Этиология шизофрения

Биология и медицина

Шизофрения: этиология и эпидемиология

По данным эпидемиологических исследований, существуют три основных фактора риска шизофрении:

— воздействие вредных факторов во внутриутробном периоде или раннем детстве;

По данным исследования семей, близнецов и приемных детей, генетические факторы играют роль по меньшей мере у части больных шизофренией. Если применять строгие диагностические критерии, то шизофрения наблюдается примерно у 6,6% родственников, находящихся с больным в первой степени родства. Если шизофренией страдают оба родителя, то риск заболевания у детей составляет 40%. Конкордантность по шизофрении у однояйцовых близнецов составляет 50%, а у двуяйцовых — лишь 10%. В семьях с повышенной частотой шизофрении больше случаев и других психических расстройств психотического и непсихотического ряда, в том числе шизоаффективного психоза , шизотипической и шизоидной психопатий .

Накапливается все больше данных о том, что в развитии шизофрении играют роль факторы внешней среды, которые могут модулировать действие генетических факторов, а иногда и быть непосредственной причиной болезни. Предполагают этиологическую роль внутриутробных и перинатальных осложнений, таких, как несовместимость по антигенам системы Rh , неполноценное питание матери во время беременности , заболевание гриппом во II триместре.

Показано, что у однояйцовых близнецов, дискордантных по шизофрении, имеются различия в морфологии мозга, что еще раз подтверждает гипотезу о важной роли и генетических, и средовых факторов.

Этиология шизофрения

ГЛАВА: ШИЗОФРЕНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

М. Е. Вартанян (1983)

Исследования этиологии и патогенеза шизофрении начались задолго до выделения ее в качестве самостоятельного заболевания. Их изучали в рамках расстройств, объединенных позднее понятием раннего слабоумия. Они развивались в широком диапазоне — от психодинамических и антропологических до физиологических, анатомических и генетических исследований.

На первых этапах изучения этиологии и патогенеза шизофрении эти направления развивались относительно изолированно. Более того, в трактовке природы психических нарушений одни подходы (психодинамические и т. п.) противопоставлялись другим (генетическим, анатомо-физиологическим).

Развитие этих подходов основывалось на различных концепциях о сущности психического заболевания и, в частности, шизофрении (раннего слабоумия). Школа «психиков» рассматривала шизофрению как следствие психической травмы в раннем детском возрасте либо воздействия иных микросоциальных и психогенных факторов. Школа «соматиков» пыталась объяснить механизмы развития шизофренических психозов нарушениями биологических процессов в различных органах и системах организма (мозг, печень, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Сложившееся противопоставление психического и соматического не определило их примата в развитии шизофрении. «Первичность» и «вторичность», а также соотношение психических и биологических факторов в патогенезе этого заболевания продолжают занимать исследователей до настоящего времени.

Теории психогенеза шизофрении сегодня все же еще имеют сторонников, продолжающих изучать роль различных психогенных и социальных факторов в возникновении и течении шизофрении. Результатом развития этого направления стало создание ряда моделей этиологии шизофрении. Одной из них является психодинамическая модель, постулирующая в качестве причинного фактора глубокое нарушение интерперсональных взаимоотношений [ Sullivan Н., 1953]. Разновидностью этой модели можно считать представления, вытекающие из положений фрейдистской школы о подсознательной реакции на интерпсихический конфликт, возникший в раннем детстве [ London N ., 1973]. Вторая модель психогенного развития шизофрении — феноменологически-экзистенциальная модель, предполагающая изменение «существования» больного, его внутреннего мира. Сама болезнь в соответствии с этими представлениями есть не что иное, как «особая» форма существования данной личности [ Jaspers К., 1963; Binswanger L , 1963].

Все теории психогенеза шизофрении преимущественно интерпретативны и недостаточно обоснованы научными наблюдениями. Многочисленные попытки представителей соответствующих направлений использовать адекватные теориям психогенеза терапевтические вмешательства (психотерапия и пр.) оказались малоэффективными.

Однако проблема психогенеза не исчерпывается упомянутыми концепциями. Последние данные о механизмах реализации влияния стрессовых (в том числе психического стресса) факторов среды, вовлекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга, открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних (генетических) факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенных факторов в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания.

Среди биологических гипотез шизофрении в настоящее время наиболее убедительно выглядит генетическая гипотеза.

Изучение наследственного предрасположения при шизофрении, проводившееся в течение многих десятилетий в различных странах мира, с несомненностью показало значительное накопление случаев болезни в семьях больных шизофренией. В пользу существенной роли наследственных факторов в патогенезе заболевания свидетельствуют также многочисленные данные о конкордантности близнецов по шизофрении. Наиболее убедительные доказательства роли генетических факторов в развитии шизофрении были получены при изучении группы детей, родители которых страдали шизофренией, но дети с самого раннего возраста были изолированы от биологических родителей и приняты в «здоровые» семьи. Этот подход получил в психиатрической литературе название «стратегия приемных детей» ( Strategy of adopted children ). Оказалось, что воспитание детей в «здоровых» семьях не снизило частоты развития заболевания у детей, если их биологические родители болели шизофренией. Другими словами, благоприятная микросоциальная среда не понизила частоты возникновения шизофрении у детей с наследственным отягощением.

До настоящего времени остается невыясненным тип наследования шизофренических психозов. Во многих странах мира для установления типа наследственной передачи этого психоза были изучены многие тысячи больных и их родственников. Полученные результаты свидетельствуют скорее о существовании высокой клинической и генетической гетерогенности различных форм шизофрении. Природа этой наследственной гетерогенности пока не установлена. Основана ли она на разнообразии мутаций, предрасполагающих к развитию шизофрении, или эта гетерогенность связана с различными полигенными вариантами наследования (модели с пороговым проявлением, олиголокусные системы и др.), пока утверждать трудно. Вероятнее всего, что различные клинические формы шизофрении генетически отличаются друг от друга различными констелляциями ряда дискретных наследственных факторов, уникальная комбинация которых создает своеобразие клинической картины и течения различных форм шизофрении.

Главный вопрос состоит в том, как наследственное предрасположение определяет манифестацию шизофрении и через какие конкретные биологические механизмы осуществляются патогенетические процессы при разных. формах болезни. В этой области проводятся интенсивные исследования.

Развитие аутоинтоксикационных теорий связано с обнаружением в организме больных шизофренией разнообразных (белковых, низкомолекулярных) физиологически активных (токсических) субстанций, дающих нейротропные эффекты [Вартанян М. Е., 1970; Полищук И. А., 1976; Bergen J , — et al ., 1960; Friedhoff A . et Van Winkle E ., 1962; Heath R ., Leach В., 1962; Heath R . G . et al ., 1965; Frohman Ch . et al ., 1971; и др.].

В течение последних 20—30 лет в различных лабораториях мира были выделены из крови, мочи и спинномозговой жидкости больных шизофренией разные по функциональной активности «токсические» соединения. В одних случаях они подавляли жизнедеятельность биологических объектов, использованных в качестве тест-систем; в других эти соединения более специфично изменяли нейрональную активность изолированных клеток мозговой ткани in vivo и в культуре in vitro ; в третьих они нарушали интегративные формы поведения различных животных и человека [ Heath R . et al ., 1959, 1962]. Само присутствие токсических факторов в биологических жидкостях больных шизофренией не вызывает сомнений. Однако остается неясным, насколько эти аномальные субстанции причастны к специфическим механизмам патогенеза болезни. Являются ли они первичными элементами биологических нарушений при шизофрении или этот «токсикоз» представляет собой следствие нарушения центральных механизмов регуляции метаболизма, т. е. они вторичны по отношению к основному звену в патогенезе болезни? Ответа на эти вопросы пока нет. В последнее время показано накопление в семьях больных шизофренией родственников с токсическими факторами в биологических жидкостях организма. Более того, распределение родственников, имеющих в биологических жидкостях токсический фактор, подтверждает существенную роль в их возникновении наследственных факторов, предрасполагающих к развитию шизофрении.

Ряд гипотез патогенеза шизофрении связан с предположением о нарушениях в конкретных звеньях обмена, в частности биогенных аминов. Среди этих биохимических гипотез можно выделить следующие: 1) группа катехоламиновых гипотез, рассматривающих возможную роль дисфункции норадреналина и дофамина в механизмах нарушения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией [ Hoffer A ., Osmond H ., Smythies J ., 1954; Bourdillon R ., Ridges A ., 1967; Mandell A ., Mandell M ., 1969, и др.]. К числу катехоламиновых гипотез относятся такие широко распространенные гипотезы, как гипотеза 0-метилирования и дофаминовая; 2) группа индоламиновых гипотез, постулирующих участие серотонина и его метаболитов, а также других индоловых производных в механизмах психической деятельности, расстройство которых может привести к нарушению психических функций, в частности к развитию шизофренических симптомов [ Wolley D ., Shaw E ., 1954; Fleischaker H . et al ., 1 959; Maituda M . et al ., 1960; Himwich H ., Brune G ., 1962; Huszak I ., Durkol ., 1962 и др.].

К этим гипотезам примыкают концепции, согласно которым развитие шизофрении связывается с нарушением функций энзиматических систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Наибольшее внимание привлекают такие ферменты, как МАО, катехоламинтрансфераза (КОМТ), дофамин-Р-гидроксилаза и др. Многочисленные попытки установить те или иные отклонения в их содержании или изменения их активности при шизофрении привели к противоречивым результатам.

Главным препятствием для доказательности этих гипотез является недоступность тканей мозга человека для прямого изучения и обнаружения соответствующих биохимических «дефектов». В связи с этим большие надежды возлагают на исследования посмертно взятого мозга, хотя они также имеют ряд существенных ограничений.

Оценка значимости рассмотренных выше биохимических гипотез патогенеза шизофрении в последнее время осложнилась открытием нейрональных трансмиттерных рецепторов. Оказалось, что конечная реакция мозга зависит не только от концентраций нейротрансмиттеров или особенностей их метаболизма в ткани мозга, но и от функционального состояния и числа нейрональных рецепторов. В связи с этим в последнее время центр исследований по патогенезу шизофрении несколько сместился в сторону изучения рецепторов нервных клеток при этом заболевании.

При изучении ткани посмертно взятого мозга больных шизофренией некоторым авторам удалось показать гиперчувствительность дофаминовых и других рецепторов в этих случаях по сравнению с соответствующим контрольным материалом [ Meltzer H ., 1980]. Хотя в ряде проверочных исследований полностью воспроизвести эти результаты не удалось, это направление представляется наиболее перспективным в изучении биохимических основ шизофренического процесса.

Смотрите так же:  Статистика по россии депрессия

Иммунологические гипотезы шизофрении основываются на представлениях об аутоиммунных процессах, т. е. способности организма вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей (в частности, тканям мозга, который является одним из забарьерных органов).

Механизм развития болезни в этом случае связывается с выработкой в организме больных антител против мозговых антигенов (противомозговых антител), которые могут повреждать ткани мозга. Доказательства существования так называемых противомозговых антител в крови и спинномозговой жидкости при шизофрении получены многими авторами [Семенов С. Ф. и др., 1961,1973; Коляскина Г. И., 1972, 1979; Lehmann — Facius H ., 1937, 1939; Fessel W , 1961; Heath R . et al ., 1967]. Их значимость для патогенеза болезни устанавливается преимущественно на основе клинико-иммунологических корреляций, показывающих зависимость между выраженностью иммунопатологических нарушений и различными клиническими формами, а также стадией болезни. Более важное значение для развития иммунологических гипотез шизофрении имеют исследования клеточного иммунитета. Полученные на этом пути первые результаты позволяют надеяться на его плодотворность в понимании роли иммунологических нарушений для патогенеза болезни.

Этиология шизофрения

Шизофрения может развиваться медленно, непрерывно, в течение многих лет едва проявляясь, — так называемая вялотекущая шизофрения. Она может протекать медленно, но с периодически наступающими обострениями клинических проявлений. Нередко наблюдается приступообразное течение с промежутками улучшения, называемыми ремиссиями. Встречаются и крайне неблагоприятные варианты течения в виде острого непрерывного болезненного состояния, приводящего за несколько месяцев к выраженному психическому дефекту. Бывает так называемая гипертоксическая шизофрения, характеризующаяся высокой температурой и по клинической картине напоминающая энцефалит.

Однако, независимо от темпа течения болезни и возраста больных, можно выделить наиболее типичные для шизофрении расстройства мышления, эмоций и воли.

Нередко в начале заболевания у больных появляется своеобразная склонность к символике в мышлении, которая придает оригинальность и нестандартность их высказываниям, побуждает их к поэтическому и художественному творчеству. Занимаясь творчеством, такие люди стремятся к схематизации, к совмещению несовместимых деталей; их символика в живописи поражает сведением в единую композицию противоположных начал (жизнь и смерть, добро и зло, любовь и ненависть и пр.).

Кроме символики, в мышлении больных регистрируется выраженное резонерство: они зачастую в любых обстоятельствах с полемическим задором пускаются в бесконечные пустые споры, даже не обладая минимумом знаний о предмете рассуждения, или начинают писать «научные трактаты» эстетической, философской и социальной направленности, несмотря на то что образование их может не превышать 9 классов школы.

Экспериментально-психологическое обследование позволяет выявить в мыслительных операциях больных тенденцию к актуализации нестандартных, латентных признаков предметов и явлений.

Достаточно характерно для шизофрении появление у больных сверхценных и бредовых идей разного содержания. Довольно часто наблюдается бред двойников, при котором в незнакомых людях по отдельным репликам, жестам и т. д. они «узнают» своих близких и знакомых, а родственники и знакомые, наоборот, представляются больным «загримированными» и «замаскированными» под родственников посторонними людьми. Встречается у таких людей и бред метаморфозы, когда больные себя оценивают одновременно как бы в двух лицах, и бред интерметаморфозы, когда окружающая обстановка трактуется такой, какая она есть на самом деле, и в то же время воспринимается как «подделка» под реальность, некая «скрытая игра».

Нередко больные жалуются на обрывы мысли, при которых они как бы забывают то, о чем только что думали, ощущают пустоту в голове. Возникают и наплывы мыслей — одновременное насильственное вторжение разнообразных по содержанию мыслей, что делает невозможным продуктивность мышления. Появляются персеверации отдельных слов и фраз. Кроме того, возникают переживания «открытости» собственных мыслей и чувств (все люди слышат и «узнают» их мысли и желания), явления «овладевания» (посторонние люди «вкладывают в них чужие мысли и желания, управляя их поведением»). Такого рода симптоматика в комплексе формирует синдром психического автоматизма.

Наконец, наиболее грубым вариантом дезорганизации мышления у больных является его разорванность — разрушаются логические связи вначале между отдельными умозаключениями, затем между отдельными фразами и наконец внутри фразы между словами при относительной сохранности закономерностей языковых отношений в высказываниях.

Из эмоциональных нарушений в начале заболевания нередко отмечается своеобразная повышенная ранимость и чувствительность к событиям, которые непосредственно пациента или его родных не касаются, — больной длительно переживает события, описанные в книге или показанные в кинофильме, может внезапно помочь в беде незнакомому человеку, но проявляет удивительное равнодушие, если горе случается с близким ему человеком. Часто на дистанции он выражает к кому-то бурные чувства, а при непосредственном общении обнаруживает безразличие и холодность.

Нередко наблюдается амбивалентность чувств по отношению к людям и ситуациям: безразличие и интерес, любовь и презрение, радость и огорчение и пр.

Ярко проявляет себя в различных ситуациях неадекватность эмоций больных. Они смеются и веселятся, когда случается горе, сердятся и проявляют агрессивность, когда вокруг все радуются. При этом их мимика часто носит парадоксальный характер, например, больной подходит к кому-то с бранью, а на его лице выражение нежности и умиления, либо глаза выражают грусть, а больной при этом улыбается и пр.

Характерным для шизофрении расстройством является эмоциональная тупость. Больные утрачивают способность к тонким переживаниям и выражениям чувств при достаточно сохранных элементарных эмоциональных реакциях, что делает контакт с окружающими формальным.

Волевая активность таких людей на первых этапах заболевания нередко достаточно высокая и направлена преимущественно на реализацию каких-либо односторонних интересов, увлечений, сверхценных и бредовых идей. В других сферах деятельности волевая активность, инициативность, способность к преодолению трудностей обычно невысоки. Однако по мере развития заболевания постепенно падает и односторонне направленная волевая активность. Появляются и нарастают элементы кататонической симптоматики — персеверации, стереотипии, эхосимптомы, элементы кататонического ступора. Прогрессирует абулия в виде бездеятельности и безынициативности больных.

При вялотекущем шизофреническом процессе названные проявления нарушения мышления, эмоций и воли могут постепенно усиливаться. При острых приступах заболевания описанная симптоматика представлена как бы в сгущенном виде в течение короткого промежутка времени. В таких случаях больные перестают понимать, что происходит вокруг и с ними самими, появляются растерянность страх, ужас, паника, смятение. Возникает сплав противоречивых чувств, двойственность суждений, желаний, сочетающихся с ощущением катастрофы.

В зависимости от ведущего психопатологического синдрома в клинической картине болезни выделяют параноидную, гебефреническую, кататоническую и простую формы шизофрении.

При параноидной форме болезни на первом плане оказываются нарушения мышления в виде бредообразования. Болезнь начинается преимущественно в юношеском возрасте и в первой половине зрелого периода жизни. Развивается она чаще медленно, непрерывно, с периодическими обострениями. На первых этапах болезни сверхценные и бредовые идеи нередко правдоподобны, и окружающие расценивают их как одержимость или чудачество. Этот начальный этап носит название паранойяльного. Кроме бреда у больных выявляется склонность к излишней детализации в мышлении, нестандартность ассоциаций, патологический символизм.

Следующий этап данной формы шизофрении называется параноидным. Бредовые идеи начинают носить разнообразный и все более нелепый по содержанию характер. Они, как правило, систематизируются в единую бредовую концепцию. Наблюдаются отрывочные иллюзии и галлюцинации (обычно слуховые псевдогаллюцинации). Появляется синдром психического автоматизма. Мышление начинает носить резонерский характер с неологизмами, персеверациями, паралогическими соскальзываниями, наплывами и обрывами мыслей. Развивается эмоциональная холодность. Однако больной длительное время сохраняет способность к правильной бытовой ориентировке, профессиональные навыки.

Третий этап течения параноидной формы шизофрении называется парафренным. Бредовые идеи больных приобретают гротескно-абсурдный характер. Чаще всего бредовые идеи величия сочетаются с бредовыми идеями преследования. В контексте бреда возникают галлюцинации, могут быть конфабуляции. Постепенно усиливается разорванность мышления, утяжеляется абулия, резко обозначается эмоциональная тупость.

Другая форма шизофрении — гебефреническая. На первое место в клинической картине выдвигаются эмоциональные нарушения. Начинается заболевание чаще в подростковом и юношеском возрасте. Протекает обычно приступообразно и достаточно быстро приводит к выраженному психическому дефекту. Приступ болезни сопровождается приподнятым настроением, дурашливостью, неадекватными и неуместными ужимками, гримасничаньем, вычурностью походки, жестов и мимики. В высказываниях больных звучат отрывочные бредовые идеи, появляются элементы разноплановости и разорванности суждений. Отмечаются галлюцинаторные эпизоды. С повторением приступов довольно быстро нарастает разорванность мышления, эмоциональная тупость и абулия.

Еще одна форма шизофрении — кататоническая. Двигательно-волевые нарушения определяют основные проявления заболевания. Болезнь начинается в любом возрасте. Течение ее чаще приступообразное. У больных развивается кататонический ступор с мутизмом. Наблюдается симптом «воздушной подушки», явления каталепсии, стереотипии слов и движений, эхосимптомы, негативизм. Эпизодически возникают галлюцинации, отмечаются бредовые высказывания. Наблюдается эмоциональная амбивалентность и неадекватность. Нарастают разорванность мышления, эмоциональная тупость и абулия.

При простой форме шизофрении характерные для болезни нарушения мышления, эмоций и воли наблюдаются примерно в равных пропорциях, причем быстро начинает преобладать негативная симптоматика. Течение этой формы болезни может быть как непрерывно-прогредиентное, так и приступообразно-прогредиентное. При непрерывном течении медленно нарастает абулия, развивается эмоциональная тупость, мышление утрачивает продуктивность, принимая форму резонерства с элементами разорванности. Окружающие длительное время расценивают все эти проявления как лень, выражение скуки и отсутствие интересов. Когда же признаки болезни становятся заметными для всех, психический дефект оказывается уже достаточно глубоким. Острый же приступ болезни сопровождается растерянностью, разорванностью мышления, отрывочными бредовыми высказываниями, галлюцинациями, элементами кататонического синдрома, эпизодами безотчетного страха, тревоги, эмоциональной напряженности и растерянности. По мере повторения приступов быстро нарастают разорванность мышления, абулия и эмоциональная тупость.

Особенностью психического дефекта при шизофрении, в отличие от деменции при органическом поражении головного мозга, является не только его структура, но и относительная обратимость. Совершенно неожиданно у людей с многолетними признаками такого дефекта может временно наступать резкое улучшение, при котором упорядочиваются мышление и речь больных, они неплохо ориентируются в ситуации, обнаруживают сохранность прошлых знаний, проявляют определенный интерес к происходящему. К сожалению, такие эпизоды неожиданного улучшения бывают редкими и кратковременными.

Таким образом, в характере нарушений психических процессов и в своеобразии дезинтеграции личности больных шизофренией обнаруживаются черты расщепления психики. Из нарушений мышления к явлениям расщепления можно отнести неопределенность и двойственность оценки такими людьми значений слов, фраз и действий окружающих, как бы несовпадение и противоречивость «явного» и «замаскированного» смысла, что порождает двойственную ориентировку в окружающем: обстановка трактуется одновременно такой, как в реальности, и как подделка под нее со скрытым смыслом; это и двойная ориентировка в окружающих людях, проявляющаяся в бреде и иллюзиях двойников, и двойная ориентировка в собственной личности (бред метаморфозы). К явлениям расщепления относятся и признаки синдрома психического автоматизма, при котором человек чувствует себя как бы марионеткой в чужих руках, материальным носителем чужих, «вложенных» в него мыслей, чувств и желаний, и убежден в том, что таким образом через него действует кто-то посторонний, полностью овладевая и управляя им.

Смотрите так же:  Гипоосмотическом стрессе

Расщепление в сфере эмоций проявляется в виде амбивалентности переживаний, несоответствия выражения эмоций характеру переживаний.

Расщепление волевых процессов у больных выражается в явлениях амбитендентности, в наличии достаточно высоких интеллектуальных возможностей и в то же время отсутствии реализации этих возможностей в конкретных обстоятельствах.

Наконец, расщепление психики просматривается и в характере психического дефекта больных — в его необычной относительной обратимости.

У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста шизофрения может протекать с кататонической, гебефренической симптоматикой или в простой форме. Параноидная форма заболевания в этих возрастных группах встречается как казуистика. В целом же проявления заболевания у детей имеют ряд особенностей.

Часто шизофрения начинается у детей, несколько опережающих сверстников в своем психическом развитии. Обычно это особенно заметно на состоянии их вербального развития. Уже в 1,5 года у них хорошо развита фразовая речь. В 2-2,5 года малыши знают много сказок, стихотворений, проявляют осведомленность в области истории, географии, биологии, нередко уже умеют читать, писать и считать. Они поражают окружающих тем, что в четырехлетнем возрасте обладают энциклопедическими познаниями в какой-либо интересующей их области, причем, как правило, родители специально не прикладывают к этому никаких усилий — дети самостоятельно достают соответствующую литературу, направленно слушают радио, смотрят телепрограммы. Многие неплохо пишут стихи, рисуют, сочиняют работы по изучаемому вопросу.

Игры таких детей носят нередко однообразный и необычный характер: например, в течение многих месяцев они играют только в телеграф, или в железную дорогу, или в строительство канала и т. п. Их рисунки тоже отражают область их увлечений и обычно редко выходят за пределы избранного сюжета. Такая же однотипность и глубокая вовлеченность в монотематичность наблюдается у малышей в их образном фантазировании. Они могут ежедневно по многу часов предаваться мысленным играм в области избранных интересов, причем прервать эти занятия, переключить их на что-то другое чрезвычайно трудно — дети сердятся, протестуют, кричат.

Во время игр у таких детей зачастую обнаруживаются двигательные стереотипии в виде однообразного подпрыгивания, трясения руками, кручения веревок, бумажек, тряпок, других предметов, но когда взрослые пытаются пресечь эти действия, им это не удается.

Наряду с высокоразвитым вербальным интеллектом у подобных детей отмечается неловкость мелкой моторики, неуклюжесть и угловатость движений.

Нередко, обладая достаточно высоким интеллектом, своеобразно развитыми отдельными способностями, обширной осведомленностью в конкретных областях знаний, ребята, тем не менее, плохо учатся в школе, так как совершенно не проявляют интереса к занятиям, не реализуют в необходимой практической деятельности свой богатый духовный потенциал.

Обращает на себя внимание и своеобразие их эмоциональных реакций. Обладая повышенной впечатлительностью, что проявляется в бурных слезах при просмотре драматических эпизодов кинофильмов, прочтении о грустных событиях в книгах и многократных воспоминаниях об этих эпизодах в дальнейшем, они проявляют удивительную холодность и черствость по отношению к своим родителям либо обнаруживают гипертрофированную симбиотическую связь с одним членом семьи.

Иногда начало заболевания проявляется у детей в виде так называемых зарниц шизофрении в раннем возрасте. Они характеризуются внезапным, без видимой внешней причины, безотчетным страхом, элементами кататонического синдрома, расстройствами сна, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, после чего дети ведут себя как обычно, и лишь через несколько лет после этого разворачивается клиническая картина заболевания.

На первых этапах болезни часто резко меняется отношение больного к родным — он начинает проявлять необъяснимую ненависть к людям, которых любил прежде. Резко усиливается погруженность ребенка в мир его фантазий и игр, он перестает рассказывать о содержании этих фантазий даже при настойчивых просьбах родителей. Снижается активность и инициативность. Нарастает количество двигательных стереотипий. Некогда яркая и продуктивная речь больного постепенно становится выхолощенной, резонерской. Блекнет и делается монотонным то творчество, которое в прошлом носило для ребенка сверхценный характер, и постепенно интерес к нему утрачивается. В речи больного появляются атактические замыкания, паралогические соскальзывания, разорванность.

При резком обострении болезни развиваются тревога, страх, появляются галлюцинации, возникают навязчивые мысли и действия, бредоподобные фантазии. На фоне состояния смятения и отчаяния возможны суицидные тенденции.

Если шизофренический процесс начинается у детей с негрубым отставанием в психическом развитии, то чаще всего он протекает непрерывно, с нарастанием негативной симптоматики в виде эмоциональной тупости, абулии, резонерства с персеверациями и элементами разорванности. При выраженной умственной отсталости шизофренический процесс проявляется в виде приступов немотивированного страха, кататонических проявлений, а у старших детей — бредоподобных идей с бедной, монотонной фабулой. Течение болезни на фоне врожденной умственной отсталости отличается злокачественностью, резко утяжеляя проявления интеллектуальной недостаточности, разрушая сформированные за предыдущие годы адаптивные возможности ребенка, его школьные знания и навыки.

Нетипичная клиническая картина:

Несмотря на большое психопатологическое разнообразие можно дать приблизительное описание клинической картины шизофрении. Случаются, однако, нетипичные варианты, которые вызывают классификационные трудности. Их можно разделить на пять групп: рекуррентная шизофрения, шизоаффективный психоз, шизофреноподобные синдромы, шизофрения с мнимоневротическими протеканиями и бредовые синдромы.

Рекуррентная шизофрения характеризуется появлением с разным временными интервалами, иногда достаточно регулярными, кратковременных психотических эпизодов, обычно схожим образом протекающих, чаще всего в форме кататонической, онейроидной или остропараноидной форме. В интервалах между психотическими эпизодами постшизофренических изменений личности не наблюдается. Этим данная форма психоза отличается от шизофренических рецидивов, которые наблюдаются в случаях типичной шизофрении и которые оставляют после себя хотя бы незначительные изменения личности.

Шизоаффективный психоз

Шизоаффективный, или смешанный, психоз представляет собой пересечение двух больших психотических кругов: шизофренического и циклофренического. Элементы обоих кругов смешиваются между собой в столь различной степени, что распознавание постоянно колеблется между шизофренией и циклофренией.

Чистота циклофренического круга затемняется бредовыми включениями. В маниакальной фазе повышенное настроение больного иногда предрасполагает к возникновению бреда величия. В спокойном настроении автопортрет всегда бывает более ясным: человек чувствует себя более хорошим, более умным, красивым, а когда настроение выходит за нормальные границы осцилляции и вместо радостного становится маниакальным, образ самого себя с легкостью подвергается патологическому преувеличению, что окружающими воспринимается как бред величия.

Бред преследования развивается обычно в связи с сопротивлением, которое окружение оказывает чрезмерной активности больного. Диагностические трудности возникают тогда, когда бредовый элемент выступает на передний план и заслоняет повышенное настроение больного.

Для депрессии достаточно типичным является бред греха, уничтожения, гибели и катастрофы. Эти бредовые идеи чаще возникают у пожилых людей, быть может потому, что естественным образом они склонны к подведению итогов своей жизни и рассуждениям относительно ее никчемности. Реже наблюдается бред преследования: даже когда больной чувствует якобы враждебное отношение к себе окружающих, он считает это заслуженной карой. Подобно маниакальному состоянию, здесь также перевес бредового элемента затрудняет диагноз.

Понижение двигательной активности при депрессии может напоминать кататоническую заторможенность, а ее повышение во время маниакального состояния — кататоническое возбуждение. Повышенное настроение при гебефренической шизофрении и пониженное при простой шизофрении можно спутать с маниакальной фазой или депрессией циклофренического психоза.

Различительным моментом в этих сомнительных случаях служит дистанция, отделяющая наблюдателя от больного, то, что Э. Блейлер определяет понятием эмоционального созвучия. Больной шизофренического круга дистанцирован, непонятен, поражает своими реакциями, вследствие чего кажется странным, чудаковатым. Больной циклофренического круга остается близким, а его поведение не становится непонятным; нам легче прочувствовать то, что он переживает, и, следовательно, он не кажется ни странным, ни чудаковатым.

Но синтония — понятие относительное, зависящее как от наблюдаемого, так и от наблюдателя. При шизофрении она может уменьшиться, когда мы начинаем лучше понимать больного и чувствовать к нему большую симпатию. С другой стороны, в случае циклофрении синтония может быть нарушена беспокойством, которое создает вокруг себя маниакальный больной, либо упрямством депрессивного больного.

Важную роль в распознавании играет предболезненный профиль личности. Перевес синтонии (направления «к» окружению) ведет к тому, что даже при шизофрении расщепление между больным и окружающим его миром бывает слабее; больной более синтоничен, созвучен с окружением, что может затруднять диагноз (отграничение от циклофрении), но определенно облегчает лечение. Однако предболезненный шизоидный профиль (перевес установки «от» окружения) обусловливает то, что при циклофрении может отсутствовать обычная при этой болезни синтония. Когда добавляются еще элементы из шизофренического круга — бредовые, кататонические, гебефренические, дифференциальный диагноз становится особенно трудным.

Циркулярное течение шизофрении — рецидивы без признаков выраженной деградации — создают дополнительное сходство с циклофренией.

Представленные диагностические трудности подтверждают правомерность создания особого классификационного понятия в форме смешанного, или шизоаффективного, психоза.

Шизофреноподобные комплексы

Шизофрению и циклофрению относят к так называемым эндогенным психозам (по терминологии немецкой психиатрии) или функциональным (по терминологии английской психиатрии). Оба понятия указывают на то, что этиология болезни неизвестна. Случается, однако, что шизофреническая картина, подобно циклофренической, может наблюдаться в случае психозов, причина которых, как представляется, не вызывает сомнений. Иногда эта причина выявляется лишь после длительного наблюдения за больным и нередко после выполнения многих дополнительных обследований, и потому вначале болезнь трактуется как шизофрения или циклофрения.

Смотрите так же:  Конфликты и стрессы психология

Разнородные этиологические факторы можно структурировать в три класса: органические факторы, эпилептические и реактивные.

Органические факторы: Основным критерием психиатрической классификации является психиатрическая картина; так называемые органические психозы, или психоорганические комплексы, характеризуются прежде всего нарушениями памяти, проявляющимися в острой или затяжной форме. Когда психоз, демонстрирующий шизофреноподобную картину, трактуется как органический психоз, от психопатологического критерия переходят к этиологическому. Нельзя считать такой подход последовательным, особенно в связи с тем, что до настоящего времени остается неизвестным, не являются ли причиной эндогенных психозов органические изменения центральной нервной системы, как, впрочем, считали и считают многие психиатры. О выражено органической этиологии, однако, можно говорить тогда, когда удается доступными исследованиями выявить органическое повреждение мозга. С другой стороны, опираться исключительно на психопатологическую картину может быть рискованным. Не только эндогенные психозы, но также и неврозы могут иметь органическую основу, и неумение ее обнаружить может привести к фатальному финалу для больного. В качестве примера могут служить невротические комплексы на начальной стадии ракового заболевания, в случаях гиперфункции щитовидной железы, склероза мозговых сосудов, заболеваний кровеносной системы, опухоли мозга и др. Подобным образом психотические комплексы, напоминающие циклофрению или шизофрению, могут маскировать разного рода соматические нарушения, как, например, воспаление мозга, опухоль мозга, ревматизм, экзогенные и эндогенные интоксикации, острые гормональные нарушения, особенно коры надпочечников и т. п.

С психиатрической точки зрения, в подобных случаях постановку диагноза облегчает наличие черт психоорганического комплекса. Однако эти черты не всегда удается обнаружить. Помимо этого шизофрения, протекающая в острой форме, имеет много признаков, общих с острым психоорганическим комплексом; в том и в другом случае на первый план выступает состояние помраченного сознания. Помочь в установлении правильного диагноза может обстоятельная беседа с близкими больного. При этом следует обратить внимание на такие моменты, как предшествующие началу психоза заболевания: нервные, ревматические, недостаточность системы кровообращения, печени, почек; сифилис, интоксикации, алкоголизм, наркомания, травмы черепа, эндокринные нарушения и т. п.

Уже сам анамнез может направить дальнейшее обследование на верный путь, например, нервное заболевание неясной этиологии, связанное с сильными головными болями и состоянием помраченного сознания, позволяет заподозрить менингит. Обстоятельное соматическое обследование, особенно неврологическое, иногда позволяет с ходу изменить диагноз шизофрении в пользу шизофреноподобногокомплекса, связанного с органическим заболеванием, например, определенные нарушения речи, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет заставляют думать о прогрессирующем поражении; незначительные неврологические симптомы могут быть единственным признаком опухоли мозга.

Дальнейшие диагностические шаги, в особенности подбор соответствующих дополнительных обследований, следует предпринимать после консультаций с другими специалистами — терапевтом, невропатологом, нейрохирургом, специалистом по инфекционным заболеваниям и т. д. То же самое, разумеется, относится к лечению. Консультация с соответствующими специалистами может уберечь больного от ошибочного диагноза и неправильного лечения, а психиатра —от неумеренного поиска «органики» либо преувеличенной «психологизации».

Эпилепсия: Эпилепсия может проявляться в форме психотических эпизодов, длящихся от нескольких минут до нескольких недель и даже месяцев. Иногда их клиническая картина напоминает шизофрению, особенно кататоническую или онейроидную. Диагноз, в общем, не представляет большой трудности, если больной уже до начала психоза страдал эпилептическими припадками. Эпилептические припадки могут случаться в ходе инсулинотерапии, и, разумеется, в этом случае они не могут служить основанием для диагноза эпилептического психоза.

Большей, как представляется, критичности требует интерпретация электроэнцефалографических исследований, в особенности необходимо соблюдать осторожность при распознавании височной эпилепсии единственно на основе электроэнцефалографической картины. В протекании шизофрении часто наблюдаются энцефалографические изменения, которые являются следствием самого болезненного процесса либо применяемых методов лечения.

В течение ряда лет в психиатрии наблюдается большой интерес к височной эпилепсии, что, вероятно, связано с совершенствованием диагностических методов. В связи с этим многие психиатры ставят диагноз височной эпилепсии в тех случаях, в которых прежде ставился бы диагноз шизофрении. В дискуссионных случаях действительно бывает трудно решить, какая позиция является правильной. Иногда, когда противоэпилептическое лечение оказывается эффективным, врачи склонны принять диагноз эпилепсии, в противном случае больше склоняются к распознаванию шизофрении.

Реактивные психозы: Сильный эмоциональный стресс может вызвать психотическую реакцию. Ее картина иногда может походить на шизофрению. Однако существуют определенные различия. Содержание психотических переживаний в случае реактивного психоза прежде всего связано с ситуацией, вызвавшей психоз. При этом часто наблюдаются также элементы компенсаторно-желательного характера. В некоторых случаях на первый план выступают истерические черты. Иногда психоз, который начинался явно как реактивный, постепенно трансформируется в шизофрению.

Неврозоподобная форма шизофрении

В относительно большой части случаев бывает невозможно, по крайней мере вначале, поставить диагноз, так как распознавание колеблется между неврозом или заострением психопатии и шизофренией. Иногда лишь месяцы или годы спустя появляются выраженно-шизофренические симптомы, чаще всего уже в форме деградации, либо бредовых комплексов.

Симптомы, имеющие невротический или психопатический характер, отличаются большим разнообразием: упорные ипохондрические жалобы навязчивости, истерическое поведение, заострение психостенических черт, — если ограничиться перечислением наиболее часто встречаемых. Что вызывает подозрение и нарушает уверенность психиатра относительно того, что он имеет дело только с неврозом или психопатией. Обычно это бывают впечатления, которые трудно конкретизировать; если бы определить их было просто, не было бы и диагностических трудностей.

Бредовые комплексы

Бредовые комплексы обычно трактуются как отдельная от шизофрении группа психических заболеваний. Правда, в случае бредовых комплексов, как и при шизофрении, изменение структуры мира является существенным элементом психоза, однако существенное различие между ними состоит в том, что при шизофрении изменение бывает целостным, а в случае бредовых комплексов — лишь частичным. При шизофрении больной становится другим человеком, а при бредовых комплексах за рамками бредовых образов деформированного фрагмента своего мира он остается тем, кем был, сохраняя свою личность.

Бредовые установки встречаются и в повседневной жизни и при этом их не трактуют как болезненные. В ряду общеизвестных явлений можно назвать изменение образа того же самого человека под влиянием разнородных чувств; совершенно иначе видит его тот, кто его любит, нежели тот, кто его боится или ненавидит. В обоих случаях видимый образ весьма значительно отличается от действительности. Подобным образом изменяется образ окружающей действительности под влиянием чувств несправедливости, вины, ревности и других фиксированных эмоциональных установок. Различное видение мира при этом, однако, не выходит за рамки разнородности социально принятых норм, и поэтому эти люди не трактуются как психически больные, несмотря на то что они могут напоминать бредовых больных как с точки зрения силы и фиксированности своих чувств, так и в плане искажения образа действительности и сопротивления любым попыткам коррекции.

И в жизни социальных групп бредовые установки также играют существенную роль. Эта роль имеет в определенном смысле позитивное значение; они усиливают групповую связь в силу противодействия всему тому, что к группе не принадлежит, и подчеркивают характерные групповые черты. Бредовые социальные установки отличаются большой устойчивостью: минуют поколения, меняются социальные условия, а они остаются неизменными.

Если же, однако, человека, обнаруживающего бредовые установки, признают психически больным, то это обусловлено прежде всего тем, что его убеждения чересчур резко отличаются от общепринятых в данной эпохе или культурном кругу, и тем, что он оказывается слишком сильно захваченным ими. Такой человек беспокоит общество, ибо часть структуры его мира разительно отличается от мира окружающих его людей.

Бредовые комплексы можно классифицировать по основанию их структуры и тематики. Бредовая структура может быть либо устойчивой, либо неустойчивой, либо чувственной. Тематика бредовых комплексов вращается вокруг вещей, связанных с отношением к людям, собственной роли в обществе, сексуальной жизни и собственному телу:

  • паранойя
  • парафрения
  • чувство угрозы
  • чувство вины и несправедливости
  • невозможность понимания
  • бредовое развитие личности
  • бред отношения
  • бред преследования
  • бред сутяжничества
  • бред греховности
  • отношение к собственной социальной роли
  • бред величия и миссианства
  • бред изобретательства
  • бред ничтожности
  • катастрофический бред
  • бред любви
  • бред беременности
  • бред «вундеркинда»
  • бред ревности
  • ипохондрический бред
  • деперсонализация и дереализация
  • чувство реальности и состояние сознания
  • чувство реальности и необычности реальности
  • образ собственного тела
  • роль контактных рецепторов в проверке реальности
  • реальность сновидения
  • способность действия и чувство реальности
  • дереализация и деперсонализация при различных психических заболеваниях.

Другие статьи

  • Аскорутин таблетки инструкция по применению детям Аскорбиновая кислота+Рутозид 1 таблетка содержит активное вещество: аскорбиновой кислоты 50,0 мг и рутозида в пересчете на безводное вещество 50,0 мг. Фармакотерапевтическая группа Фармакологическое действие Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно- […]
  • Образец отпуска по уходу за ребенком до трех лет Как оформить отпуск по уходу за ребенком до 3 лет? Декрет очень ограничен по своей продолжительности. И если малыша не на кого оставить, женщина может взять еще один отпуск, который называется «по уходу за ребенком до достижения трехлетнего возраста». Стоит различать […]
  • Проблемы здоровья детей дошкольного возраста Проблемы здоровья детей дошкольного возраста Зарабатывай с нами! Не оставляя основного места работы или учебы!! Ухудшение здоровья детей - проблема современного общества Автор: Будем Здоровы Ухудшение здоровья детей - проблема современного общества Cостояние […]
  • Можно ли хондроксид детям Сегодня в продаже Форма выпуска, состав и упаковка ◊ Гель для наружного применения желтоватый, полупрозрачный, с фруктовым запахом. Вспомогательные вещества: диметилсульфоксид, пропиленгликоль, изопропанол, этанол, натрия дисульфит (натрия метабисульфит), нипагин, […]
  • Развитие кровеносной системы у ребёнка Биология и медицина Развитие кровеносной системы человека с возрастом После рождения ребенка, по мере увеличения его возраста и становления функций организма увеличиваются длина, диаметр, окружность, толщина стенок артерий. Диаметр аорты у взрослого человека в 4,5 […]
  • Камистад можно ли ребенку Камистад гель для детей и взрослых, инструкция, аналоги, отзывы Камистад гель является средством, снимающим боль и воспаление в ротовой полости. Активно применяется в стоматологии. Выпускается в виде прозрачного геля, имеющего желтоватый оттенок. Обладает характерным […]