История болезни алкогольный психоз

История болезни

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра медицинской психологии, психиатрии, наркологии.

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Казакова С.Е.

Группу ведет: Григорович А.А.

Гладкова Елена Юрьевна

Нозологический диагноз: Шизоаффективное расстройство, маниакально-параноидный тип приступа в виде Кандинского-Клерамбо.

Куратор: студентка 4 курса 11 группы

Время курации : 25.03.11г.

1.Фамилия, имя, отчество: Гладкова Елена Юрьевна

2.Возраст: 40 лет(25.09.1670 г.р.)

3.Место жительства(адрес): г. Луганск, ул. Гагарина 27/20.

4.Место работы: без постоянного места работы.

6.Дата поступления в стационар 24.02.2011г.

7.Повторность поступления: 2

8.Кем направлена: скорая помощь

Родилась 25.09.1970 года в г. Луганске в семье рабочих. У близких родственников психических и других наследственных заболеваний нет. В семье 2 детей.Росла и развивалась соответственно возрасту. От сверстников в умственном и физическом равитиии не отставал. Материально-бытовые условия и питание в детском возрасте и в данное время удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРЗ, грипп.

Туберкулез, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез отягощен: мед, амброзия, тополиный пух.

Состоит на диспансерном учете в психиатрическом отделении.

Вредных привычек нет.

Злоупотребление алкоголем, суррогатами алкоголя, наркотиками, препаратами вызывающими психическую и физическую зависимость отрицает.

Поступила повторно в принудительном порядке по скорой помощи 24.02.2011г. в 06.15 по причине конфликтного поведения с мужем ( считала себя ведьмой, думала что может летать и каким-то образом влиять на людей.). Дата последней выписки из стационара 25.04.09г. На диспансерном учете состоит с 25.04.09г. Со слов больной первые проявления болезни появились после смерти дочери в марте 2009 года. Причину первого поступления в стационар обсуждать отказывается. После лечения симптомы заболевания исчезли. Повторное обострение на ступило 21.02.2011 года когда начала мысленно общаться с другом ( слышала мысли, а не голоса ), жаловалась на плохой сон ( часто снились кошмары о конце света, катастрофы ). После того как муж потребовал от нее интимной близости , почувствовала себя ведьмой и избила мужа. Во время госпитализации была в приподнятом настроении ( смеялась, гримасничала).

Больная контакту доступна, ориентирована во времени, месте, окружающей обстановке. Настроение слегка приподнятое. Выражение лица бодрое. В беседу вступает первая, приветлива, откровенна, на вопросы отвечает охотно, подробно излагает психопатологические переживания. Ускорение темпа течения мыслей . Память на настоящие события сохранена. Критика к состоянию достаточная, осознает что нуждается в лечении, интересуется, когда ее отпустят домой. Cледит за событиями, происходящими в мире по телевизору. После выписки из стационара планирует приступить к работе.

и предлагаемые больному задания

1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке

Больная выполняет задание легко.

2) Произвести вычисления:

Больная выполняет задание, без каких- либо затруднений.

Вставить пропущенные буквы в слова:

1) По памяти повторить 10 предложенных слов: солнце, корова, дорога, стол, ботинок, окно, кран, ручка, апельсин, поляна.

Повторила 7 слов: солнце, корова, ботинок, поляна, дорога, кран, ручка.

2)Попросили повторить эти же слова через 10 минут

Повторила 5 слов: ботинок, поляна, корова, кран, ручка.

3) В каком году началась ВОВ?

1941 г., вспомнила сразу.

4) Какого числа отмечается Международный женский день?

8 марта вспомнила без особых затруднений.

1. Что в себя включает понятие «мебель»?

« стул, кровать, стол, шкаф»

2. Что в себя включает понятие «поликлиника»?

«Там лечат людей»

Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист.

Назвать одним словом: медицинская сестра, врач, санитар.

Назвать одним словом: аудитория, стулья, президиум, графин, докладчик, аплодисменты.

Найти неподходящее слово: кепка, шляпа, сапог, шапка.

«Сапог, его обувают на ноги»

Чем отличаются понятия: сани — телега.

Думает недолго. «На санях катаются зимой, а телега – ездит летом».

Чем отличаются понятия: ботинок — карандаш.

Чем отличаются понятия: волк-луна.

«Ботинок можно нарисовать карандашом»

« Волк воет на луну»

Объяснить смысл выражений:

Человек, умеющий делать все

«Не в свои сани не садись»

«Не тот уровень, чтобы куда-то лезть»

Читает свободно. Смысл прочитанного понимает.

Заключение: самокритична. Объем кратковременной памяти в норме. Сравнение проводит по необычным признакам. При выполнении заданий активна, эмоции яркие, выразительные.

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи не наблюдается. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон, умеренно выражены. Патологических рефлексов не наблюдается.

Вегетативная сфера: дермографизм красный, не разлитой, сплошной, не возвышающийся над поверхностью.

1) Черепные нервы.

√1 пара — обонятельный нерв: обоняние с обеих сторон не нарушено.

√2 пара — зрительный нерв: острота зрения viz=os/od=1. Поля зрения не изменены. Цветоощущение не нарушено.

√3, 4 и 6 пары — глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы: форма зрачков округлая, размер правого равен размеру левого. На свет реагируют. Конвергенция не нарушена. Ширина левой глазной щели равна ширине правой глазной щели. Движение глазных яблок в полном объеме, косоглазия, двоения перед глазами не отмечается. Нистагма не выявлено. Синдромы Горнера и Арджила-Робертсона — отрицательные.

√5 пара — тройничный нерв: болевой чувствительности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва не обнаружено. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы в норме. Пареза жевательных мышц не наблюдается.

√7 пара — лицевой нерв: при наморщивании лба, зажмуривании глаз, показывании зубов ассиметрии не наблюдается. Гиперакузия, снижение слезо- и слюноотделения не наблюдается.

√8 пара — слуховой и вестибулярный нервы: состояние равновесия удовлетворительное. Синдром Меньера отрицательный.

√9 и 10 пары — языкоглоточный и блуждающий нервы: глотание не затруднено, афония, дизартрия не отмечается, мягкое небо при фонации подвижно. Рефлексы с мягкого неба и с задней стенки глотки сохранены. Положение язычка центральное.

√11 пара — добавочный нерв: состояние грудино-ключично-сосцевидной мышцы удовлетворительное. Поворот головы в стороны и вниз, поднимание плеч осуществляет.

√12 пара — подъязычный нерв: язык расположен по средней линии, тремор не отмечается.

2) Двигательные сферы и рефлексы. Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечная сила удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мышц не определяется. Координация движений (пальценосовая, указательная, пяточно-коленная проба) не нарушена. Походка не изменена. Гиперкинезы не отмечаются. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей снижены. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Маринеску-Радовича) не определяются. В позе Ромберга устойчива.

3) Чувствительная сфера. Изменений чувствительности не выявлено. Нервы при пальпации (точки Керера, Валле, Гарра) без болезненны. Симптомы Ласега и Вассермана отрицательные. Менингеальные симптомы (Кернига, Бехтерева, Брудзинского, Генеля, ригидность затылочных мышц) не выявлены.

4) Нейровегетативные расстройства. Кожные покровы бледные, сухие. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тип оволосения женский. Трофические расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение не изменено, салоотделение, слюноотделение в норме. Нарушений функции тазовых органов не определяется.

Температура тела 36,4˚С. Внешне больная соответствует возрасту. Телосложение правильное. Рост 170 см. Тип конституции: нормостенический. Осанка прямая.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные, розовые. Ногти не изменены. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по женскому типу. Высыпаний, пролежней, трофических язв не обнаруже­но.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой умеренно выражен, толщина 2,0 см (на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями), опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Отеки отсутствуют. Варикозного расширения вен нет.

Костно-мышечная система не изменена.

Система органов дыхания

Частота дыхания 17 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична. Лопатки находятся на одном уровне. Над- и подключичные ямки слабо выражены. При дыхании наблюдается равномерное движение обеих половин грудной клетки. В акте дыхания дополнительная дыхательная муску­латура не принимает участие.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии грудной клетки наблюдается ясный легочный звук над всеми полями.

История болезни алкогольный психоз

Официальные данные (официальный анамнез)

Дата поступления: 24.07.2003
Дата выписки:

Пол: муж
Возраст: 41 года Дата рождения: 27.04.1963

Место рождения: Томская область с. Вороново
Место жительства, адрес: г. Томск
Семейное положение: женат
Место работы, должность: механик-строитель, тракторист

Клинический диагноз:
Состояние отмены алкоголя с делирием (F10.40)
Алкогольный амнеcтический синдром (F10.6)

Сопутствующее заболевание:
Синдром зависимости от алкоголя II ст. (F10.212)

АНАМНЕЗ
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
1. Головная боль
2. Расстройства сна
3. Потеря памяти на недавние события.
Анамнез настоящего заболевания:
**************************** на протяжении двух лет активно злоупотреблял алкогольными напитками. Четкую причину злоупотребления алкоголем при сборе анамнеза выявить не удалось. Сам пациент вербализировать причину не может, но указывает на многочисленные жизненные проблемы, которые кажутся ему неразрешимыми.
После очередного многодневного запоя пациент поступил в ТОКПБ 24.07.2003. с предварительным диагнозом: Алкогольный психоз. В момент поступления пациент был дезориентирован во времени и окружающей обстановке. Больного преследовали зрительные галлюцинации: совершал какие-то действия в вымышленными предметами. Пациенту была оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, состояние стабилизировалось: появилась ориентация во времени и пространстве, зрительные галлюцинации исчезли. В настоящее время пациент предъявляет жалобы на головную боль и снижение памяти, особенно на недавние события, ключевые моменты жизни воспроизводит удовлетворительно.
В связи с частыми запоями жена подала на развод. Ранее на учете не состоял. Фактов употребления психотропных препаратов установлено не было.
Личный анамнез больного:
************************** родился 27.04.1963 в Томской области. В срок, желанным первым ребенком в семье. Вскармливание грудное. Рос в благополучной, полноценной, материально обеспеченной семье. Родители внимательно относились к воспитанию сына. В удовлетворительных бытовых условиях. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в развитии не отставал. В школу пошел с семи лет, закончил 8 классов в дневной школе и 10 в вечерней. Прошел срочную службу в танковых войсках ВС РФ. Затем работал трактористом. Женат, в настоящее время жена подала на развод. Не имеет места жительства, как следствие неудовлетворительные бытовые и санитарные условия. К религии относится спокойно. Отклонений в сексуальной жизни не отмечает. К своей госпитализации относится спокойно. Отмечает хорошую работу персонала больницы и доброжелательное отношение к пациентам.
Перенесенные заболевания:
Из перенесенных детских инфекций указывает на ветряную оспу и паротит.
1976- сотрясение головного мозга (упал с кедра)
1979- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие)
1981-сотрясение головного мозга ( драка ), экстренная аппендэктомия
1986- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие)
1996- сотрясение головного мозга ( драка )
Наличие сифилиса, патологии обмена веществ, венерических заболеваний отрицает. Контузий не было. Вакцинация в детском возрасте по календарю.
Психиатрический анамнез: ранее на учете не состоял.
Аллергологический анамнез:
Не отягощен. Факт аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания и другие факторы отрицает.
Семейный анамнез:
В настоящее время не женат.
Мать пациента: хронических заболеваний не отмечает. Вредных привычек нет. Работает продавцом. Воспитанию сына уделяла достаточное время.
Отец пациента работает шофером. Страдает гипертонической болезнью, хроническим бронхитом.
Младших братьев и сестер нет. Наличие какой-либо семейной патологии не отмечается.
Вредные привычки:
Курит сигареты без фильтра приблизительно по 0.5 пачки в день с 11 лет. Злоупотребляет алкоголем ( в анамнезе факты запоя ).Фактов употребления наркотических веществ
установлено не было.
Общие исследования.
Положение больного: активное
Кожа: кожные покровы физиологической окраски. Тургор тканей сохранен. Высыпаний нет. Геморрагического синдрома нет. Склеры иктеричны.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно, распределён равномерно.
Костная система: видимых деформаций со стороны костного скелета нет.
Суставы: видимых деформаций суставов нет.
Мышечная система: развита умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Рельеф не выражен, тонус сохранен, болезненности при пальпации не отмечается.
Объективное исследование по органам:
Дыхательный аппарат: Проходимость верхних дыхательных путей сохранена. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины. Грудная клетка цилиндрической формы, эластична, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация грудной клетки: болевые точки не определяются. Голосовое дрожание над симметричными отделами грудной клетки одинаковое.
Перкуссия лёгких: Перкуторный звук лёгочный. Гамма звучности сохранена.
Аускультация лёгких: Бронхофония на периферических участках легких не проводится.
При аускультации над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Органы кровообращения: Деформаций и выпячиваний в области сердца не обнаружено. Пульсации в яремной ямке, эпигастральной области нет.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье кнутри на 2 см от среднеключичной линии, не разлитой не усилен, диаметром 2 см.
Аускультация сердца: Ритм правильный, соотношение 1 и 2 тона правильное. Выслушиваемые тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Выслушивается акцент II тона на аорте.
Желудочно – кишечный тракт:
Осмотр живота: живот округлой формы, видимой перистальтики нет, грыжевидных выпячиваний нет. Кожа живота не пигментирована. Пальпация живота: поверхностная и глубокая пальпация безболезненна. Послеоперационный рубец от аппендэктомии.
Поджелудочная железа: Проекция поджелудочной железы при пальпации безболезненна, болезненности в зонах Шофара, Губергрица и точке Мейо-Робсона не определяется.
Печень: Перкуссия — верхняя граница абсолютной тупости находится на уровне VI ребра, относительной тупости на уровне V ребра. Нижняя граница не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по М.Г.Курлову — 10 х 9 х 8 см.
Пальпация: край печени эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации безболезненная.
Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная
Почки, мочевыводящие пути: Правая и левая почки не пальпируются.
Синдром Пастернацкого отрицательный. Болевые точки в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Неврологический статус.
В анамнезе неоднократные сотрясения головного мозга и ЧМТ (1976,1979,1981,1986,1996 гг.).Обоняние сохранено, глазные щели широкие, движения глазных яблок активные; нистагма нет. Диаметр зрачков – 8, реакция на свет положительна; конвергенция и аккомодация сохранена. Асимметрия лица не определяется, носогубные складки, уголки рта расположены правильно, симметрично. Чувствительность на лице сохранена. Красный дермографизм сменяет белый. Сила, тонус мышц сохранён. В позе Ромберга – устойчив. Пальценосовая проба выполняется правильно. Патологические рефлексы не определяются. Слух сохранен.
Психический статус.
Больной выглядит аккуратно одетым, причёсанным,чисто выбритым. Участвует в хозяйственных мероприятиях (уборка территории). Принимает пищу аккуратно, тщательно пережёвывая. Бессонницы нет (на фоне лечения). С пациентами в отделении общается, хорошо адаптирован в отделении. Во время беседы пациент спокоен, хорошо понимает вопросы. При разговоре не производит лишних движений. Во время беседы смотрит на куратора, хорошо реагирует на изменения настроения разговора, на некоторые вопросы реагирует улыбкой. Пациент плохо ориентирован в себе, в окружающем пространстве, ситуации, календарном времени. На все вопросы отвечает медленно, задумываясь перед ответом.
Восприятие. В разговоре пациент отрицает наличие любых видов галлюцинаций, иллюзий; ощущения дереализации и деперсонализации не отмечается; расстройства чувствительности не наблюдаются.
Настроение. Внешне пациент держится спокойно, на вопросы о самочувствии, настроении отмечает «нормально, как обычно». Настроение за время беседы не менялось.
Сам пациент не отмечает колебаний настроения в течение суток. В разговоре о своём пребывании в стационаре пациент проявляет абсолютное понимание необходимости данного пребывания, но отмечает желание поскорее вернуться домой. Пациент отрицает наличие суицидальных мыслей.
Речь и мышление. Пациент в разговоре немногословен. Речь нормальная, последовательная, контекст беседы сохранён. Пациент весь период беседы не отвлекался
на другие раздражители. Необычных ритмов и акцентов не наблюдается. Ответы неточные, узко по теме.
Мышление непоследовательное. Не понимает условного смысла поговорок. Какие-либо патологические мысли пациент отрицает. Испытывает трудности работы с математическим материалом. Удовлетворительно выполняет лишь задания с простейшими арифметическими операциями.
Сознание и ориентировка. Пациент находится в ясном сознании, полностью не ориентирован: может назвать своё имя, определить себя в пространстве, называет сегодняшнюю дату, определяет время своего пребывания в стационаре. Плохо ориентирован в событиях недавнего времени.
Внимание. Во время беседы пациент плохо удерживает внимание и концентрируется на заданном вопросе. Перед ответом думает и часто ошибается.
Память. Демонстрирует сохранность прежних знаний, ориентирован в простейших жизненных ситуациях. Хорошо помнит события большой давности и ключевые моменты жизни. Плохо воспроизводит недавние события. Кратковременная память сохранена.
Способность к запоминанию снижена.
Интеллект. Уровень интеллекта в пределах нижней границы возрастной нормы. Iq=81. Осуществляет арифметический счет, читает правильно и понимает прочитанное, исторические события не помнит.
Адекватность самооценки. Своё настоящее состояние пациент оценивает критически, считает, что необходимо пройти лечение.
Личностные проявления. Эмоциональное огрубление. Снижение побуждения и интересов. Социальная дезадаптация. Выраженная алкогольная заинтересованность.
Квалификация психического статуса:
На основании психического статуса удается выделить амнестический синдром, который проявляется в снижении способности воспроизводить недавние события, при сохранении способности воспроизвести ключевые моменты жизни. Кратковременная память сохранена. Перед ответом пациент задумывается на некоторое время и затем дает ответ, зачастую неточный.
Выявлена низкая возрастная норма интеллекта ( Iq=81), снижение концентрации внимания.
Также наблюдается изменение личности по алкогольному типу. Эмоциональное огрубление, сужение круга интересов, безынициативность, выраженная алкогольная заинтересованность.
Лабораторные исследования.
ОАК от 30.07.2003 – патологических изменений не выявлено.
ОАМ от 30.07.2003 – патологических изменений не выявлено.
Обоснование диагноза.
На основании данных анамнеза:****************. активно злоупотреблял алкогольными напитками низкого качества на протяжении нескольких лет. Злоупотребление связывает с неразрешимостью проблем в жизни. Пол года назад жена подала на развод, места жительства в данный момент не имеет. После очередного многодневного запоя пациент поступил в ТОКПБ 24.07.2003. м предварительным диагнозом: Алкогольный психоз. В момент поступления пациент был дезориентирован во времени и окружающей обстановке. Больного преследовали зрительные галлюцинации: совершал какие-то действия в вымышленными предметами. Пациенту была оказана квалифицированная медицинская помощь, состояние стабилизировалось: появилась ориентация во времени и пространстве, зрительные галлюцинации исчезли.
В настоящее время пациент предъявляет жалобы на головную боль и снижение памяти, особенно на недавние события, ключевые моменты жизни воспроизводит удовлетворительно.
На основании психического статуса:
На основании психического статуса удается выделить амнестический синдром, который проявляется в снижении способности воспроизводить недавние события, при сохранении способности воспроизвести ключевые моменты жизни. Кратковременная память сохранена. Перед ответом пациент задумывается на некоторое время и затем дает ответ, зачастую неточный. Выявлена низкая возрастная норма интеллекта ( Iq=81), снижение концентрации внимания. Также наблюдается изменение личности по алкогольному типу. Эмоциональное огрубление, сужение круга интересов, безынициативность, выраженная алкогольная заинтересованность.
Также нельзя отрицать влияние органического поражения в формировании амнестического синдрома в связи с перенесенными травмами : 1976- сотрясение головного мозга (упал с кедра), 1979- закрытая ЧМТ(дорожно-транспортное проишествие), 1981-сотрясение головного мозга ( драка ), 1986- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие), 1996- сотрясение головного мозга ( драка ).
На основании вышеизложенных данных ставится диагноз:
Состояние отмены алкоголя с делирием (F10.40)
Алкогольный амнеcтический синдром (F10.6)
Сопутствующее заболевание:
Синдром зависимости от алкоголя II ст. (F10.212)

Смотрите так же:  Санаторий лечение неврозов в крыму

Дифференциальный диагноз.
Прежде всего необходимо дифференцировать с делириями другой этиологии.
Абортивный делирий.
Для данного вида делирия характерны иллюзии и галлюцинации, но ориентировка в пространстве и времени сохраняется. Длительность составляет несколько часов.
В данном случае длительность делирия составляла несколько дней с потерей ориентировки в пространстве и времени.
Муситирующий делирий.
Наблюдается беспорядочное, хаотическое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения. Для данного пациента это состояние характерно не было.
Профессиональный делирий.
При данном виде у больного наблюдается автоматизированные двигательные действия, характерные для его профессиональной деятельности. Галлюцинаторные переживания при этом менее выражены и отчетливы. Автоматизированных двигательных действий не наблюдалось, галлюцинаторные переживания носили отчетливый характер.
Интоксикационный делирий.
Проявляется яркими зрительными галлюцинациями, к которым могут присоединяться тематически связанные слуховые, обонятельные и вкусовые. Критического отношения к галлюцинациям нет. Ориентировка в окружающем нарушена. Интоксикационный делирий развивается при употреблении некоторых психотропных средств, отравления угарным газом, тетраэтилсвинцом, анилином, грибами.
В анамнезе не удалось выявить факт употребления психотропных веществ, либо промышленного или бытового отравления.

Дифференциальный диагноз амнестического синдрома представляет сложность т.к. имеет предположительно смешанную алкогольную и органическую природу.

Лечение.
Rp: Solutio Sibazoni 0, 5 % pro injectionibus
D.t.d. № 10 in amp.
S: Вводить внутремышечно.
Препарат действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойство. Оказывает миорелаксантный и противосудорожный эффект. Сибазон назначают при различных нервно-психических заболеваниях: неврозах, психопатиях, а также при неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при шизофрении, органических поражениях головного мозга, в том числе при цереброваскулярных заболеваниях, при соматических болезнях, сопровождающихся признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительностью, сенестоипохондрическими, навязчивыми и фобическими расстройствами, при нарушениях сна.

Rp: Sol. Haemodesi 400.0
D.S. Вводить внутривенно капельно.
Применяют для дезинтоксикации организма при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонелезы и др.), ожоговой болезни в фазе интоксикации, послеоперационной интоксикации, инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных и других патологических процессах, сопровождающихся интоксикацией.

Rp: Sol. Glucosae 5% 800,0
Sol. Аcidi ascorbinici 5% 3,0
Sol. Сосаrboxylasi 2,0
D.S. Вводить внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту.

Rp: Sol. Droperidoli 0.25% 5.0
D.t.d. № 10 in amp
S: Вводить внутремышечно при возбуждении, под контролем артериального давления.
Нейролептическое средство из группы бутирофенонов. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие. В психиатрической практике дроперидол применяют при психомоторном возбуждении, галлюцинациях.

Rp: Sol. Pyracetami 20% 5.0
D.t.d. № 10 in amp
S: Вводить внутремышечно
Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотид фосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.

Rp: Tab. Glycini 0.1
D.t.d. № 50
S: Принимать под язык по 1 таблетке 3 раза в день.

По современным данным, является центральным нейромедиатором тормозного типа действия. Оказывает седативное действие. Улучшает метаболические процессы в тканях мозга. Рекомендован для применения как средство, ослабляющее влечение к алкоголю, уменьшающее явления абстиненции, депрессивные нарушения, повышенную раздражительность, нормализующее сон, а также при других явлениях у больных хроническим алкоголизмом.

Rр.: Sol. Руridoxini 5% 1 ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день через день.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2, 5 % 1 ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. Пo 1 мл внутримышечно, чередуя с B6.

Rр.: Sol. Glucosi 40 % 20 ml
D.t.d. N. 6 in ampull.
S. Для внутривенных вливаний № 10 Вводить медленно!
При введении в вену гипертонических растворов повышается осмотическое давление крови, усиливается ток жидкости из тканей в кровь, повышаются процессы обмена веществ, улучшается детоксикационная функция печени, усиливается сократительная деятельность сердечной мышцы, расширяются сосуды, увеличивается диурез.

Экспертиза.
Трудовая.
Трудоспособность после курса терапии восстанавливается полностью.
Судебная.
В момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов.
Военная.
Согласно статье 20 приказа №315 Министра обороны РФ, лица, страдающие алкоголизмом, признаются негодными к военной службе в мирное и военное время.

Прогноз.
При прохождении полного курса лечения и соблюдении всех рекомендаций лечащего врача, полном отказе от алкоголя прогноз благоприятный. При продолжении злоупотребления алкоголем делирии будут повторяться, будет и прогрессирование амнестического синдрома. Высокий риск социальной дезадаптации и деградация личности.

Рекомендации.
Рекомендован отказ от алкоголя. Курс терапии алкогольной зависимости. Наблюдение психотерапевта по месту жительства.

Список использованной литературы.

1. «Практикум по психиатрии» учебно-методическое пособие, Томск 2000 г.
2. М.В. Коркина «Психиатрия» Москва, Медицина 1995
3. Лекционный материал 2004 г.
4. Машковский «Лекарственные средства» 2002 г.
5. М.А. Лакосин «Лечение алкогольных психозов» Москва, 1999г

История болезни, F-20

Паспортная часть.

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

Причина поступления.

Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».

Жалобы:
1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;
2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст. );
3) забывает имена и фамилии.
4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;
5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;
6) «не может заниматься одним и тем же делом»;

Смотрите так же:  Линии стресса

История настоящего расстройства.
Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.

Психиатрический анамнез.
В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.

Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.

Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.

Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.

Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».
Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.

Соматический анамнез.
Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.
В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.

Семейный анамнез.
Мать.
Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.
Отец.
Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.
Сибсы.
В семье трое детей: старшая сестра и два брата.
Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.
Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.

Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.
Другие родственники.

Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.

Личный анамнез.
Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.

Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.

Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.

Личная жизнь.
В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.
Отношение к религии.
Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.

Социальная жизнь.
Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.

Объективный анамнез.
Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.
Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.
Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Дыхательная система:

Нижние границы легких
Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье —
Среднеключичная линия VI ребро —
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th11 Th11
Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Перкуссия сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.
Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.
Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Пищеварительная система.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.
Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5
Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.
Стул регулярный, безболезненный.

Мочеполовая система.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Неврологический статус.

Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.
Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.
Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

Психический статус.

Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.

Смотрите так же:  Море и депрессия

Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.

Квалификация психического статуса.
В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления : соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.

Лабораторные данные и консультации.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).
Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.
Общий анализ крови (15.07.2002)
Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.
Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.
Общий анализ мочи (15.07.2003)
Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.

Обоснование диагноза.

Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024
Поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».

Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).
Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.

Дифференциальный диагноз.

Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).

Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.

Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.

Обоснование проводимого лечения.
Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.

Дневник курации.

10 сентября
t˚ 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)
Аминазин – per os
300 мг-300мг-400мг
Лития карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3г
Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг

11 сентября
t˚ 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

15 сентября
t˚ 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

Экспертиза.
Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.
Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.
Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.

Прогноз.
В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.

Рекомендации.
Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.
3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.
4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.
7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.
10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.
13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.

Другие статьи

  • Квартиры для семьи с ребенком инвалидом Жилье для детей инвалидов Выбор категории Внеочередное право на жилье для ребенка-инвалида Здравствуйте! У меня ребенок - инвалид ,колясочник. Девочка Аня 11лет. Диагноз дцп код G 80 и G 40. Проживаем в частном доме на 3- хозяев. Общая площадь дома примерно 60-70 м (у […]
  • Доронова тН развитие детей Доронова Т.Н. Театрализованная деятельность как средство развития детей 4–6 лет Объем: 160 страниц Формат: 60х90 мм ISBN 978-5-904810-30-6 Стандарт упаковки: 40экз. Год издания: 2014 Цель пособия – помочь воспитателям дошкольных образовательных учреждений в […]
  • Аскорутин таблетки инструкция по применению детям Аскорбиновая кислота+Рутозид 1 таблетка содержит активное вещество: аскорбиновой кислоты 50,0 мг и рутозида в пересчете на безводное вещество 50,0 мг. Фармакотерапевтическая группа Фармакологическое действие Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно- […]
  • Памятка для родителей по воспитанию ребенка Памятка для родителей по воспитанию ребенка ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ О ВОСПИТАНИИ ДЕТЕЙ Воспитывая ребенка, старайтесь придерживаться следующих правил: 1. Любите своего ребенка, и пусть он никогда не усомнится в этом. 2. Принимайте ребенка таким, как он есть – со всеми его […]
  • Ребенок в 4 месяца перестал спать но Хелп!! Хочет спать, но не спит! Нужна помощь. Как было: Юлька днем спала на балконе, ритуал простой - одели в комбез, дали соску, покачали - ребенок спит. Спать хочет через 1,5 часа бодрствования. Как усьтала - капризничает.Как есть: уже пора спать.. ребенок плачет, […]
  • Развитие ребенка в кг Ребенок 1 год 3 месяца Ребенок активно и разнообразно двигается, умеет бегать. Учится пользоваться ложкой, умеет пить из чашки. По сравнению с первым годом жизни почти останавливается в наборе веса и росте. Новорожденный ребенок Ребенок 1 месяц Ребенок 2 […]