Интерферон и депрессия

Интерферон-индуцированная депрессия у пациентов с хроническим гепатитом С

Депрессия является частым нежелательным явлением у пациентов с хроническим гепатитом С на терапии интерферонами. Целью исследования, проведённого на базе отделения гастроэнтерологии Университета Мичигана (США), было определение исходных и возникающих в ходе лечения прогностических факторов развития депрессии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, получающих терапию пегинтерфероном или рибавирином.

В исследовании «Долговременная противовирусная терапия гепатита С против цирроза» (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis) принял участие 201 пациент с выраженным фиброзом. Всем участники исследования назначались пегинтерферон альфа-2а (180 г/неделю) и рибавирин (1,0-1,2 г/сутки) на протяжении 24 недель, а 74 пациента с неопределяемым уровнем РНК вируса гепатита С на неделе 20 продолжали получать то же лечение в течение 48 недель. Настроение пациентов оценивалось по шкале оценки депрессии Бека II (Beck Depression Inventory II) и с помощью Структурированного международного диагностического опросника (Composite International Diagnostic Interview). Уровни кортизола плазмы и серотонина в цельной крови определялись у 101 пациента на неделях 0, 4, 24, 48 и 72.

Как оказалось, частота возникновения интерферон-индуцированной депрессии составила 23% и 42% на 24 и 48 неделях, соответственно, причём у 74 пациентов, ответивших на терапию, частота возникновения депрессии к 24 неделе составила только 9%. Хотя у 22% пациентов исходно (до начала лечения) отмечались симптомы депрессии, отсутствие на неделе 20 вирусологического ответа было единственным независимым прогностическим фактором (предиктором) развития интерферон-индуцированной депрессии к неделе 24 (р=0,0009). Следует отметить, что к неделе 72 среднее значение по шкале оценки депрессии Бека II вернулось к уровню, зафиксированному до лечения, что свидетельствует об обратимости интерферон-индуцированной депрессии.

Уровни кортизола в плазме не изменялись в ходе лечения и не коррелировали с депрессией, что указывает на то, что гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система не является ответственной за развитие изменений настроения. Уровни серотонина в плазме и тромбоцитах в ходе лечения достоверно снизились, но не коррелировали с возникновением интерферон-индуцированной депрессии ни до недели 24 (р=0,35), ни до недели 48 (р=0,51).

Таким образом, возникновение депрессии на фоне терапии пегинтерфероном и рибавирином связано с отсутствием или невыраженным вирусологическим ответом. Достоверное снижение уровня серотонина в цельной крови с течением времени свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований для выявления серотонинергических патологических механизмов и определения медиаторов интерферон-индуцированной депрессии.

Fontana R.J., Kronfol Z., Lindsay K.L., Bieliauskas L.A., Padmanabhan L., Back-Madruga C., Lok A.S., Stoddard A.M.; the HALT-C Trial Group.

Changes in Mood States and Biomarkers During Peginterferon and Ribavirin Treatment of Chronic Hepatitis C.

Am J Gastroenterol. 2008; 103(11): 2766-2775.

интерферон-индуцированная депрессия, гепатит С, интерферон, рибавирин, пегинтерферон

Депрессия на противовирусной терапии гепатитов

Депрессия — одно из частых и неблагоприятных осложнений противовирусной терапии препаратами интерферона при гепатите В или гепатите С. Это расстройство нервной системы сопровождается стойким снижением настроения, работоспособности, заторможенностью, нарушением сна, отсутствием аппетита, снижением массы тела, артериального давления. Очень часто депрессия вынуждает врача прекратить противовирусную терапию, тем самым увеличивая риск развития у пациента тяжелых поражений печени вплоть до цирроза печени.

Причиной депрессии могут быть жизненные обстоятельства, прием психотропных препаратов, интоксикация, вызванная наркотиками и алкоголем.
Часто сам факт обнаружения вирусного гепатита С является причиной стресса и депрессии. К этому обстоятельству добавляется лекарственный фактор – влияние интерферона на подавление активности системы, влияющей на образование и обмен серотонина.

Механизм депрессии, вызванной интерфероном, заключается в конкурентном метаболизме незаменимой аминокислоты триптофа­на. Интерферон вызывает повышение активности обеспечивающих этот процесс ферментов. При этом постепенно возникает дефицит триптофана и гидрокситриптофана — пред­шественника серотонина, отвечаю­щего за настроение. Постепенно истощается серотониновая система в структурах головного мозга и развивается лекарствен­ная депрессия, тревожность, нарушение памяти и внимания.

Частота депрессии. Депрессия развивается у 33-37 % пациентов, чаще на 4-й неделе терапии и достигает максимума к 12 неделе.

Факторы риска развития депрессии на ПВТ:
1) генотип вируса 2 или 3, которые характеризуются самыми высокими результатами современной терапии возможно из-за повышенного расходования иммунной системой триптофана при формировании антивирусной защиты;
2) ал­коголизм, наркомания и табачная зависимость;
3) доза препарата, длительность терапии, анемия, отсутствие социаль­ной поддержки, дисфункция щитовидной железы;
4) генетический полиморфизм серотониновой и дофаминовой нейроме-диаторных систем (в частности, S-аллель гена транспортера серотони­на).

Ведение больных с депрессией. Депрес­сия слабой степени не является противопоказанием к терапии ИФН-а. Легкая депрессия, возникающая в ходе ПВТ, не требует коррекции дозы ИФН-а. Может быть назначена терапия антидепрессантами.
Депрессия средней и тяжелой степеней является противопоказанием к началу ПВТ. Неконтролируемая депрессия средней степени, возникшая на фоне ПВТ, требует уменьшения вдвое дозы ИФН-а, а тяжелой степени — полной отмены ПВТ.
Для принятия решения о коррекции дозы или от­мены ИФН-а в ходе ПВТ обяза­тельна консультация психиатра.

Коррекция развивающейся в ходе ПВТ депрессии может быть достигнута антидепрессантами, индивидуальный подбор которых проводит психиатр. Контроль над депрессией можно осуществлять, в том числе, временным снижением дозы рибавирина при наличии анемии, коррекцией функции щито­видной железы при ее дисфункции, с помощью ра­циональной психотерапии в ответ на трудности, возникающие при терапии.

По международным данным, у 85% больных с раз­витием депрессии на фоне ПВТ она контролируема, что позволяет сохранить исходные дозы противови­русных препаратов.

Таким образом, максимальная вероятность достижения стойкого вирусологического ответа при противовирусной терапии гепатита С напрямую зависит от тактики ведения пациента, привлечения к терапии специалистов, в том числе психиатра.

Правильная и своевременная коррекция побочных явлений интерферонотерапии увеличивает приверженность к ПВТ и значительно улучшает результаты лечения.

Какие побочные эффекты могут возникнуть в результате приема интерферона?

Интерферон-это белок, выпущенный в клетки организма, когда они находятся под атакой от вирусов или других захватчиков. Когда выйдет интерферон, это запускает ряд реакций в соседние клетки, чтобы помочь им защититься от инфекции.

Интерферон является, следовательно, важной частью иммунной системы.

Существуют три основные формы интерферона. Это альфа и бета, также известный как тип 1, в то время как гамма известен как тип 2. Каждая форма интерферона оказывает различное влияние на организм.

А также происходит естественно в теле, интерферона применяют также для лечения различных нарушений здоровья, в том числе , некоторых видов и .

Каковы возможные побочные эффекты?

Побочные эффекты интерферона могут быть сгруппированы в три категории, по данным . Они заключаются в следующем:

Общие побочные эффекты

Побочные эффекты, такие как боль в горле или тошноту, могут быть ошибочно приняты за симптомы другой проблемы.

Общие побочные эффекты являются те, которые затрагивают более 10 процентов пользователей. Они включают в себя:

боль, покраснение или опухоль в месте инъекции

потеря или истончение волос

снижение аппетита и потеря веса

одышка и бледность кожных покровов

более вероятно, синяк и кровоточить

имеют больше шансов подхватить инфекцию

истощение и слабость

суставные и мышечные боли

Редкие побочные эффекты

Редкие побочные эффекты влияют между 1 и 10 процентов людей. Они включают в себя:

изменения в печени

повреждение сердечной мышцы

потеря плодородия, в том числе возможен ранний

поднял кровяное давление

снижение полового влечения

металлический привкус в еде

болит и покраснел глаз

Редкие побочные эффекты

Редкие побочные эффекты затрагивают менее 1% людей. Они включают в себя:

Серьезные побочные эффекты

Некоторые побочные эффекты являются более серьезными, чем другие. Вот взгляд на некоторые из более серьезных побочных эффектов и то, что должно быть сделано о них.

Депрессия

Депрессия является серьезным и распространенным побочным эффектом лечения интерфероном.

Одним из наиболее распространенных и потенциально серьезных побочных эффектов лечения интерфероном депрессия.

В на эту тему обнаружили, что факторы риска для развития депрессии в ходе интерферонотерапии лечения включают в себя:

плохое качество сна

хроническое в организме

определенные генетические факторы

отсутствие социальной поддержки со стороны окружающих

В ходе обзора было установлено, что использование наряду с интерфероном может быть полезным в предотвращении приступов депрессии.

К сожалению, депрессии, вызванной интерфероном использовать, скорее всего, станет долгосрочной, повторяющееся условие, согласно , опубликованном в Трансляционной психиатрии.

Бесплодия и ранней менопаузы

— это интерферона использования и может повлиять на мужчин или женщин.

Мужское бесплодие от интерферона может быть отменено через несколько месяцев или лет. Однако, женское бесплодие, как правило, будет результат препарата вызывая ранней менопаузы. Как таковой, он будет постоянным.

Те, кто надеется стать родителями, кто из-за интерферона лечения должны говорить с их доктором о замораживании свою сперму или яйца перед процедурой.

Повреждения сердца

Некоторые предыдущие исследования нашли доказательства того, что интерферон может привести к сердечному повреждению.

Один посмотрел на случай 56-летнего мужчины с нормальной функции сердца, которые начали испытывать проблемы с сердцем, после лечения интерфероном.

, которое было сделано в 2012 году, посмотрел на эффекты интерферона на повышение риска сердечных заболеваний у людей с . Исследователи обнаружили, что все испытуемые, вне зависимости от волчанки, казалось, увеличился признаки возможного повреждения сердца с помощью интерферона.

Смотрите так же:  Стресс и кожные высыпания

В то же время, в смотрели на воздействие интерферона на здоровье сердца у людей с хроническим . Он не обнаружил никаких существенных негативных последствий. Авторы предположили, что интерферонотерапия может быть использован безопасно на людей, которые не имеют уже существующие .

Связь между интерфероном и поражение сердца четко не понял, но стоит помнить о том, когда кто-то рассматривает обращения.

Всем, кто обеспокоен, особенно с историей болезни сердца, следует обсудить это со своим врачом, прежде чем начать лечение интерфероном.

Высокое кровяное давление

В опубликован в болезней пищеварительного тракта и наук, посмотрел на четыре случая, когда люди получали долгосрочное лечение интерфероном. В каждом случае, интерферон, казалось, привести к необратимым у людей с гепатитом C.

Авторы отметили, что этот конкретный вопрос был редкий и ранее не сообщалось. Но это было, тем не менее, возможный побочный эффект интерферона, чтобы держать в уме.

В исследовании отмечается, что основные факторы риска и причины этой проблемы были неясны, но она произошла во время длительного курса лечения интерфероном.

Что такое депрессия и что я могу поделать?Узнать больше о диагнозе депрессии, вместе с его симптомы и варианты лечения.ЧИТАТЬ СЕЙЧАС

Как интерферон вводят?

Интерферон обычно назначается путем инъекций под кожу бедра или живота. Препарат также может быть предоставлена через капельницу.

В , интерферон был дан в устной форме, чтобы увидеть, будет ли это эффективным в предотвращении инфекции груди. Полученные результаты позволили предположить, этот метод не работает, хотя это может быть снижение симптомов заболевания.

с 2003 года нашли интерфероном, не имеют никакого эффекта, когда принимается через рот.

Когда следует обратиться к врачу

Перед проведением лечения интерфероном, люди должны иметь длительный и подробный разговор с врачом о том, чего ожидать, относительно побочных эффектов и симптомов.

После начала лечения, в нужное время, чтобы войти в контакт с врачом всякий раз, когда эти побочные эффекты представляют собой реальную проблему для благополучия или мешать кому-то качество жизни.

Врач, который знает о каких-либо побочных эффектов, может помочь решить эти лекарства, скорректировать план лечения, или предлагают советы, консультации и другие услуги.

Интерферон и депрессия

П.П.Огурцов Н.В.Мазурчик

Кафедра факультетской терапии и Центр изучения печени Российского университета дружбы народов, Национальный научный центр наркологии Росздрава Российской Федерации

Депрессия часто бывает единственным проявлением хронических вирусных гепатитов ещё до постановки соматического диагноза и является одним из внепечёночных проявлений вирусных гепатитов В,С и D, которые в настоящее время рассматриваются как системные заболевания с целым спектром внепечёночных соматических (васкулиты, заболевания крови, почек, сахарный диабет и др.) и психических проявлений, в первую очередь в виде депрессии. Кроме того, депрессия, возникающая в ходе интерферонотерапии хронических вирусных гепатитов В, С и D является одной из важнейших клинических проблем противовирусной терапии (ПВТ) и определяет степень приверженности больных к лечению, его полноценность, завершенность и успешность [ 1,2 ].

Опубликовано в журнале «Психические расстройства в общей медицине«, 2008, № 3 П.П.Огурцов Н.В.Мазурчик

Кафедра факультетской терапии и Центр изучения печени Российского университета дружбы народов, Национальный научный центр наркологии Росздрава Российской Федерации

Депрессия часто бывает единственным проявлением хронических вирусных гепатитов ещё до постановки соматического диагноза и является одним из внепечёночных проявлений вирусных гепатитов В,С и D, которые в настоящее время рассматриваются как системные заболевания с целым спектром внепечёночных соматических (васкулиты, заболевания крови, почек, сахарный диабет и др.) и психических проявлений, в первую очередь в виде депрессии.

Кроме того, депрессия, возникающая в ходе интерферонотерапии хронических вирусных гепатитов В, С и D является одной из важнейших клинических проблем противовирусной терапии (ПВТ) и определяет степень приверженности больных к лечению, его полноценность, завершенность и успешность [ 1,2 ].

Место интерферон-индуцированного снижения настроения среди депрессивных расстройств.

Депрессии – совокупность гетерогенных заболеваний, которые делятся на две основные группы. Первая – эндогенные депрессии неясной этиологии, характеризующиеся нарушением нейротрансмиттерного обмена. Вторая группа – реактивные депрессии как естественный эмоциональный ответ на жизненные испытания. В отличие от преходящих эпизодов снижения настроения, депрессии длятся, как правило, свыше двух недель. Существует также промежуточная группа депрессий, этиология которых связана с интоксикационным фактором: алкогольным, опиатным, лекарственным (метилдофа, леводопа, резерпин, глюкокортикостероиды, нейролептики и др.) [ 3,4 ].

Депрессию, наблюдаемую у больных при интерферонотерапии хронических вирусных гепатитов, скорее всего, следовало бы отнести к категории промежуточных (лекарственных). Однако у больных хроническими вирусными гепатитами она зачастую носит многофакторный характер еще до начала ПВТ. Позитивные тесты на маркеры ХГС частью лиц переживаются как сильный стресс, что привносит добавочный реактивный компонент в снижение настроения. Нередкая при хроническом гепатите С (ХГС) дисфункция щитовидной железы может сопровождаться депрессивной симптоматикой [ 4 ]. Среди кандидатов на ПВТ ХГС высока доля лиц с алкогольной и наркотической зависимостью в состоянии ремиссии с клиническими признаками депрессии. У многих из них депрессия являлась преморбидным фоном злоупотребления психоактивными веществами. Лечение ХГС у потребителей психоактивных веществ чаще осложняется патологическим снижением настроения. Интерферонотерапия является доказанным фактором риска депрессии у больных алкоголизмом и наркоманией [5].
Даже если больной не знает, что он инфицирован HCV, само состояние инфицированности, сопровождающееся активацией интерферонового механизма и цитокиновой системы, является фактором риска развития депрессии. Одна из гипотез возникновения эндогенной депрессии, наряду с гиперактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, предполагает наличие иммунного подавления активности серотонинэргической системы [ 6 ]. В частности иммунные механизмы также обсуждаются при депрессиях, возникающих на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани [ 4 ]. В итоге 24% больных ХГС имеют признаки депрессии до начала ПВТ [ 7 ], что на 50% больше, чем в популяции [ 8 ]. Инфицированность вирусом гепатита С в четыре раза выше среди пациентов психиатрического профиля, чем в популяции [ 9 ].

Патогенез интерфероновой депрессии.

У 33-37% больных ХГС в ответ на терапию интерфероном-a (ИФН-a) и рибавирином развивается депрессия [ 10-12 ]. Специально проведенное исследование показало, что механизм депрессии, индуцированной ИФН-a, скорее всего, заключается в конкурентном метаболизме незаменимой аминокислоты триптофана индоламин-2,3-диоксигеназой и триптофан-диоксигеназой в хинолиновые кислоты. Повышение активности этих ферментов потенцируется экзогенным ИФН-a. При этом постепенно возникает дефицит триптофана и гидрокситриптофана — предшественника нейромедиатора серотонина, отвечающего за состояние настроения, с последующим истощением серотониновой системы в лимбических структурах головного мозга и развитием лекарственной депрессии, тревожности, нарушения памяти и внимания [ 13 ].

Факторы риска развития интерферон-индуцированной депрессии.

В отличие от эндогенной депрессии, индуцируемая ИФН-a депрессия не имеет таких предикторов, как пожилой возраст и женский пол. Депрессия чаще всего начинает возникать после 4 недели ПВТ, достигая максимума частоты на 12 неделе [ 14,15,16 ]. 2 и 3 генотипы HCV, характеризующиеся самыми высокими результатами современной ПВТ, одновременно являются факторами риска развития интерфероновой депрессии [ 17 ]. Возможно, не в последнюю очередь, это обусловлено присущей им большей индукцией иммунной системы c повышенным расходованием триптофана еще до начала ПВТ по сравнению с 1 генотипом HCV [ 18 ].

Генетический полиморфизм серотониновой и дофаминовой нейромедиаторных систем (в частности, S-аллель гена транспортера серотонина) обсуждается в качестве фактора риска развития как эндогенной, так и интерферон-индуцированной депрессии [ 19,20 ]. Аллельный полиморфизм этих нейромедиаторных систем влияет на формирование зависимости от психоактивных веществ. Больные алкоголизмом, наркоманией и тяжёлой табачной зависимостью являются группой риска развития депрессии в ходе интерферонотерапии [ 21,22 ].
Факторами риска также являются доза препарата, длительность терапии, анемия, отсутствие социальной поддержки, дисфункция щитовидной железы, коинфекция ВИЧ [ 5,17 ].

Скрининг депрессивных расстройств перед началом и в ходе интерферонотерапии.

Нераспознанная вовремя или несвоевременно леченная депрессия может потребовать снижения доз или отмены ИФН-α,тем самым снизив эффективность ПВТ, или вызвать угрожающую жизни психиатрическую патологию [ 1,2 ].

Для скрининга депрессии в общемедицинской практике перед началом и в ходе ПВТ целесообразно использование принятых в психиатрии анкет самооценки тяжести депрессии. Наиболее простой для выполнения больными и интерпретации врачом общей практики является шкала самооценки депрессии Цунга (1965 г.) [ 23 ]. Она не уступает по своей диагностической эффективности другим известным шкалам самооценки – опроснику депрессии Бека (BDI) и шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D) [ 24 ], при этом лучше отражает динамику депрессивных симптомов в ходе ПВТ и антидепрессантной терапии [25]. Русскоязычный вариант шкалы был адаптирован в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева [26]. В отличие от опросника Гамильтона (1967 г.) [ 27 ], получившего широкое применение в психиатрии, данный опросник не требует от врачей общей практики специальных знаний и навыков (табл. 1).
Тест Цунга обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет избежать дополнительных экономических и временных затрат, этических проблем (необходимость подписания информированного согласия на осмотр психиатра).

Алгоритм ведения больных с депрессией.

Депрессия слабой степени не является противопоказанием к терапии ИФН-α. Легкая депрессия, возникающая в ходе ПВТ, не требует коррекции дозы ИФН-α. В обоих случаях назначается антидепрессантная терапия и проводится мониторинг степени тяжести депрессии с помощью одной из общепринятых шкал (например, Цунга) при плановых посещениях врача, желательно еженедельных. Допускается чередование визитов к лечащему врачу и телефонных контактов, при которых могут быть заданы более простые устные вопросы для скрининга депрессии. Для телефонного контроля в интервалах между визитами можно использовать опросник для скрининга депрессии в общей практике, предложенный британскими психиатрами. Положительные ответы хотя бы на 1 из 2 простых вопросов позволяют заподозрить депрессию[ 28 ].

Смотрите так же:  Взрослый негативизм примеры

1. Отмечали ли Вы за последний месяц чаще, чем обычно, эпизоды сниженного настроения?

2. В течение последнего месяца теряли ли Вы чаще обычного интерес к занятиям, которые обычно доставлялют Вам удовольствие?

При наличии признаков депрессии необходимо осуществлять осмотр больного еженедельно [ 29 ].

Депрессия средней и тяжелой степеней является противопоказанием к началу ПВТ, необходима консультация психиатра. В этой ситуации ПВТ, тем не менее, может быть начата, но после достижении контроля над депрессией – понижении ее степени тяжести до слабой и, тем более, при уменьшении спектра и выраженности ее симптомов ниже диагностического порога (сумма баллов по шкале Цунга 16 ].

Неконтролируемая депрессия средней степени, возникшая на фоне ПВТ, требует уменьшения вдвое дозы ИФН-α, а тяжелой степени – полной отмены ПВТ (табл. 2) [ 29 ]. В обоих случаях главная цель ПВТ – эрадикация вирусов гепатита – становится значительно менее достижимой, особенно при внесении изменений в дозы противовирусных препаратов на начальных этапах ПВТ.

Для принятия решения о коррекции дозы или отмены ИФН-α в ходе ПВТ, следует использовать не только скрининговые (шкала Цунга), но и диагностические критерии депрессии и степени ее тяжести согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (табл. 3,4 ) [ 30 ]. Также является обязательной консультация психиатра.

При нелекарственной депрессии для установки диагноза требуется, чтобы симптомы заболевания проявлялись на протяжении не менее двух недель [4]. Для диагностики интерферон-индуцированной депрессии, когда депрессогенный фактор известен, предложено считать достаточным более короткий срок существования симптомов (от 7 дней) и меньшее число развивающихся симптомов (от 2-х) [16]. Это связано с тем, что лекарственное снижение настроения может прогрессировать достаточно быстро, а действие антидепрессантов, как правило, возникает отсрочено (через 1-2 недели). В этих условиях врач лишен возможности использовать выжидательную тактику и решение о медикаментозной антидепрессивной поддержке должно быть принято максимально быстро.

Наличие в анамнезе депрессии, развившейся при лечении ИФН-a, подразумевает назначение антидепрессантов одновременно с началом повторного курса ПВТ у больных без ответа на предшествующий курс ПВТ или с рецидивом ХГС после него.

Развивающаяся в ходе ПВТ депрессия может корригироваться не только с помощью антидепрессантов. Контроль за депрессией можно осуществлять, в том числе, временным снижением дозы рибавирина при наличии анемии, коррекцией функции щитовидной железы при ее дисфункции, с помощью рациональной психотерапии при выраженном ситуационном компоненте (при возникающих жизненных трудностях, при наличии “косметических” нежелательных явлений (НЯ) ПВТ, например, при повышенном выпадении волос, похудании) [ 15,16 ].

Выбор антидепрессанта.

В настоящее время известно несколько классов антидепрессантов с различающимся механизмом действия (табл. 5).

Два классических механизма лежат в основе действия трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы. Трициклические антидепрессанты обладают общими нежелательными явлениями (НЯ): седативным, М-холиноблокирующим и сердечно-сосудистыми. Последние включают в себя ортостатическую гипотонию, тахикардию и нарушения ритма сердца из-за хинидиноподобного действия (удлинение интервалов PQ, QRS, QT, замедление атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). М-холиноблокирующее действие может проявляться в запорах, задержке мочеиспускания, сухости во рту, нечеткости зрения. Увеличение веса связывают со сродством к гистаминовым Н1-рецепторам [ 31 ]. Нарушение сексуальной функции (затрудненная эякуляция, импотенция и аноргазмия), наблюдаемое у 2-5% больных, леченных амитриптилином, связаны, главным образом, с серотонинэргическими эффектами препарата. Среди других побочных явлений – нарушение углеводного обмена, тремор, потливость.
Ингибиторы моноаминоксидазы требуют строгой диеты с исключением продуктов натурального брожения, в сочетании с которыми они могут вызывать “тираминовые кризы” — резкие подъемы АД с риском развития инсульта или инфаркта миокарда. Подобные кризы описаны и тогда, когда четкой связи с погрешностями в диете выявить не удается [ 31 ]. Прием ингибиторов моноаминоксидазы может сопровождаться бессонницей, ортостатической гипотензией, увеличением веса, нарушением половой функции, сухостью во рту, запорами, задержкой мочи, тошнотой. Этот класс препаратов принято считать наиболее гепатотоксичным. Кроме того, ингибиторы моноаминоксидазы не только практически не сочетаются с другими классами антидепрессантов, но и требуют особых знаний и опыта при смене препарата.

Таким образом, широкий спектр осложнений терапии трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы делает их применение у больных с интерферон-индуцированной депрессией нерациональным.

Широта необходимости применения антидепрессантов вне клиники психиатрии и неудовлетворенность врачей действием “классических” препаратов привели к разработке новых классов лекарственных средств (табл. 5). Приведенная классификация не является, очевидно, устоявшейся, поскольку идет постоянное уточнение механизма действия этих препаратов. Существуют и другие классификации, основанные более на химической структуре препаратов, нежели чем на механизме действия.

Выбор препаратов для антидепрессивной терапии диктуется в значительной мере патогенетическим механизмом интерферон-индуцированной депрессии – нарушением серотонинового обмена. В этой связи наиболее патогенетически обоснованным является назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [ 8,13-16,32 ]. Препараты этой группы значительно менее токсичны (в том числе и при передозировке), чем трициклические антидепрессанты. Являясь потенциальными ингибиторами системы цитохромов, они могут оказывать влияние на метаболизм других лекарств. Групповые НЯ включают: головную боль, нарушения стула, сексуальные расстройства, тремор, потливость, тревожность, бессонницу, прибавку в весе. СИОЗС высокоэффективны в отношении таких специфичных для депрессии симптомов, как снижение настроения, когнитивные расстройства.

Сравнительных исследований при интерферон-индуцированной депрессии внутри данной группы препаратов не проводилось. В литературе наиболее часто упоминается циталопрам, особенно S-циталопрам (S-изомер циталопрама), имеющий большую биологическую активность, что позволяет назначать его в вдвое меньшей дозировке и, соответственно, ожидать меньшей токсичности, что важно при заболеваниях печени [8]. Кроме того, циталопрам – единственный препарат из группы СИОЗС, не оказывающий влияние на систему цитохромов [16]. Ряд исследований посвящен пароксетину, эффективность и относительная безопасность которого доказана у больных ХГС на фоне ПВТ, что позволяет автором считать его препаратом первого ряда [ 13,14,32 ]. Однако, при лечении депрессии, не связанной с ИФН-a, пароксетин не демонстрирует очевидного превосходства. Он чаще, чем другие СИОЗС, вызывает сухость во рту и запоры, уступает флуоксетину по такому НЯ практически всех антидепрессантов, как прибавка массы тела. Флуоксетин обладает длительным периодом полураспада, что позволяет иногда назначать его 1 раз в 2-3 суток. С другой стороны, сертралин и пароксетин реже, чем флуоксетин, вызывают психомоторное возбуждение [ 31 ]. Поскольку СИОЗС могут вызывать бессонницу, особенно в начале лечения, флуоксетин и пароксетин назначают обычно 1 раз в сутки утром. Сертралин можно назначать как утром, так и вечером.

На выбор препарата у конкретного больного могут влиять как особенности клинического течения собственно заболевания печени, так и ряд сопутствующих заболеваний и индивидуальные проявления НЯ ПВТ (например, головная боль, значительное похудание, тревожность и др.).
При доминировании нейровегетативных расстройств (слабость, анорексия, боли, психомоторная заторможенность) следует отдавать предпочтение комбинированным серотонин-норадреналиновым антидепрессантам (венлафаксин) и, возможно, психостимуляторам. При преобладании бессонницы максимально эффективны тетрациклические антидепрессанты [ 16 ], к которым относят миансерин и миртазапин. К их очевидным плюсам относится практическое отсутствие сексуальных расстройств, высокая эффективность при тревожных расстройствах и социофобиях, к минусам – развитие (очень редко) панцитопении. Эти препараты назначаются 1 раз в сутки перед сном.

По данным Национального института здоровья США и Европейской ассоциации по изучению печени (2002) 60% больных ХГС имеют опыт употребления наркотиков и злоупотребления алкоголем в анамнезе [33].
Многие пациенты нуждаются в длительной психофармакотерапии для поддержания наркологической ремиссии. В первую очередь – в антидепрессантах. При длительной терапии (от 3-ёх месяцев и более) следует учитывать их токсический потенциал, который у разных препаратов может существенно различаться. В сравнительном исследовании гепатотоксичности антидепрессантов во многоцентровом европейском исследовании [34] показана относительная безопасность циталопрама и флювоксамина.

У героиновых наркоманов, возможно, следует отдавать предпочтение флювоксамину, поскольку циталопрам обладает значительно большим сродством к гистаминовым H1 рецепторам и, следовательно, димедролоподобным эффектом. Сродство циталопрама к гистаминовым H1 рецепторам, например, более чем в 100 раз превышает таковое у флувоксамина [ 35 ]. Героин часто употребляется в смеси с димедролом и использование димедролоподобных препаратов для терапии депрессии может актуализировать у больных опиатной наркоманией патологическое влечение к наркотику.

Назначение на длительный срок селективных стимуляторов обратного захвата серотонина, в частности тианептина, для коррекции интерфероновой депрессии у больных ХГС может сопровождаться риском заместительного злоупотребления данным препаратом в больших дозах, поскольку накапливается все больше данных о способности тианептина вызывать химическую зависимость [ 36,37 ].

Основные НЯ антидепрессантов различных фармакологических групп представлены в табл. 5, а наиболее известные препараты, используемые при ПВТ ХГС, их коммерческие названия и оптимальные дозв представлены в табл. 6.

Идеального антидепрессанта, лишенного каких-либо НЯ, не существует. В качестве примера можно привести бупропион, который выгодно отличался от основных конкурентов отсутствием сексуальных расстройств и прибавки массы тела. Однако оказалось, что его сочетание с ИФН-α существенно увеличивает риск развития всех других НЯ данного антидепрессанта [ 16 ]. Механизм этого взаимодействия остается неясным.

Смотрите так же:  Лечения тяжелой депрессии

Использование адеметионина, обладающего одновременно антидепрессивным и гепатопротекторным действием, у больных с нетяжёлыми поражениями печени, которые чаще всего получают интерфероновую терапию, нерационально в связи с необходимостью его назначения в стандартных терапевтических дозах [ 38 ], в отличие от антидепрессантов последнего поколения, которые эффективны при ИФН-депрессии в дозах, составляющих треть или четверть стандартной. При этом ингибиторы обратного захвата серотонина демонстрируют почти полное отсутствие побочных эффектов (гепатотоксичность – 0,5%) [ 34 ], а их назначение становится экономически очень обоснованным. Ситуация в пользу адеметионина меняется при выборе андидепрессантов у коинфицированных ВИЧ больных вирусными гепатитами, получающих, наряду с ИФН-α, высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). В условиях вынужденной полипрагмазии у данной категории больных потенцируется собственная гепатотоксичность антидепрессантов и назначение адеметионина становится совершенно опраданным [ 34,39 ].
На выбор антидепрессанта при интерферон-индуцированной депрессии должна влиять конкретная симптоматика депрессии, которая может быть достаточно полиморфной. При правильном и своевременном подборе антидепрессанта с развившейся депрессией удается справиться в большинстве случаев. Современные препараты обладают мощной антидепрессивной активностью, позволяющей обходится минимальными и малыми дозами у больных в ходе ПВТ, широким коридором безопасности, возможностью комбинации различных классов для достижения оптимального эффекта. Важно помнить, что описанные НЯ дозозависимы и наблюдаются, как правило, в верхней части “коридора безопасности” – максимально разрешенных дозах. Интерфероновая депрессия требует таких доз крайне редко. В подавляющем большинстве случаев для контроля над интерферон-индуцированной депрессией достаточно начальных доз антидепрессантов. Так, нами вместе с научным сотрудником И.С.Микадзе 18 больным с HCV/HIV-коинфекцией (как известно, HIV-инфекция является дополнительный фактором риска развития депрессии), опиатной наркоманией в анамнезе и интерферон-индуцированной депрессией в ходе ПВТ ХГС проводилось назначение СИОЗС. У 12 больных терапия была успешной уже при использовании начальных доз антидепрессантов. Главным предиктором необходимости повышения дозы являлся короткий срок (менее полугода) опиатной абстиненции. Важно отметить, что потребность в повышении дозы антидепрессантов иногда связана с избыточной массой тела.

Таким образом, вооруженность врача знаниями о существе и проявлениях интерферон-индуцированной депрессии при ПВТ хронических вирусных гепатитов позволяет увеличить приверженность к лечению больных в результате ранней диагностики и адекватной коррекции с помощью антидепрессантов, что обеспечивает максимальную вероятность стойкого вирусологического ответа. По международным данным, у 85% больных с развитием депрессии на фоне ПВТ она контролируема, что позволяет сохранить исходные дозы противовирусных препаратов [ 16 ]. Активный скрининг инфицированности вирусными гепатитами (исследование антител к вирусу гепатита С и HBsAg) среди контингента больных с депрессиями, вероятно, является оправданным, поскольку часть из них может нуждаться в противовирусной терапии, успешное осуществление которой, может благоприятно сказаться и на течении психического расстройства.

Библиографический список

Найден механизм, предотвращающий развитие некоторых аутоиммунных заболеваний

Иммунная система защищает нас от различных патогенов. Но многие из средств её защиты опасны и для мирных клеток организма. Поэтому так важно не превысить предел необходимой самообороны: пострадают свои. Белки интерфероны (IFN) эффективно препятствуют развитию вирусных инфекций, но при избыточной реакции могут быть причиной развития аутоиммунных заболеваний. Ученые открыли новый путь регуляции интерфероновой ветви иммунного ответа. Главный игрок в нём — белок ISG15, предотвращающий чрезмерный IFN-α/β-ответ на вирусы и развитие вызванных им аутоиммунных заболеваний.

Интерфероны (IFN) — небольшие белки, обладающие противовирусным действием. Гены интерферонов относятся к индуцибельным генам, которым для запуска синтеза необходима активация клеток. Основным активирующим фактором является распознавание двухцепочечной или одноцепочечной вирусной РНК, а также некоторых компонентов бактериальной клеточной стенки. В зависимости от способности взаимодействовать с различными рецепторами интерфероны подразделяют на три семейства. В семейство первого типа входит наибольшее число этих белков, среди которых IFN-α и IFN-β. Основная функция интерферонов первого типа — прямое противовирусное действие. Кроме того, они усиливают защиту от прочих внутриклеточных патогенов (бактерий, грибов, простейших) и способны оказывать противоопухолевое действие [1]. В человеческом организме основными продуцентами интерферонов I типа являются плазмоцитоидные дендритные клетки. Кроме того, IFN-α/β секретируются также фибробластами, эпителиальными клетками и макрофагами.

Рисунок 1. Схема запуска синтеза ISG15 и одного из механизмов его работы. Вирусная инфекция активирует интерферон-продуцирующие клетки, и они начинают секретировать IFN-α/β во внеклеточную среду. Далее IFN-α/β улавливаются специальными рецепторами для интерферонов, находящимися на поверхности клеток. Связывание IFN-α/β с их рецепторами вызывает каскад реакций, который приводит к синтезу ISG15. Внутриклеточный ISG15 связывается с вирусными и клеточными белками (ISGилирование), что может повлечь за собой их инактивацию и расщепление. Источник: viralzone.expasy.org.

Интерфероны — эффективные помощники в борьбе с патогенами, но, как известно, всё хорошо в меру. Оружие, с помощью которого обороняются клетки, обоюдоострое, а военные действия ведутся на собственной территории. Вот почему очень важно проводить «зачистку» локально и тщательно контролируемыми средствами — в противном случае пострадают клетки, которые страдать не должны. Вот почему бесконтрольная высокая продукция интерферона не только не обеспечивает надежную защиту от всех вирусов, но, более того, приводит к серьезным нарушениям в организме. Например, к развитию различных аутоиммунных заболеваний, таких как синдром Айкарди-Гутьерреса, системная красная волчанка, ревматоидный артрит [2, 3].

Регулирование оптимальной концентрации интерферона (как и прочих белков, участвующих в иммунной защите) — процесс весьма непростой. Группа ученых из разных стран обнаружила, что небольшой убиквитиноподобный белок ISG15 — один из ключевых игроков в контролировании концентрации IFN-α/β [3].

Убиквитин — вездесущий регуляторный белок, определяющий срок жизни и активность большинства белков у эукариот. В настоящий момент открыто семейство убиквитиноподобных белков, выполняющих сходные с убиквитином функции [4]. К этому семейству относится и белок ISG15. Другое свое название — UCRP (ubiquitin cross-reactive protein) — он получил за способность взаимодействовать с антителами к убиквитину. В отличие от убиквитиноподобных белков, имеющихся у большинства эукариот, ISG15 присутствует только у эукариот высших, что указывает на его более узкую специализацию: этот белок участвует в специфических иммунных реакциях.

Синтез ISG15 запускается IFN-α или компонентами, составляющими клеточную стенку бактерий (рис. 1). ISG15 способен работать как внутриклеточно, связываясь с широким спектром белков (процесс ISGилирования), так и внеклеточно, участвуя в передаче сигналов между клетками [5]. Исследователей удивило, что недостаток этого белка ассоциирован с увеличением концентрации IFN-α/β . Механизм этой зависимости оставался неясным. Но в процессе исследований обнаружилось, что в клеточных линиях, полученных из пациентов с врожденным дефицитом ISG15, заметно снижается уровень другого белка — USP18 [3].

USP18 — интерферон-индуцируемый ген; белок, кодируемый этим геном, — сильный негативный регулятор IFN-α/β. Выяснилось, что внутриклеточный ISG15 действует как антагонист убиквитина, он препятствует связыванию убиквитина с USP18 и его последующему расщеплению. Таким образом, в отсутствие ISG15 негативный регулятор IFN-α/β — USP18 — не накапливается. Следовательно, увеличивается концентрация этих интерферонов и возникают аутоиммунные реакции.

Ранее эта же группа ученых установила, что недостаток внеклеточного ISG15 понижает продукцию интерферона γ в лимфоцитах, и пациенты с подобной патологией значительно восприимчивее к заболеваниям, вызываемыми микобактериями (туберкулез, например).

Таким образом, дефицит ISG15 вызывает аутоиммунные реакции и повышает восприимчивость к воздействию микобактерий. Такое расхождение последствий дефицита ISG15, по мнению ученых, отражает различные функции внутриклеточного и внеклеточного ISG15 [3].

Иными словами, выявлен дополнительный механизм регуляции уровня интерферонов, что, возможно, наметит пути к излечению таких тяжелых болезней, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит.

Другие статьи

  • Контрикал детям инструкция по применению Контрикал ® (Contrykal) Действующее вещество Фармакологические группы Нозологическая классификация (МКБ-10) Состав и форма выпуска во флаконах; в упаковке контурной ячейковой 5 флаконов; в комплекте с растворителем (изотонический раствор натрия хлорида) в ампулах по 2 […]
  • Программа развития речи детей дошкольного возраста в детском саду Программа развития речи дошкольников. Ушакова О.С. 4-е изд., перераб. - М.: 2017 - 96 с. Программа предназначена работникам дошкольных образовательных учреждений, воспитателям и методистам, студентам педагогических вузов и колледжей, родителям, интересующимся […]
  • Температура у 4 месячного ребенка 371 Температура у 4 месячного ребенка 371 Сообщение Ragoza » Сб сен 24, 2011 11:09 хоть какая-то положительная динимика есть? н-р, тем-ра поднималась через 2 часа, после спада, теперь через 3-4? если так, то это уже положительная динамика. при вирусе может тем-ра долго […]
  • Можно ли детям q10 Кудесан Для детей - официальная инструкция по применению Содержание активных компонентов, мг в таблетке: убихинон (коэнзим Q10) — 7,5 витамин Е — 1,0 Рекомендован в качестве дополнительного источника убихинона (коэнзима Q10) и витамина Е для детей старше 3-х лет. […]
  • Почему ребёнок плохо спит в 4 месяца Почему ребенок 4-8 месяцев плохо засыпает: скачок в развитии В 4 месяца происходит одно из важнейших событий для формирования хорошего сна — мозг вашего ребенка созревает в достаточной мере для того, чтобы спать теперь по «взрослому» сценарию. Немного подробнее о […]
  • Лечение отита у детей аугментин Антибиотики при отите Обычно антибиотики не назначаются при умеренной боли в ухе, в случае, если боль продолжается меньше 48 часов, и при температуре меньше 39°С. Если врач порекомендовал прием антибиотиков в таких обстоятельствах, обсудите с доктором возможные плюсы […]