Классификация психических расстройств по dsm

Запрашиваемая страница отсутствует

Возможно вы неправильно набрали адрес страницы либо страница была перенесена по-другому адресу.
Вы можете перейти на главную страницу или по одной из ссылок в меню.

  • Государственный биологический музей имени К.А. Тимирязева
  • 123242, г. Москва, ул. Малая Грузинская, 15
  • +7 (499) 252-3681, +7 (499) 252-0749, +7 (499) 252-3681
  • [email protected]
  • Понедельник — выходной день
    Вторник с 10-00 до 18-00
    Среда с 10-00 до 18-00
    Четверг с 12-00 до 21-00
    Пятница с 10-00 до 18-00
    Суббота с 10-00 до 18-00
    Воскресенье с 11-00 до 18-00

Кассы прекращают работу за час до закрытия музея.
Санитарный день – последний вторник месяца.

Нашли ошибку? Сообщите нам! Выделите и нажмите Ctr+Enter

Классификация психических расстройств по DSM-IV-TR

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание, пересмотренное, было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией в 2000 году. В этом документе предпринимается попытка оценить психиатрические заболевания по пяти осям.

  1. Ось I включает большинство психических расстройств, за исключением расстройств личности и задержки умственного развития.
  2. Ось II включает расстройства личности и различные степени задержки умственного развития.
  3. Ось III состоит из всех сопутствующих общих расстройств здоровья, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами (напр., эпилепсия, артериальная гипертензия, язва желудка, инфекционные заболевания и т. д.).
  4. Ось IV охватывает психосоциальные и относящиеся к среде проблемы, которые могут осложнить диагностическую работу и лечение (напр., развод, травма, смерть кого-нибудь из близких).
  5. Ось V описывает оценки клиническими врачами общего уровня активности пациентов по Шкале общей оценки функционального статуса (GAF), где уровень функциональности оценивается от 0 до 100.

(Частичное перечисление с некоторыми примерами)

Подготовленное Американской психиатрической ассоциацией «Руководство по диагностике и статистике душевных расстройств» (Diagnostic and Statistics Manual, DSM) служит своего рода психиатрическим «руководством по выставлению счётов за лечение» так называемых душевных расстройств — как гражданам, так и государствам. Опираясь на DSM, психиатрия рассмотрела бесчисленные стороны человеческого поведения, а затем присвоила этим сторонам классификацию в качестве «душевных расстройств», иногда просто добавляя к ним слово «расстройство». Несмотря на то, что даже ведущие авторитеты в области психиатрической диагностики признают, что научной/медицинской достоверности существования таких «расстройств» не существует. DSM служит не только диагностическим инструментом для лечения индивидов. Оно используется и для принятия решений по вопросам заключения под стражу малолетних, вопросов образования, случаев дискриминации, рассмотрения достоверности свидетельств в судах, и многого другого. Поскольку в диагнозах полностью отсутствуют научно достоверные критерии, любой человек может быть объявлен душевнобольным, и подвергнуться опасному и угрожающему жизни «лечению», опирающемуся исключительно на мнение «специалиста».

Сказанное выше будет справедливо и в отношении раздела «Психические расстройства и расстройства поведения» Международной классификации болезней (МКБ), который разрабатывается, в том числе и на основе DSM.

Научная достоверность «Руководства по диагностике и статистике душевных расстройств» (DSM) подвергается жёсткой критике со стороны профессиональных медицинских экспертов. Эрб Катчинс из университета штата Калифорния и Стюарт А. Кирк из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, утверждают, что «…имеется достаточно причин для вывода о том, что более поздние версии DSM несостоятельны в качестве клинического инструмента, и, следовательно, имеют сомнительную ценность в качестве систем классификации«.

Признанное «научной халтурой», согласно результатам организованного в 2001 году в Англии международного опроса экспертов в области душевного здоровья, DSM-IV называли одним из десяти наихудших психиатрических документов тысячелетия.

Истинное положение вещей состоит в том, что попытки ввести психиатрию в рамки определения настоящей науки неизменно приводят к неудаче. Отсутствие науки в основании DSM даёт ясное объяснение того, почему оно снискало столь жёсткую критику, которая приводится далее.

Доктор медицины Лорен Мошер, клинический профессор психиатрии: «DSM-IV — это фабрикация, опираясь на которую, психиатрия пытается добиться признания со стороны медицинской науки в целом. Посвящённые хорошо понимают, что это скорее политический, чем научный документ… DSM-IV стало руководством по выставлению счётов и, весьма доходным, бестселлером, невзирая на его крупные недостатки. Оно определяет [психиатрическую] практику; некоторые принимают его всерьёз, другие — более реалистично«.

Кроме того, «это способ получать деньги. Для исследовательских проектов добиться признания диагностической достоверности нетрудно. Вопрос в том, что нам сообщают эти категории? Дают ли они точное представление о человеке с проблемой? Не дают и не могут, потому что для психиатрических диагнозов не существует внешних критериев подтверждения. Не существует ни анализа крови, ни особых анатомических нарушений, для какого бы то ни было из основных психиатрических расстройств».

Маргарет Хэйджин, автор книги «Судебные шлюхи«, отвергает DSM в целом: «Учитывая их смехотворные «эмпирические» процедуры признания новых душевных расстройств, с соответствующими списками симптомов, где Американская психиатрическая ассоциация черпает основу для утверждений о научном, опирающемся на исследования обосновании для своих диагностических руководств? Это ничто иное, как наука, основанная на декларациях: говорят, что это наука; раз говорят, то так оно и есть».

Доктор Томас Дорман, специалист по внутренним болезням, член Королевского врачебного колледжа Великобритании: «Иными словами, весь бизнес создания психиатрических категорий «заболеваний», их формализация путём консенсуса и последующего присвоения им диагностических кодов, которое в свою очередь приводит к их использованию для выставления счётов за лечение, представляет собой не что иное, как разрастающийся рэкет, наделяющий психиатрию псевдонаучной аурой. Те, кто это делает, безусловно, кормятся от бюджетных фондов».

Джеффри Э. Шалер, психолог, доктор философии: «Заявление о научной достоверности DSM, хотя оно и не представляет собой физического действия, связано с мошенничеством. Достоверность существует в той степени, в которой что-либо представляет или служит мерой того, что оно, как предполагается, должно представить или измерить. Когда диагностические меры не предоставляют того, что они, как предполагается, должны предоставить, мы говорим, что этим мерам не хватает достоверности. Если бы бизнес или торговая сделка опирались на такое отсутствие достоверности, мы могли бы утверждать, что отсутствие достоверности было использовано для совершения акта мошенничества. Руководство по диагностике и статистике (DSM-IV), опубликованное Американской психиатрической ассоциацией, и применяемое лицензированными психотерапевтами по всей стране, известно своей низкой научной достоверностью. Тем не менее, оно применяется для взимания платежей со страховок за психотерапевтические услуги…»

Эрб Катчинс, университет штата Калифорния в Сакраменто, и Стюарт Э. Кирк, университет штата Калифорния в Лос-Анджелесе, авторы книги «Делая из нас сумасшедших: психиатрическая библия и создание душевных расстройств«: «Создатели DSM полагают, что если группа психиатров достигает соглашения в отношении списка новых нетипичных разновидностей поведения, то эти виды поведения и являются полноценными душевными расстройствами. С таким подходом создание душевных расстройств превращается в салонную игру, в которой любые группы любых видов поведения (то есть синдромы) могут быть внесены в руководство».

«…Имеются очевидные основания для заключения о том, что последние версии DSM в качестве клинических средств несостоятельны, и, следовательно, обладают сомнительной ценностью в качестве систем классификации».

«Существует и в самом деле много иллюзий в отношении DSM, а также очень сильная потребность его создателей поверить в то, что их мечты о научном превосходстве и полезности воплотились в жизнь…». Горькая истина состоит в том, что DSM стал «безуспешной попыткой превратить очень многие из человеческих проблем в медицинские».

[DSM] «…невозможно использовать для того, чтобы отличать душевные расстройства от обычных житейских проблем. На практике это означает, что очень многие люди, у которых нет никаких душевных расстройств (хотя у них могут быть какие-то иные трудности) будут ошибочно объявлены душевнобольными, а у тех, кто действительно имеет душевное расстройство, оно не будет установлено… Если бы несостоятельность диагнозов была широко осознана, её не маскировали бы научной патиной [внешним покрытием]. Использование повседневных поведенческих проявлений в качестве показателей душевных расстройств жёстко ставилось бы обществом под сомнение. Иллюзия того, что психиатры достигают согласия при подготовке диагнозов, порождает видимость единого профессионального консенсуса».

Профессор Эдуард Шортер, автор «Истории психиатрии«: «Вместо того, чтобы отправиться в отважный новый мир науки, психиатрия стиля DSM-IV, как кажется, некоторым образом направилась в пустыню».

Доктор медицины, заслуженный профессор психиатрии Томас Сас: «Предполагаемую достоверность DSM психиатры подкрепляют заявлениями о том, что душевные болезни — это заболевания головного мозга. Можно предположить, что такие заявления опираются на недавние открытия в области методов получения изображений мозга и воздействия на него фармакологическими средствами. Если это так, то это просто не соответствует действительности». Сас утверждает: «Не существует биологического теста, такого как анализ крови, который мог бы подтвердить наличие душевной болезни, как это установлено для большинства болезней тела. Если же такой тест будет создан, то соответствующее состояние перестанет считаться душевным расстройством, и вместо этого будет классифицироваться как симптом биологического заболевания организма».

Доктор Сидни Уокер, психиатр, невролог: «[DSM] привёл к ненужной наркотизации препаратами миллионов американских детей, которых стало возможным диагностировать и лечить, выписывая ядовитые и потенциально смертельно опасные медикаменты. … Не научный подход, используемый для создания DSM, ведёт к нерациональным и постоянно изменяющимся критериям диагностики: пациент может быть абсолютно нормален согласно одной версии DSM и душевно болен согласно стандартам следующей. (Например, «нарциссическое расстройство личности», используемое для описания самодовольных людей, которые думают лишь о себе и часто используют окружающих — было «диагнозом» из DSM вплоть до 1968 года. Диагноз исключили из нескольких версий DSM, действовавших с 1968 по 1980 год, а затем его восстановили. Так что эгоцентричный, самовлюблённый человек был «душевнобольным» до 1968 года, нормальным на протяжении следующих двенадцати лет, и вновь стал «душевнобольным» после 1980-го.)»

Доктор Гарольд Пинкус, заместитель председателя группы по разработке DSM-IV, признавал, что: «Не существует, и не существовало такого критерия, чтобы для психиатрического диагноза требовалось показать биологическую этиологию (причину)».

Пол Р. МакХью, профессор психиатрии в школе медицины университета Джона Гопкинса и главный психиатр больницы Джона Гопкинса в Балтиморе:
«. Не имея определяющих достоверность [заболевания] понятий, таких как шесть механизмов заболевания, установленных в медицине внутренних органов, американская психиатрия обратилась к «экспертным комитетам», которые должны определить, что такое душевное расстройство. Участие в таком комитете — вопрос личной репутации среди членов Американской психиатрической ассоциации. Это означает, что от избранных ожидается проявление не только требуемой компетентности в психиатрии, но и, — возможно, более решающего фактора, — определённых способностей к дипломатии и самовыдвижению.

Новый подход DSM, состоящий в обращении к экспертам и описательным критериям для установления психиатрических заболеваний, породил весьма продуктивную отрасль. Если Вы можете описать нечто, вы можете назвать это, а если вы можете назвать это, вы можете заявить, что это существует в качестве определённого «проявления», для которого постепенно сформируется определённое лечение. Предложения новых психиатрических расстройств умножались столь лихорадочно, что само DSM разрослось от 119 страниц в 1968 году до 886 в последней редакции. Новая, дополненная редакция, DSM-V, уже находится на стадии подготовки. На этих сотнях страниц определяются некоторые сомнительные категории, в том смысле, что они представляют собой скорее нормальные реакции чувствительных людей, нежели психиатрические «проявления»; другие представляют собой чистые измышления тех, кто их предложил».

Смотрите так же:  Стресс и заболевания внутренних органов

Пол Генова, доктор медицины, автор многочисленных публикаций в журнале Psychiatric Times: «Диагностическая система, основанная на DSM, пережила свою применимость на два десятилетия. От неё следует отказаться, а не пересматривать её».

Психиатр Мэттью Дюмон: «[Интеллектуальная] бедность и высокомерие едва заметны в тексте, с которым составители играются, как щенки во дворе. Они пишут: «… Хотя это руководство предоставляет классификацию душевных расстройств,… ни одно определение не даёт адекватного указания точных границ для этого понятия. » [Американская психиатрическая ассоциация, 1987]…Далее они утверждают: «. Не существует идеи о том, что каждое душевное расстройство — это отдельное явление со строгими границами, отделяющими его от других душевных расстройств или отделяющими душевное расстройство от отсутствия душевных расстройств» [Американская психиатрическая ассоциация, 1987].»

Психолог Рени Гарфинкель, руководящий работник Американской психологической ассоциации, заявил в отношении рабочей группы по подготовке DSM-III-R: «Шокирует низкий уровень интеллектуальных усилий. Диагнозы устанавливались большинством голосов, на таком уровне, как если бы мы выбирали ресторан. Вам хочется в итальянский, мне ? в китайский, что ж, пойдём в кафетерий. Затем результаты такого выбора заносятся в компьютер».

Дэвид Хили, психиатр, директор департамента психологической медицины Северного Уэльса и автор книги «Эпоха антидепрессантов«: «Неизбежно требуется борьба, или диалектический процесс, для того, чтобы определить смысл физических симптомов, а также то, где лежат границы между здоровьем и заболеванием».

Дж. Аллан Хобсон и Джонатан А. Леонард, авторы работы «Схождение с ума: психиатрия в кризисе, призыв к реформе«: «. Авторитетный статус DSM-IV, его подробные статьи склоняют читателя к мысли о том, что механистическая постановка диагнозов и агрессивное навязывание препаратов допустимы».

Психиатр Эл Паридес: DSM представляет собой «шедевр политического маневрирования». Ему принадлежит также следующее замечание: «Что они сделали, так это превратили в медицинские проблемы множество таких проблем, для которых не было обнаружено биологических причин».

Эллиот С. Валленстайн, биопсихолог, автор книги «Обвиняя мозг«: «DSM-IV — документ, который не вызывает восхищения. Оно носит чисто описательный характер и не содержит новых научных прозрений в отношении душевных расстройств, которые в нём перечислены».

Лоренс Диллер, доктор медицины, автор книги «На риталине«: «…Поиск биологического показателя был с самого начала обречён на поражение из-за противоречий и двусмысленностей диагностической структуры синдрома дефицита внимания и гиперактивности, которую предлагает DSM…я бы уподобил попытки обнаружить такой показатель… поискам чаши святого Грааля».

Профессора Эрб Катчинс и Стюарт Э. Кик, авторы книги «Превращая нас в сумасшедших«, делают в ней следующий вывод: — «Широкие круги общественности могут находить ошибочное утешение в психиатрическом руководстве по диагностике, которое поощряет иллюзорную веру, будто грубость, жестокость и боль в их жизни и в их обществе можно объяснить психиатрическими ярлыками и искоренить с помощью таблетки. Безусловно, мы все имеем чрезвычайно много проблем и мириады особых способов…, которыми мы пытаемся справиться с ними. Но могла ли жизнь сложиться по-иному? «Психиатрическая библия» чересчур часто делает из нас сумасшедших — тогда как мы только люди».

Несмотря на то, что психиатры долгие годы пытались сделать так, чтобы их диагнозы выглядели, воспринимались и звучали по научному внушительно, эти диагнозы принимают за то, что они есть — опасные подделки. Это нечто значительно большее, чем просто «инструменты маркетинга» или безвредные «коды по выставлению счёта» за лечение, — в руках психиатров руководства по диагностике могут в буквальном смысле определять судьбу абсолютно любого индивида.

Дополнительную информацию о психиатрических мистификациях читайте здесь:

Классификация психических расстройств по dsm

В настоящее время в области психиатрической систематики следует различать два главных направления, которые основываются на различном понимании значения клинической картины психических расстройств. Различия между этими подходами более принципиальны и значимы, чем между классификациями разных стран (национальными классификациями), несмотря на существенное разнообразие последних.

Первое классификационное направление исходит из признания тесной зависимости клинической картины заболевания (включая ее синдромальные характеристики, типы развития и течения, варианты исхода) от его этиологической и патогенетической сущности. Это направление более традиционно и берет свое начало с работ французских психиатров — A . L . J . Bayle , описавшего клиническую картину прогрессивного паралича, и J . G . F . Baillarger , предложившего концепцию маниакально-депрессивного психоза; немецких психиатров — K . L . Kahlbaum , разработавшего понятие кататонии как особой нозологической формы, и E . Kraepelin , ставшего родоначальником концепции раннего слабоумия (шизофрении), а также русского психиатра С.С.Корсакова, именем которого была названа форма алкогольного паралича. Основная задача систематик, отражающих первое направление, — достижение максимальной нозологической достоверности (адекватности или валидности) классификаций, подразумевающих самостоятельность выделяемых форм патологии. Эволюция клинических взглядов в психиатрии достаточно наглядно прослеживается по изменениям в этих концептуальных систематиках.

Представители второго классификационного направления считают невозможным (во всяком случае на сегодняшний день) проведение жесткого соподчинения психиатрической систематики с надежными данными об этиологии и патогенезе болезней. В результате определение клинической картины заболевания становится не столько средством выявления причин его развития, сколько целью самого диагностического процесса, который направлен прежде всего на решение практических задач (статистики, терапии и т.п.). Основным приоритетом подобных систематик является более четкое разграничение отдельных форм патологии, т.е. достижение более высокой надежности (воспроизводимости) классификационных рубрик (таксонов), которые должны согласованно диагностироваться у одних и тех же больных разными психиатрами, несмотря на различия в их опыте и теоретической ориентации. Понятно, что наиболее надежными (воспроизводимыми) критериями дифференциации психической патологии являются внешние признаки болезней (симптомы и синдромы). Поэтому такие систематики носят преимущественно синдромальный характер. Представления о причинах развития расстройств здесь используются в минимальной мере.

Проблемы воспроизводимости психиатрического диагноза приобрели особую актуальность с 60—70-х годов, когда в ходе ряда крупных исследований стало ясно, что, с одной стороны, они существенным образом сказываются на результатах психиатрической статистики (а официальные классификации принимаются прежде всего для статистических целей), а с другой — концептуальные разногласия в понимании сущности психических расстройств все равно остаются непреодолимыми. Уже после опубликования в 1952 г. первого издания американского диагностического и статистического руководства — DSM — I ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . Последовательные издания были: 1-е в 1952 г., 2-е ( DSM — II ) в 1968 г., 3-е (DSM-III) в 1980 г., частично измененное 3-е (DSM-III-R) в 1984 г., 4-е ( DSM — IV ) в 1994 г. ) выяснилось, что основная часть расхождений в диагностических оценках психиатров обусловлена частичным совпадением в описаниях диагностических единиц и отсутствием указаний на приоритетность критериев для тех или иных диагнозов. Особенно нечеткими оказались такие диагностические рубрики, как «Дезадаптация» и «Неврозы», а в несколько меньшей степени — «Шизофрения».

В известном американо-британском исследовании психиатрической диагностики [ Cooper J . E . et al ., 1972] были установлены существенные различия в определении границ шизофрении, которая, несмотря на близость исходных теоретических клинических концепций, в США понималась гораздо шире, чем в Англии. Более того, подобные же весьма значительные различия мнений были выявлены и среди психиатров некоторых городов США.

В результате многолетней работы специалистов разных стран были сформулированы следующие требования к воспроизводимым систематикам: 1) диагностику следует проводить по перечням критериев, имеющих четкие определения (дефиниции); 2) диагностические критерии должны включать признаки, характеризующие относительно стабильно состояние (или заболевание) в целом, а не его переходные этапы; 3) диагностические критерии должны учитывать наиболее существенные характеристики, болезни, а не психопатологические нюансы; 4) выявление признаков заболевания не должно представлять собой значительных трудностей; 5) недопустима возможность отнесения одного и того же вида расстройств к нескольким диагностическим рубрикам. Это достигается путем введения критериев исключения и придания разного значения одним и тем же симптомам, которые могут быть как диагностическими критериями, так и лишь допустимыми признаками (так, некоторые симптомы депрессии могут входить в перечень диагностических критериев аффективного расстройства, но могут встречаться и при других заболеваниях как возможный, но необязательный признак); 6) диагноз того или иного расстройства возможен только при наличии минимального набора критериев, т.е. при существовании их общепринятого порогового уровня; 7) при наличии в одном случае нескольких видов расстройств (определяемых по минимальным наборам диагностических критериев) следует предусмотреть возможность выбора диагноза по заранее установленной регламентации или допустить существование нескольких диагнозов «коморбидных» расстройств.

К систематикам, ориентированным на обеспечение в первую очередь их воспроизводимости, относятся американская классификация D SM — FV (1994) и Международная классификация болезней 10-го пересмотра — МКБ-10 (1994). Кроме того, по этим принципам построены и некоторые систематики, специально разработанные для использования их в определенных исследовательских проектах.

Национальные классификации. В европейских странах главной их целью является обеспечение достоверности нозологических концепций. В них более полно отражаются существующие в этих странах клинические традиции. Приводимые в психиатрических руководствах европейских стран систематики можно лишь условно отнести к национальным, поскольку они не принимались на национальных форумах и отражают взгляды только отдельных психиатров или психиатрических школ. Поэтому для официальной статистики, а подчас и для профессионального общения друг с другом врачи даже таких известных своими психиатрическими традициями стран, как Германия, Франция, страны Скандинавии, используют МКБ.

Основные особенности национальных систематик заключаются, во-первых, в использовании специфических диагностических рубрик (таких, как «Реактивная шизофрения» в понимании скандинавских психиатров, которая представляет собой острые шизофренические приступы); во-вторых, в различном определении границ общепринятых нозологических единиц.

Одним из принципиальных отличий французской психиатрической систематики, принятой в 1968 г., является приоритетное значение для дифференциации болезней критерия их течения, что обусловило резкое противопоставление острых и хронических психозов. Из 20 рубрик психиатрической классификации первые четыре отведены функциональным психозам. В рубрику «Маниакальные и депрессивные психозы» входят все аффективные психозы, в том числе инволюционная меланхолия, реактивное маниакальное возбуждение, психотические депрессии и, разумеется, маниакально-депрессивный психоз. В рубрику «Хронические шизофрении» включены и случаи с острыми эпизодами болезни, но развивающимися на фоне ее хронического течения. Рубрика «Хронические бредовые психозы» (за исключением шизофренических) отличается прежде всего тем, что в ней хронические бредовые состояния подразделяются в зависимости от ведущих механизмов бредообразования: интерпретативные, галлюцинаторные и имажинативные (воображения) психозы. Хронические интерпретативные психозы в свою очередь подразделяются на интеллектуальные и эмоциональные бредовые психозы, причем к последним причисляются кверулянтский бред, бред изобретательства и реформаторства, эротомания (бред любовного притязания). Рубрика «Острые бредовые психозы и состояния спутанности» также объединяет широкий спектр расстройств (от острой шизофрении до реактивных психозов), которые в других странах рассматриваются как нозологически разнородные.

Смотрите так же:  Синдром кандинского клерамбо при шизофрении

Одной из особенностей французской психиатрической систематики является также выделение специальной рубрики непсихотических депрессивных состояний, которые не отнесены ни к «Маниакальным и депрессивным психозам», ни к «Неврозам и невротическим состояниям».

Помимо традиционных рубрик — «Дебильность», «Имбецильность» и «Идиотия», — специально выделяется «Ограниченный уровень» (умственного развития).

В рамках французской психиатрической систематики классифицируются и соматические нарушения, происхождение которых является «по-настоящему психогенным» .

В немецких психиатрических руководствах классификации психических болезней излагаются не вполне единообразно и обычно со ссылками на наиболее близкие рубрики МКБ. Одной из общих особенностей этих классификаций является относительно широкое использование таких синдромальных рубрик, как «Органический психосиндром», «Эндокринный и локальный мозговой психосиндромы», «Ипохондрический и деперсонализационный синдромы» и др. В большинстве систематик находят место и чисто описательные неконцептуальные рубрики, например «Суицидальное поведение» или «Диссоциальность и запущенность». Однако многие наиболее важные диагностические рубрики остаются неизменными: «Шизофрения», «Аффективные психозы», «Шизоаффективные психозы», «Умственная отсталость», «Неврозы», «Расстройства личности». Главным принципом дифференциации функциональных психозов остается деление их в зависимости от исхода (т.е. формирования дефекта личности) на шизофрению, шизоаффективные и аффективные психозы. Некоторые авторы традиционно продолжают выделять «Инволюционные психозы», хотя и признают условность этой рубрики, в которую по существу включаются поздние формы основных эндогенных психозов.

К неврозам в систематиках немецкоязычной психиатрии относят как минимум 4 их формы: невроз страха, депрессивный, навязчивый и конверсионный неврозы. Этот перечень может дополняться психовегетативным, ипохондрическим, деперсонализационным синдромами, рентным и органным неврозами, нервной анорексией.

Отличает немецкую психиатрию и особое положение, занимаемое группой «Бредовые развития», к которой относятся сенситивный бред отношения, кверулянтный бред, бредовое развитие у тугоухих и симбиотический бред.

В американской психиатрии основные методологические нововведения, направленные на обеспечение строгих дефиниций и воспроизводимость диагнозов, были сделаны начиная с 3-го пересмотра национальной статистической систематики (DSM-III, 1980). Эта классификация стимулировала исследовательские проекты, результаты которых использованы в последней американской классификации — DSM — IV (1994).

DSM — IV является многоосевой систематикой. Первая ось учитывает все клинические расстройства, за исключением нарушений личности и умственной отсталости. Вторая ось включает личностные расстройства и умственную отсталость. Она же может использоваться и для регистрации отчетливых дезадаптирующих черт личности, наличие которых, однако, не достигает порогового диагностического значения. К третьей оси относится общее соматическое состояние. Различные психосоциальные и средовые проблемы (семейные, образовательные, жилищные, экономические, юридические и др.) составляют четвертую ось. В соответствии с пятой осью дается общая оценка функционирования, которая варьирует от прекрасного преодоления трудностей до неспособности соблюдения элементарной личной гигиены или серьезных суицидальных актов с явной вероятностью их смертельного исхода.

DSM — IV имеет много общего с МКБ-10. Это прежде всего ясность диагностических дефиниций, строящихся на описательном подходе, при котором этиологические теории используются только там, где они не вызывают возражений у подавляющего большинства психиатров. Это связано не только с гипотетичностью этиологических представлений в психиатрии, но и с их разноречивостью. Диагностические рубрики формируются за счет использования жестких критериев включения и исключения, которые не позволяют относить к разным таксонам одни и те же симптомокомплексы. При установлении нескольких симптомокомплексов в одном и том же случае предусматривается или предпочтительность диагностики (например, депрессии имеют предпочтительность перед соматоформным расстройством) или возможность двойного диагноза. Вместе с тем в рамках одной и той же диагностической рубрики допускается известная гетерогенность состояний, когда для диагноза требуется лишь минимальный набор признаков из более широкого перечня симптомов, охватывающего несколько синдромальных вариантов клинической картины.

Но DSM — IV имеет не только сходство, но и некоторые отличия от МКБ-10. Они будут рассмотрены после изложения последней.

Международная классификация — МКБ-10. Эта классификация, как и международные классификации предыдущих пересмотров (МКБ-9, 1980; и др.), была разработана ВОЗ с участием специалистов разных стран мира.

Из ориентированных на достижение максимальной диагностической воспроизводимости систематик МКБ-10 классифицирует психические расстройства в наиболее стройном виде. Это достигается путем деления всей психической патологии на 10 классов (по второму кодирующему знаку). Соотнесение психических расстройств по 10 классам проводилось с учетом их этиологической или клинической близости, а также исходя из их статистической значимости. Например, для статистических целей важно отдельно учитывать психические расстройства вследствие употребления алкоголя и наркотиков, хотя многие из них, такие как делирий, принципиально не отличаются от аналогичных расстройств, обусловленных другими органическими факторами. То же самое относится и к расстройствам, начало которых специфично для детского возраста. Группирование их в одном классе может оказаться важным для организации психиатрического обслуживания контингентов больных детского возраста. В связи с тем, что значительная часть психической патологии объединяется в МКБ-10 по общности в проявлениях или происхождении, указываемая ее создателями атеоретичность этой классификации может быть признана лишь с известной долей условности, хотя здесь, действительно, нет дихотомических делений патологии на экзогенную или эндогенную, органическую или функциональную, психозы или неврозы (как во многих традиционных систематиках и предыдущих вариантах МКБ), что связано с неопределенностью подобных делений и возможностью их оспорить (например, существует несколько подходов к концептуальному определению понятий невроза и психоза).

К первому классу ( FO ) в МКБ-10 отнесены расстройства, происхождение которых связано с повреждением или дисфункцией головного мозга либо с физическими болезнями («Органические, включая симптоматические, психические расстройства»). Сюда отнесена вся соответствующая патология от деменций позднего возраста до личностных нарушений органического генеза, за исключением токсикоманий и алкоголизма. Среди органических расстройств лишь деменций выделяются по привычному нозологическому принципу (деменций при болезни Альцгеймера, сосудистые и др.), в то время как остальная патология дифференцируется в первую очередь синдромально (делирий, галлюциноз, кататония и пр.) независимо от причины (травмы или опухоли мозга, эпилепсии и др.). Для диагностики причин требуется дополнительный диагноз или из непсихиатрических разделов МКБ-10 (с другим буквенным кодом), или из этого же класса расстройств, если, например, параноидное состояние развилось на фоне болезни Альцгеймера.

«Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» (класс F 1) сначала дифференцируются по этиологическому фактору, поскольку в статистических целях особенно важно установить, употребление какого именно наркотического средства наиболее распространено в данном регионе. Лишь после этого (по 4-му знаку) учитывается клиническое состояние. В этом классе кодируются случаи злоупотребления только теми веществами, прием которых может вызвать зависимость. Злоупотребление не вызывающими зависимости препаратами (например, слабительными) учитывается в классе F 6.

В трех последующих классах ( F 2, F 3 и F 4) речь идет о функциональных психических расстройствах, которые в зависимости от клинических проявлений разделены следующим образом: психотические и субпсихотические (шизотипическое расстройство), за исключением аффективных, — класс F 2; аффективные как эндогенного, так и эндореактивного и невротического характера — класс F 3; состояния с симптоматикой невротического уровня (фобической, истерической, соматоформной и др.) — класс F 4. Эта дифференциация строится на сугубо описательных критериях, тогда как этиологические, если и привлекаются, то крайне ограниченно и лишь внутри классов. Так, в классе F 2 («Шизофрении, шизофренические и бредовые расстройства») на основе происхождения выделяются индуцированные психозы, а реактивные рассматриваются как один из вариантов острых психотических состояний. Аффективная патология (класс F 3) включает и реактивные депрессии в том случае, если они соответствуют минимальным описательным критериям хотя бы легкой депрессии. В противном случае (если критерии депрессии не достигают порогового диагностического уровня) речь может идти о депрессивных реакциях, кодирующихся уже в следующем разделе ( F 4). Даже диагностика посттравматического стрессового расстройства ( F 43.0) требует установления не только предшествующего тяжелого стресса, но и характерной клинической картины.

Шизофрения в МКБ-10 понимается как синдром и соответственно ее границы становятся узкими. По сравнению с МКБ-9 из новой классификации исключены латентные (вялотекущие) формы, шизоаффективная и, частично, острая шизофрения. Основное значение в диагностике шизофрении придается признакам синдрома Кандинского—Клерамбо и бреду нелепого содержания (достаточно одного из этих симптомов). Диагностически менее значимы другие признаки: стойкие галлюцинации в сочетании с бредовыми идеями, нарушения мышления, кататония, эмоциональное обеднение, утрата интересов. Для диагноза необходимы хотя бы два таких симптома. Нововведением по сравнению с традиционными систематиками является использование для диагностики критерия длительности расстройства: минимум в 1 мес., на протяжении большей части которого должны отмечаться указанные для шизофрении симптомы. Введение критерия времени связано с требованиями к достаточной убедительности наличия расстройства. Равным образом и интенсивность симптомов должна позволять устанавливать их с несомненностью. Помимо пороговой выраженности симптомов, может иметь диагностическое значение и другая оценка степени их интенсивности. В частности, при шизофрении диагностически значимы те симптомы, которые сказываются на социальной жизни (например, приводят к снижению социальной продуктивности, социально заметной аутизации). Концепция же шизотипического расстройства заключается в том, что особенности мышления, восприятия и поведения недостаточно выражены, чтобы отвечать критериям шизофрении.

Помимо традиционных форм шизофрении, в МКБ-10 выделена под-рубрика постшизофренической депрессии, развивающейся как последствие шизофренического эпизода и представляющей собой трудноразличимое смешение депрессивных и дефицитарных симптомов, а также побочных проявлений нейролептической терапии. Статистическое значение этой рубрики особенно велико для тех стран, в которых предпочтение отдается диагностике статуса, а не динамике болезни. Многие рубрики классификации описывают все же хронические расстройства. На их фоне могут возникать острые состояния, и диагноз здесь следует выбирать в зависимости от приоритетов диагностики. Так, для диагностики шизотипических расстройств, наиболее близко, но далеко не полностью соответствующих мягкой или субпсихотической шизофрении и нуждающихся в дифференциации с шизоидным или параноидным расстройством личности, требуется как минимум их двухлетняя продолжительность. В их течении нередко возникают острые бредовые психозы, которые можно кодировать дополнительно или альтернативно с диагнозом шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства ( F 3) дифференцируются в первую очередь по предложенному K . Leonhard критерию полярности течения. В многочисленных исследованиях последних десятилетий была продемонстрирована клиническая значимость такого подразделения: рекуррентные депрессии позже манифестируют и в отличие от биполярного расстройства их эпизоды не учащаются, а становятся реже. Резкого противопоставления этих двух форм нет, поскольку, несмотря на различия в наследственности, между ними имеется и общность (а именно наличие монополярных депрессий среди родственников пробандов с биполярным расстройством). Кроме того, признается принципиальная вероятность развития маниакальных эпизодов в каждом конкретном случае рекуррентной депрессии. Выявление у !/з— Vs больных с острыми аффективными расстройствами резидуальной симптоматики и нарушений социального функционирования сближает их с шизоаффективными расстройствами. Учитывая это, а также генетическую близость, в одном из ранних проектов МКБ-10 шизоаффективные психозы были отнесены в класс аффективных расстройств, но, идя навстречу традиционным взглядам экспертов, комментировавших проекты классификации, они были перенесены в класс расстройств, объединивший шизофрению и бредовые психозы ( F 25).

Смотрите так же:  Таблетки от заикания у детей

Нетрадиционным в МКБ-10 является понятие «хронические аффективные расстройства». Они рассматриваются в особой подгруппе и включают дистимию (хроническую депрессию) и циклотимию (хроническое биполярное расстройство настроения). При этом речь идет об аффективных нарушениях, которые по своей интенсивности не достигают степени выраженности, предусмотренной перечнями критериев для хотя бы легкого депрессивного эпизода или для гипомании. Длительность подобных нарушений должна составлять минимум 2 года.

В классе F 4 речь идет о «невротических расстройствах» (этот термин понимается описательно, не подразумевая никаких теоретических механизмов возникновения патологии). Новой по сравнению с МКБ-9 является рубрика «Соматоформные расстройства», основным признаком которых служит наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В зависимости от преобладающей симптоматики здесь выделяются подрубрики, соответствующие органным неврозам («Соматоформная вегетативная дисфункция»), маскированным депрессиям («Соматизированное расстройство»), ипохондрическому неврозу и небредовой дисморфофобии («Ипохондрическое расстройство»). Новой является также рубрика «Посттравматическое стрессовое расстройство». Последнее диагностируется по триаде признаков: повторное переживание стрессового события (например, в воспоминаниях или сновидениях), эмоциональная отрешенность и тревожно-вегетативные или депрессивные нарушения.

Класс F 5 представляет собой сборную группу расстройств, которые не объединяются ни по сходству клинической картины, ни по уровню, ни по происхождению. Общей является лишь их связь с «физиологическими процессами». Эта связь может быть различной. При послеродовых психозах речь может идти о провоцирующей роли родового процесса. При психической (нервной) анорексии физиологические нарушения являются одним из симптомов данного вида психической патологии, а при нарушениях сна и половых дисфункциях они представляют собой главное или даже единственное его проявление.

В классе F 6 кодируются расстройства личности — психопатии в традиционной терминологии. Следует подчеркнуть важность выявления их общих критериев, которые близки к принятым в отечественной литературе, а именно: нарушения обычно затрагивают несколько сфер личностного функционирования, носят хронический характер (обычно заметны с детства), приводят к дезадаптации, дистрессу (страданию) и часто снижают продуктивность.

В этом классе расстройств следует обратить внимание на рубрику «Хроническое изменение личности после психической болезни» ( F 62.1). С концептуальной точки зрения, здесь речь идет лишь о тех особенностях личности, которые обусловлены психологическим переживанием собственной болезни как стрессового фактора. Поэтому это расстройство кодируется рядом с рубрикой «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» ( F 62.0). Описательные же критерии изменений личности после болезни не дают достаточной возможности для дифференциации их с дефицитарными нарушениями, поскольку включают такие признаки, как снижение социального функционирования по сравнению с преморбидным уровнем, сужение круга интересов, пассивность. Некоторые критерии не являются только описательными: дисфорическое настроение не должно быть обусловлено «психическим заболеванием», а социальная изоляция должна быть результатом психологического переживания своей стигматизированное™. Разумеется, использование таких критериев может вызвать значительные трудности, поскольку даже при чисто дефектных состояниях, где нет других симптомов рубрики F 62.1, пациенты нередко склонны объяснять свои изменения личности социальной стигматизированностью. Оставшиеся два критерия — постоянные жалобы на болезнь и чрезмерные зависимость и требовательность по отношению к другим людям (не будучи строго обязательными для диагностики) могут отражать характерологические особенности, преморбидно присущие личности в более латентной форме. Исходя из перечисленных замечаний, обоснованность данной диагностической рубрики вряд ли можно считать строго установленной.

Класс F 7 относится к умственной отсталости, которая дифференцируется лишь в зависимости от ее глубины и наличия или отсутствия выраженных нарушений поведения. Поэтому класс F 7 не в полной мере удовлетворяет ВОЗ и предлагается проводить исследования по улучшению классифицирования умственной отсталости более интенсивно.

В классе F 8 представлены те нарушения развития, которые имеют наибольшее значение в детской психиатрической практике. Среди них выделяются как специфические (изолированные) расстройства, так и общие (синдромы Каннера, Аспергера, Ретта), характеризующиеся нарушениями развития одновременно в разных сферах.

Последний класс ( F 9) посвящен психическим расстройствам, начало которых относительно специфично для детского и подросткового возраста. У многих из этих расстройств не только начало, но и основные проявления наблюдаются преимущественно в детско-подростковом возрасте. Некоторые специфичные для подросткового возраста расстройства, такие как анорексия и дисморфофобия, кодируются в других разделах. Гебоидный синдром в МКБ-10 более соответствует классу «Расстройство поведения» ( F 91) и характеризуется в основном дезадаптирующими (асоциальными) поведенческими признаками. Однако здесь, как и в других диагностических рубриках, нет полного соответствия между МКБ-10 и традиционной систематикой. В связи с этим в зависимости от целей диагностики следует выбирать наиболее адекватную классификацию или использовать их одновременно как взаимодополняющие друг друга.

Американская психиатрическая систематика — DSM — IV по сравнению с МКБ-10 не имеет столь стройной структуры. Рубрики в ней не сгруппированы по классам, но их перечень и диагностические критерии во многом сходны с таковыми международной классификации. В связи с этим при характеристике DSM — FV целесообразно указать главным образом на ее отличия от МКБ-10.

Диагностика шизофрении по DSM- IV менее ориентирована на синдром Кандинского—Клерамбо. В частности, для постановки диагноза достаточно наличия в картине бреда причудливого содержания или комментирующего галлюциноза, или «голосов», ведущих диалог между собой. При отсутствии этих признаков требуются минимум два из следующих пяти: бред, галлюцинации, расстройства речи, резко нарушенное или кататоническое поведение, негативные симптомы. Продолжительность этих симптомов должна составлять хотя бы 1 мес., а длительность расстройства в целом (включая возможные продромальные признаки) — минимум 6 мес. Помимо клинического состояния, обязательным диагностическим критерием является нарушение социального функционирования. Основная типология шизофрении учитывает 5 типов: параноидный, дезорганизованный (гебефренический), кататонический, недифференцированный и резидуальный. Кроме того, предлагается и альтернативная типология, в которой выделены 3 типа шизофрении: психотический, дезорганизованный и негативный.

Бредовое расстройство в DSM — IV в отличие от МБК-10 исключает наличие галлюцинаций, поскольку сосуществование бреда и галлюцинаций соответствует диагнозу шизофрении. Исключение делается лишь для обонятельных и тактильных галлюцинаций, связанных с тематикой бреда. Сюда относятся эротомания, бред преследования, величия, ипохондрический и пр.

Короткое психотическое расстройство включает послеродовые психозы, которые в МКБ-10 могут кодироваться и отдельно (если недостаточна информация о психическом нарушении после родов или оно не соответствует критериям короткого психотического расстройства).

Принцип полярности течения для диагностики аффективных расстройств выдержан в DSM — IV более последовательно: хронические расстройства настроения кодируются не отдельно, а в рамках депрессивных расстройств («Дистимия») или биполярных («Циклотимия»).

Особенностью биполярного аффективного расстройства является выделение у него 2 типов. Биполярное расстройство I протекает с маниакальными приступами, в которых присутствует психотическая симптоматика, а биполярное расстройство II — с гипоманиакальными эпизодами, т.е. без психотических симптомов. Отмечается тенденция более редкого возникновения психотических симптомов и при депрессиях в рамках биполярного расстройства II типа по сравнению с депрессиями биполярного расстройства I типа.

Особенностями классифицирования функциональных психических расстройств в DSM — FV является также отнесение конверсионных нарушений к соматоформным расстройствам, а деперсонализации — к диссоциативным. Шизотипическое расстройство рассматривается среди патологии личности.

Термин «органическое психическое расстройство» в DSM — FV не употребляется, чтобы не подразумевалось, будто другие психические расстройства не имеют биологической основы. Вместо этого перечисляются «делирий», «деменция», «другие когнитивные расстройства» и «психические расстройства вследствие общего медицинского состояния». Среди токсикоманий специально выделяются расстройства, обусловленные фенциклидином, хотя его использование в США за последние годы заметно сократилось. Это вещество, относящееся к эйфорогаллюциногенам, способно вызывать симптоматику, имитирующую шизофренический дефект (аутизацию, эмоциональное отупение); к нему обнаружены особые рецепторы в головном мозге. С точки зрения американских психиатров, эти обстоятельства оправдывают сохранение за фенциклидиновой токсикоманией специальной диагностической рубрики.

Своеобразием DSM — FV является также отнесение некоторых диагностически спорных концепций (часть из которых нашла место в МКБ-10) в особый раздел с оговоркой, что составляющие его рубрики нуждаются в дальнейших специальных исследованиях. Сюда включены, в частности, простая шизофрения, постпсихотическое депрессивное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, рекуррентное короткое депрессивное расстройство, предменструальное дисфорическое расстройство.

Значение психиатрических систематик, особенно воспроизводимых (МКБ-10, DSM — IV ), определяется прежде всего их важностью в диагностическом процессе и возможностью выполнения статистических задач. Они требуются и для стандартизованной характеристики материала в научных работах, особенно при проведении клинико-биологических исследований и т.д. В эпидемиологических исследованиях такие систематики позволяют редиагностировать соответствующие выборки случаев по систематике МКБ-10 на основании первоначальной диагностической оценки по МКБ-9 или МКБ-8 (и наоборот), а также проводить стандартизированные по диагностике транскультуральные исследования.

Другие статьи

  • Средний школьный возраст физическое развитие Особенности физического развития детей школьного возраста В педагогике возраст с 7 до 18 лет принято делить на три периода - младший (7-11 лет), средний, или подростковый (12-15 лет), и старший, или юно­шеский (16-18 лет) школьный возраст. Младший школьный возраст […]
  • Парацетамол инструкция по применению для детей таблетки 500 мг Парацетамол таблетки: инструкция по применению Показания к применению Противопоказания - повышенная чувствительность к парацетамолу; - почечная и печеночная недостаточность; - беременность и лактация; Способ применения и дозы Применяют внутрь, предпочтительнее между […]
  • Недоношенные дети особенности развития Ранние дети. Особенности адаптации и развития недоношенных детей На первый год жизни любого ребенка приходится максимально интенсивный рост и бурное развитие. Но в этот период организм чрезвычайно уязвим, защитные силы слабы и несовершенны.Особенно это касается детей, […]
  • Норма еды 9 месячного ребенка Меню 9 месячного ребенка: новые продукты для новых зубок Меню 9 месячного ребенка строится из расчета, что у крохи уже появилось 2-3 зубика, и еще парочка на подходе. Теперь нет необходимости измельчать крупу для каш и перетирать пюре в однородную массу. Наоборот, […]
  • Можно ли детям q10 Кудесан Для детей - официальная инструкция по применению Содержание активных компонентов, мг в таблетке: убихинон (коэнзим Q10) — 7,5 витамин Е — 1,0 Рекомендован в качестве дополнительного источника убихинона (коэнзима Q10) и витамина Е для детей старше 3-х лет. […]
  • Развитие ребенка в кг Ребенок 1 год 3 месяца Ребенок активно и разнообразно двигается, умеет бегать. Учится пользоваться ложкой, умеет пить из чашки. По сравнению с первым годом жизни почти останавливается в наборе веса и росте. Новорожденный ребенок Ребенок 1 месяц Ребенок 2 […]