаемости следовали заболевания нижних дыхательных путей (8,95 % и 48,07 % соответственно), желудочно-кишечного тракта (1987 г. — 4,57 %, 2007 г. — 29,42 %), мочеполовой системы (1987 г. — 1,99 %, 2007 г. — 13,95 %), эндокринные (1987 г. -0,99 %, 2007 г. — 9,39 %), болезни ЛОР-органов (1987 г. — 0,99 %, 2007 г. — 5,25 %), заболевания печени (1987 г. — 0,4 %, 2007 г. -4,42 %) (р<0,05).

Обнаружено, что выявленная коморбидность приводила к ухудшению переносимости лечения психотропными препаратами в виде учащения случаев появления экстрапирамидных побочных эффектов (с 34,88 % в 1987 г. до 50,82 % в 2007 г.) (р<0,05).

Более подробное изучение данного феномена в клинической группе исследования, состоящей из 105 пациентов (2008— 2009 гг.), показало, что наиболее часто экстрапирамидные побочные эффекты терапии развивались при равной тактике ведения больных с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди 66 пациентов с экстрапирамидными побочными эффектами у 37 из них (56,06 %) имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, у 13 пациентов (33,33 %) с вышеуказанной патологией экстрапирамидных побочных эффектов зарегистрировано не было (р=0,04). Увеличение случаев появления экстрапирамидных побочных эффектов повлекло за собой изменение подходов к проводимой психофармакотерапии с более

частым присоединением препаратов «корректоров» (с 71,37 до 93,92 %), увеличением средней суточной дозы тригексифениди-ла (с 4,6±2,6 мг до 6,7±2,8 мг) (р<0,05). Кроме того, отмечено повышение числа случаев использования дезинтоксикационной терапии (с 3,38 до 23,26 %) (р<0,05).

Соответственно следует констатировать, что длительность пребывания в круглосуточном стационаре пациентов с побочными эффектами терапии (69,98±37,48 койко-дня) оказалась достоверно выше длительности пребывания пациентов, хорошо переносивших лечение психотропными препаратами (46,75±35,13 койко-дня) (р<0,05).

В связи с изменением основных направлений в терапии психически больных к 2007 г. сравнительных анализ показал, что в последнее время наблюдается тенденция перехода от комбинированной терапии к монотерапии, с использованием атипичных антипсихотических препаратов, с уменьшением частоты использования активных методов лечения, комбинаций нейролептиков с антидепрессантами, при учащении комбинирования нейролептиков с нормотимиками, транквилизаторами и ноотропами. При этом уменьшилась продолжительность времени, необходимого для купирования острой психотической симптоматики: улучшение психического состояния в 2007 г. наступало в среднем через 42 дня от начала терапии, а в 1987 г. — позже, через 59 дней (р<0,05), что привело к сокращению средней длительности пребывания пациентов в круглосуточном стационаре с 86 койко/дней в 1987 г. до 68 койко/дней в 2007 г.

На основании полученных результатов нами была предложена оптимизация медицинской помощи больным шизофренией, направленная на междисциплинарное взаимодействие и сотрудничество всех заинтересованных служб. Их работа направлена на профилактику сопутствующих соматических заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы.

С учетом полученных в ходе работы данных при разработке терапевтического прогноза заболевания включаются профилактический, лечебный и реабилитационный направления. Увеличение случаев злоупотребления ПАВ больными шизофренией, приводящих к росту психопатоподобной симптоматики, как вострых периодах заболевания, так и в структуре ремиссии, ухудшение социального статуса больных учитываются при разработке индивидуальных программ реабилитации с привлечением к реабилитационному процессу психологов, психотерапевтов, наркологов, юристов и родственников больных. 16

1. Сравнительное изучение стационарной когорты больных шизофренией в 1987 г. (503 человека) и 2007 г. (724 больных) выявило достоверные различия клинической структуры форм шизофрении и типов течения заболевания.

1.1. Произошло увеличение удельного веса больных параноидной формой шизофрении на 10,4 % — с 434 случаев в 1987 г. (86,29 %) до 700 случаев (96,69 %) в 2007г. (р<0,05).

1.2. Выявлен рост числа больных шизофренией, у которых в качестве ведущего синдрома преобладают психопатоподобные расстройства (с 10,34 % в 1987 г. до 19,89 % в 2007 г.) (р<0,05).

1.3. Увеличилось количество больных с непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания (с 59,64 % до 84,25 % в соответствующие временные периоды) (р<0,005).

2. Произошедшие изменения психопатологической структуры заболевания выражались в преобладании бредовых идей отношения и религиозных идей. В рамках галлюцинаторных переживаний в 2007 г. увеличилось число случаев псевдогаллюцинаций (48,34 % против 35,78 % в 1987 г.) (р<0,05). Галлюцинаторные, бредовые переживания стали быстро купироваться на фоне проводимой психофармакотерапии и носить отрывочный, фрагментарный характер.

3. Результаты проведенного клинического исследования группы пациентов 2008—2009 гг. (105 пациентов) выявили особенности клинической картины и динамики основных проявлений шизофрении.

3.1. Продуктивные симптомы заболевания были выражены преимущественно в виде слуховых псевдогаллюцинаций императивного и комментирующего характера. В структуре бредовых переживаний преобладали идеи отношения (54,29 %), бредовые идеи воздействия с явлениями психического автоматизма (18,1 %) и идеи преследования (14,29 %).

3.2. Среди пациентов с давностью заболевания до 5 лет в клинической картине преобладала продуктивная симптоматика в виде слуховых обманов восприятия, бредовых идей преследования, отношения, воздействия. Имеющиеся галлюцинаторно-бредовые переживания полностью определяли поведение больного. При более длительном течении заболевания клиническая картина была стертой, галлюцинаторно-бредовые переживания отрывочны, аффективно не насыщены, на передний план выступали психопатоподобные нарушения.

5. Повысилась доля больных шизофренией с коморбидными соматическими заболеваниями: в 2007 г. 360 (71,57 %) пациентов не имели сопутствующих соматических заболеваний, тогда как в 1987 г. таких случаев было 79 (10,91 %) (р<0,05).

,6. На примере клинической группы исследования (2008— 2009 гг.) была выявлена взаимосвязь между развитием экстрапирамидных побочных эффектов терапии и наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди 66 пациентов с экстрапирамидными побочными эффектами у 37 (56,06 %) имелись заболевания сердечно-сосудистой системы. Длительность пребывания в круглосуточном стационаре пациентов с побочными эффектами терапии оказалась достоверно выше длительности пребывания пациентов без таковых эффектов (69,98±37,48 кой-ко/дня и 46,75+35,13 койко/дня соответственно).

7. В настоящее время основными тенденциями в терапии шизофрении являются следующие: монотерапия, с использованием атипичных антипсихотических препаратов, с урежением частоты использования активных методов лечения: в 1987 г. таких случаев было 130 (25,85 %), а в 2007 г. — 8 (1,1 %) (р<0,05). Возросло количество случаев комбинаторного назначения нейролептических препаратов с антипаркинсоническими средствами (в 2007 г. - 93,92 %, в 1987 г. - 71,37 %) (р<0,05), увеличилась их среднесуточная доза (с 4,6±2,6 мг в 1987 г. до 6,7±2,8 мг в 2007 г.) (р<0,05).

8. Утяжеление течения шизофренического процесса отразилось на увеличении частоты регоспитализаций в круглосуточный стационар в течение 1 года в 1,5 раза — с 95 случаев (18,89 %) в 1987 г. до 204 (28,18 %) в 2007 г. (р=0,0003), а также на повышении числа случаев внутрибольничного ухудшения состояния -с 2 случаев (0,4 %) в 1987 г. до 46 (6,28 %) в 2007 г. (р<0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К проблеме лекарственного патоморфоза расстройств шизофренического типа / О. А. Голдобина, Н. Ю. Рукина // Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии : тезисы докладов российской научно-практической конференции с международным участием / под ред. В. Я. Семке, А. А. Сумарокова. -Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. -. — С. 33—34.

2. Подходы к биологической терапии расстройств шизофренического типа / О. А. Голдобина, Н. Ю. Рукина II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : тез. докл. Второй Всерос. конф. с междунар. участием. — Томск, 2008. — С. 64—66.

3. Некоторые особенности патоморфоза шизофрении (по данным эпидемиологического исследования) / Н. Ю. Рукина, О. А. Голдобина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2009. — № 6. -С. 74—77.

4. Некоторые вопросы развития и изменения шизофрении / Н. Ю. Рукина, О. А. Голдобина// Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты : материалы межрегион, научно-практ. конф. с междунар. участием. — Барнаул; Томск, 2009. — С. 207—209.

5. Некоторые особенности шизофренического процесса / Н. Ю. Рукина, О. А. Голдобина II Онтогенетические аспекты психического здоровья населения : тез. докл. научно-практ. конф. — Омск, 2010. -С. 181—183.

6. Роль соматической патологии в развитии побочных эффектов нейролептической терапии у больных шизофренией / Н. Ю. Рукина, O.A. Голдобина // Материалы XV съезда психиатров России. — М., 2010.-С. 200.

7. К вопросу о клинико-динамической характеристике шизофрении на современном этапе / Н. Ю. Рукина, О. А. Голдобина // Психическое здоровье.-2011.-№ 12.-С. 61—65.

8. Психопатологические особенности больных шизофренией по данным сравнительного исследования / Н. Ю. Рукина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2012. — № 4. — С. 42—46.

Подписано к печати 29.10.2012 г. Формат 60×84-1/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 876.

Другие статьи

  • Индивидуальная карта психологического развития ребенка пример Индивидуальная карта развития детей 5-6 лет с ЗПР в ДОУ по ФГОС. Образец Цель: психолого-педагогическая диагностика развития детей старшего дошкольного возраста. Задачи: комплексная диагностика познавательной сферы детей старшего дошкольного возраста с задержкой […]
  • Симптомы болезни ветрянки у детей Ветряная оспа (ветрянка) Каждый год с 1990 по 1994 г., до того, как появилась вакцина против ветряной оспы, в США регистрировалось около 4 миллионов случаев заболевания. Из этого числа приблизительно 10,000 случаев нуждались в госпитализации и 100 больных […]
  • Почему ребенок потеет когда спит комаровский Почему ребенок потеет когда спит комаровский Сообщение vvv_vladlen » Ср сен 10, 2008 22:41 Сообщение Nora » Чт сен 11, 2008 07:26 Сообщение Віра » Чт сен 11, 2008 14:06 Сообщение Zolotka » Чт сен 11, 2008 14:25 vvv_vladlen, у вас просто жарко. Мой при 23-24 […]
  • Центры развития ребенка в перми Добро пожаловать! Если у Вас есть замечательный малыш и Вы в поиске детского сада, тогда обратите внимание на наш Центр развития ребенка - Детский сад №108. Наша задача сделать ребёнка счастливым! И мы с этой задачей отлично справляемся! Ведь счастья много не бывает! […]
  • Упражнения для развития гибкости детей дошкольного возраста Для дошкольников Главная Школа Развитие гибкости у детей дошкольного возраста Средства и методы развития гибкости у детеи? дошкольного возраста Средства и методы развития гибкости у детей дошкольного возраста. Все упражнения на гибкость можно разделить на две […]
  • Диагностика развития моторики у дошкольников Статья (подготовительная группа) по теме: Методика диагностики состояния мелкой моторики у детей старшего дошкольного возраста В данной статье раскрыта актуальность изучения состояния мелкой моторики. Приведены методики для оценки состояния мелкой моторики у детей […]