Хронического расстройства личности

Хронического расстройства личности

Пушкарев Дмитрий Федорович
«Расстройства личности и хроническая соматическая патология (на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких)»
14.01.06 — «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Телефон диссовета: (499) 617-70-65
e-mail: [email protected]
Дата защиты диссертации – 14 октября 2013 г.
Дата размещения диссертации на официальном сайте НЦПЗ РАМН – 13 сентября 2013 г.

На правах рукописи

ПУШКАРЕВ
Дмитрий Федорович

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
И ХРОНИЧЕСКАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
(на модели ревматоидного артрита
и хронической обструктивной болезни легких)

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учрежде-нии «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицин-ских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Волель Беатриса Альбертовна доктор медицинских наук
Овчаренко Светлана Ивановна доктор медицинских наук, профес-сор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Довженко Татьяна Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник лаборатории клиниче-ской психологии и психотерапии.

Калын Ярослав Богданович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здо-ровья» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением пси-хозов позднего возраста.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психи-атрии им В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Феде-рации.

Защита диссертации состоится 14 октября в 11 часов на заседании Дис-сертационного совета Д 001.028.01 при Федеральном государственном бюд-жетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

Автореферат разослан … сентября 2013 года

Ученый секретарь
диссертационного совета
канд. мед. наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Фактор конституционально-личностного предрас-положения относится, по мнению ряда авторов [Ковалёв В.В., 1972; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008; Смулевич А.Б., 2011], к важнейшим аспектам формирования и течения психической патологии у соматически больных. Тем не менее, роль личности при хронических соматических заболеваниях (СЗ) до настоящего времени рассматри-валась преимущественно в пределах неклинической (психологической) парадигмы [Dunbar F., 1943; Barsky A.G., Klerman G.L., 1983; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., 2005]. Для клинической оценки вклада личности при возникновении психических рас-стройств целесообразно провести сравнительный анализ личностных аномалий при двух различных хронических СЗ, сопоставимых по влиянию на качество жизни, но контрастирующих по регистрируемым коморбидным психопатологическим наруше-ниям. Данные литературы [Laurin C. et al., 2007; Levenson J.L. et al., 2011; Asnaashari A. et al., 2012] позволяют предположить, что моделью, демонстрирующей подобные различия, может служить сопоставление двух нозологических форм: ревматоидного артрита (РА) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).
Изучение роли личностного фактора в формировании психопатологических рас-стройств требует уточнения представленности личностных аномалий (расстройств личности (РЛ) и соматоперцептивных акцентуаций) при избранных нозологиях. Одна-ко до настоящего времени характеристики личности больных РА и ХОБЛ рассматри-вались преимущественно в психологических исследованиях («ревматоидная лич-ность» [Dunbar F., 1943; Ziegler A.J., 1982], «личность курильщика» [McSweeny et al., 1981; Paz-Diaz H. et al., 2007]).
Оценка вклада личности требует уточнения распространённости психопатологи-ческих расстройств при ХОБЛ, поскольку доступная литература, посвящённая этой нозологии, в отличие от РА, представляется недостаточной и противоречивой. До-ступные эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств среди больных с хронической легочной патологией характеризуются широким раз-бросом значений: 43-99% для астенических нарушений, 7-57% для депрессии, 2-96% для тревожных расстройств [Mikkelsen R.L. et al., 2004; Walke L.M. et al.,2007; Maurer J. et al., 2008; Hill K. et al., 2008; Theodore A.O. et al., 2009; van den Bemt L. et al., 2009; Tel H. et al., 2011], при этом основаны на психометрической регистрации симптомов и требуют уточнения с применением психопатологического метода.
Психопатологический анализ, представленный в настоящем исследовании, от-ражает необходимость детального рассмотрения психических расстройств, наблюда-емых у больных РА и ХОБЛ. В доступной литературе выявлены лишь немногочислен-ные исследования, с клинических позиций оценивающие психические расстройства у больных РА и ХОБЛ, особенности их проявлений и связь с аномалиями характера.
Таким образом, тема настоящего исследования представляет собой междисци-плинарную проблему, актуальную как для психиатров, так и для широкого круга вра-чей иной профессиональной ориентации (соматологов), клинических психологов и представителей других специальностей, вовлеченных в сферу психосоматической ме-дицины, и имеет как общетеоретическое, так и практическое значение. Указанные ас-пекты роли личности при хронической соматической патологии в целом и при из-бранных заболеваниях (РА и ХОБЛ) в частности определяют цель и задачи настояще-го исследования.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования – определить вклад личностного фактора в формирование провоцированных хроническим сомати-ческим заболеванием психических расстройств на модели РА и ХОБЛ.
Соответственно, в работе решались следующие задачи:
1. Изучить в сравнительном аспекте представленность личностных аномалий у больных РА и ХОБЛ с привлечением клинико-психопатологических, экспери-ментально-психологических и психометрических данных.
2. Уточнить роль личностных аномалий (расстройств личности и соматоперцеп-тивных акцентуаций) в возникновении психопатологических нарушений у больных РА и ХОБЛ.
3. Проанализировать на клинико-эпидемиологическому уровне распространён-ность и распределение аномалий личности и психических расстройств у паци-ентов с ХОБЛ.
4. Представить клиническую типологию психических расстройств, наблюдаю-щихся у пациентов с РА и ХОБЛ.
5. Определить принципы оптимизации терапевтической тактики психических рас-стройств у больных РА и ХОБЛ.

Научная новизна.
Результаты исследования проясняют роль конституционально-личностного предрасположения в формировании психопатологических расстройств у соматически больных на модели РА и ХОБЛ.
В рамках настоящего исследования впервые на клинико-эпидемиологическом уровне проведена оценка конституционально-личностного предрасположения боль-ных ХОБЛ, на одном материале соотнесены клинические, психометрические и патоп-сихологические данные. На репрезентативном материале получены клинико-эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств у боль-ных ХОБЛ, подкреплённые результатами экспертного клинического и патопсихологи-ческого, а также психометрического обследования.
Представлена клиническая типология психических расстройств у больных РА. Впервые в клинической литературе рассмотрена проблема аффективной патологии расстройств биполярного спектра у больных РА.
Впервые на выборке больных ХОБЛ выявлены устойчивые констелляции демо-графических, конституционально-личностных и соматических характеристик, опреде-ляющих риск формирования психопатологических расстройств: тревожные и депрес-сивные расстройства, а также дефицитарную патологию – аберрантную ипохондрию.

Практическая значимость исследования. Полученные данные о представ-ленности, структуре и клинических проявлениях психических расстройств и консти-туционально-личностных аномалий при РА и ХОБЛ способствуют своевременному распознаванию и диагностике психической патологии среди пациентов с этими хро-ническими заболеваниями. На основании полученных данных представлен подход к фармакотерапии психической патологии, представленной при этих СЗ.
Раннее выявление (скрининг) основных групп риска возникновения психопато-логических расстройств и аномального поведения в болезни при ХОБЛ (включая группу риска депрессивных и тревожных расстройств, а также группу риска гипоно-зогнозии и низкой приверженности терапии) позволит оказывать консультативную психиатрическую помощь больным с этой нозологией а также оптимизировать пси-хокоррекционные, реабилитационные и образовательные вмешательства.
Результаты настоящей работы служат основой для разработки пациент-центрированных программ легочной реабилитации больных ХОБЛ на кафедре фа-культетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Методы и материал исследования. Набор материала исследования был осу-ществлён в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) при участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (ректор – член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко), кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой — проф. Сулимов В.А.), а также артрологического отделения Центра су-ставной боли (руководитель Центра – д.м.н. Меньшикова И.В, зав. отд. – Петухова Н.В.) Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Были сформированы две независимые выборки пациентов: клиническая (РА и ХОБЛ) и клинико-эпидемиологическая (ХОБЛ).
Критерии включения: В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет с подтвержденным диагнозом соматического заболевания (СЗ) (клиническая выборка: ревматоидный артрит М05.3, М05.8, М05.9, М06.0, М06.8, М06.9 I-IV рентгенологической стадии, 1-3 степени активности, I-III функционального класса; либо, клиническая и клинико-эпидемиологическая выборка: хроническая об-структивная болезнь лёгких J44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9, включая случаи сочетанной па-тологии – бронхиальной астмы).
Критерии исключения: дебют ревматоидного артрита ранее 25 лет (в связи с необходимостью дифференцировать влияние конституционально-личностное пред-расположение пациентов от нажитых изменений характера), психотические расстрой-ства, состояния острой интоксикации, состояния тяжёлой соматической декомпенса-ции, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование: оглушение, кома, терминальная сердечная и дыхательная недостаточность, а также состояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационных меро-приятий.

Хронического расстройства личности

Минздрав: Психические расстройства не лишат россиян водительских прав

В Министерстве здравоохранения прокомментировали постановление правительства РФ «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством», а точнее, вызвавший оживленные дискуссии пункт о «расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте», указанных в документе в качестве противопоказаний к вождению.

Напомним, что постановление премьер-министр Дмитрий Медведев подписал 29 декабря. В документе в числе противопоказаний к вождению названы «расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», описанные в Международной классификации болезней – 10 под номерами F60 – F69. К ним в том числе относят транссексуализм, трансвестизм, фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилию и садомазохизм. Однако, как прокомментировали документ в Минздраве, наличие психического расстройства, в том числе расстройства сексуального предпочтения, не лишит россиянина права водить автомобиль, сообщает Доктор Питер.

«Как следует из указанного постановления правительства РФ, само по себе наличие психического расстройства или расстройства поведения не является противопоказанием к управлению транспортным средством, – отметили в пресс-службе Минздрава. – Исключение составляет лишь наличие хронических и затяжных психических расстройств с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями».

В министерстве пояснили, что доля пациентов с хроническими и затяжными проявлениями среди страдающих психическими расстройствами россиян невелика, зависит она от конкретного заболевания и, в частности в группе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (коды МКБ-10 F60 – F69) не превышает 1%. Кроме того, добавили в ведомстве, в качестве медицинских противопоказаний к вождению наличие таких расстройств предусматривалось и советским, и российским законодательством уже более 50 лет, и в этой части постановление никаких изменений не вносит.

«Степень выраженности психических расстройств у данной категории пациентов, а также необходимость применения психотропных лекарственных препаратов, меняющих психические реакции, делают невозможным управление транспортным средством как источником повышенной опасности, – заявляют в Минздраве. – Такой подход является гибким и позволяет людям с психическими расстройствами, течение которых не носит хронического и затяжного характера с тяжелыми, стойкими и болезненными проявлениями, в возможно большей степени участвовать в жизни общества».

Смотрите так же:  Врач лечащий невроз

Отдельно в пресс-службе министерства подчеркнули, что сексуальная ориентация к этим заболеваниям никакого отношения не имеет, поскольку, в соответствии с МКБ-10, она не является психическим расстройством и расстройством поведения.

Психопаты или жертвы: кто такие «пограничники»?

ФОТО : «Мир 24» / Максим Кулачков

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) в последнее время довольно бурно обсуждается в СМИ и соцсетях, но экспертные мнения о том, что же это такое на самом деле, часто диаметрально противоположны.

По мнению одних экспертов, ПРЛ представляет собой относительно новое и довольно сложное явление в психопатологии, по словам других, речь – о старых добрых и хорошо изученных психопатах, описанных в книге «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» еще в 1933 году психиатром П. Б.Ганнушкиным. Так или иначе, по оценкам экспертов, «пограничников» вокруг довольно много, а потому к ним стоит приглядеться внимательнее.

«Опасны, но вменяемы»

Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней), это состояние входит в подвид эмоционально неустойчивого расстройства личности, которое подразделяется на два типа: импульсивный («импульсивное расстройство личности», ранее известное как эксплозивная психопатия) и пограничный («пограничное расстройство личности»). Первому типу свойственна эмоциональная неуравновешенность, несдержанность, импульсивность, низкий самоконтроль, агрессивность. Второй, помимо всего перечисленного, отличается высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Люди с ПРЛ часто ведут асоциальный и рискованный образ жизни, чувствуют себя опустошенными, злоупотребляют психоактивными веществами.

Психотерапевт, член Российской Академии медико-технических наук Александр Теслер поясняет: данное состояние было переименовано из психопатии в расстройство личности исключительно из политкорректности. По одной версии, это состояние врожденное, по другой, приобретенное. Как заявил эксперт «МИР 24», психопатические черты могут или обостряться воспитанием, или компенсироваться, но психопатами-таки рождаются.

Впрочем, если раньше психопатии действительно объясняли, в основном, дурной наследственностью или родовыми травмами, то сегодня версии разнообразились и варьируются от генетической предрасположенности до пережитых психотравм, включая психическое, физическое и сексуальное насилие в детстве.

Справедливости ради стоит отметить, что вообще человеческая натура отличается завидным многообразием всевозможных личностных расстройств, не являющихся заболеванием в полном смысле этого слова. В МКБ-10 их спектр перечисляется в разделе F60-F68. Это и диссоциальное расстройство личности, и истерическое, и ананкастное, и тревожное, и многие прочие. Существуют расстройство зависимой личности и стойкое изменение после переживания катастрофы. Отдельные пункты – расстройства привычек и влечений (например, патологическое влечение к азартным играм – лудомания), к воровству (клептомания) и тп. Там же перечисляются расстройства половой идентификации – транссексуализм, трансвестизм двойной роли, расстройство половой идентификации в детском возрасте, расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм и пр.).

Обычно расстройства личности представляют собой не строго описанные параноидные, шизоидные, астенические состояния, а некую мозаику. Существует даже термин «мозаичная психопатия» (мозаичное расстройство личности). Это свойства, которые в спокойном состоянии компенсированы какими-то тормозами, пограничны, но стресс может выбить их из колеи, говорит Теслер. Декомпенсация – снятие тормозных механизмов – обостряет все эти специфические черты, и тогда грань остается позади, а человек превращается в психопата.

«У каждого в той или иной мере присутствуют и те, и другие черты – и истерические, и асоциальные, и тревожные. Мы все мозаичны, поэтому чистую психопатию выявить сложно. Просто есть превалирующие черты характера, а есть второстепенные. Но в период обострения человек не полностью взаимодействует с окружающим миром, социумом, законом, самим собой, может стать агрессивным или погрузиться в себя, прервать контакты с социумом. В судебно-психиатрической практике люди с расстройствами личности, если они были не в состоянии аффекта, признаются вменяемыми, т.е. отвечающими за свои действия», – поясняет врач.

В то же время, другие исследователи полагают, что для психопатов «пограничники» слишком хорошо адаптированы к реальности. Однако серьезные проблемы у них, безусловно, есть. Психоаналитик Адольф Штерн, впервые использовавший в 1938 году термин «пограничный», отмечал, что данное состояние может включать нарциссизм (одновременную идеализацию и уничижение значимых лиц), бессилие в кризисных ситуациях, обостренную реакцию на критику, меланхолию или инфантильный тип личности, мазохизм, часто сопровождающийся глубокой депрессией, неспособность переносить сильный стресс.

Другие исследователи наблюдали за «пограничниками» хроническое ощущение внутренней пустоты, инертность аффекта (устойчивость, залипание эмоций), неспособность выносить однообразие и постоянство, склонность нарушать традиционные социальные правила, опоздания, сложность в установлении эмоциональных контактов, вспышки ярости, безответственность, возбудимость, паразитизм, приступы депрессии, гнев как преобладающий или единственный тип аффекта, эмоциональную уязвимость, тенденцию предъявлять к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания.

Еще одна проблема «пограничника» – расстройство самовосприятия, сложности с пониманием себя и границ внутренней и внешней реальности. «Индивиды с ПРЛ нередко утверждают, что они совсем не ощущают своего «Я», жалуются на чувство пустоты и не знают, кто они», – пишет психолог Екатерина Тарасова.

Психоаналитик Отто Кернберг обращал внимание на то, что пограничная личность не ощущает себя непрерывной. Человек не чувствует четко, кто он есть, может совершенно по-разному оценивать себя в разных ситуациях и из-за этого нечеткого «я» вынужден защищаться, поясняет психиатр Наталья Стилсон. «Я» в прошлом, настоящем и будущем у «пограничников» не связаны, поэтому в приступе гнева они могут полностью утратить чувство любви к кому-то – теряется связь с прошлыми положительными переживаниями. А приступ гнева у «пограничника» может спровоцировать даже самый незначительный эпизод: «не дал конфетку – плохой».

Иногда ПРЛ связывают с биполярным аффективным расстройством личности (БАР), подразумевающим резкие перепады от депрессии до гипомании. Раньше БАР называлось маниакально-депрессивным психозом. Однако большинство исследователей утверждает: все же «пограничники» – другая история.

Идеализация и обесценивание

Как показывают клинические наблюдения, поскольку «пограничники» плохо осознают себя, они любят неосознанно «зеркалить» партнера, усваивая его черты, интересы, взгляды и части личности. А вот дальше наступает разочарование в «заимствованном», и, как следствие, агрессия, направленная на донора этих частей.

Первое время высокофункционирующий «пограничник» может производить приятное впечатление на окружающих, пока не разочаруется в них и не впадет в фазу агрессивного отторжения чужеродных «частей». «Психическая жизнь ПРЛ – бурное море со своими законами. Так что не отдавайте себя во власть волн. Тут даже не все хорошие пловцы справляются», – предупреждает потенциальных партнеров «пограничников» Наталья Стилсон.

В своих отношениях с окружающими «пограничник» проходит несколько фаз: идеализации, разочарования и обесценивания. Поэтому и партнеры ему, как правило, попадаются соответствующие.

Как отмечает Стилсон, типичный партнер «пограничника» – это нарцисс. Последнему нужен «отражатель» собственной фальшивой личности, первому же хочется присвоить чужие хорошие качества и части. «Нарцисс предоставляет свою яркую ложную личность, которую отражает и присваивает пограничник, – пишет психиатр. – Так кто из них влип? Нарцисс. Но он действительно крепко влип, потому что против пограничника ему не устоять. В определенный момент все достижения нарцисса переворачиваются с ног на голову, и это фактически макает нарцисса в грязь лицом. Это нарциссу пережить трудно».

«Пограничник» использует против нарцисса перфекционизм последнего – объясняет, что нарцисс не дотягивает до идеала и должен стараться лучше. Далее, обесценив нарцисса и разрушив его самооценку, пограничник чувствует себя глубоко удовлетворенным, нарцисс же вынужден бороться до последнего, чтобы вернуть себе былое восхищение партнера. Но так как «пограничник» видит все в черно-белых тонах (партнер может быть либо идеален, либо ничтожен), партнер, единожды утративший для него привлекательность, вряд ли сможет вернуть все назад. В то же время, как отмечают другие исследователи, по уровню интегрированности пограничники сами наиболее близки к нарциссам.

В свою очередь, практический психолог Елена Буркова считает, что часто «пограничники» ждут от партнера исполнения роли безусловно любящего родителя. Однако, поскольку отношения с собственными родителями у них были непростыми (ребенок никогда не чувствовал себя с ними в безопасности и не позволял себе быть собой из страха непонимания и осуждения), у «пограничника» формируется двойственное отношение к близкому – любовь-ненависть. Поэтому, ожидая от партнера безусловной любви, недополученной от матери, сам «пограничник» реализует стратегию избегания и на равную любовь не способен.

Отдельная проблема – матери с ПРЛ. Такие женщины, как правило, рожают из страха одиночества, ради «стакана воды в старости» – т.е. гарантированной к себе любви. Отношение к отцу ребенка может внезапно и беспричинно смениться от неистовой страсти до полного отрицания и ненависти (впоследствии это отношение переносится и на ребенка, ломая ему самооценку). И, хотя такое отношение к мужчинам со стороны бывших жен – не редкость, главный признак именно «пограничника» – это идеализация с последующим обесцениванием партнера.

Таким матерям крайне непросто угодить, поскольку их настроение меняется по несколько раз в день, и разрушенная самооценка их детей – не единственное негативное последствие подобных взаимоотношений. «Такого ребенка наказывали за то, что он – ребенок. И чтобы (психологически) выжить, ему пришлось принести в жертву свою идентичность, истинное «я», ради сохранения привязанности. Поэтому теперь любовь и близость навсегда ассоциируются с риском утраты себя через поглощение или заброшенность», – пишет психолог, гештальт-терапевт Татьяна Мартыненко. При этом «пограничники», по ее словам, прекрасно тестируют реальность, сверх-чувствительны к полю, безошибочно считывают эмоции и настроения других.

Екатерина Тарасова, со своей стороны, отмечает: «пограничники» очень чувствительны к окружающему миру и способны тонко чувствовать и переживать сильные эмоции. В то же время, отмечают исследователи, так как в представлении такого ребенка мир был небезопасным, а его интересы и личность не учитывались, это как бы дало ему разрешение «взламывать» границы других людей.

А психолог, гештальт-терапевт Геннадий Малейчук объясняет отторжение «пограничниками» частей собственного «я» тем, что в детстве у них не было понимающего, поддерживающего взрослого, «контейнирующего хаотическую, неконтролируемую эмоциональность, что привело к патологическому расщеплению опыта и в итоге к невключению в образ «Я» некоторых непринимаемых, недостойных с точки зрения родителей чувств, влечений и качеств «Я». В итоге, большая часть территории «Я» оказывается отчужденной, состоящей из отдельных, слабо осознаваемых фрагментов, неинтегрированных в единое целое. То же отношение переносится и на других – «свои» при этом будут идеализироваться, «чужие» – обесцениваться.

Сложности работы с такими пациентами отмечают практически все эксперты. По мнению Натальи Стилсон, в этом смысле «пограничники» даже сложнее нарциссов: у тех есть хотя бы завышенная нестойкая самооценка, которую они яростно защищают, а у «пограничников» вообще нет никакой самооценки. Скорее, это постоянные головокружительные трюки от плюса к минусу: «пограничник» то растит прекрасные сады, то выжигает все напалмом.

Смотрите так же:  Нравственная шизофрения

Что делать с ПРЛ? Советы «пограничникам»

Пограничное расстройство личности (ПРЛ, Borderline personality disorder) — психическое заболевание, связанное с нестабильностью межличностных отношений и образа Я, эмоциональной неустойчивостью и импульсивностью. Мы уже рассказали о том, как живут люди с ПРЛ, а сегодня разберёмся, какие виды терапии эффективны при пограничном расстройстве и что советуют «пограничникам» и их близким специалисты.

Анастасия Уманская, гештальт-психотерапевт: «При пограничном расстройстве личности длительная психотерапия — основной способ лечения. И — наиболее эффективный. Терапия помогает человеку освоить навыки совладания с сильными эмоциями и сохранения долгосрочных отношений. Наиболее исследована эффективность диалектико-поведенческой психотерапии. Кроме неё эффективны в лечении ПРЛ психотерапия, основанная на ментализации, психотерапия, сфокусированная на переносе, психодинамическая терапия. Терапевт составляет план лечения с учётом особенностей характера, личности и условий жизни больного и включает в себя индивидуальную терапию и занятия в группе».

Рынок услуг предлагает множество видов терапевтического лечения, в которых несведущий пациент может запутаться. Мы собрали основные виды терапий с доказанной эффективностью.

Вид поведенческой терапии, разработанный специально для людей с ПРЛ американским психологом Маршей Линехан, автором книги «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности». В её рамках пациенту предлагается осознать, что существуют разные точки зрения на ситуацию, которая им воспринимается как «невыносимая» и «безвыходная», чтобы он мог в итоге выбрать более адекватный вариант поведения. Главный пункт в этой терапии – необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, в то же время пытаясь научить их меняться. В процессе DBT терапевт обучает пациента необходимым навыкам эмоциональной регуляции, межличностной эффективности, навыкам перенесения стресса, общей психической вовлечённости и самоконтролю. Акцент в DBT делается на признании эмоциональных реакций человека, в результате чего страдающий ПРЛ человек чувствует поддержку. Срок такой терапии обычно составляет от двадцати четырёх до сорока восьми недель.

Дмитрий Пушкарёв, врач-психотерапевт, развивает DBT в России: «Каждый человек, оказываясь в кризисной ситуации, ищет способы с ней справиться. Но они могут быть деструктивны: алкоголь, агрессия, суицид. Соответственно, задача терапии — обучить пациента практическим навыкам, которые помогут выйти из кризиса. Это техники осознанности, контроля эмоций, принятия ситуации или поиска выхода из неё. DBT — направление терапии, получившее в последние годы очень широкое распространение. Изначально методику разработали для людей с хроническим суицидальным поведением — для тех, кто повторяет попытки убить себя и наносит себе повреждения даже после лечения в больнице (важно помнить, что в российские больницы нередко попадают юноши и девушки с третьей-четвёртой попыткой самоубийства). Сегодня DBT используют в терапии тяжёлых пациентов, в том числе с серьёзными психическими нарушениями — с пограничным расстройством личности или депрессией.

Российские эксперты основали первое сообщество диалектической поведенческой терапии, которое распространяет эту практику. Здесь психотерапевты могут освоить DBT, а пациенты — пройти групповые и личные тренинги».

Направлена на стабилизацию ощущения самого себя и на помощь пациенту в управлении эмоциями в отношениях. Ментализация — это процесс, при котором один человек составляет представление о поведении, мыслях, словах и реакциях других людей. Этот процесс позволяет объяснить поведение окружающих и требует анализа обстоятельств действий. Люди, страдающие ПРЛ, чаще всего неверно интерпретируют поступки и действия других людей, вкладывая во всё свой субъективный смысл, из-за чего они недостаточно точно понимают состояния окружающих. В процессе терапии пациент учится точному восприятию мотивов поступков других людей. Терапевт объясняет, что любую ситуацию можно воспринимать с разных сторон, учит задавать уточняющие вопросы о том, что мог подумать, почувствовать и сделать человек в контексте взаимодействия со страдающим ПРЛ. Задача терапии — сформировать умение рефлексировать и обучить пациента другим навыкам межличностного взаимодействия.

TFP — это психодинамическая психотерапия с пошаговой инструкцией. Она была разработана специально для лечения пограничной патологии и основана на идее о том, что пациент переживает внешнюю реальность через свой расщеплённый внутренний мир — и потому видит других в черно-белом цвете (идеализация или обесценивание). Задача терапевта — помочь пациенту осознать это искажение и научиться воспринимать и отрицательные, и положительные черты людей одновременно.

Фразы, которые должен выучить каждый пограничник:

Как я себя чувствую сейчас?

Что ты имеешь в виду?

Чего конкретно ты от меня хочешь?

Это реальность или моя фантазия?

Мне нужно время, чтобы тебе ответить.

Я достоин любви и уважения. Но и близкие люди достойны уважительного отношения.

Это скоро пройдёт, надо немного подождать.

Вид психотерапии, направленный на изменение образа мышления, чтобы в результате изменить настроение и поведение, — один из первых, подтвердивших свою эффективность. Основан на представлении, что негативные действия или чувства — результат нынешних искажённых наблюдений и мыслей, а не бессознательных проблем из прошлого.

Вместе с терапевтом пациент работает над тем, чтобы выделить конкретные модели негативных мыслей и поведенческих реакций на сложные и стрессовые ситуации. Лечение включает в себя разработку более сбалансированных и конструктивных способов реагирования на стресс. Терапевт обучает пациента конструктивным формам поведения, корректируя дисфункциональные мысли и схемы поведения. Результат может быть достигнут за десять-двадцать сеансов.

Схемная (или схематическая) терапия разработана американским психологом Джеффри Янгом на основе когнитивно-поведенческой терапии, психоанализа, теории объектных отношений, теории привязанности и гештальт-терапии. «Схема» пользуется разными терапевтическими техниками: навыки межличностного общения, диалоги один на один, групповые обсуждения. Название терапии Янга подчеркивает идею о том, что «пограничник» действует по сформированной в детстве схеме. Такая схема образуется под влиянием травматических событий или плохого обращения в детстве и активизируется во взрослом возрасте под влиянием схожих обстоятельств, провоцируя определённое восприятие мира и реакции на него. Цель схемной терапии — помочь пациенту осознать свои схемы и источник эмоций, возникающих при активации этих схем, пережить эти эмоции и найти способы иначе реагировать на события, разрушив старые паттерны поведения.

Новое для России направление когнитивно-поведенческой терапии представил Александр Еричев, научный сотрудник НИИ имени Бехтерева. В России это направление только начинает свой путь, поэтому есть только несколько сертифицированных специалистов, к которым можно обратиться.

Анастасия Уманская, гештальт-психотерапевт: «Человеку, страдающему пограничным расстройством личности, крайне важно ощущение безопасности. Это значит — минимизировать стресс в личной жизни и на работе, чтобы обязанности в делах и дома были ясно определены, без двусмысленностей и обобщений. Стрессы будут его дестабилизировать.

Человеку с ПРЛ важно осознавать собственные импульсы и настроения. Психотерапия поможет различать реальные потребности и болезненные импульсы, вызванные воображением. Простой, но действенный способ лучше осознавать себя — несколько раз в день задавать себе вопрос: „Как я себя чувствую?“.

Важно тормозить импульсивное поведение. „Семь раз отмерь, один отрежь“ — это девиз для человека с ПРЛ, желающего улучшить качество своей жизни.

Необходимо осваивать техники самоуспокоения. Это может быть медитация, дыхательные техники, занятия йогой, успокаивающая музыка, ароматическая ванна. Дыхательные техники помогут взять паузу, чтобы реагировать на раздражитель не сразу и менее импульсивно.

Важно научиться экологично выражать как позитивные, так и негативные эмоции. Если первые в нашем обществе приветствуются, то с негативными эмоциями сложнее. Но если просто подавлять их, они копятся, и рано или поздно последует эмоциональный взрыв. Поэтому следует научиться их выражать, но в форме, приемлемой для окружающих.

Полезно напоминать себе о том, что вы достойны любви и уважения. В качестве упражнения почаще вспоминайте свои заслуги, достижения и поводы для гордости. Ставьте перед собой реалистичные цели. Много маленьких достижений поддержат вас куда лучше, чем одно большое и трудное свершение.

Важно не поддаваться критику внутри себя и как можно меньше себя ругать. Напоминайте себе, что даже самый тяжёлый период — явление временное и рано или поздно закончится.

Здоровый образ жизни полезен всегда. Занятия спортом помогают снимать чрезмерное беспокойство и тревогу. Физические упражнения способствуют выработке эндорфина, „гормона счастья“. И то, что кажется вам совершенно ужасным, возможно, после пробежки будет уже не так пугать. Но нужно знать меру в спорте, чтобы не получить обратный эффект от перегрузок и стресса.

Важно придерживаться регулярного расписания. Нестабильность настроения и неуверенность в себе создают внутренний хаос. А расписание еды, сна, спортивных упражнений сделают мир более стабильным и предсказуемым».

При сильной психической боли необходимо отвлечься, переключить своё внимание на просмотр фильма, общение, поход по магазинам — то есть делать всё, чтобы с помощью событий изменить болезненные эмоции. Иногда необходимо дать себе отдых или устроить маленькие каникулы.

Если вас настиг серьезный кризис, появляются мысли о суициде, можно опустить руки и умыться холодной водой, а затем постараться сфокусироваться на том, что вы видите: описать предметы и их форму, чтобы переключить фокус. Затем — выполнить дыхательную гимнастику: вдохнуть на три счёта вдох и на пять счетов выдох. После пары минут такого дыхания нужно попробовать подойти к проблеме снова и постараться мыслить в конструктивном русле. Начните анализировать своё поведение: поймите, какое событие спровоцировало боль и деструктивное поведение, какие эмоции и мысли возникли. Постарайтесь представить себе, какие последствия будут у разных вариантов вашего поведения в этой ситуации.

Пограничное расстройство личности: есть ли оно у вас?

Как помочь тем, кто перескакивает от любви к ненависти за считаные часы? Публикуем главу книги «Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять» издательского дома «Питер», посвященную признакам пограничного расстройства личности.

В последней версии DSM-IV-TR перечисляется девять категорических критериев ПРЛ, пять из которых должны присутствовать для постановки диагноза. На первый взгляд может показаться, что эти критерии не соотносятся друг с другом или связаны только косвенно. Однако при более глубоком анализе все девять симптомов оказываются замысловато переплетены, так что один симптом вызывает проявление другого.

Эти девять критериев можно обобщить следующим образом (каждый из них подробно описывается в главе 2):

  1. Настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества.
  2. Нестабильные и напряженные межличностные отношения.
  3. Недостаточное или отсутствующее осознание собственной идентичности.
  4. Импульсивность в проявлениях потенциально саморазрушительного поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, кражи в магазинах, неосторожное вождение, переедание.
  5. Повторяющиеся угрозы суицида или суицидальные жесты, намеренное нанесение себе телесных повреждений.
  6. Резкие смены настроения и чрезмерная реакция на ситуационные стрессы.
  7. Хроническое ощущение опустошенности.
  8. Частые и неуместные проявления злости.
  9. Проходящее, связанное со стрессами ощущение нереальности или паранойя.

Этот набор из девяти симптомов можно сгруппировать в четыре сферы, на которые зачастую направлено лечение.

  1. Нестабильность настроения (критерии 1, 6–8).
  2. Импульсивность и опасное неконтролируемое поведение (критерии 4 и 5).
  3. Межличностные психопатологии (критерии 2 и 3).
  4. Искажения мышления и восприятия (критерий 9).

Эмоциональная гемофилия

За клинической номенклатурой на деле скрываются настоящие мучения, испытываемые пограничными личностями, их семьями и друзьями.

Смотрите так же:  Легкое заикание у ребенка

Для людей с ПРЛ большая часть жизни — это непрекращающаяся поездка по эмоциональным американским горкам без какого-либо конечного пункта. Тем, кто живет вместе с пограничными личностями, любит их, заботится о них, эта поездка может казаться такой же дикой, безнадежной и утомительной.

Дженнифер и миллионы других пациентов с ПРЛ легко довести до состояния неконтролируемой ярости, направленной на самых любимых людей. Они чувствуют себя беспомощными и опустошенными, им кажется, что их личность расколота непримиримыми эмоциональными противоречиями.

Перемены настроения происходят резко, взрывным образом, низвергая пограничную личность с высот радости в пучину депрессии. Бурливший от злости час назад и уже спокойный сейчас, человек зачастую понятия не имеет, почему он так разгневался. Неспособность понять происхождение таких эпизодов провоцирует еще большее презрение к себе и депрессию.

Пограничные личности страдают от своего рода эмоциональной гемофилии: у них отсутствует механизм сворачивания, который усмирял бы приливы эмоций. Стоит только уколоть тонкую «кожу» такого человека, как он истечет эмоциями до смерти. Долгие периоды удовлетворенности для пограничных личностей редки. Хроническая опустошенность истощает их до тех пор, пока они не решаются что-то сделать, чтобы ее избежать.

Охваченный такими проблемами пациент склонен к массе импульсивных саморазрушающих действий: употреблению алкоголя и наркотиков, марафонам переедания, припадкам анорексии, булимическим «чисткам», приступам игромании и шопоголизма, сексуальной неразборчивости и нанесению себе физического вреда.

Пограничные личности могут совершать попытки суицида, причем зачастую не с целью умереть, а просто чтобы почувствовать хоть что-то, чтобы доказать себе, что они живы.

«Я ненавижу то, как я себя чувствую, — признался один пациент с ПРЛ. — Когда я думаю о суициде, он кажется таким заманчивым, таким привлекательным. Иногда это единственное, что мне хочется делать. Мне трудно не хотеть навредить себе. Как будто, если я причиню себе боль, страх и страдания уйдут».

Принципиально важной чертой пограничного расстройства является недостаточное осознание своей идентичности. Люди с ПРЛ описывают себя сбивчиво и противоречиво, в отличие от других пациентов, у которых обычно есть куда более ясное понимание того, кто они такие. Для преодоления своего неопределенного и по большей части негативного представления о себе пограничные личности, как актеры, постоянно ищут «хорошие роли», законченных «персонажей», с помощью которых они могут заполнить вакуум своей идентичности. Таким образом, они зачастую, подобно хамелеонам, приспосабливаются к текущей окружающей среде, ситуации или людям, прямо как герой фильма Вуди Аллена «Зелиг», в буквальном смысле перенимающий личность и внешность окружающих его людей.

Приманка экстатических переживаний, получаемых через секс, наркотики или иные средства, иногда слишком сильно действует на пограничных пациентов. В экстазе они могут возвращаться к первобытному состоянию, где «я» и внешний мир сливаются в одно — своего рода второе детство. В периоды крайнего одиночества и опустошенности пограничные личности могут пускаться во все тяжкие с наркотиками, уходить в запой или совершать сексуальные эскапады (с одним или несколькими партнерами), причем иногда такие периоды могут затягиваться на много дней. Это выглядит так, как будто, когда битва за поиск собственной идентичности становится невыносимой, оптимальное решение для них — либо потерять ее окончательно, либо достичь ее подобия через боль или оцепенение.

Семейная история пограничных личностей часто отмечена алкоголизмом, депрессией и эмоциональными проблемами.

Детство таких людей нередко становится выжженным полем боя, на котором оставляют свои шрамы безразличие, неприятие или отсутствие родителей, эмоциональные лишения и систематические обиды.

Большинство исследований в результате обнаруживали за плечами многих пограничных пациентов историю серьезного психологического, физического и сексуального насилия. И действительно, от других пациентов психиатров пограничные личности отличаются в первую очередь тем, что у них в памяти хранятся случаи жестокого обращения, они становились свидетелями насилия или их переживания обесценивались родителями или теми, кто в первую очередь за ними ухаживал.

Такие нестабильные взаимоотношения переносятся в подростковый период и во взрослую жизнь, когда романтические привязанности обычно бывают крайне эмоциональными, но кратковременными. Человек с ПРЛ может неистово добиваться кого-то, а на следующий день послать с вещами на выход. Более долгие любовные отношения — в этом случае речь идет скорее о неделях или месяцах, чем о годах, — обычно бывают бурными, яростными, удивительными и волнующими.

Расщепление: черно-белый пограничный мир

В мире пограничной личности, как и в мире ребенка, есть только герои и злодеи. Будучи ребенком по уровню эмоционального развития, пациент с ПРЛ не выносит непоследовательности и двусмысленности в людях; он не может примирить в своем сознании хорошие и плохие черты другого человека и связать их в последовательное и неизменное понимание этого индивида.

В любой отдельно взятый момент человек может быть либо «хорошим», либо «плохим» — никаких оттенков серого, никаких промежуточных положений.

Если пограничная личность и распознает нюансы и оттенки, то с большим трудом. Любовники и супруги, матери и отцы, братья и сестры, друзья и психотерапевты могут в один день чуть ли не обожествляться, а на следующий совершенно обесцениваться и отвергаться.

Когда идеализированная фигура наконец чем-то разочаровывает пограничную личность (а все мы рано или поздно это делаем), ей приходится полностью менять структуру своего строгого и жесткого концептуального представления. В итоге либо идол изгоняется в темницу, либо сам пациент изгоняет самого себя во имя сохранения «положительного со всех сторон» образа другого человека.

Такой тип поведения называется «расщеплением» и является первичным защитным механизмом, к которому прибегают люди с ПРЛ. Чисто технически расщепление — это строгое разделение позитивных и негативных мыслей и чувств в отношении себя и других, по сути, неспособность синтезировать эти чувства в единое целое.

Большинство людей могут испытывать неоднозначные чувства и воспринимать одновременно два противоречащих друг другу эмоциональных состояния; для пограничной личности же характерно метание вперед и назад, так как она совершенно не имеет понятия о первом эмоциональном состоянии, будучи погруженной во второе.

Расщепление дает запасной выход для тревожности: человек с ПРЛ обычно воспринимает близкого друга или родственника (назовем его Джо) как двух совершенно разных людей в зависимости от ситуации. В один момент он может безоговорочно восхищаться «Хорошим Джо», считая его абсолютно положительным персонажем; его негативные качества в это время просто не существуют; все они были отсеяны и приписаны «Плохому Джо». В другой же момент он может ни за что ни про что начать презирать «Плохого Джо», беззастенчиво злясь на его отрицательную сущность, — и в этот момент у Джо не существует никаких положительных черт; он полностью заслуживает обрушившуюся на него ярость.

Механизм расщепления изначально направлен на защиту пограничной личности от шквала противоречивых чувств и образов — и, собственно, от тревоги, вызванной попытками примирить в сознании эти образы; но зачастую по иронии судьбы он приводит к прямо противоположному эффекту: истончившиеся участки ткани личности становятся полноценными разрывами, а восприятие собственной идентичности и идентичностей других меняется еще резче и чаще.

Буря в отношениях

Несмотря на постоянные мучения, причиняемые другими людьми, пограничные личности ищут новых отношений, так как уединение и даже временное одиночество для них куда более невыносимо, чем жестокое обращение. Избегая одиночества, они будут стремиться в бары для знакомств, в объятия недавно пытавшихся заигрывать с ними новых знакомых, куда-нибудь — куда угодно, — где можно встретить хоть кого-то, кто способен избавить от пытки собственными мыслями. Пограничная личность находится в постоянных поисках мистера Гудбара (по аналогии с американским фильмом «В поисках мистера Гудбара», где главная героиня ищет «идеального мужчину», которого называет «мистером Гудбаром». — Примеч. пер.). В своем неустанном стремлении найти в жизни структурированную роль для себя пограничные люди обычно притягиваются к партнерам с взаимодополняющими чертами характера — и сами притягивают их. Так, например, доминирующий и самовлюбленный муж Дженнифер без лишних усилий загонял ее в рамки четко очерченной роли. Он мог дать ей идентичность, даже если ее суть предполагала повиновение и покорность при жестоком обращении.

Однако отношения с пограничными личностями быстро распадаются. Сохранение близости с таким человеком требует понимания сути синдрома и готовности долго и с большим риском идти по канату, натянутому над пропастью.

Чрезмерная близость грозит удушением для пограничной личности. В то же время отстраненность или попытка оставить ее одну — даже на короткий период времени — возвращает ее к ощущению заброшенности, знакомому еще с детства. В любом из этих случаев реакция пограничной личности будет бурной.

В каком-то смысле человек с ПРЛ — это исследователь мира эмоций, у которого при себе есть только набросок карты межличностных отношений; ему чрезвычайно сложно измерять оптимальное физическое расстояние между собой и другими, и особенно теми, кто ему важен. Чтобы компенсировать эту проблему, он скачет туда-сюда: от зависимости до яростной манипуляции, от приливов благодарности до приступов иррационального гнева.

Другие статьи

  • Как часто стул у 7 месячного ребенка Частый стул у ребенка: нормально ли это? Частый стул у ребенка – болезнь или нормальное состояние? В зависимости от множества факторов, частая дефекация может быть как нормой, так и патологией. Как часто должен быть стул у ребенка? Примечательно, что мнения […]
  • Сколько должен спать ребенок 6 лет Сон детей в возрасте с одного года до 13 лет Содержание статьи: Как и для каждого взрослого, для ребенка сон — это время, когда он может восстановить свои силы и насладиться сновидениями. Однако не все родители знают, сколько должен спать малыш в разном возрасте, […]
  • Центр эстетического воспитания детей нижний новгород Центр эстетического воспитания детей нижний новгород АМОСОВ ВЯЧЕСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ телефон/факс: (831) 419-97-00 АСТАШОВА ТАТЬЯНА ОЛЕГОВНА телефон/факс: (831) 216-02-42 АЙЗАТУЛЛИНА ДИНАРА НАИЛЕВНА телефон/факс: (831) 419-56-35 КОНОВАЛОВА ОЛЬГА […]
  • Можно ли растирать ребенка при температуре мазью Можно ли растирать ребенка при температуре мазью Натирание. При какой т-ре? Натирание. При какой т-ре? Сообщение Olesia Berezka » Пт авг 13, 2010 15:02 Сообщение МаМаша » Пт авг 13, 2010 15:11 Сообщение Olesia Berezka » Пт авг 13, 2010 15:39 Сообщение NatKa » […]
  • Групповое родительское собрание старший дошкольный возраст какой он Протокол родительского собрания в детском саду группового родительского собрания в старшей группе № 10 от 13 ноября 2012 г. Тема: Адаптация ребёнка в детском саду. Присутствовало: 17 человек 1. Адаптация ребёнка в детском саду (Консультация, воспитатель Игнатенко […]
  • Хухлаева дВ Теория и методика физического воспитания детей дошкольного возраста Хухлаева дВ Теория и методика физического воспитания детей дошкольного возраста Результат поиска Доп.точки доступа: Кенеман, А. В. Экземпляры всего: 79ХР (51), ЧЗ (1), АБ Д/В (14), АБ (13) Свободны: ХР (51), ЧЗ (1), АБ Д/В (14), АБ (13) Доп.точки доступа: […]