Лечение антибиотиками синусита у детей

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СИНУСИТА У ДЕТЕЙ

Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский

«Детский доктор», 2000; 1: 32-33

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний; острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5-10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.

Основными возбудителями синусита являются (табл. 1):

При остром синусите – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, реже – Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы;

При рецидивирующем остром и обострении хронического синусита – спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;

При хроническом синусите – возрастает значение анаэробов, так же встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, иногда грибы.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Чувствительность возбудителей синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей b -лактамазы.

По данным, полученным у взрослых пациентов с острым синуситом в России, у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0% штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, 100% – к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 100% штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 88,9% – к ампициллину и цефуроксиму.

Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0% S.pneumoniae и 22,0% H.influenzae.

Выбор антибиотиков

При острых процессах в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния (рис. 1).

При хронических процессах (сохранение симптомов более 3 месяцев или наличии 6 и более рецидивов за год) перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов.

Учитывая более частое вовлечение анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату вследствие его высокой антианаэробной активности.

При легком и среднетяжелом течении

  • амоксициллин (только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин);
  • амоксициллин/клавуланат

При тяжелом течении

  • ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) парентерально;
  • цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
  • при аллергии к b -лактамам: хлорамфеникол парентерально.

Путь введения антибиотиков

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами (табл. 2).
При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно внутривенного) введения (табл. 2) и затем, по мере улучшения состояния, обычно на 3-4 день, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При остром синусите – в среднем проводится 7-10 дней, при обострении хронического — до 3-х недель.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии:

  • Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика).

Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла). Фторхинолоны нельзя применять у детей.

Неверный путь введения препарата.

В амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии должен составлять пероральный прием. В стационаре при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Рисунок 1. Схема антибактериальной терапии синусита

Острый синусит – это общее название группы воспалений околоносовых синусов (гайморовых, клиновидных, лобных и решетчатого лабиринта). Воздухоносные пазухи, сообщающиеся с полостью носа, выполняют следующие физиологические функции:

  • терморегулирующую (выравнивание температуры вдыхаемого воздуха и охрану от температурных перепадов корней зубов и глазных яблок);
  • буферную (смягчение и амортизацию ударов при травмах костей лицевого черепа);
  • согревающую и увлажняющую (нагревание воздуха до температуры тела).

Острый синусит — заболевание, способное при отсутствии адекватного лечения привести к развитию тяжелых осложнений.

Развитие заболевания провоцирует любое патологическое состояние, приводящее к отеку слизистой, перекрывающему сообщение воздухоносных путей с пазухами носа и прекращающему отток слизи. К частым причинам синусита относятся:

  • острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ, грипп);
  • детские инфекционные заболевания, сопровождающиеся насморком (скарлатина, корь);
  • аллергические реакции;
  • наличие механических препятствий (полипы, аденоиды, опухолевидные новообразования, искривление носовой перегородки, последствия травмы носа);
  • врожденные аномалии.

К факторам, провоцирующим развитие острого синусита, относятся:

  • запыленность и загазованность воздушной среды;
  • активное и пассивное курение;
  • контакт с токсическими летучими веществами;
  • неблагоприятные условия труда (например при повышенном атмосферном давлении).

По официальным статистическим данным, треть всех заболеваний верхних дыхательных путей составляют синуситы. Характерные симптомы острой формы выявляются у 5 % детей и 5–15 % пациентов взрослого возраста. Каждый десятый случай синусита является осложнением ОРВИ или гриппозной инфекции. При этом в 9 из 10 случаев наблюдается развитие острого синусита вирусной природы, не требующего проведения антибактериального лечения. При присоединении бактериальной инфекции (это случается в 1–1,5 % случаев) клиническая картина заметно изменяется. В последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению заболеваемости синуситом в 3 раза (12,7 на 1000 населения) и развитию более тяжелой симптоматики.

Клинические признаки острой формы синусита зависят от локализации патологического процесса (от того, в каком именно синусе произошло воспаление). В то же время существует ряд особенностей, характерных для всех без исключения форм острого синусита:

  • давящие, распирающие боли в лицевом отделе черепа, возникающие после пробуждения и усиливающиеся при наклонах головы вниз;
  • выделения из носа слизистого, слизисто-гнойного, гнойного или кровянистого характера;
  • дискомфорт или болезненность при прикосновении к переносице, надбровным дугам или области глазных впадин (как правило, острый синусит локализуется на участке с наиболее выраженной чувствительностью);
  • сильная боль в глазах (при синусите с поражением лобных воздухоносных пазух);
  • отечность лица, особенно выраженная в области глаз;
  • повышение температуры тела до +38. +39 °C.

При отсутствии адекватной медицинской помощи острый синусит может перейти в хроническую форму, а также стать причиной распространения воспалительного процесса на близлежащие ткани, вплоть до надкостницы и мозговых оболочек.

Первостепенной задачей при лечении синусита является устранение отека слизистой оболочки, перекрывающего отверстия канальцев, обеспечивающих отток патологического содержимого. Для этого в клинической практике используются сосудосуживающие назальные капли и спреи. При одновременной бактериальной инфекции пациенту назначаются антибиотики, подбирающиеся с учетом чувствительности к возбудителю синусита. К профилактическим мероприятиям относят лечение ринита и устранение аллергических реакций.

Своевременная терапия простудных заболеваний. Так как синусит придаточных пазух носа зачастую происходит из-за ринита, важнейшей профилактической мерой является устранение симптомов простуды на самых ранних стадиях воспаления. Если же осложнения избежать не удалось, следует неотлагательно приступать к лечению острого синусита.

Регулярные профилактические осмотры у стоматолога. В отдельных случаях воспалительный процесс в придаточных пазухах носа развивается по причине одонтогенной инфекции, связанной с поражением тканей пародонта и периодонта.

Здоровый образ жизни. В целях профилактики синусита специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек и регулярно принимать витамины. Дыхательная гимнастика, защита от переохлаждений, правильная организация питьевого режима и отказ от посещений бассейнов с хлорированной водой также помогут защитить себя от синусита.

При подозрении на синусит следует безотлагательно обратиться к врачу. Только специалист после диагностического обследования сможет выяснить причину патологического состояния и в соответствии с формой и характером заболевания назначить эффективное лечение.

Синусит у детей: лечите насморк правильно!

Синусит у ребенка — внимание!

Синусит у ребенка часто скрывается за вечным, непереходящим насморком, который за суетой взрослой жизни родители иногда не замечают. Между тем, насморк, который длится более двух недель или повторяется через короткие промежутки, — уже не насморк. Пора обратиться к врачу.

Так же синусит у ребенка, если не является запущенным ринитом или осложнением от другой воспалительной болезни, имеет следующие симптомы:

  • головная боль, усиливающаяся по утрам;
  • выделения из носа — слизистые или гнойные;
  • неприятные ощущения при надавливании около воспаленной пазухи;
  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • слезоточивость;
  • потеря аппетита, нарушение сна;
  • температура.
Смотрите так же:  Диагностика детских страхов дошкольников

Вообще, говоря о детях, при любом недомогании лучше подстраховаться и показаться врачу. Если же возникают такие симптомы — то педиатра нужно вызывать незамедлительно или идти в поликлинику самим.

Синусит у ребенка — лечение

Почему так важно подстраховаться? Чем раньше начать лечить синусит, тем более мягким будет лечение. Поверьте — лучше услышать от врача: «вы здоровы», чем «надо делать пункцию». Диагноз врач ставит после рентгена или компьютерной томографии, реже врач делает диафаноскопию (просвечивание придаточных пазух носа). Итак, все удалось, и синусит диагностировали в его легкой форме. Если выделения гнойные, тогда, поскольку это заболевание возникает из-за патогенных микроогранизмов, прописываются антибиотики — чаще всего в виде таблеток или сиропов.

Если же при синусите у ребенка выделения не гнойные, и вы — чуткий родитель, то не потребуются и антибиотики. Тогда малышу пропишут физиотерапию, топические лекарственные препараты и промывание носа (только не дома, а в поликлинике).

Однако лучше всякого лечения работает профилактика. Любое, кажущееся безобидным, заболевание нужно долечивать до конца, и лучше не самим ставить диагноз «выздоровел», а получить подтверждение педиатра.

Лекарства в лечении синусита у детей

Обыкновенная простуда, развившаяся у ребенка, может осложниться воспалением придаточных пазух носа. Такое состояние медики классифицируют, как синусит. Оно считается достаточно распространенным среди малышей разного возраста, но при этом далеко не всегда правильно диагностируется и лечится. Многие родители пытаются справиться с насморком при таком заболевании, как с простудой. Но подобный подход нельзя считать верным. Ведь синусит является серьезным недугом, который может стать причиной серьезных осложнений.

Общий подход к лечению синусита у детей

Данное заболевание не стоит пытаться вылечить самостоятельно. Только врач может правильно диагностировать воспалительное поражение околоносовых пазух и подобрать его адекватное лечение. Терапия при коррекции синусита подразумевает купирование воспалительного процесса, нормализацию носового дыхания и устранение основной причины болезни. Поэтому она должна быть комплексной. Так как синусит может иметь различную природу, в его лечении могут применяться антибактериальные лекарства, средства для улучшения местного и общего иммунитета, препараты, оказывающие сосудосуживающее воздействие, а также медикаменты для купирования аллергических реакций. Иногда для устранения причины развития болезни есть смысл использовать противогрибковые препараты. Кроме того терапия данного заболевания подразумевает применение ряда местных лекарств для промываний и достижения антисептического эффекта. Еще важную роль в комплексном лечении синусита играет проведение физиотерапевтических процедур.

Кроме всего прочего, коррекция такой болезни может включать применение симптоматических лекарств — для снижения температуры, устранения головной боли и пр. В некоторых случаях маленьким пациентам показано оперативное лечение.

Местные лекарства в лечении синусита у детей

Синуситы в острой форме при условии легкого течения вполне поддаются терапии без применения системных антибактериальных препаратов. Использования местных лекарств чаще всего оказывается достаточно для излечения, при условии взаимопонимания между врачом и родителями маленького пациента.

Сосудосуживающие препараты

Для устранения отечности и восстановления носового дыхания применяют сосудосуживающие препараты. На сегодняшний день в аптеках можно найти множество таких лекарств для детей, в их основе могут находиться различные активные компоненты, представленные нафазолином, ксилометазолином либо оксиметазолином. Все эти средства эффективно купируют проявления синусита, устраняя отек слизистых, улучшая отхождение выделений и восстанавливая носовое дыхание. Выбрать подходящее лекарство поможет врач, ориентируясь на возраст малыша и его индивидуальные особенности.

Стоит отметить, что такие медикаменты необходимо использовать правильно. Капли нужно применять так: малыша укладывают на бок и проводят закапывание средства непосредственно на носовую перегородку, после этого родитель пальцем прижимает к перегородке крыло носа. Далее таким же образом закапывают второй носовой проход.

Спреи используются немного по-другому. Необходимо по возможности аккуратно высморкать малыша (если нос заложен, пробовать высмаркиваться не нужно). Во время закапывания голова ребенка должна быть расположена прямо, одна ноздря придавливается пальцем, во вторую впрыскивается лекарство. После такая же манипуляция повторяется со вторым носовым ходом.

Нужно помнить, что детям до года назначают лишь капельки. Также важно знать, что все сосудосуживающие медикаменты могут применяться не более пяти суток подряд.

Препараты для увлажнения слизистых носа

После применения сосудосуживающих средств должно пройти около десяти минут, пока они начнут действовать. Далее родителям необходимо промыть нос ребенку, используя физиологический раствор или препараты на основе морской воды (Аквамарис, Хьюмер и пр.). Многие ЛОРы советуют применять их в виде капель. Такие лекарства способны частично снимать раздражение и отечность, а также облегчать воспаление.

После промывания обычно используются антисептические растворы. Они могут быть представлены Протарголом либо Колларголом. Также некоторые врачи допускают применение антисептиков на травяной основе.

Местные антибиотики

В том случае, если на протяжении пары-тройки дней применяемая схема терапии не дает положительного эффекта, врач может назначить использование местных антибактериальных лекарств. Такие медикаменты представлены Изофрой, Биопароксом и Полидексой. Они действуют исключительно в носовой полости, практически не всасываясь в кровоток, что делает их более предпочтительными, нежели системные лекарства (таблетки, суспензии, инъекции).

Тем не менее, местные антибиотики имеют ряд противопоказаний к применению и могут становиться причиной появления побочных эффектов. Также они дают ожидаемый результат далеко не в ста процентах случаев.

Системные антибиотики назначает лишь врач

Как показывает врачебная практика, синусит у деток достаточно часто возникает уже после перенесенного ОРЗ или ОРВИ, как результат присоединения вторичной бактериальной инфекции. В такой ситуации справиться с болезнью помогают антибактериальные препараты. Такие лекарства подбираются исключительно в индивидуальном порядке лечащим врачом. Лучше всего назначать их после проведения специального анализа — бактериального посева слизи на выявление возбудителя и на его чувствительность к антибактериальным веществам. Но в большинстве случаев медики назначают антибиотики сразу же после обращения родителей за медицинской помощью, а после получения результатов исследования, при необходимости, проводят коррекцию таких назначений.

Как показывают данные статистики, чаще всего бактериальный синусит у детей провоцируется пневмококками, гемофильной палочкой и бактерией Moraxella catarrhalis (Моракселла катаралис). Поэтому при выборе лекарств врачи отдают предпочтение тем антибактериальным средствам, которые способны справляться именно с этими возбудителями.

В основном, препаратами выбора становятся медикаменты из группы пенициллинов, представленные такими лекарственными средствами, как Амоксиклав, Амоксициллин, Флемоксин солютаб и пр.

Если такие лекарства не могут быть использованы в данном конкретном случае, врач может отдать предпочтение цефалоспоринам, в основном, второго поколения (с цефуроксимом или цефаклором в основе). Также в некоторых ситуациях могут применяться и макролиды, среди которых находится Сумамед, Кларитромицин, Спирамицин и Эритромицин.

Еще не так давно врачи были уверены, что максимальной эффективности можно достичь лишь при инъекционном введении антибиотиков. Но на сегодняшний день можно приобрести таблетки и суспензии, для которых характерна 90-93% всасываемость из пищеварительного тракта. Это делает их столь же эффективными в лечении бактериальных синуситов у детей.

Дополнительно при лечении синусита могут применяться самые разные лекарства. Целесообразность их использования определяется исключительно в индивидуальном порядке лечащим врачом. Нужно помнить, что такое заболевание может иметь различную природу развития, поэтому и схема его лечения в каждом конкретном случае может отличаться.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СИНУСИТА

Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, А.А. Тарасов, И.В. Отвагин, О.У. Cтецюк, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников, О.И. Карпов

Смоленская государственная медицинская академия, Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Московская медицинская академия им. М.И. Сеченова, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

«Антибиотики и химиотерапия», 1999, т.44, №9, стр.24-28

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний. Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5-10%) [1] и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах. Хронический синусит стоит на первом месте среди всех хронических заболеваний (146/1000 населения) [2]. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [3].

Выделяют следующие клинические формы синусита:

I. По длительности заболевания [1]:

  • острый синусит (менее 3 месяцев);
  • рецидивирующий острый синусит (2-4 эпизода острого синусита за год);
  • хронический синусит (более 3 месяцев);
  • обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов).

II. По тяжести течения:

  • легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5 o С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов — толщина слизистой менее 6 мм;
  • среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела более 37,5 o С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов — утолщение слизистой более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах;
  • тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела более 38 o С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов — полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови — повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.
Смотрите так же:  Почему ребенок дергает ногами перед сном

Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов.

Основными возбудителями являются:

  • при остром синуситеStreptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы;
  • при рецидивирующем остром и обострении хронического синусита спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;
  • при хроническом синусите большее значение имеют анаэробы (Peptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), встречаются также S.aureus, Pneumococcus, H.influenzae и грамотрицательные бактерии, грибы.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Чувствительность основных возбудителей острых синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. По данным зарубежных исследователей, наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к бензилпенициллину и макролидам, гемофильной палочки — к аминопенициллинам.

По имеющимся данным, в центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97% штаммов S.pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% — к ампициллину, амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, цефуроксиму; 100% H.influenzae чувствительны к амоксициллин/клавуланату, 90% — к ампициллину и цефуроксиму.

В России основной проблемой является резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% S.pneumoniae и 22% H.influenzae.

Задачи антибиотикотерапии

При остром и обострении хронического синусита главная цель терапии — это эрадикация инфекции и восстановление стерильности синуса, поэтому основное место в ней занимают антибиотики. Кроме того, по показаниям, применяются пункция синусов и другие специальные методы лечения.

При частом (более 2 раз в год) рецидивирующем и хроническом процессе для успешного лечения необходима тщательная оценка многих дополнительных факторов (анатомия полости носа, сопутствующая патология и т.д.) и проведение комплексной терапии с оперативным вмешательством. Антибиотики здесь не играют ведущей роли и являются частью терапии. Желательно, чтобы выбор препарата в таких случаях основывался на результатах исследования чувствительности микрофлоры, выделенной из синусов.

Выбор антибиотиков

Выбор препарата при острых процессах в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе имеющихся данных о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния (схема).

1 при отсутствии амоксициллина или амоксициллин/клавуланата назначается ампициллин
2 терапия в течение 3 дней
3 у детей старше 8 лет
4 только у взрослых

Схема антибактериальной терапии синуситов [4-7]

При хронических процессах перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов.

При легком течении. В первые дни заболевания, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на проводимое симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно говорит о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии. В этом случае выбор препарата производится, как и при среднетяжелом течении.

При среднетяжелом течении. Препараты выбора: амоксициллин (при отсутствии амоксициллина или амоксициллин/клавуланата назначается ампициллин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (грепафлоксацин).

При тяжелом течении:

  • ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) парентерально;
  • цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
  • при аллергии к b -лактамам: ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.

Пути введения антибиотиков

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами (табл. 1).

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно внутривенного) введения (табл. 2) и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика и затем, при улучшении состояния, в возможно более короткие сроки (как правило, на 3-4-й день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно или ампициллин/сульбактам внутримышечно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь, или цефуроксим внутривенно в течение 3 дней, далее цефуроксим аксетил внутрь.

Таблица 1. Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении острого синусита

* у детей старше 8 лет.

Таблица 2. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении острого синусита

Длительность терапии

Как правило, зависит от формы и степени тяжести. При остром синусите антибактериальная терапия в среднем проводится в течение 7-10 дней, при обострении хронического — до 3 недель.

Показания к госпитализации:

  • тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрение на осложнения;
  • острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
  • невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций;
  • социальные показания.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

Наиболее часто встречаются следующие ошибки:

  • неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика). Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae>, гентамицин (не действует на S.pneumoniae и Н.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите в России из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и Н.influenzae. Ципрофлоксацин также не рекомендуется для амбулаторной практики. Его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости b -лактамов;
  • неверный путь введения препарата. Например, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием. В условиях стационара при тяжелых формах cинусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия);
  • неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи). Например, ампициллин и азитромицин необходимо принимать за 1 час до еды.

Нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный синусит)

К нозокомиальным относят синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации. Как правило, он встречается у пациентов, находящихся в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии, у которых длительное время (более 3-4 суток) в полости носа находится инородное тело (интубационная трубка, назогастральный зонд, носовые тампоны). Распространенность нозокомиального синусита среди таких пациентов составляет 5-20% [8], а по данным рентгенографии и компьютерной томографии у 90% больных после 7 дней назотрахеальной интубации или нахождения назогастрального зонда есть изменения в околоносовых пазухах [2]. Инфекция максиллярного синуса является наиболее частой причиной лихорадки неясного генеза, иногда она может вызвать внутричерепную инфекцию и сепсис.

Возбудителями нозокомиального синусита могут быть Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Acinetobacter spp., S.aureus и стрептококки. Реже, преимущественно у пациентов с иммунодефицитными состояниями, возбудителями могут быть грибы и Legionella pneumophila.

Терапию нозокомиального синусита следует начинать с:

  • устранения предрасполагающих факторов (удаление носовых катетеров, тампонов, и др.);
  • пункции и дренирования пораженного синуса;
  • назначения местных деконгестантов.

Выбор антибиотиков для терапии нозокомиального синусита должен проводиться индивидуально, с учетом следующих данных: предшествующей антибактериальной терапии, локальных эпидемиологических данных о распространенности и резистентности нозокомиальных возбудителей.

Для антибактериальной терапии нозокомиальных синуситов рекомендуются:

Все антибиотики необходимо назначать парентерально, предпочтительно внутривенное введение препаратов. В дальнейшем можно переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Таблица 3. Список основных торговых названий
антибактериальных препаратов

Основные принципы лечения синуситов у детей

Каковы основные этиологические факторы синуситов? Всегда ли необходимо применение антибиотиков? Синуситы представляют собой одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмоидитов,

Каковы основные этиологические факторы синуситов?
Всегда ли необходимо применение антибиотиков?

Синуситы представляют собой одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмоидитов, что связано с особенностью строения околоносовых пазух и их относительно малыми размерами в детском возрасте. Это и приводит к тому, что значительная доля ОРВИ сопровождается воспалением в гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта.

Смотрите так же:  Лечение поноса у детей 2 лет народными средствами

Синуситы по-прежнему подразделяются на острые, затяжные, т. е. продолжающиеся до 3 месяцев, и рецидивирующие — возникающие от двух до четырех раз в год. Хроническими считаются процессы, длительность течения которых превосходит 3 месяца. Особую группу заболеваний околоносовых пазух составляют хронические синуситы, сопровождающие хронические неспецифические заболевания легких инфекционно-воспалительного генеза.

Ведущая роль в этиологии гнойных синуситов независимо от формы принадлежит трем микроорганизмам — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Следовательно, начиная этиотропное лечение до получения результатов микробиологического исследования и не располагая какими-либо дополнительными сведениями из анамнеза, указывающими на другую этиологичеcкую природу синусита, имеет смысл ориентироваться на чувствительность к антибиотикам именно этих микроорганизмов.

В то же время при общих принципах терапии клинические различия течения синуситов определяют разницу в тактике лечения в целом и в выборе конкретных препаратов в частности.

Лечение синуситов включает в себя несколько этапов, ведущая роль каждого из которых определяется степенью тяжести и течением заболевания.

При легком течении из терапевтической схемы зачастую можно исключить системные антибиотики и попытаться вести больного, полагаясь только на топические лекарственные средства и физиотерапию. Кстати, по данным многоцентрового исследования 2001 года, проведенного американскими учеными, назначение антибактериальных препаратов для лечения легкой формы острого синусита, не является целесообразным. [5, 6].

Как показывает наша практика, равно как и данные различных зарубежных исследователей, применения сосудосуживающих, антисептических и иммуностимулирующих средств в комплексе с промываниями околоносовых пазух методом перемещения, а также с физиотерапией, оказывается вполне достаточно для излечения острого синусита (при условии адекватного взаимопонимания врача и пациента).

На сегодня имеется довольно широкий выбор сосудосуживающих средств, несколько отличающихся по механизму действия. Основные из них — нафазолин (нафтизин), ксилометазолин (ксимелин, олинт и др.) и оксиметазолин (називин). Принципиального различия в купировании симптомов синусита они, на наш взгляд, не имеют. Предпочтительнее использовать аэрозольные формы, поскольку спрей равномернее распределяется по слизистой оболочке носа, что создает более выраженный терапевтический эффект. В стадии выраженной ринореи, особенно при гнойном характере отделяемого, не стоит применять антиконгестанты на масляной основе, т. к. они несколько снижают функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, тем самым затрудняя отток патологического содержимого.

Если после применения сосудосуживающих средств, промывания околоносовых пазух методом перемещения и использования антисептических растворов, например, колларгола, протаргола или отваров трав (коры дуба) в течение двух-трех дней ожидаемый клинический эффект недостаточно выражен, есть смысл добавить к терапевтической схеме топический антибактериальный препарат — фюзафюнжин (биопарокс).

На заключительном этапе лечения в качестве поддерживающей терапии и с целью профилактики рецидивов с успехом применяются различные бактериальные лизаты. Наиболее известный из них — ИРС19, выпускаемый в виде назального спрея и содержащий лизаты 19 наиболее типичных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей. У детей, получавших ИРС19, сокращается время болезни, уменьшается среднее количество пункций верхнечелюстных пазух, снижается потребность в сосудосуживающих и антигистаминных средствах. При индивидуальном подборе дозы препарата побочных эффектов не наблюдается. ИРС19 действует местно, стимулируя выработку и секрецию иммуноглобулина А. Как правило, имеющиеся схемы профилактики и лечения в период реконвалесценции предполагают использование препарата два раза в день в течение 2-4 недель [2].

Кроме местного лечения в терапии неосложненного синусита в последнее время используются различные гомеопатические и фитотерапевтические средства, обладающие противовоспалительным, секретолитическим и мягким иммуномодулирующим эффектами. Это такие препараты, как циннабсин, синупрет, траумель С.

Циннабсин (DHU) содержит в своем составе средства, влияющие на патогенез синусита любой локализации (гайморит, фронтит, этмоидит). Пролонгированная терапия циннабсином (до 28 дней) уменьшает вероятность рецидива и перехода заболевания в латентное течение.

Все вышесказанное относится и к лечению острых синуситов среднетяжелого и тяжелого течения, с той лишь разницей, что в начале терапии необходимо производить лечебно-диагностическую пункцию гайморовых пазух, желательно с последующим микробиологическим исследованием содержимого, и назначать антибиотики.

Назначаются антибактериальные средства, как правило, эмпирически, т. к. обычно лечение необходимо начать до результатов микробиологического анализа. В связи с этим при выборе антибиотика приходится ориентироваться на чувствительность наиболее типичных возбудителей, т. е. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis. Таким образом, сразу же становится очевидной малая эффективность традиционно используемых при лечении синусита антибиотиков: линкомицина, не действующего на H. influenzae, и гентамицина, неактивного в отношении и S. Pneumoniae и H. influenzae [3, 4].

Препаратами первого ряда при лечении острого синусита являются пенициллиновые антибиотики, среди которых преимуществом пользуются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. В случае легкого или среднетяжелого течения синусита, особенно в амбулаторных условиях, антибиотики назначаются перорально. Ранее существовало мнение, что эффективным может быть только инъекционное лечение антибиотиками. Однако в настоящее время появились препараты с 90-93%-ной всасываемостью из ЖКТ, и, следовательно, успех лечения зависит в основном от соответствия спектра действия антибиотика и особенностей патогена [1].

В настоящее время выбор конкретной оральной формы антибактериального препарата для детей не представляет сложности. По нашему мнению, наиболее удобной формой амоксициллина является флемоксин-солютаб, уникальная биодоступность которого (93%) не только повышает эффективность препарата, но и снижает риск развития дисбактериоза. Солютаб — это особая форма таблетки, которая может приниматься внутрь целиком, может быть разделена на части или разжевана, а также растворена в воде или любой другой жидкости с образованием приятного на вкус сиропа-суспензии. Поэтому флемоксин солютаб используют и для лечения совсем маленьких детей.

При невозможности применения препаратов пенициллинового ряда используются цефалоспорины, в основном второго поколения (цефуроксим, цефаклор). Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) назначаются только в случае аллергических реакций на антибиотики пенициллинового ряда.

Необходимо отметить, что для эффективного лечения адекватной должна быть не только кратность приема препарата, но и длительность терапии, продолжительность которой в случае назначения пенициллинов и цефалоспоринов должна быть не менее десяти дней.

При тяжелом течении острого или рецидивирующего синусита, особенно сопровождающемся глазными осложнениями, как правило, требуется госпитализация в ЛОР-стационар, где терапия подбирается в зависимости от тяжести состояния. В этих случаях практикуется внутримышечное и внутривенное введение антибактериальных средств с последующим переходом на пероральные формы, т. е. используется принцип ступенчатой терапии.

Особого упоминания заслуживают хронические синуситы, сопровождающие хронические неспецифические заболевания легких. Вне обострения при данной патологии дополнительного лечения не требуется. Обострение синусита редко бывает изолированным и обычно сопровождает обострение основного заболевания. Как правило, тяжесть состояния больного также определяется течением легочного процесса, а синусит является проявлением общей патологии респираторного тракта. Поэтому лечение синусита проводится по обычной схеме с той разницей, что антибактериальное лечение назначается обязательно с учетом антибиотикограммы. Если этиотропную терапию все же приходится начинать до получения результатов микробиологического исследования, то следует помнить о значительном участии в инфекционном процессе анаэробов и выбирать антибактериальные препараты с выраженной противоанаэробной активностью.

Таким образом, эффективность лечения синуситов зависит от адекватно выбранной терапевтической схемы, своевременного и правильного назначения антибактериальных средств, а также взаимопонимания врача и пациента.

Другие статьи

  • Ампициллин таблетки для детей инструкция по применению Ампициллин: инструкция по применению Фармакологическое действие Фармакокинетика Показания к применению Противопоказания Гиперчувствительность (в т.ч. к другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, печеночная […]
  • Левомицетин инструкция по применению глазные капли для детей Левомицетин капли глазные: инструкция по применению Фармакологическое действие Бактериостатический антибиотик широкого спектра действия, нарушает процесс синтеза белка в микробной клетке (обладая жирорастворимостью, проникает через клеточную мембрану бактерий и […]
  • Парацетамол инструкция по применению для детей таблетки 500 мг Парацетамол таблетки: инструкция по применению Показания к применению Противопоказания - повышенная чувствительность к парацетамолу; - почечная и печеночная недостаточность; - беременность и лактация; Способ применения и дозы Применяют внутрь, предпочтительнее между […]
  • Элькар инструкция по применению детям до года Сегодня в продаже Форма выпуска, состав и упаковка ◊ Раствор для приема внутрь прозрачный, бесцветный или слегка окрашенный; допускается наличие специфического запаха. Вспомогательные вещества: лимонной кислоты моногидрат - 1.2 мг, метилпарагидроксибензоат - 0.5 мг, […]
  • Танакан таблетки для детей инструкция по применению Сегодня в продаже Форма выпуска, состав и упаковка Таблетки, покрытые оболочкой кирпично-красного цвета, круглые, двояковыпуклые; на изломе светло-коричневого цвета, со специфическим запахом. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза […]
  • Центры развития детей в железнодорожном Детский сад и центр «Планета детства» Лучшее место для детей после дома 🙂 Подыскиваете детский сад для своего ребенка в городе Железнодорожный? Мы думаем, что вы его уже нашли!Мы не преувеличим, если скажем, что детский сад и центр «Планета детства» — это уникальное […]