Клиника интеллектуальных нарушений деменция

Клиника интеллектуальных нарушений деменция

В клинической психиатрии принято выделять две основные формы интеллектуальных нарушений: умственную отсталость (олигофрению) как разновидность дизонтогенеза (В. В. Ковалев) и деменцию. При олигофрении отсутствует нарастание интеллектуального дефекта. Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных функций.

Выраженная зависимость оценки уровня когнитивного развития и социальной компетенции от социо-культуральных воздействий делает невозможным установление детализированных клинических критериев степеней умственной отсталости в международном масштабе. Поэтому в МКБ-10 даются лишь общие ориентиры для наиболее адекватной оценки состояния больных. Легкая степень расстройства (F70) диагностируется при тестовых данных IQ в пределах 50-69 баллов, что в целом соответствует психическому развитию ребенка 9-12 лет. Умеренная степень (F71) диагностируется при IQ в пределах 35-49 баллов (6-9 лет), тяжелая степень (F72) – при IQ в пределах 20-34 баллов (3-6 лет), глубокая (F73) – при IQ ниже 20 баллов (ребенок до 3 лет).

Условные разграничения по степени тяжести расстройства в МКБ-10 опираются прежде всего на градации достигаемого больными уровня социального приспособления.

При легкой степени расстройства (дебильность), несмотря на видимую задержку развития, больные в дошкольном возрасте часто неотличимы от здоровых, они в состоянии усваивать навыки общения и самообслуживания, отставание развития сенсомоторики минимально. К позднему подростковому возрасту при благоприятных условиях они осваивают программу 5-6 классов обычной школы, в дальнейшем они могут справиться с посильной работой, не требующей навыков абстрактного мышления, жить и вести хозяйство самостоятельно, нуждаясь в наблюдении и руководстве лишь в ситуациях серьезного социального или экономического стресса. Низкая социальная компетенция резко ограничивает социальный ролевой репертуар.

Клиника интеллектуальных нарушений

В учебном пособии охарактеризованы основные формы интеллектуальных нарушений: врожденная умственная отсталость (олигофрения), деменция, пограничная интеллектуальная недостаточность.

Раскрывается понятие интеллекта в рамках различных психологических теорий, рассматриваются принципы общепатологического подхода к интеллектуальным нарушениям. На основании соотношения особенностей психопатологической картины и степени сформированности высших корковых функций описаны формы пограничных психических расстройств, влияющих на структуру интеллектуального дефекта в младшем школьном возрасте.

Деменция — приобретенное тотальное слабоумие; развивается у лиц со сформированным интеллектом в связи с психическими заболеваниями и характеризуется утратой приобретенных навыков. Деменция охватывает все психические функции. Деменция является прогрессирующим состоянием (вследствие эпилепсии, шизофрении, хронического алкоголизма), реже (после черепно-мозговых травм, энцефалитов) она оказывается стационарным состоянием.

В основе органической деменции лежат деструкция, морфологические изменения ткани мозга. Описаны деменции на почве атеросклероза, сифилиса мозга. В этих случаях происходит не количественное усиление черт, свойственных физиологической старости, а возникает качественно новое патологическое состояние. Общей чертой является прогрессирующее слабоумие в сочетании с рядом локальных кортикальных симптомов.

Различают лакунарную (частичную деменцию, при которой больше страдают предпосылки интеллекта, и тотальное слабоумие (например, сифилитическая паралитическая деменция), когда страдают все психические функции, утрачиваются все навыки поведения в обществе, отсутствует критика к болезни.

Главный симптом — прогрессирующее расстройство памяти (амнестическая деменция). Расстройство обусловлено снижением запоминания нового, т.е. дефектом кратковременной памяти. Больные не запоминают конкретных событий, наименование абстрактных понятий. Выявляются зрительные агнозии (лицевая и предметная), ложные узнавания лиц. Типичны амнестическая дезориентировка, конфабуляции.

Рано развившаяся деменция (при грубом поражении мозга или психическом заболевании в 3-5-летнем возрасте) более тотальны, так как нарушается дальнейшее развитие всех предпосылок интеллекта, поэтому их трудно бывает отличить от умственной отсталости. Например, при ранней детской шизофрении говорят о приобретенном умственном недоразвитии.

Деменции при различных заболеваниях имеют свои специфические симптомы. Например, при эпилепсии, кроме прогрессирующего снижения памяти, замедления и обеднения мышления, наблюдаются характерные для эпилепсии сужение круга интересов, а также своеобразная прилипчивость, вязкость, обстоятельность, персеверации и трудность переключения внимания. Этого не наблюдается при травматической деменции, для которой характерны истощаемость и отвлекаемость внимания, аффективная взрывчатость. При шизофрении развивается качественно иное апатическое слабоумие, где вместо конкретности мышления отмечаются его отвлеченность и паралогичность.

(также сенильная деменция альцгеймеровского типа) — наиболее распространённая форма деменции, неизлечимое дегенеративное заболевание, впервые описанное в 1906 году немецким психиатром Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26.6 млн. человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо.

У каждого человека болезнь протекает по-своему, но при этом наблюдается ряд общих симптомов. Первые заметные проявления обычно по ошибке связывают с преклонным возрастом или объясняют влиянием стресса. Наиболее часто на ранних стадиях распознаётся расстройство памяти; этот симптом может проявляться, например, неспособностью вспомнить недавно заученную информацию. При обращении к врачу и подозрении на болезнь Альцгеймера, для уточнения диагноза обычно анализируют поведение, проводят серию когнитивных тестов, если возможно, проводится МРТ. С развитием болезни проявляются такие симптомы как спутанность, раздражительность и агрессивность, колебания настроения, нарушается способность говорить и понимать сказанное (афазия), происходит потеря долговременной памяти и общее самоустранение больного от дел по мере затухания сознания. Постепенная потеря функций организма ведёт к смерти. Индивидуальный прогноз затруднён из-за вариаций в длительности течения болезни, которая может развиваться подспудно на протяжении длительного времени, прежде чем станут заметны симптомы и будет поставлен диагноз. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около семи лет, менее трех процентов больных живут более четырнадцати лет.

Клиника интеллектуальных нарушений

Глава 4. Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности

В четвертой главе данной книги, определяется понятие пограничной интеллектуальной недостаточности, охарактеризованы принципы клинического изучения этой группы расстройств. В зависимости от преобладания в клинической картине симптомов незрелости мозговых структур или повреждения мозга, автором дается клинико-психопатологическая характеристика пограничной интеллектуальной недостаточности.

Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности.

В отечественной психологии обучения школьники, испытывающие значительные трудности при усвоении программы массовой школы, характеризуются как дети с пониженной обучаемостью (Н.А. Менчинская, 1959, 1964; З.И. Калмыкова, 1968). Клинические исследования показывают, что значительную часть стойко неуспевающих учащихся (от 40 до 65%) составляют дети с нарушением психического онтогенеза, которое получило название временных задержек психического развития (М.С. Певзнер, 1972; В. И. Лубовский, 1972; И.Л. Крыжановская, 1980).

Термины «задержка темпа психического развития», «задержка психического развития» (ЗПР) были предложены Г.Е. Сухаревой (1956, 1970). «Термин «задержка» подчеркивает временной (несоответствие уровня психического развития возрасту) и вместе с тем временный характер отставания, которое с возрастом преодолевается и тем успешнее, чем адекватнее и раньше создаются условия обучения и тем успешнее, чем адекватнее и раньше создаются условия обучения и развития детей рассматриваемой категории».

Состояния, относимые к ЗПР, являются частью широкого понятия «пограничная интеллектуальная недостаточность». В.В. Ковалев характеризует пограничную интеллектуальную недостаточность «прежде всего замедленным темпом психического развития, личностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной деятельности, по структуре и количественным показателям отличающимися от олигофрении и имеющими тенденцию к компенсации и обратному развитию». Он подчеркивает необходимость различения легких случаев пограничной интеллектуальной недостаточности примыкающих к норме, и случаев стойкой интеллектуальной недостаточности с менее выраженной тенденцией к компенсации и обратному развитию, возможным только в условиях специального обучения и воспитания.

Пограничная интеллектуальная недостаточность входит в сферу изучения дефектологии и психиатрии. Методологическую основу изучения этих закономерностей составляют эволюционно-динамический (онтогенетический) подход и принцип единства биологического и социального в развитии человека при ведущей роли последнего. Замещение и поглощение биологического начала (а следовательно, и тесно связанного с ним природно-психического) качественно более высоким социально-психическим составляет основное направление в развитии человека. Ведущая движущая и организующая роль в этом направлении принадлежит воспитанию в широком смысле слова.

Основными клиническими типами дизонтогенеза психики считаются: ретардация (запаздывание или приостановка) развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики и асинхрония (неравномерность, диспропорция) развития, при которой одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают (Г.К. Ушаков, 1973).

При ретардации запаздывает переход от простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным – социально-психическим. В связи с этим возникает надостаточность социально-психических функций, прежде всего познавательных. Однако общая закономерность единства биологического и социального при ведущей роли последнего сохраняется, что проявляется, в частности, в степени социализации ребенка. К такому типу дизонтогенеза относится ЗПР, которые рассматриваются как одна из форм пограничной интеллектуальной недостаточности (В.В. Ковалев, 1979).

При втором типе дизонтогенеза психики – асинхронии – происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка с болезненным обнажением и усилением природно-психических компонентов и явлений (например, темперамента, влечений и потребностей), опирающихся на инстинктивные механизмы. При этом отдельные социально-психические компоненты (в частности, запас знаний, отвлеченное мышление, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерации).

Таким образом, в клинической картине психического расстройства следует различать первичную симптоматику, характеризующую психическое заболевание (нарушения первичных природно-психических компонентов, сдвиги в социально-психических явлениях, обусловленные влиянием природно-психических нарушений), и вторичные приспособительные изменения психики, имеющие компенсаторный характер, связанные с патологическим развитием личности в условиях болезни.

Различают негативные и позитивные симптомы болезни. К негативным симптомам относятся снижение памяти, психической активности, эмоциональное оскуднение и т. п. Продуктивными симптомами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства по типу маниакальных и депрессивных состояний и др.

Основу психических нарушений в детском возрасте составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации (В.В. Ковалев, 1981, 1985). Это связано с возрастной незрелостью психики ребенка, с продолжающимся развитием и созреванием физиологических систем и морфологических структур мозга. В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит задержка или искажение развития нервно-психических функций. К их проявлениям относят приостановку или задержку темпа развития познавательных функций, в том числе и мышления, недоразвитие и задержку формирования речи, отставание в развитии психомоторики, диспропорциональное развитие темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующийся личности.

Смотрите так же:  Как себя вести у жены депрессия

Таким образом, эволюционно-динамический подход позволяет дифференцировать в клинической картине психических нарушений у детей негативные и продуктивные психопатологические симптомы и негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы.

Этиология (причины и условия возникновения нарушения) пограничных форм интеллектуальной недостаточности может быть связана как с биологическими, так и социальными факторами.

Чем меньше ребенок, тем большую роль в качестве причин пограничной интеллектуальной недостаточности играют биологические факторы. С возрастом биологические факторы из категории причинных частично переходят в категорию внутренних условий. Это прежде всего относится к экзогенно-органическим факторам (инфекции, травмы, интоксикации), которые обуславливают органически неизменную реактивность мозга.

Ведущая роль онтогенетического этапа в формировании патологических проявлений обусловила рассмотрение возрастного фактора в качестве одного из важнейших в этиологии заболеваний (Г.Е. Сухарева, 1955). Этот фактор выступает в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные критические периоды онтогенетического развития – возрастная реактивность. В критические периоды не только имеются условия, облегчающие возникновение нарушений психического развития, но и наблюдается их более тяжелое течение.

При пограничных состояниях возрастному фактору принадлежит ведущая патогенетическая роль. Выделены четыре возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков:

Возрастной фактор как фактор патогенеза в значительной мере определяет характер преимущественных продуктивных и негативных симптомов, клиническую форму психических расстройств.

Анализируя клиническую картину нарушения пихического развития, необходимо учитывать также тяжесть и распостраненность поражения, функциональную его локализацию. В зависимости от функциональной локализации различают частный и общий дефект. Частный дефект обусловлен дефицитарностью отдельных функций (праксис, гнозис), общий – связан с нарушением регуляторных систем (как подкорковых, так и корковых).

До настоящего времени не разработаны единые принципы систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности. В классификациях Г.Е. Сухаревой (1956) и В.В.Ковалева (1973) пограничная интеллектуальная недостаточность выделена в самостоятельную клиническую группу и ее формы дифференцированы на основании этиопатогенетических механизмов и клинических особенностей. Т.А.Власовой и М.С. Певзнер (1973), а также К.С. Лебединской (1980) предложены клинические классификации ЗПР, в рамках которых рассматриваются интеллектуальные нарушения.

На классификацию пограничных форм интеллектуальной недостаточности В. В. Ковалева, автор указывает, как на наиболее клинически обоснованную. Формы пограничных состояний интеллектуальной недостаточности в этой классификации, выделены по ведущему патогенетическому фактору и клинико-психопатологическому критерию. Согласно клинико-психопатологическому анализу структуры дефекта варианты пограничной интеллектуальной недостаточности дифференцированы по соотношению симптомов болезни и дизонтогенетических симптомов.

В зависимости от преобладания в клинической картине симптомов незрелости мозговых структур или повреждения мозга целесообразно выделять дизонтогенетическую, энцефалопатитическую и смешанную (дизонтогенетичеки-энцефалопатическую) формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

К дизонтогенетическим формам относятся виды пограничной интеллектуальной недостаточности при психическом инфантилизме (простом и осложненном), парциальных задержках возрастного созревания отдельных компонентов познавательной деятельности, искаженном психическом развитии (вариант синдрома раннего детского аутизма). Энцефалопатические формы объединяют виды пограничной интеллектуальной недостаточности при церебрастенических состояниях, психоорганических синдромах, детских церебральных параличах (ДЦП). В рамках смешанной формы следует рассматривать пограничную интеллектуальную недостаточность при общем недоразвитии речи (ОНР).

Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

Состояния психического инфантилизма.

Различают простой (неосложненный) и осложненный психический инфантилизм, но всегда сохраняется определяющая психопатологическая сущность этих состояний – инфантилизм.

Инфантилизм – своеобразное нарушение процесса развития, при котором ребенок переходит на следующий возрастной этап, а эмоционально-волевая сфера остается как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Инфантилизм проявляется на любом этапе психического развития, но наиболее отчетливо в начале школьного обучения, создавая феномен «школьной незрелости».

При состояниях психического инфантилизма признаки незрелости эмоционально-волевой сферы выражаются в свойственных детям более младшего возраста повышенной эмоциональной живости, непосредственности поведения, наивности, беспечности, доверчивости и внушаемости, недостаточной критичности и повышенной самооценке. Характерно преобладание игровых интересов, отсутствие чувства долга, ответственности за свое поведение.

Таким образом, сущность простого инфантилизма в недоразвитии эмоционально-волевой сферы. Интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, обусловленный отставанием в созревании компонентов формирующийся личности.

Осложненный психический инфантилизм.

При осложненном психическом инфантилизме в клинической картине признаки незрелости эмоционально-волевой сферы сочетаются с другими психопатологическими проявлениями. При всех формах осложненного психического инфантилизма эмоционально-волевая незрелость продолжает оставаться ведущим и определяющим симптомом. Компенсация нарушений развития при разных вариантах осложненного психического инфантилизма имеет разную динамику.

Сочетание психического инфантилизма с психоорганическим синдромом, или «органический инфантилизм». В клинической картине органического инфантилизма признаки незрелости эмоционально-волевой сферы обладают выраженной органической окраской. Черты психической незрелости как бы огрублены и несут в себе признаки органической неполноценности ЦНС, смещающие инфантильность в строну патологических проявлений.

В зависимости от преобладающего эмоционального фона К.С. Лебединская (1981) выделила два основных вида органического инфантилизма: неустойчивый и тормозимый.

При церебростеническом варианте осложненного инфантилизма психический инфантилизм сочетается с симптомами раздражительной слабости – повышенной возбудимостью, истощаемостью, выраженной неустойчивостью внимания, капризностью, двигательной расторможенностью и разнообразными соматовегететивными нарушениями (расстройство сна, аппетита, вазовегетативные проявления).

В структуре личности детей с невропатическим вариантом инфантилизма наряду с эмоционально-волевой незрелостью выражены астенические радикалы – повышенная тормозимость, робость, пугливость, впечатлительность, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, неумение постоять за себя, трудности адаптации в условиях детских учреждений, отмечаются нарушения соматовегетативной регуляции.

Психический инфантилизм с эндокринным синдромом.

Клиническая картина определяется сочетанием черт инфантилизма с вялостью, безынициативностью, медлительностью, несообразностью, рассеяностью, слабостью волевых усилий, неумением постоять за себя, эмоциональной лабильностью, моторной недостаточностью, неуклюжестью. Нарушение интеллектуальной деятельности являются следствием слабости волевого усилия, малой активности, медлительности, расстройства внимания и логической памяти, невысокого уровня развития способности к абстрактно-логическому мышлению.

Парциальные задержки возрастного созревания отдельных компонентов познавательной деятельности.

В структуре интеллектуального дефекта основное место занимает недостаточность тех сторон познавательной деятельности, которые связаны с задержанными в своем созревании психическими функциями. Значительно чаще запаздывают функции, которые в процессе онтогенеза возникают в более позднем периоде, — психомоторика, речь, в том числе чтение и письмо, счет. В патогенезе отставания отдельных компонентов психической деятельности ведущая роль отводится парциальному нарушению темпа развития отдельных мозговых систем, в первую очередь вторичных и третичных отделов коры головного мозга.

При парциальных задержках речевого развития несформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты импрессивной (рецептивной) речи или экспрессивной (моторной) речи.

Искаженное психическое развитие (вариант синдрома раннего детского аутизма).

В основе вторичной интеллектуальной недостаточности при раннем детском аутизме лежит нарушение процесса образования понятий, который генетически связан с особенностями развития нижележащих психологических систем.

У детей с синдромом раннего детского аутизма произвольные движения долго остаются моторно неловкими, отмечается трудность их ритмического и пространственного построения.

Энцефалопатические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

Церебрастенические и психоорганические синдромы.

Интеллектуальная недостаточность в данной клинической группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций.

При церебрастенических состояниях на первый план выступают утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушениями внимания и памяти.

Эмоционально-волевые расстройства проявляются в виде снижения (повышения) настроения, сочетающегося с агрессивностью, патологии влечений (сексуальной расторможенности, склонности к уходам из дома, бродяжничеству, прожорливости и пр.).

Аффективные нарушения выражаются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра и могут сопровождаться бурными двигательными и вегетативными реакциями. В таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений.

Неврозоподобные расстройства обнаруживаются уже в раннем возрасте и проявляются повышенной возбудимостью и неустойчивостью вегетативных реакций, нарушениями сна и аппетита, особой чувствительностью к внешним воздействиям, эмоциональную возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроений. Эти нарушения нередко сопровождаются общей двигательной расторможенностью, суетливостью.

Апатические расстройства характеризуются явлениями вялости, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Дети с аппатическими расстройствами пассивны, безынициативны. Их интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, симптомы вялости нарастают, усиливается замедленность инертность, появляется склонность к персеверациям.

В отличие от парциальных задержек возрастного развития отдельных компонентов познавательной деятельности, при энцефалопатических формах имеет место повреждение структуры высших корковых функций, что приводит к формированию устойчивых форм интеллектуальной недостаточности.

Детские церебральные параличи.

Детские церебральные параличи (ДЦП) рассматривают как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза (В.В.Ковалев, 1974). Сочетание внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоящее вре мя одной из наиболее частых причин ДЦП.

Мозговой органический дефект, составляющий патогенетическую основу ДЦП, появляется рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, обеспечивающие формирования основных структур и механизмов мозга.

Смешанные (дезонтогенетически-энцефалопатические) формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

Общее недоразвитие речи.

Термин «общее недоразвитие речи» отражает феноменологическтй подход к нарушению речевого развития, принятого в логопедии. Он не претендует на патогенетический анализ структуры дефекта. ОНР обычно является следствием резидуально-органического поражения мозга.

Их можно разделить на три группы.

Таким образом, клиническая картина пограничной интеллектуальной недостаточности при ОНР характеризуется смешанным дизонтогенетически-энцефалопатическим симптомокомплексом, проявляющимся в позднем начале развития речи, зависимости тяжести речевого дефекта от выраженности резидуально-органического поражения мозга, задержанном или нарушенном формировании ряда высших корковых функций, наличии органических психопатологических симптомов.

Аннотацию на главу выполнила студентка Шувалова К.В.

Глава 1. Теоретические вопросы клиники интеллектуальных нарушений

1.1. Понятие об интеллекте и интеллектуальных нарушениях

1.2. Общепатологический подход к проблеме интеллектуальных нарушений

Глава 2. Клиника интеллектуальных нарушений при олигофрении

2.1. Общие положения

2.2. Клиника и патогенез ведущего нарушения (основного симптома) олигофрении

2.3. Дифференцированные формы олигофрении

2.3.1. Олигофрении при хромосомных болезнях

2.3.2. Наследственные (моногенные) формы олигофрении

2.3.3. Смешанные по этиологии (эндогенно-экзогенные) формы олигофрении

2.3.4. Экзогенно обусловленные формы олигофрении

Смотрите так же:  Буйная шизофрения

2.4. Семейные формы олигофрении

2.5. Осложненные формы олигофрении

Глава 3. Клиника интеллектуальных нарушений при деменции

3.1. Общие положения

3.2. Клинические формы деменции

Глава 4. Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности

4.1. Основные принципы клинического изучения пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2. Клинико-психопатологическая»характеристика основных форм пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2.1. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2.2. Энцефалопатические формы пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2.3. Смешанные (дизонтогенетически-энцефалопатические) формы пограничной интеллектуальной недостаточности

Глава 5. Клинико-нейропсихологический анализ пограничной интеллектуальной недостаточности у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста

5.1. Методика клинико-нейропсихологического обследования детей

5.2. Типичные для обследуемых детей психопатологические и нейропсихологические симптомокомплексы

В настоящем учебном пособии на основе общепатологического подхода к оценке интеллектуальных нарушений охарактеризованы основные формы интеллектуальной недостаточности: врожденная умственная отсталость (олигофрения), деменция, пограничная интеллектуальная недостаточность.

В учебном пособии пять глав, после каждой предложены вопросы для самоконтроля и повторения и список литературы по теме.

Первая глава посвящена теоретическим вопросам клиники интеллектуальных нарушений. В ней рассматривается понятие интеллекта в рамках различных психологических теорий, раскрывается содержание общепатологического подхода к интеллектуальным нарушениям, дается определение основных форм этих нарушений.

Во второй главе показана роль ведущего симптома олигофрении в клинике интеллектуальных нарушений, проведен его многоуровневый анализ — патофизиологический, неврологический, психопатологический и экспериментально-психологический. При этом подчеркивается, что данный синдром, впервые выделенный М.С. Певзнер, определяет диагноз независимо от формы олигофрении. С учетом этиопатогенеза дана подробная клиническая характеристика уже установленных разными исследователями дифференцированных форм олигофрении, систематизированных крупнейшими отечественными психиатрами Г.Е. Сухаревой и В.В. Ковалевым.

Представлен также собственный авторский материал многолетнего клинического катамнестического изучения потомства больных олигофренией. В этих исследованиях подтверждено существование генотипической формы олигофрении и дано ее подробное описание.

Особое внимание уделено клинике осложненных форм олигофрении. Рассмотрены две группы дополнительных психопатологических синдромов, неспецифических для олигофрении, а именно: эмоциональные расстройства (эйфорический, апатико-абулический, дисфорический синдромы) и психопатоподобные синдромы (возбудимый, тормозимый, неустойчивый). Показана также динамика клиники олигофрении в процессе социальной адаптации больных.

В третьей главе описана клиника интеллектуальных нарушений у детей и взрослых при деменции, раскрыты ее особенности у взрослых больных в стадии конечных состояний деменции.

В зависимости от этиопатогенеза выделены два вида дементных состояний. В одном случае речь идет об органическом заболевании мозга (в результате повреждения, сосудистых заболеваний и т.д.), в другом — о психическом заболевании, которое приводит к деменции как конечному состоянию текущего заболевания (например, при шизофрении, эпилепсии). Приводятся общие признаки для всех деменции по международной классификации болезней (МКБ-10), а также клинические особенности интеллектуальных нарушений при дифференцированных формах деменции.

В четвертой главе определяется понятие пограничной интеллектуальной недостаточности, охарактеризованы принципы клинического изучения этой группы расстройств. В зависимости от преобладания в клинической картине симптомов незрелости мозговых структур или повреждения мозга дается клинико-психо-патологическая характеристика пограничной интеллектуальной недостаточности.

Пятая глава посвящена клинико-нейропсихологическому анализу пограничной интеллектуальной недостаточности у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. На основании соотношения особенностей психопатологической картины психического состояния детей и степени сформированности по возрасту высших корковых функций выделены четыре группы системных психических нарушений, влияющих на структуру интеллектуального дефекта. Приводится клинико-нейропсихологиче-ская методика обследования детей 6—10 лет с пограничными психическими расстройствами. Методика решает задачи клинической диагностики основных форм пограничной интеллектуальной недостаточности на ориентировочном этапе исследования.

Изучение клиники интеллектуальных нарушений, в частности олигофрении, было начато в Научно-практическом институте специальных школ и детских домов в 1938 г. Оно продолжалось с 1943 по 1951 г. в детской психиатрической клинике Центрального института психиатрии РСФСР под руководством профессора Г.Е.Сухаревой. С 1951 г. в Научно-исследовательском институте дефектологии Академии педагогических наук СССР началось комплексное изучение детей-олигофренов, руководство которым осуществлялось сначала А. Р.Лурия, затем М.С. Певзнер.

Накопленный за многие годы клинический материал дал возможность проанализировать основную патологическую сущность слабоумия, изучить отдельные формы интеллектуальных нарушений, понять их с точки зрения взаимосвязи между этиопатогене-зом, патофизиологией и клиникой этих нарушений.

С большой теплотой и благодарностью думаю о своей работе в секторе клинического изучения аномальных детей НИИ дефектологии (заведующая профессор М.С. Певзнер), где я проводил клиническое изучение потомства олигофренов. С глубокой признательностью вспоминаю своих научных руководителей и консультантов — профессора М.С. Певзнер, доктора медицинских наук Л.А. Новикову, профессора В.В. Ковалева, доктора биологических наук В.П. Эфроимсона, доктора психологических наук Н.Г.Морозову.

Трудно переоценить помощь, квторую мне оказывают на протяжении всей моей профессиональной деятельности профессора В.Г. Петрова и В.И. Лубовский. Их замечания всегда были полезными, а человеческая поддержка — необходимой.

На современном этапе акцент в изучении клиники интеллектуальных нарушений сделан на пограничных формах этой группы расстройств. Исследования пограничных форм интеллектуальных нарушений характеризуются мультидисциплинарным подходом с использованием клинико-психопатологических, социально-психологических, нейропсихологических, психофизиологических методов. В настоящее время работа в этом направлении проводится в отделе социальной психиатрии детей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского под руководством профессора Ю.А. Александровского и доктора медицинских наук Н.В. Вострокнутова.

Клиника интеллектуальных нарушений. Учебное пособие

1.2. Понятие об интеллектуальных нарушениях

Интеллектуальные нарушения (расстройства) можно определить, как нарушение способности образовывать понятия, суждения, умозаключения, адекватные действительности (В. В. Ковалев, 1979).

Интеллектуальные нарушения, или нарушения интеллектуальной деятельности, могут возникать при различных психических заболеваниях, локальных поражениях мозга и отклонениях в развитии.

Для некоторых психических расстройств характерны преимущественные нарушения формирования мыслительных операций или регуляторных механизмов интеллектуальной деятельности (мотивационных процессов). В других случаях отмечаются операциональные нарушения с расстройством актуализации смысловых связей, лежащих в основе вербально-логического мышления, например, при шизофрении.

Интеллектуальные нарушения при умственной отсталости. Известно, что в детской психиатрии, одним из наиболее распространенных расстройств является общее психическое недоразвитие. Следует отметить, что в последние годы отмечается стойкая тенденция к увеличению количества детей с общим психическим недоразвитием. Частота умственной отсталости в популяции оценивается в пределах от 0,5 до 3 %, причем, чем более выражено расстройство, тем раньше оно обращает на себя внимание. Кроме того, частота выявления резко возрастает с началом обучения в школе, достигая пика в 10–13 лет. Отмечается преобладание мальчиков в 1,5–2 раза, возможно в связи с частотой умственной отсталости с Х-сцепленным типом наследования. Вопросы умственной отсталости в одинаковой степени касаются психиатров, дефектологов, логопедов, психологов, в профессиональной компетенции которых находится эта проблема.

Умственная отсталость (mental retardation) – состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума.

Термин «умственная отсталость» особенно широко используется в последние десятилетия. Существует мнение, что термин «олигофрения», а также термины, обозначающие ее степени «дебильность», «имбецильность», «идиотия» приобрели за длительную историю их употребления негативное значение.

В международных классификациях термин «умственная отсталость» вытеснил термин «олигофрения». В настоящее время в отечественной литературе термин «умственная отсталость» нередко употребляется как синоним термина «олигофрения».

При нарушении умственного развития главными и ведущими неблагоприятными факторами оказывается слабая любознательность (ориентировка) и замедленная обучаемость ребенка, то есть плохая восприимчивость к новому. Это внутренние биологические («ядерные») признаки умственной отсталости (Л. С. Выготский).

В МКБ-10 умственная отсталость определяется как «состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей».

Таким образом, при умственной отсталости отмечается не какой-то отдельный дефицит познавательного процесса, а дезорганизация всей системы интеллектуального функционирования, затрудняющая или делающая невозможной адекватную социальную адаптацию. Познавательный дефицит приводит к нарушению развития личности ребенка, не позволяет без специальной помощи достичь оптимально возможного уровня развития, снижает социальную компетентность и качество жизни.

Понятие умственной отсталости является достаточно обобщенным, включающим стойкие мало обратимые нарушения интеллекта, то есть разные клинические формы психического недоразвития и нарушения адаптивного поведения.

Два основных направления в понимании сущности интеллектуальных нарушений – клиническое и психологическое выделились в конце XIX – начале XX вв.

Клиническое направление, успешно развивавшееся в нашей стране, традиционно рассматривало слабоумие как следствие аномального развития мозга в связи с влияниями вредностей, воздействующих на разных этапах онтогенеза.

Психологическое направление, успешно развивавшееся в западных странах, рассматривало две модели умственной отсталости: в основе первой модели (модели развития) лежал тезис об отсутствии различий в развитии ребенка с нормальным интеллектом и умственно отсталого ребенка, за исключением замедленного темпа развития последнего. Вторая модель (дифференциальная) исходила из представлений о наличии специфических особенностей интеллектуального функционирования умственно отсталых индивидуумов. Первая модель получила более широкое признание за рубежом, чем вторая, и используется в международных классификациях.

Предпочтительность того или иного подхода к пониманию сущности интеллектуального нарушения нередко зависит от тяжести интеллектуального дефекта. При более тяжелых формах нарушений чаще используется клинический подход с указанием на диффузный характер органического мозгового дефекта, при легкой интеллектуальной недостаточности больше внимания уделяется социальной стороне неблагополучия в интеллектуальной сфере.

В отечественной психиатрии традиционно различают две основные формы патологии интеллекта:

– врожденную или приобретенную в первые три года жизни недостаточность интеллекта – олигофрению (врожденное слабоумие);

– приобретенное слабоумие – деменцию.

Понятие олигофрения часто отождествляется с понятием «слабоумие». Олигофрения представляет собой проявления ранней дизонтогении (нарушения развития) головного мозга с преимущественным недоразвитием более поздно формирующихся мозговых структур, и, прежде всего, лобной коры головного мозга (Г. Е. Сухарева; М. С. Певзнер; К. С. Лебединская; Е. М. Мастюкова и другие).

В настоящее время термин «олигофрения», как устаревший, рекомендуется заменять синонимичным понятием – «умственная отсталость».

Тотальный интеллектуальный дефект при ядерной (типичной) олигофрении сочетается с недоразвитием всех сторон психики: речи, восприятия, памяти, внимания, моторики, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения, личности и организма в целом.

Смотрите так же:  Гештальт терапия невроз

В интеллектуальной сфере и других, перечисленных выше сферах, имеет место типичная для олигофрении иерархичность дефекта, когда более поздно формирующиеся компоненты произвольности и регуляции функций остаются недостаточно сформированными.

Недостаточность логического мышления, замедленный темп мышления и инертность психических процессов проявляются в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор, переноса усвоенного в процессе обучения способа действия в другие условия.

Непрогредиентность этих состояний при наличии положительной эволютивной динамики, наличии специальных методов воспитания и обучения облегчают их трудовую подготовку и социальную адаптацию. В настоящее время показано, что ранняя психолого-медико-педагогическая помощь значительно облегчает социальную адаптацию и интеграцию людей с ограниченными возможностями здоровья в общество.

Значительно повысившаяся инклюзивность современного общества позволяет таким семьям чувствовать себя значительно комфортней, получая раннюю помощь от команды специалистов разных профилей и имея возможность широкого выбора образовательных маршрутов и путей социальной адаптации для своих «особых» детей.

Интеллектуальные нарушения при деменциях. Деменция (слабоумие приобретенное) представляет собой обеднение психической деятельности с интеллектуальной деградацией, снижением волевой активности, эмоциональным оскудением, сужением круга интересов, нивелировкой личностных характеристик, обусловленное органическим поражением мозга. Детская деменция развивается в возрасте после 3 лет и характеризуется снижением («распадом») уже более или менее сформированных интеллектуальных функций, то есть интеллектуальный дефект возникает позднее, чем при олигофрении. Структура дефекта при деменции имеет, как правило, мозаичный, парциальный характер. У детей младшего возраста разделение на олигофрению и деменцию во многом условно. Психический дизонтогенез по типу поврежденного развития (деменция) неизбежно сочетается с недоразвитием поврежденных структур и их функций, то есть имеет место сочетание двух форм дизонтогенеза: недоразвития (олигофрении) и поврежденного развития. В связи с этим Е. М. Мастюкова для обозначения всех случаев интеллектуальных нарушений, возникших в возрасте 1,5–3 лет и проявляющих прогредиентность (прогрессирование) позднее, предложила термин «олигофреноподобное состояние», который подчеркивает наличие проявлений психического недоразвития наряду с признаками поврежденности мозговых структур. При отсутствии прогредиентности у детей возможно частичное восстановление утраченных и приобретение новых знаний при условии адекватных реабилитационно-педагогических мероприятий, эффективность которых во многом зависит от участия в них родителей.

Деменция не является болезнью. Это синдром, представляющий собой нейропсихологический дефект, обусловленный хронической болезнью мозга – энцефалопатией. Деменция может иметь резидуальный (остаточный), например, при травмах мозга или мозговой гипоксии, и текущий характер. Прогредиентные деменции обусловлены прогрессирующими энцефалопатиями различного происхождения: синдром Ретта, лейкодистрофии, прогрессивный паралич и другие. При текущей деменции имеет место нарастающий интеллектуальный дефект, регресс развития, нивелировка личности.

Интеллектуальные нарушения у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД). Это полиморфная группа, общим свойством которой является наличие в младенческом и раннем возрасте «малых неврологических знаков», которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере, что обычно квалифицируется педагогами как задержка психического развития.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) выделился в начале 1980-х гг. из более широкого понятия ММД. Ранее для обозначения этого понятия использовался термин «минимальное мозговое повреждение». Под этим названием объединяли группу детей, характеризующихся двигательной расторможенностью, отвлекаемостью, импульсивностью поведения и трудностями обучения (специфические расстройства школьных навыков, таких как письмо, чтение, нарушения восприятия и речи). В МКБ-10 (1994) синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделах «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1). В классификации Американской Психиатрической Ассоциации DSM-III (1980) СДВГ определяется тремя ведущими симптомами: нарушение внимания, гиперактивность, импульсивность. Выделяются два варианта синдрома: СДВГ и синдром дефицита внимания без гиперактивности, но с нарушением внимания и импульсивностью.

В DSM-IV (1991) СДВГ отождествляется с ММД и выделяются три его варианта: синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность; синдром дефицита внимания без гиперактивности; синдром гиперактивности без дефицита внимания. В последние годы доказано существование генетической предрасположенности к СДВГ на уровне медиаторов и трансмиттеров. СДВГ находится в центре внимания специалистов разных профилей: педиатров, неврологов, педагогов, дефектологов, нейропсихологов.

Пограничная интеллектуальная недостаточность. Состояния легкой интеллектуальной недостаточности, различающиеся по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики и занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью. Нередко рассматривается в рамках синдрома минимальной мозговой дисфункции (ММД), включает задержку психического развития (ЗПР).

Понятие «задержка психического развития» (ЗПР). Термин обозначает полиморфную группу детей с нарушениями познавательной деятельности, рамки которой, во многом, определяются социальными критериями, а именно: уровнем требований, предъявляемых обществом к обучаемости и поведению ребенка, его умственному и личностному развитию. Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия: пограничная интеллектуальная недостаточность. Распространенные в отечественной литературе термины «задержка темпа психического развития» и «задержка психического развития» предложены Г. Е. Сухаревой (1965, 1970). Вследствие замедления созревания структур головного мозга у детей с раннего возраста отмечается отставание разных сторон психической деятельности: познавательной, эмоционально-волевой, двигательной, или какой-либо одной из них.

Задержки психического развития, связанные с незрелостью психики и мозговых структур, в отечественной литературе рассматриваются как отдельная группа состояний с отставанием развития, либо как синдром, входящий в структуру того или иного заболевания.

В отличие от умственной отсталости ЗПР полностью или частично обратима. ЗПР в детском возрасте может быть также признаком патохарактерологических нарушений развития личности, которые проявятся позже в виде нарушений поведения или специфических расстройств школьных навыков, которые кодируются в МКБ-10 в разделе F80-F89 «Расстройства психологического (психического) развития». У взрослых могут оставаться некоторые проявления минимальной мозговой дисфункции в виде явлений синдрома нарушения внимания и в меньшей степени гиперактивности (СДВГ) в форме непоседливости, суетливости.

Интеллектуальные нарушения при локальных поражениях мозга. Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций показал, что нейропсихологические симптомы нарушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов.

При поражении преимущественно префронтальных отделов лобных долей мозга страдают регуляторные механизмы программирования и контроля любой интеллектуальной деятельности (наглядно-образной и вербально-логической) при сохранности речевых и неречевых операций. Поражение теменно-затылочных структур отражается на операциональном аспекте разных форм интеллектуальной деятельности. Нарушаются счет, конструктивный праксис, понимание логико-грамматических конструкций, выражающих пространственные отношения. При этом сохраняется мотивация, процессы программирования и контроля. Особые формы интеллектуальных нарушения, связанные с нарушением кодирования речевых сигналов и трудностями организации речевого высказывания, отмечаются при поражении речевых зон левого полушария. Страдает операциональная сторона словесно-логического мышления. Преимущественно динамические интеллектуальные нарушения возникают при поражении нижних отделов ствола головного мозга, преимущественно диэнцефальных и лимбических структур. При различных отклонениях психического развития отмечается общее недоразвитие интеллектуальной деятельности, которое может определяться недоразвитием речевой системы или отдельных анализаторов.

Интеллектуальные нарушения следует отличать от случаев снижения умственной работоспособности, истощаемости в связи с астенией после болезни, переутомлением.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Каковы предмет, цели и задачи дисциплины «Клиника интеллектуальных нарушений»?

2. Какие компетенции получают студенты-бакалавры в результате освоения этой дисциплины?

3. Какие подходы к определению интеллекта описаны в литературе?

4. Охарактеризуйте теории и концепции, касающиеся природы и механизмов интеллекта.

5. Дайте характеристику понятия «интеллект» с точки зрения психиатрической науки и разных психологических школ.

6. Какие методы используются для количественной оценки интеллектуального развития?

7. Что такое коэффициент интеллекта?

8. Как соотносятся понятия «интеллект» и «обучаемость»?

9. Определите понятие «интеллектуальные нарушения».

10. Сравните клинические, психологические, педагогические, социологические подходы к определению понятия «интеллект».

11. Проанализируйте, какое влияние оказали теории интеллекта на представления о методах воспитания и обучения детей с отклонениями в развитии.

Задания для самостоятельной работы

Аудиторная форма: просмотр видеолекций.

Внеаудиторная форма: подбор и изучение литературы; составление тезауруса «Клиники интеллектуальных нарушений»; подготовка мультимедийных презентаций по истории психопатологии; подготовка кроссвордов на основе тезауруса; составление конспектов научных статей из периодических изданий по теме лекций; подготовка к контрольной работе.

Другие статьи

  • Школа развития детей в перми Школа развития детей в перми Тел.: 8 (342) 277 22 65, 8 912 486 30 55. Наш адрес: Пермь, ул. Сов. Армии, д. 37; Доп. офисы в Перми Схема проезда. Раннее развитие - Комплекс-курс раннего развития " ЛАДУШКА " (детям 9 мес. - 2 лет); - Комплекс-курс […]
  • Программа развития речи детей дошкольного возраста в детском саду Программа развития речи дошкольников. Ушакова О.С. 4-е изд., перераб. - М.: 2017 - 96 с. Программа предназначена работникам дошкольных образовательных учреждений, воспитателям и методистам, студентам педагогических вузов и колледжей, родителям, интересующимся […]
  • Расстройство речи у детей дошкольного возраста Нарушение речевого развития у детей Нарушение речевого развития у детей встречается у каждого десятого ребенка в возрасте от 2 до 4 лет. Этот диагноз очень пугает родителей. В последствие нарушение речи действительно может сформировать задержку речевого развития, а […]
  • Камистад можно ли ребенку Камистад гель для детей и взрослых, инструкция, аналоги, отзывы Камистад гель является средством, снимающим боль и воспаление в ротовой полости. Активно применяется в стоматологии. Выпускается в виде прозрачного геля, имеющего желтоватый оттенок. Обладает характерным […]
  • Кузнецова е в развитие и коррекция речи детей 5-6 лет Кузнецова е в развитие и коррекция речи детей 5-6 лет Занятие 1. «Части тела» Цели:познакомить детей с частями тела человека; научить образовывать существительные множественного числа; учить составлять предложения на наглядном материале; учить различать правую и […]
  • Увольнение в связи с уходом за ребенком до 14 лет запись в трудовой Увольнение по уходу за ребенком до 3-х лет В трудовой книжке сделана запись, как в заявлении : "Уволена по уходу за ребенком до 3-х лет, статья 77 пункт 3 ТК РФ собственное желание" правомерна ли запись? Ответы юристов (4) Данная запись неправильная. Статья 84.1 […]