Экзистенциальный анализ депрессии

А. Лэнгле «Дотянуться до жизни… Экзистенциальный анализ депрессии»

Депрессия – самое распространенное расстройство психики.

Оно знакомо примерно 30% взрослых мужчин и женщин. А у детей не бывает депрессии. Хотя они могут горевать и грустить. Почему так? Потому что у них «хорошие отношения» с самой жизнью, не нарушено переживание бытия – так считает экзистенциальный психотерапевт Альфрид Лэнгле. Депрессия возникает, когда человеку недоступно переживание ценности жизни. Лэнгле противопоставляет застывшему состоянию депрессии грусть, которая является активным переживанием. Грусть помогает сдвинуть депрессию с «мертвой точки» и преодолеть ее. Под одной обложкой собраны три статьи о разных аспектах психотерапии при депрессии.

Психотерапия депрессивных расстройств в современном экзистенциальном анализе

Экзистенциальное понимание депрессии

Терапия депрессии

Терапия суицидальности

Профилактика депрессии

Статья из книги Лэнгле А. — «Дотянуться до жизни. Экзистенциальный анализ депрессии». Пер. с нем. / Предисловие А.С. Баранникова. — М.: Генезис, 2010. — 128 с.: ил. — (Теория и практика экзистенциального анализа).

Терапия депрессии

Экзистенциально-аналитическая терапия депрессии должна начинаться на всех уровнях (Frankl, 1982 a,b; Langle, 1991): на уровне отношений, на когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном уровнях, и это осуществляется сегодня во многих психотерапевтических подходах. Нас более всего интересует экзистенциальное ядро.

a) В экзистенциальном анализе при лечении депрессии особое внимание уделяется терапевтическим отношениям. Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством. Активное обращение к пациенту и его беде, эмпатическое вчувствование важны потому, что общение с терапевтом представляет собой новое соприкосновение с жизнью, благодаря которому пациент может согреться, и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять». Таким образом, рядом с терапевтом пациент обретает возможность возобновить отношения с жизнью. Терапевт становится словно бы представителем самой жизни, при этом, благодаря активному обращению в процессе терапии, он в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь в ситуации депрессивного отступления.

b) Обращение к настоящему и разделение задач. Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, все его отношения преимущественно дистантные. Судить о том, что такое жизнь, он может, лишь наблюдая других, а не на основе собственного опыта. Такая дистанция по отношению к жизни нарушает ее формирование в конкретных условиях повседневности. Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Особенно важно выяснить, обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает (Langle, 1997; Nindl, 2001). Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью.

c) Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией. Этот шаг не является специфическим для экзистенцанализа. Речь идет о раскрытии и осознании «замкнутых кругов мышления» — генерализаций, обобщений типа «всегда», «никогда», «все» и т.д., приводящих к истощению.

d) Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции. Здесь используются специфические экзистенциально-аналитические методы, в особенности работа с центральной персональной способностью — находить и занимать собственную позицию.

Самодистанцирование (Selbst-Distanzierung) (Frankl, 1982a, b):

— в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);

— в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает).

Мы пытаемся разработать с пациентами персональные способы обращения с негативными чувствами и такими тягостными состояниями, как отсутствие радости. Это важно, поскольку в обычных условиях радость помогает нам, обозначая области, где мы оказываемся ближе всего к жизни. Депрессивный человек, который при выполнении какой-либо деятельности не может больше радоваться, будет воспринимать и этот факт как собственную неудачу. В результате может происходить постепенное нарастание, эскалация негативного: человек начнет грустить по поводу того, что не может больше радоваться, не способен найти для себя радость ни в чем. В терапии следует учитывать возможность такого нагнетания негатива. Можно облегчить состояние пациента, если обратить его внимание на то, что в период «черно-белого кино» (метафора депрессии) ожидание, что чувство радости оживет, едва для этого появятся условия, вряд ли оправдано. Он должен в большей мере концентрироваться на когнитивных знаниях (первая фундаментальная мотивация), на интуитивном ощущении, что правильно, а что — нет (третья фундаментальная мотивация), но не на дефицитарном чувстве (вторая фундаментальная мотивация). Таким образом пациент освобождает себя от ожиданий позитивных эмоций и вместе с тем от разрушительного чувства, что он должен радоваться, но не может. Разрыв заколдованного круга «депрессия через депрессию» — важный элемент терапии депрессии (работа над позицией).

Здесь речь идет о том, чтобы всерьез отнестись к тому, что делаешь, или оказаться от этого дела. Важна установка, что само совершаемое действие тоже имеет ценность, которая, скорее всего, более значительна, чем кажется. Депрессивные пациенты склонны обесценивать все собственное (дела, результаты своих действий, достоинства и пр.) либо или воспринимать как норму («так и должно быть»), при этом они утрачивают открытость по отношению к ценности, которой реально обладают.

Например, если кто-то говорит, что любит рисовать, но рисованием почти не занимается, а постоянно сидит перед телевизором, то это может означать, что просмотр телепрограмм для человека на данном этапе важнее, чем рисование, однако он сам этого не осознает. Если собственная ценность определяется для человека перфекционистскими представлениями о себе как о художнике, то такого рода времяпрепровождение неизбежно приведет к фиаско («я не состоялся как художник. »). В подобных случаях в лечении депрессии речь должна идти о том, чтобы способствовать самопринятию человека и положить конец приступам порой ежедневного самообесценивания. Депрессивный человек полагает, что он не занимается важным, а тратит время на несущественное: ведь с точки зрения культуры, гораздо важнее рисовать, заниматься искусством, а то, что он делает сейчас, ровным счетом ничего не стоит. Однако не представляет ли телевидение для находящегося в депрессии человека особую ценность? Возможно, благодаря этому источнику информации у него возрастает чувство близости к реальной жизни, в результате чего ощущение одиночества теряет прежнюю остроту? И не является ли эта ценность экзистенциально более значимой, чем общепризнанная, но не способная согреть душу?

Если какая-либо ценность является реальным основанием для предпочтения определенного действия, то ежедневно будет происходить реальная оценка, заставляющая отдать ему предпочтение. Между тем, занятие позиции по отношению к этому реальному оцениванию у депрессивного человека, как правило, отсутствует или же оценивание не соотносится с той возможной ценностью, которой обладает «неправильное действие», поскольку ригидное нормативное мышление ничего подобного не допускает. Когда же человек открыто признает возможную ценность отвергаемого действия, происходит примирение с самим собой, и стресс, связанный с обесцениванием, уходит.

Персональное нахождение позиции (Personale Positionsfindung — PP) (Langle, 1994b):

Цель данного метода заключается в том, чтобы перевести депрессивную «первичную эмоцию» в «интегрированную эмоцию» (Langle, 2003b). Эта попытка осуществляется с помощью трех шагов, каждый из которых кратко представлен ниже типичными вопросами:

PP1 — позиция по отношению к внешнему миру («позиция вовне»): Что реально происходит? Это действительно так? Откуда я об этом знаю?

PP2 — позиция по отношению к внутреннему миру («позиция внутрь»): Если это действительно так, что я утрачу? Мог бы я выдержать это хотя бы один раз?

PP3 — позиция в отношении позитивного: О чем для меня идет речь в этой ситуации? Что для меня лично является важным, ценным в более широком жизненном контексте?

e) Переработка чувства, что ты потерпел неудачу. Следует обнаружить неспособность что-либо сделать и, начав отсюда, пройти по депрессивным ощущениям вплоть до позитивного ядра, благодаря чему негативное превращается в позитивное: «Имеется ли сильная сторона в том, что я считаю слабостью?» — «Действительно ли то, что я считаю неспособностью, является таковым, или же там тоже есть возможность Постоять За Себя?». Благодаря такой работе происходит понимание интенций поведения и устанавливаются отношения с собственной жизнью.

Например, на прием приходит пациентка с депрессивным расстройством. Поводом для визита послужило то, что она недавно снова оказалась на что-то «не способна». Она приняла приглашение своих подруг посидеть за чашкой кофе, дошла до дома одной из них, где они решили встретиться, уже собиралась нажать на кнопку звонка, но в последний момент вдруг передумала и вернулась домой. Там она закрылась от всех и предалась депрессивным переживаниям и мыслям. Она ощущала себя ни к чему не способной неудачницей. Это чувство еще более усиливалось из-за того, что она даже не позвонила подругам, чтобы извиниться.

«Неспособность сделать что-то» мы прорабатывали, используя феноменологический подход: что двигало ею, когда она решила принять приглашение и пойти к подруге? По какой причине она не нажала на кнопку звонка? Почему не позвонила подругам, возвратившись домой? Мы стремились обнаружить скрытую ценность ее действий. В результате поиска выяснилось, что в тот момент, когда она должна была нажать на кнопку звонка, ею завладело чувство, что она не может встретиться с подругами, потому что находится в состоянии депрессии. Она подумала, что лишит их радости, если придет с таким настроением. Теперь ей стало понятно, что повернулась и ушла она из благих побуждений — хотела защитить подруг. Иными словами, она вернулась домой из-за любви к близким людям. Благодаря пониманию собственных намерений исчезло чувство неспособности, неудачливости. И по отношению к своим депрессивным ощущениям она теперь находилась в персональной позиции. Своим, казалось бы, нелепым поступком она следовала ценности, которая была для нее чрезвычайно важной: оказать подругам дружескую услугу, не омрачать им радость встречи, не взваливать на них тяжесть своих проблем. Пациентка ушла с сеанса с чувством облегчения и по-своему растроганной. В дебрях депрессивных чувств она смогла встретить и принять себя.

Смотрите так же:  Голодание это стресс

f) Перебработка чувства вины и конкретизация ответственности. Депрессивное чувство вины определяется, с одной стороны, диффузным чувством ответственности, в котором нужно прояснить реальное содержание, истинную ответственность или фактическую вину. С другой стороны, оно исходит из завышенных представлений о ценности, которые также требуют критического отношения и пересмотра.

Кроме того, депрессивный человек склонен заполнять «пустоты ответственности», поэтому он предъявляет чрезмерные требования к себе и тем самым способствует возникновению фрустрации. Никто не может быть ответственен за чувства других людей, например за то, счастливы или несчастливы мать или отец. Однако депрессивный человек чувствует себя ответственным и одновременно неспособным что-либо сделать и виноватым, тем самым нагружая и истощая себя.

g) Работа над отношениями. Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям. Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!». Отвергающая, обесценивающая позиция по отношению к себе и связанная с этим утрата отношений с собственной жизнью должны быть пересмотрены и переработаны. Благодаря ежедневному упражнению, конкретным решительным действиям приобретается новый жизнеутверждающий опыт.

Для осуществления этой программы на практике пациенту предлагается следующий тезис: «Ничто не может быть хорошим, если оно не хорошо также и для меня». На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием ценности, с травматизациями или потерями. Недостаток витальности при эндогенной депрессии требует особого подхода в лечении, для чего в экзистенцанализе разработаны специальные шаги (Frankl, 1983). Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры.

h) Глубокая терапия, направленная на восстановление способности переживать фундаментальную ценность, процесс переживания грусти как главное условие терапии депрессии. Подготовительная работа на уровне ценностей предваряет глубинный уровень экзистенциально-аналитической терапии. На этом уровне работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимым то, что привело к выстраиванию негативной установки по отношению к жизни. Она делится на фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путем дальнейшей проработки отношений и ценностей пациентов (Langle, 1993).

Очевидно, что если пациента спросить о том, хорошо ли, что он есть, и какое чувство у него вызывает вопрос «Нравится ли тебе жить?», это затронет болезненные стороны его жизни. Самую глубокую точку экзистенциально-аналитической терапии депрессий мы видим в том, чтобы заложить основу для новой установки пациента в отношении жизни. При этом очень важно помочь ему осознать, что эта новая установка вытекает из источника персональной жизни, который зарождается в предчувствии и чувствовании Бытия здесь.

Можно считать, что цель достигнута, если мы приходим к «Да» по отношению к жизни, — позиции, занятой не на рациональной, но на глубоко прочувствованной эмоциональной основе. Такое обретение персональной позиции происходит вслед за пониманием ценности жизни, навстречу которой пациент может вновь открыться. Он получает к ней доступ благодаря новым установкам и опыту. И тогда на основе нового решения он может подняться над депрессивными чувствами, ибо депрессия в нашем понимании — это утрата экзистенциальной фундаментальной мотивации и активного компонента персонального действия. Самое главное, что болезненные переживания заставляют забывать о том, насколько важно и необходимо обращение к жизни и жизненным ценностям. Вновь обрести эту способность помогает переживание грусти, а порой — гнева. Благодаря этим чувствам человек снова начинает ощущать в себе силу жизни: приносящую облегчение силу слез или укрепляющую и защищающую силу агрессии.

Экзистенциальный анализ депрессии

© Институт экзистенциально-аналитической психологии и психотерапи, 2010

© Издательство «Генезис», 2010

Это издание – продолжение серии книг, которая знакомит читателя с современным экзистенциальным анализом, развивающимся в рамках III-ей Венской школы психотерапии, созданной В. Франклом.

Книги серии по большей части представляют собой написанные в разное время учеником В. Франкла Альфридом Лэнгле тематически сгруппированные материалы. Первая книга посвящена проблеме смысла. Во второй изложена экзистенциально-аналитическая теория личности. Третья посвящена теории эмоций. В четвертой представлены практические возможности современного экзистенциального анализа на примерах работы с пациентами европейских и российских специалистов. В настоящее издание включены работы А. Лэнгле, посвященные одной из самых актуальных тем практической психологии, психотерапии и психиатрии – депрессии.

Такая тематическая последовательность публикаций на русском языке отражает логику движения экзистенциально-аналитической мысли – от понимания того, каков человек (антропология), к раскрытию блокад переживания, проявляющихся в проблемах и в клинической картине. Тема депрессии хорошо знакома и психологам, и широкому кругу читателей. В подходе к этой проблеме сохраняется общая антропологическая основа представлений о духовном измерении в виде четырех фундаментальных мотиваций. А. Лэнгле показывает, как угроза основным условиям экзистенции и неэффективность копинговых (защитных) реакций могут приводить к психической патологии. Клинический экзистенциальный анализ, реализующий специальные подходы в обхождении с различными формами патологии при выраженных блокадах переживания, выводит представления на качественно новый теоретический и практический уровень современного экзистенциального анализа.

Актуальность темы депрессии обусловлена широкой распространенностью этой патологии. Распространенность аффективных расстройств, по данным различных авторов, достигает от 3 % до 10 % от обшей популяции[1]. Среди пациентов общемедицинской сети частота депрессий составляет около 30 %[2]. Последние десятилетия эпидемиологии депрессии посвящено большое количество исследований. Уточняется этиология, симптоматология и типология депрессивных расстройств. Значительный прогресс в изучении и понимании депрессии связан с развитием психофармакологии. Она стимулировала изучение психобиологического субстрата депрессии. В монографиях, опубликованных в России в последние годы психиатрами, ведущая роль отводится биологическим механизмам возникновения депрессии и назначению антидепрессантов. Именно такие представления преобладают у врачей обшей практики, невропатологов и психиатров, назначающих эти препараты. Они приводят к широкому, иногда недостаточно обоснованному назначению антидепрессантов. На практике это означает, что каждому, кто плачет, могут назначаться медикаменты. Этому способствует также и коммерциализация отношений между врачами и фармацевтическими фирмами, аптечными учреждениями розничной сети. На фоне этого фармацевтического бума в подходе к депрессии менее заметными становятся достижения современной психотерапии. В то же время в этиологии и психопатогенезе подавляющего большинства непсихотических депрессивных расстройств именно психологический фактор играет ведущую роль. В случаях же эндогенных и психотических депрессий он играет роль предрасполагающих, формообразующих и удерживающих патологию условий.

Кроме того, часть пациентов отказываются от лечения антидепрессантами из-за выраженных побочных эффектов или установок, препятствующих использованию медикаментов. Нередко встречаются случаи резистентности к антидепрессантам.

Перечисленные выше причины делают весьма актуальными исследования новых перспективных возможностей помощи депрессивным пациентам. Но прежде чем мы обратимся к достижениям современного экзистенциального анализа в этой области, остановимся на некоторых представлениях психодинамического и когнитивно-поведенческого подходов в понимании и психотерапии депрессии. Даже поверхностное знакомство с ними позволяет увидеть как сходство, так и некоторые принципиальные различия с экзистенциальным анализом.

Общим для различных направлений психотерапии является признание того, что депрессия проявляется глубоким и длительным снижением настроения. Вслед за этим и некоторыми другими сходными моментами в описании депрессии следуют существенные различия в определении ее антропологических оснований и, как следствие, в понимании ее этиопатогенеза. С этими различиями объяснительного характера связаны также различные взгляды на инструменты, условия и содержание психотерапии.

В разных моделях, используемых в рамках психодинамического направления, подчеркивается значение опыта перенесенной пациентами ранней потери в фазе индивидуации-сепарации, сочетающейся с неудовлетворительным психологическим переживанием в виде неэффективных защит. Идеализация объекта потери сочетается у них с самоуничижением, с блокадой проявления гнева и переориентированием его внутрь, на себя. Отмечается роль неправильных установок в сохранении депрессивных проявлений.

Рекомендации по психотерапии весьма разнообразны: подчеркивается значение эмпатии, поддержки, безоценочного принятия; обращается внимание на анализ переноса; рекомендуются атаки на супер-Эго, идеализирующее окружающих и поддерживающее представления о собственной вине и никчемности; указывается на необходимость проживания заблокированного гнева. Анализ жизненного опыта осуществляется на психоаналитической интерпретативной основе.

В когнитивно-поведенческой модели депрессии также признается значение предрасположенности, но уже в виде особой когнитивной структуры и неправильного научения. Когнитивно-поведенческий подход не отрицает роль чувств в переживании, но рассматривает их как возможность расшифровки стоящих за ними дисфункциональных мыслей и умозаключений. Выражение чувств поощряется и рассматривается как путь к рациональному реструктурированию. Депрессивное изменение когнитивной организации приводит к неправильной обработке информации и негативному восприятию себя, собственного опыта и будущего (триада А. Бэка). Фиксирование паттернов неправильного поведения и мышления ведет к фиксированию депрессивной симптоматики.

В терапии также рекомендуется теплое, эмпатичное отношение к пациенту, установление гармоничных отношений, основанных на искренности и доверии. Применяются когнитивные и поведенческие обучающие техники с планированием и структурированием различных форм работы и динамики состояния.

Экзистенциально-аналитическая концепция депрессии, как мы уже отмечали, основывается на представлениях о работе переживания, структура и динамика которого на духовном уровне представляют собой последовательное включение различных форм духовной активности, осуществляющихся в рамках четырех фундаментальных мотиваций.

Возникновение депрессии связывается с блокадой на уровне 2-й фундаментальной мотивации, делающей недоступной переживание ценности жизни. В связи с этим А. Лэнгле раскрывает антропологические основы депрессии, характеризуя жизнь как способность к установлению и сохранению отношений с «бытием здесь». Он показывает, каким образом могут быть установлены отношения с жизнью и как в виде альтернативы развивается депрессивное расстройство.

А. Лэнгле рассматривает значение процесса печали в установлении нарушенных отношений с жизнью и отмечает, что в этом феномене сводятся воедино кажущиеся противоречия некоторых психодинамических и когнитивно-поведенческих моделей депрессии. Он считает печаль основным системообразующим процессом, противостоящим депрессии.

Дотянуться до жизни… Экзистенциальный анализ депрессии

Сборник статей выдающегося психотерапевта А. Лэнгле посвящен одной из самых актуальных тем практической психологии, психотерапии и психиатрии – депрессии.

В основе экзистенциально-аналитической работы с депрессивными людьми лежит феноменологическое понимание депрессии как утраты переживания ценности жизни. Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые подводят к работе с глубинными корнями депрессии – с нарушением фундаментальных отношений с жизнью.

Книга предназначена психотерапевтам и психологам, а также тем, кто глубоко интересуется проблемой депрессии.

Дотянуться до жизни… Экзистенциальный анализ депрессии

© Институт экзистенциально-аналитической психологии и психотерапи, 2010

© Издательство «Генезис», 2010

Это издание – продолжение серии книг, которая знакомит читателя с современным экзистенциальным анализом, развивающимся в рамках III-ей Венской школы психотерапии, созданной В. Франклом.

Книги серии по большей части представляют собой написанные в разное время учеником В. Франкла Альфридом Лэнгле тематически сгруппированные материалы. Первая книга посвящена проблеме смысла. Во второй изложена экзистенциально-аналитическая теория личности. Третья посвящена теории эмоций. В четвертой представлены практические возможности современного экзистенциального анализа на примерах работы с пациентами европейских и российских специалистов. В настоящее издание включены работы А. Лэнгле, посвященные одной из самых актуальных тем практической психологии, психотерапии и психиатрии – депрессии.

Смотрите так же:  Как эффективно избавиться от алкогольной зависимости

Такая тематическая последовательность публикаций на русском языке отражает логику движения экзистенциально-аналитической мысли – от понимания того, каков человек (антропология), к раскрытию блокад переживания, проявляющихся в проблемах и в клинической картине. Тема депрессии хорошо знакома и психологам, и широкому кругу читателей. В подходе к этой проблеме сохраняется общая антропологическая основа представлений о духовном измерении в виде четырех фундаментальных мотиваций. А. Лэнгле показывает, как угроза основным условиям экзистенции и неэффективность копинговых (защитных) реакций могут приводить к психической патологии. Клинический экзистенциальный анализ, реализующий специальные подходы в обхождении с различными формами патологии при выраженных блокадах переживания, выводит представления на качественно новый теоретический и практический уровень современного экзистенциального анализа.

Актуальность темы депрессии обусловлена широкой распространенностью этой патологии. Распространенность аффективных расстройств, по данным различных авторов, достигает от 3 % до 10 % от обшей популяции [1] . Среди пациентов общемедицинской сети частота депрессий составляет около 30 % [2] . Последние десятилетия эпидемиологии депрессии посвящено большое количество исследований. Уточняется этиология, симптоматология и типология депрессивных расстройств. Значительный прогресс в изучении и понимании депрессии связан с развитием психофармакологии. Она стимулировала изучение психобиологического субстрата депрессии. В монографиях, опубликованных в России в последние годы психиатрами, ведущая роль отводится биологическим механизмам возникновения депрессии и назначению антидепрессантов. Именно такие представления преобладают у врачей обшей практики, невропатологов и психиатров, назначающих эти препараты. Они приводят к широкому, иногда недостаточно обоснованному назначению антидепрессантов. На практике это означает, что каждому, кто плачет, могут назначаться медикаменты. Этому способствует также и коммерциализация отношений между врачами и фармацевтическими фирмами, аптечными учреждениями розничной сети. На фоне этого фармацевтического бума в подходе к депрессии менее заметными становятся достижения современной психотерапии. В то же время в этиологии и психопатогенезе подавляющего большинства непсихотических депрессивных расстройств именно психологический фактор играет ведущую роль. В случаях же эндогенных и психотических депрессий он играет роль предрасполагающих, формообразующих и удерживающих патологию условий.

Кроме того, часть пациентов отказываются от лечения антидепрессантами из-за выраженных побочных эффектов или установок, препятствующих использованию медикаментов. Нередко встречаются случаи резистентности к антидепрессантам.

Перечисленные выше причины делают весьма актуальными исследования новых перспективных возможностей помощи депрессивным пациентам. Но прежде чем мы обратимся к достижениям современного экзистенциального анализа в этой области, остановимся на некоторых представлениях психодинамического и когнитивно-поведенческого подходов в понимании и психотерапии депрессии. Даже поверхностное знакомство с ними позволяет увидеть как сходство, так и некоторые принципиальные различия с экзистенциальным анализом.

Общим для различных направлений психотерапии является признание того, что депрессия проявляется глубоким и длительным снижением настроения. Вслед за этим и некоторыми другими сходными моментами в описании депрессии следуют существенные различия в определении ее антропологических оснований и, как следствие, в понимании ее этиопатогенеза. С этими различиями объяснительного характера связаны также различные взгляды на инструменты, условия и содержание психотерапии.

В разных моделях, используемых в рамках психодинамического направления, подчеркивается значение опыта перенесенной пациентами ранней потери в фазе индивидуации-сепарации, сочетающейся с неудовлетворительным психологическим переживанием в виде неэффективных защит. Идеализация объекта потери сочетается у них с самоуничижением, с блокадой проявления гнева и переориентированием его внутрь, на себя. Отмечается роль неправильных установок в сохранении депрессивных проявлений.

Рекомендации по психотерапии весьма разнообразны: подчеркивается значение эмпатии, поддержки, безоценочного принятия; обращается внимание на анализ переноса; рекомендуются атаки на супер-Эго, идеализирующее окружающих и поддерживающее представления о собственной вине и никчемности; указывается на необходимость проживания заблокированного гнева. Анализ жизненного опыта осуществляется на психоаналитической интерпретативной основе.

В когнитивно-поведенческой модели депрессии также признается значение предрасположенности, но уже в виде особой когнитивной структуры и неправильного научения. Когнитивно-поведенческий подход не отрицает роль чувств в переживании, но рассматривает их как возможность расшифровки стоящих за ними дисфункциональных мыслей и умозаключений. Выражение чувств поощряется и рассматривается как путь к рациональному реструктурированию. Депрессивное изменение когнитивной организации приводит к неправильной обработке информации и негативному восприятию себя, собственного опыта и будущего (триада А. Бэка). Фиксирование паттернов неправильного поведения и мышления ведет к фиксированию депрессивной симптоматики.

В терапии также рекомендуется теплое, эмпатичное отношение к пациенту, установление гармоничных отношений, основанных на искренности и доверии. Применяются когнитивные и поведенческие обучающие техники с планированием и структурированием различных форм работы и динамики состояния.

Экзистенциально-аналитическая концепция депрессии, как мы уже отмечали, основывается на представлениях о работе переживания, структура и динамика которого на духовном уровне представляют собой последовательное включение различных форм духовной активности, осуществляющихся в рамках четырех фундаментальных мотиваций.

Возникновение депрессии связывается с блокадой на уровне 2-й фундаментальной мотивации, делающей недоступной переживание ценности жизни. В связи с этим А. Лэнгле раскрывает антропологические основы депрессии, характеризуя жизнь как способность к установлению и сохранению отношений с «бытием здесь». Он показывает, каким образом могут быть установлены отношения с жизнью и как в виде альтернативы развивается депрессивное расстройство.

А. Лэнгле рассматривает значение процесса печали в установлении нарушенных отношений с жизнью и отмечает, что в этом феномене сводятся воедино кажущиеся противоречия некоторых психодинамических и когнитивно-поведенческих моделей депрессии. Он считает печаль основным системообразующим процессом, противостоящим депрессии.

Активный процесс грусти противопоставляется утратившему динамизм переживанию депрессии. С этим связано и обоснование позиции психотерапевта – согревающего, эмпатичного, динамизирующего заблокированные чувства. А. Лэнгле также подробно феноменологически исследует процесс грусти и особенности его сопровождения специалистом. Он отмечает, что в случаях переживания тяжелой потери слезы представляют собой единственную возможность почувствовать себя живым.

Следует отметить также, что чувства в экзистенциальном анализе рассматриваются как индикатор стоящих за ними содержаний переживания. Основную роль в психотерапии играет духовно-персональный процесс и соответствующая активность пациента, к которой и обращен психотерапевт. Работе с когнитивными структурами и копинговыми стратегиями отводится сопутствующая роль. В то же время отмечается, как и в других перечисленных выше моделях психотерапии, их роль в фиксации нарушений (в блокировании процесса грусти).

Возникновение депрессии в экзистенциальном анализе объясняется не только активированием латентно существующих когнитивных схем и непроработанной ранней потерей. Грусть и депрессия представлены еще и как универсальные формы переживания, закономерно возникающие в любом возрасте в связи с печальными обстоятельствами жизни. Если жизнь этого требует, мы должны грустить. В ходе подготовки специалистов экзистенциально-аналитического направления, в процессе их самопознания переживание депрессии оказывается знакомым и понятным каждому из них.

Переживание и преодоление депрессии с помощью грусти может оцениваться также и как признак развития при некоторых расстройствах личности на одном из этапов психотерапии. Таким образом, идея 3. Фрейда о противопоставлении депрессии и нормальной грусти получает в современной концепции экзистенциального анализа свое плодотворное развитие.

Этиопатогенез депрессии раскрывается, исходя из содержаний переживания. Наряду с психодинамикой А. Лэнгле раскрывает ноодинамические различия психогенной, реактивной и эндогенной форм депрессии. Мы видим, что феноменологический анализ содержаний переживания депрессивных пациентов позволяет преодолеть кажущееся непреодолимым противоречие между биологизмом и психологизмом в понимании психопатогенеза и терапии депрессии.

А. Лэнгле подчеркивает, что экзистенцанализ депрессии осуществляется, как и в других современных психотерапевтических направлениях, на всех уровнях: уровне отношений, когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном. Теплота, понимающее обращение и развитие способности пациента обращаться к тому, что он делает, составляют ядро экзистенциально-аналитической терапии депрессии. Эти представления о терапевтической исходной позиции естественным образом вытекают из имеющихся в экзистенциальном анализе антропологических представлений и теории эмоций. Некоторые элементы терапии (в том числе работа с установками и защитным поведением, фиксирующим расстройство) нацелены на то, чтобы сделать структуры, сковывающие переживание, более подвижными и включить главную действующую силу – Person [3] – в обработку переживания и занятие позиции.

С экзистенциально-аналитической теорией чувств и концепцией депрессии связано и описание механизмов возникновения «синдрома выгорания». А. Лэнгле отмечает, что дефицит включенности в переживание и внутреннего согласия, приводит к бедности отношений с Миром, с собой, и в конечном итоге – к физическому истощению и депрессии. Он показывает роль блокады четырех фундаментальных мотиваций в развитии синдрома выгорания и намечает пути его профилактики.

Мы видим, что экзистенциально-аналитическая концепция психопатогенеза и психотерапии депрессии по степени своей антропологической обоснованности и разработанности может конкурировать с другими ведущими психотерапевтическими парадигмами.

Представленные материалы могут быть рекомендованы читателю также и на основании эффективности работы российских учеников Лэнгле, использующих экзистенциально-аналитический подход в лечении и профилактике депрессий и «синдрома выгорания» как в индивидуальной, так и групповой работе. При психотерапии депрессии, как и в других случаях использования экзистенциального анализа, пациенты чувствуют себя понятыми в своем страдании, что способствует развитию доверительных отношений и включенности в работу. Несмотря на это, психотерапия выраженных и длительных депрессий остается нелегким испытанием, требующим зрелости от терапевта и терпения от пациента.

В этих материалах остается невидимой огромная образовательная работа, направленная на развитие и формирование личности самого экзистенциального аналитика. Серьезная многолетняя подготовка, основанная на самопознании, делает возможным сочетание феноменологической позиции с формированием доверия и эмпатии в отношениях с депрессивными пациентами.

Хотя включенные в данную книгу статьи не исчерпывают имеющиеся в современном экзистенциальном анализе представления о психотерапии депрессии, они все же отражают уровень ее понимания. Глубина, обстоятельность и точность представленных материалов позволяют рассматривать экзистенциальный анализ депрессии как одно из достижений феноменологического подхода.

Экзистенциальный анализ депрессии. Возникновение, понимание и феноменологический подход к лечению

В содержательном плане депрессия понимается в экзистенцанализе как длительное нарушение соотнесенности с жизнью. Феноменологическое ви́дение, присущее экзистенцанализу, раскрывает связанные с депрессией страдания как следствие того, что ценность, которую представляет жизнь, не может быть обнаружена и прожита человеком. Эта отделенность от согревающей, придающей силы, главной для человека ценности вызвана недостаточными отношениями с ценностями повседневной жизни. В результате начинают действовать защитные реакции, такие как отступление или, напротив, стремление к успеху. Если чувства дефицита или утраты жизни сохраняются, то защитные реакции фиксируются и формируется депрессивное расстройство.

Смотрите так же:  Последствия стресса выпадение волос

Экзистенцанализ описывает три основных направления психопатогенеза и в соответствии с этим выделяет три основных направления лечения депрессии. Данный подход позволяет также осуществлять профилактику депрессии на основе диалогического понимания.

Введение: картины жизни

Если мы задумаемся над тем, что значит депрессия в экзистенциальном аспекте, то неизбежно придем к идее отношений человека с жизнью. Эти отношения не всегда бывают простыми – как и наша тема. Можно сформулировать кратко: депрессия – это «сложные отношения с жизнью».

В детском возрасте отношения с жизнью пока еще просты. Бывает очень трогательно смотреть на детей и видеть, насколько естественно они подходят к жизни, пребывают в ней, насколько они устремлены и витальны, наполненные и ведомые своими желаниями, своей природной силой. Здесь нам навстречу идет сама несломленная радость жизни. Однако сохранить подобные отношения с жизнью бывает отнюдь не просто. Не только возраст, с годами все быстрее набирающий обороты, но и цивилизация, которой мы принадлежим, не делают наши отношения с жизнью легче. Конечно, в европейских широтах выжить проще, чем, например, в Африке. Зато труднее выстроить и сохранить тесные и простые отношения с действительностью. И это при том, что непосредственно для жизни цивилизованного человека существует меньшая степень угрозы: мы не голодаем по причине засухи, не заболеваем от зараженной воды. Однако замечу, что беды подобного рода делают ценность жизни видимой, позволяют почувствовать непосредственно, что такое жизнь. Достижения культуры и цивилизации служат нам. Мы давно уже не ходим босиком, используем столовые приборы, транспорт, инструменты, станки, смотрим телевизионные передачи, – но в результате все меньше напрямую соприкасаемся с почвой, с непосредственным. Чаше всего между нами и естественной жизнью встают вещи. Мы в большей степени соприкасаемся не с естественным, а с тем, что мы, люди, сами создали.

Когда, находясь в своей профессиональной среде, мы задаемся вопросом, что каждый из нас понимает под «жизнью», то ответы чаше всего представляют собой всякого рода положительные соотнесения. В них, как в зеркале, отражаются отношения с жизнью (при этом, конечно, остается открытым вопрос, являются ли эти отношения реальными или только желаемыми). Итак, если мы спросим себя, «что такое жизнь для меня?», или скажем о ком-то «он действительно жил!», то получим пеструю палитру спонтанных примеров «настоящей жизни»: смеяться, страдать, наслаждаться, есть, пить, танцевать и т. д. Интересно, что это всегда образы, насыщенные движением и динамикой, сильные, пронизанные желанием, витальные картины (чувствовать природу, ощущать счастье, волноваться, любить, гневаться, переживать какие-то приключения, испытывать радость сексуальных отношений). Если нашим представлениям о жизни сопутствуют эти витальные картины, то можно понять и общепринятое отношение к страданию, к болезни, в том числе к депрессии: тот, кто не может включиться в жизнь, тот ее пропускает, перестает быть ее частью. Того, кто вовремя не начинает жить, наказывают возраст, история. Жизнь молода, стремительна, связана с природой и с телом.

Конечно же, нам хорошо известно, что голод, беды, болезни, эпидемии, войны, насилие, страх и смерть сопутствуют человеку, составляя неотъемлемую часть жизни. Однако спонтанно мы не переживаем эти события как собственно жизнь. Поэтому тот, кто находится под ударом судьбы, чувствует себя отделенным от жизни, видит себя стоящим на «запасном пути», «не включенным». И этому человеку (а каждый из нас может оказаться на его месте) можно только посочувствовать.

I. Антропологические основы депрессии

1. Жить означает соотноситься с тем, что есть

Если мы посмотрим на жизнь с экзистенциальной [4] точки зрения, а не с позиций биологии, медицины или теории эволюции, то окажется, что жизнь – это всегда движение и изменение. Посредством движения и изменения жизнь вводит нас в «отношения с Бытием-здесь». То есть влияние жизни заключается главным образом в том, что она вводит нас в отношения. Иными словами, лишь через соотнесение и соотнесенность Бытие-здесь становится жизнью. Еще Мартин Бубер говорил: «Где нет участия – там нет действительности» (Buber, 1973). В связи с этим в аспекте чувств вопросы о жизни должны звучать не в форме «Есть ли я здесь?», а «Как я есть здесь? Как воздействует на меня моя соотнесенность?». Соотнесенность с Бытием в этом смысле может обладать различным качеством и различной интенсивностью.

Эта способность жизни соотноситься с Бытием возможна благодаря трем характерным ее чертам. Их следует выделить среди многих других возможных форм описания жизни, кроме того, они кажутся нам особенно важными именно в связи с депрессией.

Мы назвали жизнь Соотнесенностью с Бытием-здесь. В соотнесенности всегда происходит обмен. Обмен и соотнесение с собственным – это то основополагающее, что происходит в отношениях. Благодаря этим основам контакт становится отношениями. Если человек мертв, обмен с миром уже отсутствует, и нет никого и ничего в соотнесении с собственным: ни обмена веществ на биологическом уровне, ни обмена информационного на духовном. Быть мертвым означает больше «не иметь отношений». Тот, кто психологически ощущает себя мертвым, больше не может участвовать в обмене со своим миром и с другими людьми, не может вносить себя в этот процесс. Можно сказать, что такого человека уже ничего не держит в мире, потому что именно жизнь является тем, что удерживает нас и создает отношения с Бытием-здесь.

Вторая характерная черта – это перемены и изменения, которые сопутствуют жизни повсюду. Там, где речь идет о жизни, всегда присутствуют явления роста, созревания, усталости и обретения силы, голода и насыщения. Жизнь имеет течение и самым тесным образом связана с природой воды: Corpora non agunt nisi soluta – без воды нет жизни – так звучит одно из самых древних положений науки о жизни. Уже в античные времена медицина вырабатывает формулировку: «Где стаз (застой) – там некроз»; где нет движения, там нет изменений, там отмирает ткань. Жизнь, в том числе и биологическая, в такой степени связана с переменами и изменениями, что их отсутствие ассоциируется с наступлением смерти.

И наконец, жизнь характеризуется витальной силой, как биологической, так и психической. Биологически она проявляется в сохранении формы тела и органов (например, заживление ран), в сохранении гомеостаза организма и его функций. Психологически она проявляется в жажде жизни. Жажда жизни как радость жизни (libido) относится к природе человека (Freud, 1982) и заставляет его приближаться к миру (Frankl, 1959). Выражением витальности является чувство. Без витальности нет чувства. А без чувства нет ощущения жизни, нет живости.

Витальность постигается благодаря обращению к собственному чувству. Такое обращение связано прежде всего с вопросом: «Нравится ли мне жить?» С этим вопросом раскрывается все то, что передается человеку от этой внутренней силы (а благодаря обращению оно может быть лучше постигнуто). То, что надлежит узнать в этом внутреннем раскрытии, мы называем фундаментальными отношениями с жизнью. Они основаны на чувстве витальной силы и чувстве по отношению к Бытию-здесь («мне нравится жить»).

Субъективное «Нравится жить» является, таким образом, выражением витальной радости жизни (психическое измерение), которое первично питается телесным чувством и телесной силой. Она представляет собой организмическую витальность [5] , то есть происходит в широком смысле из того, как жизнь ощущается в собственном теле и рядом с ним. Другая ветвь чувства витальности может происходить из позитивного опыта отношений (особенно отношений с матерью). Этот «внутренний опыт жизни» усиливает установку «Мне нравится входить в жизнь и соотноситься с ней» и делает возможным познание уже более глубокого уровня: ценности жизни самой по себе (которую мы называем «фундаментальной ценностью»), как она проявляется в собственной биографии и в биографии других людей (Längle, 2003).

Итак, можно сделать первые обобщения. Жизнь – это фундаментальное условие экзистенции. В психологически-духовном аспекте мы видим сущность жизни в способности установить отношения с Бытием-здесь и сохранить эти отношения. Мы полагаем, что эта способность основана на трех присущих жизни чертах: обмене, изменении и витальности (естественной силе [6] ).

Другие статьи

  • Шестой месяц развития ребенка комаровский Шестой месяц развития ребенка комаровский Сообщение Yliana » Вт май 04, 2010 13:02 Нам тоже в 6 месяцев говорили "Ещё не села? Плохо!" В 6.5 поползла, через 3 дня села, ещё через неделю встала у опоры Видимо так ей было надо Добавлено спустя 59 секунд: В 7 месяцев […]
  • Новосибирск радуга центр социальной помощи семье и детям На стационарном обслуживании в отделении "Мать и дитя" находится 34 человека. Свободных мест - 0 Мы – государственное автономное учреждение Новосибирской области «Областной центр социальной помощи семье и детям «Радуга». Наше учреждение подведомственно […]
  • Можно ли ребенку в год спать на подушке Можно ли ребенку в год спать на подушке Сообщение AmberOctober » Сб мар 30, 2013 21:08 Здравствуйте. Дочке шесть недель, вырисовываются проблемы со сном, которые надо решать, но не знаю как. Во-первых, дочь с самого роддома не спит ни на чем горизонтальном и ровном. […]
  • Сколько может спать ребенок в животе Режим дня ребенка в утробе матери Каждый раз, когда ложусь спать думаю, засыпает ли вместе со мной мой ребенок? Или он ночью бодрствует? С чем сравним его сон? Какой режим дня у малыша в утробе матери? Благодаря эхографии ученые выяснили, что большую часть времени в […]
  • Симптомы туберкулёза почек у детей Туберкулез почек у детей Такое заболевание, как туберкулез почек, у детей вызывается в результате попадания в организм специфической микобактерии туберкулеза. Данная патология относится к внелегочной форме и встречается в медицинской практике в 30% случаев. Отличается […]
  • Можно ли ребенку давать муколтин Как принимать Мукалтин детям? К сожалению, каждая мама хотя бы редко, но сталкивается с простудными заболеваниями своих малышей. Наиболее часто различные ОРВИ, грипп, пневмония или бронхит сопровождаются очень неприятным симптомом – изнуряющим кашлем с трудно […]