Лечение психических расстройств при эпилепсии

Психические нарушения при эпилепсии

К распространенным в обществе ложных представлений об эпилепсии относятся следующие: «эпилепсия — психическое заболевание» и «эпилепсия всегда сочетается с умственной отсталостью». Эти представления отчасти повышают степень стигматизации больных и усиливают предубеждение, существующее в отношении эпилепсии, а также могут ограничивать социальные возможности и права больных, особенно, в отношении образования и карьеры.

Между тем, эпилепсия — хорошо изученное заболевание головного мозга — может сочетаться с психическими нарушениями, изменением поведения или умственной отсталостью у части больных; в то время как другие больные ничем не отличаются от здоровых людей в промежутках между приступами, могут иметь высокий и очень высокий интеллект, способности и таланты в разных сферах науки и искусства и др.

Психические нарушения встречаются у 30-40% людей с эпилепсией, хотя при сочетании эпилепсии с другими выраженными неврологическими нарушениями этот показатель достигает 60%. Распространённость психических расстройств также повышена при эпилепсии височной доли. Они могут быть обусловлены разными причинами. Во-первых, выделен ряд заболеваний, при которых поражение мозга, лежащее в основе эпилепсии, обуславливает также и развитие психических нарушений. К таким заболеваниям относятся, например, опухоли лобной доли и болезни Альцгеймера (наиболее распространенная форма приобретенного слабоумия (деменции) с началом в пожилом возрасте). При распространенном и грубом поражении мозга часто сочетаются интеллектуальные нарушения, судороги и психические расстройства.

Психические нарушения встречаются у 30-40% людей с эпилепсией

С другой стороны, психические нарушения могут быть напрямую связаны с приступами. Перед приступом пациенты иногда описывают продромальные симптомы в виде ощущения тревожности, напряженности, подавленного настроения или раздражительности.

В структуре самого приступа (преимущественно, при фокальных приступах) или «ауры» (при вторично-генерализованных приступах) могут возникать расстройства настроения (аффективные симптомы) и поведения, нарушение мышления, иллюзии и галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, соматосенсорные — в зависимости от локализации патологического разряда в коре). Например, при затылочной эпилепсии во время приступа предметы могут казаться увеличенными в размере (макропсия) или искажёнными. Среди аффективных симптомов во время приступа чаще встречается страх, реже — приступы гнева. Когнитивные расстройства (расстройства мышления) во время приступов включают необычные нарушения памяти: deja vu (ощущение «уже виденного» — совершенно незнакомая обстановка кажется хорошо знакомой) или jamais vu (ощущение «никогда не виденного» — попадая в привычную обстановку, больной не узнает ее, как будто «видит в первый раз»), насильственные мысли, чувство нереальности окружающего. Проявления психоза в структуре приступов (бред, галлюцинации) носит название интериктального психоза. Изменения сознания и автоматизмы, проявляющиеся в виде «жующих» движений, перебирания каких-либо предметов, одежды, часто наблюдаются при височной локализации очага, при сложных фокальных приступах. Иногда встречаются более сложные автоматизмы в виде раздевания, выполнения сложных действий и т.д. Продолжительность этих проявлений составляет обычно несколько минут, иногда они длятся дольше; возможно статусное течение фокальных приступов, проявляющихся спутанностью сознания, в сочетании с автоматизмами и симптомами психоза (тогда подобные симптомы могут сохраняться несколько часов). Из генерализованных приступов абсансы (как типичные, так и атипичные) могут принимать статусное течение. Статус абсансов проявляется состоянием спутанности сознания, оглушения (напоминающего «ступор»), что бывает при статусе абсансов, при отсутствии судорог. Лечение психических нарушений, являющихся компонентами приступа, проводится также, как лечение всех эпилептических приступов — при помощи антиэпилептических препаратов.

Нередко встречаются послеприступные расстройства в виде изменения сознания и восприятия сразу после приступа. В редких случаях возможно развитие «постиктального психоза» с галлюцинациями и иллюзиями, часто параноидного характера. Продолжительность постиктального психоза – часы, сутки и даже недели. Для лечения используют такие психотропные препараты (применяемые для лечения психических заболеваний), как галоперидол.

Межприступные (интериктальные) психозы — проявления психоза, непосредственно не связанные с приступами, выявляемые в межприступном периоде — могут иметь рецидивирующее или хроническое течение. Они могут напоминать шизофрению, однако, в отличие от шизофрении, при эпилепсии реже наблюдаются изменения личности и аффекта. Психозы чаще развиваются при сочетании эпилепсии с другими неврологическими нарушениями, при наличии в анамнезе психических расстройств и при резком прекращении приступов и нормализации картины ЭЭГ на фоне приема АЭП (это явление носит название феномен насильственной нормализации Ландольта). Насильственная нормализация (другой термин, применяемый для описания этого состояния — «альтернативный психоз») встречается чаще при височной эпилепсии, она также была описана при генерализованных приступах, хотя в целом это состояние встречается редко (менее чем у 1% пациентов, страдающих эпилепсией). Из АЭП причинами насильственной нормализации наиболее часто становятся вигабатрин и этосуксимид.

В целом, риск возникновения психозов при эпилепсии связан с длительностью заболевания более 10 лет, эпилептиформной активностью на ЭЭГ в височных и лобных отделах левого полушария, этиологией эпилепсии (особенно часто психозы выявляются при височной эпилепсии, если в основе заболевания лежит поражение гиппокампа — мезиальный темпоральный склероз), тяжёлым течением заболевания, резистентностью к терапии, терапией некоторыми АЭП (особенно, барбитураты, вигабатрин, этосукцимид). Распространенность психозов при эпилепсии достигает в среднем в 1-3%.

В некоторых случаях психические нарушения могут быть не связанными с приступами. Чаще это наблюдается при височной эпилепсии. При этом выявляются личностные нарушения, расстройства настроения тревожные расстройства. У детей с эпилепсией часто встречаются поведенческие проблемы, связанные в основном с гиперопекой со стороны родителей, вследствие чего дети становятся социально изолированными, эмоционально неустойчивыми и зависимыми.

Среди расстройств настроения наиболее часто встречается депрессия. Развитие депрессии ассоциируется с более поздним дебютом эпилепсии (после 18 лет), длительностью заболевания более 8-10 лет, эпилептиформной активностью на ЭЭГ в височных отделах левого полушария, гипометаболизмом в лобных отделах, психогенией (фактом осознания болезни и социальной дезадаптацией), применением некоторых АЭП. Из антиэпилептических препаратов наиболее часто депрессию вызывают барбитураты, вигабатрин и топираматом (риск депрессии достигает 10%, однако он еще более высок у пациентов из группы риска: у больных с височной эпилепсией, умственной отсталость, тяжелым поражением мозга, резистентными приступами). Напротив, наиболее низкий риск депрессии связан с приемом карбамазепина, окскарбазепина, вальпроат натрия и ламотриджин (риск не превышает 1%). Частота суицидов при эпилепсии в 5 раз выше, чем в общей популяции, а при височной эпилепсии частота суицидов в 25 раз выше. Риск суицида повышен именно у больных с психическими нарушениями и расстройствами настроения при эпилепсии (в большей степени, он связан с психозами и депрессией).

Психические расстройства при эпилепсии

3. Психические расстройства при эпилепсии. Различают пароксизмальные и перманентные расстройства.

3.1. Пароксизмальные психические расстройства при эпилепсии. Помимо описанных выше психических припадков с длительностью до 10 минут, т. е. простых парциальных сенсорных припадков, простых парциальных припадков с нарушениями психических функций, а также комплексных парциальных припадков с психическими расстройствами в виде ауры припадка различают также транзиторные (преходящие) психические расстройства: дисфории, сумеречное помрачение сознания, эпилептические психозы. Длительность их составляет от нескольких часов до суток.

1) Дисфории. Самая распространенная форма психического расстройства при эпилепсии. Дисфорию характеризует аутохтонное расстройство настроения, в котором сочетаются тоска, злоба и страх. В зависимости от структуры аффекта различают такие клинические варианты дисфории:

  • эксплозивнаядисфория. Ее отличают крайняя степень эмоционального напряжения, аффективная возбудимость до степени ярости, бешенства и агрессивность, склонность к разрушительным действиям. Нередко отмечаются гомоцидные и/или суицидные тенденции;
  • анксиозная (тревожная) дисфория. Типичны состояния ужаса, близкие к панической атаке, страх (смерти, помешательства, мозгового удара и т. п.). Отмечаются, кроме того, тахикардия, нарушение дыхания, головокружение, тремор, сухость во рту, гипергидроз, чувство жара или холода, позывы к уринации, дефекации и др.;
  • меланхолическая (тоскливая) дисфория. Преобладают подавленное настроение с тоскливым аффектом, двигательная заторможенность, трудность концентрации внимания, идеаторная заторможенность с утратой способности понимать и оценивать происходящее.

Редко, но встречаются состояния с подъемом настроения с веселостью, восторженностью, экстазом или мориоподобные состояния (эйфория с дурашливостью, расторможенностью, склонностью к неуместным шуткам и нелепым выходкам).

2) Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется глубоким помрачением сознания с сохранением способности к внешне целенаправленному, последовательному поведению.

Общая характеристика помрачения сознания, по К. Ясперсу (1911):

  • отрешенность от окружающей действительности;
  • дезориентировка во времени, месте нахождения, ситуации, часто – и в собственной личности;
  • непоследовательность, фрагментарность мышления;
  • конградная амнезия на период спутанности сознания, полная, частичная, иногда отставленная.

Сумеречному помрачению сознания свойственны также:

  • острое, внезапное начало;
  • относительная кратковременность (длится в течение нескольких часов);
  • наличие аффективных расстройств: типичны страх, тоска и злоба;
  • прерывание осмысленного контакта с окружающими, утрата способности понимать происходящее, мутизм (речь отсутствует либо произносятся отдельные слова, фразы, понимание речи окружающих отсутствует);
  • дезориентировка, в первую очередь в собственной личности, что, предположительно, проявляется утратой способности воспринимать собственные просоциальные качества и руководствоваться ими, т. е. интернализованными или принятыми нормами социального поведения. Поведение определяется при этом аффективными расстройствами, обманами восприятия, бредом, в которых представлена психотически измененная личность, критическое отношение к которой отсутствует;
  • преимущественно зрительные галлюцинации, острый чувственный бред персекуторного содержания;
  • внешне упорядоченное агрессивное поведение с гомоцидными или, реже, суицидными тенденциями либо хаотическое возбуждение с разрушительными действиями;
  • критическое окончание;
  • терминальный сон;
  • полная или частичная конградная амнезия, которая может быть иногда отставленной.

В отечественной психиатрии принято различать следующие клинические варианты сумеречного помрачения сознания.

1. Простая форма. Характеризуется внешне упорядоченным поведением, действия носят при этом характер автоматизированной реакции на непосредственные впечатления (полученные из узкого круга воспринимаемых стимулов, как это свойственно индивиду в сумеречное время). Бреда, обманов восприятия, напряженного аффекта не отмечается. Спонтанная речь отсутствует, как и реакция на речь окружающих.

2. Параноидная форма. Наблюдаются острый чувственный бред персекуторного содержания, резко выраженные аффекты тоски, злобы, страха. Внешне поведение также упорядоченное, последовательное, однако мотивация его является исключительно бредовой.

3. Делириозная форма. Характеризуется преобладанием зрительных обманов восприятия, которые имеют, по-видимому, сценоподобный характер, чем и определяется поведение пациентов.

4. Онейроидная форма. Аффективная напряженность сочетается с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями фантастического содержания, а также психомоторной заторможенностью, изредка достигающей степени ступора. Память на пережитое во время психоза частично сохраняется, обычно это психотические впечатления, происходившее в окружающей реальности в памяти не фиксируется.

5. Дисфорическая форма. Характеризуется напряженными аффектами тоски и злобы, бешенством, неистовым возбуждением, импульсивными действиями гомоцидного, разрушительного, суицидного характера.

6. Ориентированный вариант сумеречного помрачения сознания. Главная особенность расстройства – относительно неглубокая степень помрачения сознания, при которой пациент сохраняет способность в общих чертах ориентироваться в окружающем и во времени, узнавать знакомых, особенно близких ему людей. При этом на короткое время могут появляться выраженные аффекты тоски и злобы, персекуторные бредовые идеи и галлюцинации угрожающего содержания, в связи с чем возникают соответствующие нарушения поведения. Конградная амнезия частичная и иногда отставленная (ретардированная, наступающая спустя 1–2 часа после окончания психоза). Помогают распознаванию сумеречного состояния внешний вид пациента: он производит впечатление слегка заторможенного, не вполне проснувшегося человека, передвигается неуверенной, шаткой походкой, его речь замедлена, несколько смазана. Между дисфорией и ориентированным сумеречным состоянием существует ряд градаций, переходов, так что разграничить эти два расстройства может быть достаточно сложно.

3.2. Эпилептические психозы. В зависимости от времени возникновения по отношению к припадкам различают иктальные, постиктальные и интериктальные психозы, по характеру начала – скрытые и острые психозы, по состоянию сознания – от психозов с ясным сознанием до психозов с выраженной спутанностью сознания, по длительности – кратковременные и хронические, по реакции на лечение – курабельные и резистентные к терапии.

1) Иктальные (лат. ictus – удар, ударение) психозы обычно это простые парциальные психические и сложные парциальные припадки с психическими нарушениями. При статусе таких припадков, т. е. бессудорожном эпилептическом статусе, в клинической картине болезненного состояния наблюдаются разнообразные аффективные и поведенческие нарушения, расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации), психомоторные автоматизмы, а при статусе сложных парциальных припадков с психическими нарушениями всегда отмечается помрачение сознания (во время статуса простых парциальных психических припадков сознание может оставаться ясным или помрачение сознания ограничивается легкой степенью). По окончании статуса, протекавшего с нарушением сознания, выявляется конградная амнезия, тотальная или фрагментарная.

Эпилептическому статусу с шизофреноподобной симптоматикой (вербальными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, персекуторным бредом) обычно свойственны гиперкинезы, в частности миоклонии век, а также оральные автоматизмы.

2) Постиктальные психозы. Как правило, осложняют фармакорезистентную эпилепсию. Возникают после серии припадков, фокальных или тонико-клонических. Развивается помрачение сознания с острым полиморфным бредом, аффективными расстройствами. Психоз длится до 1–2 недель. Различают 2 варианта психоза:

  • затяжноесумеречноесостояниесознания. Возникает после серии тонико-клонических припадков, продолжается несколько суток. Помрачение сознания сочетается с галлюцинациями, бредом, напряженным аффектом, двигательным возбуждением, агрессией;
  • эпилептическийонейроид. Возникает внезапно (чем отличается от шизофренического онейроида). На фоне аффективных расстройств (экстаз, восторг, гнев, ужас) появляются фантастические иллюзии, зрительные и слуховые галлюцинации, наплыв ярких грезоподобных представлений. Типично нарушение аутопсихической ориентировки: пациенты «перевоплощаются» в персонажи сказок, легенд, обитателей потустороннего мира, космических пришельцев и т. п. При этом наблюдается кататонический субступор или возбуждение.

3) Кратковременные интериктальные психозы. Возникают в период уменьшения частоты припадков или их прекращения у пациентов с височной эпилепсией. Как правило, это происходит спустя более 15 лет от начала эпилепсии. Клиническая картина психозов полиморфна и обычно включает аффективные расстройства, галлюцинаторно-параноидный синдром, парафренный и кататонический синдромы, протекающие на фоне ясного сознания. В связи с такими психозами в свое время была выдвинута гипотеза о существовании шизоэпилепсии (сочетании шизофрении и эпилепсии), которая ныне является полузабытой. Различают следующие варианты скоротечных интериктальных психозов:

  • острыеэпилептическиепсихозыбезпомрачениясознания: а) острыйпараноид. Проявляется первичным острым чувственным бредом, который сочетается с иллюзиями, акустическими, оптическими и иными обманами восприятия устрашающего содержания, психотическим поведением, при котором преобладают разрушительные и агрессивные действия. Состояние может меняться на тревожно-боязливое с пассивной агрессивностью (бегство от мнимых преследователей); б) острыеаффективныепсихозы. Это психозы, в которых преобладают напряженное дисфорическое состояние и нарушения поведения, отражающие преобладание того или иного аффективного радикала дисфории (страха, тоски или злобы);
  • синдромЛандольта. Встречается у 8% пациентов с интериктальными психозами. Характеризуется галлюцинаторно-бредовым психозом продолжительностью от нескольких дней до ряда недель. В этот период эпилептические припадки урежаются или исчезают, при этом «насильственно» нормализуется ЭЭГ. Полагают, что факторами, провоцирующими развитие данного синдрома, являются терапия антиконвульсантами (с использованием барбитуратов, бензодиазепинов, сукцинимидов), а также полипрагмазии с применением высоких доз топиромата. Прогноз относительно благоприятный.

4) Хронические эпилептические психозы (шизоэпилепсия, симптоматическая шизофрения, шизофреноподобные эпилептические психозы). Различают такие их формы:

  • паранойяльные эпилептическиепсихозы. Характеризуются медленно-прогредиентным первичным систематизированным бредом обыденного содержания (бред отношения, отравления, ущерба, болезни, религиозной одержимости и др.), существующего на фоне характерного для эпилепсии тоскливо-злобного или восторженно-экстатического настроения;
  • галлюцинаторнопараноидныеэпилептическиепсихозы. Наблюдаются различные проявления синдрома психического автоматизма или Кандинского-Клерамбо (бред физического и физического воздействия, сенсорные, идеаторные и иные автоматизмы, особенно вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации, бред открытости и овладения). Для эпилепсии считаются типичными фрагментарность, рудиментарность и незавершенность данного синдрома, с одной стороны, и патологическая обстоятельность, т. е. избыточная детализация, в сообщениях пациентов о своих психотических переживаниях – с другой. Обычно преобладает чувственный, галлюцинаторный вариант синдрома. Указанные расстройства сочетаются с тревожно-тоскливым расстройством настроения, страхами, а также эпизодами помрачения сознания;
  • парафренныеэпилептическиепсихозы. Представляют собой преимущественно галлюцинаторный вариант парафренного синдрома с наличием вербальных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций мегаломанического содержания, галлюцинаторного бреда фантастического содержания. Отмечаются также аффективные расстройства, такие как эйфория с благодушием, экстатически-восторженное настроение. Выявляется, кроме того, своеобразная эпилептическая шизофазия, весьма напоминающая разорванность мышления при шизофрении;
  • кататоническиеэпилептическиепсихозы. Характеризуются преобладанием в клинической картине кататонического субступора с явлениями негативизма, при котором отмечаются также отдельные признаки кататонического возбуждения (гримасничанье, дурашливость, стереотипии речи, действий и поз, итерации, эхолалия, эхопраксия и др.).
Смотрите так же:  Вылечим от алкогольной зависимости

Указанные психозы и припадки могут находиться в разных отношениях. В одних случаях психозы сопровождаются урежением или прекращением припадков и принудительной нормализацией ЭЭГ, в других и обычно более редких случаях происходит обратное.

Должно быть совершенно ясно, что психозы у пациентов с эпилепсией (как и при других психических заболеваниях) могут иметь и другую этиологию, например возникать в связи с интеркуррентными патогенными факторами: интоксикацией, нейроинфекцией, черепно-мозговой травмой, опухолью мозга или соматическим заболеванием. В клинической картине таких психозов обычно присутствует эпилептический радикал (особенности эмоционального реагирования с явлениями вязкости и эксплозивности, окраска образов зрительных галлюцинаций в синий, красный цвета и др.).

3.3. Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии. Практически во всех случаях заболевания выявляются выраженные в той или иной степени стойкие изменения личности и характера. На первый план, вопреки прежним представлениям, выступают изменения личности по психастеническому типу (27,9% пациентов). Второе место занимают изменения личности по эксплозивному типу (25,8%), третье – по глишроидному типу (21,1% – с вязкостью, торпидностью, слащавостью). Истероидные изменения личности преобладают у 11,1%, паранойяльные – у 7,3%, шизоидные – у 6,8%. Во всех случаях наблюдается симптоматика регрессии, которая проявляется нарастающими явлениями эгоцентризма (снижением способности разделить позицию другого человека, увидеть себя со стороны, приоритетом личного мнения, ослаблением рефлексии и др.).

Отмечаются, кроме того, замедление психических процессов, психическая торпидность (трудности при переходе от одной деятельности к другой), чрезмерная детализация мышления, снижение способности к запоминанию (особенно впечатлений, не имеющих личного значения), сужение кругозора и круга интересов, мелочный педантизм, назойливость, утрированная чистоплотность, показное благочестие («бог на устах и камень за пазухой»). Страдают умственные операции (синтез, обобщение, абстрагирование и др.). Выявляется «эпилептический оптимизм» (Ходос Х.Г., 1974) – недооценка серьезности заболевания с утратой критического отношения к своему неадекватному поведению, изменениям личности и интеллекта. Нарушается речь, ее мелодика. Речь приобретает певучий, растянутый характер, она замедлена, сокращается лексикон, часто используются однообразные и уменьшительно-ласкательные обороты, в речи появляется много «словесного мусора». В тяжелых случаях заболевания развивается эпилептическое слабоумие (концентрическая, вязко-апатическая деменция) с апатией, эмоциональной тупостью, пассивностью, «тупым смирением со своей болезнью.

У Вас появились вопросы? Нужна консультация? Позвоните нам

Лечение психических расстройств при эпилепсии

Психические нарушения при эпилепсии встречаются часто и составляют существенную проблему в лечении. Часть психических симптомов вызвана пер­вичным структурным или метаболическим поражением мозга, проявлением кото­рого является эпилепсия.

6* развития в детском возрасте, обусловленная пре-, перинатальными или постна- тальными поражениями, метаболической энцефалопатией при наследственных заболеваниях мозга (фенилкетонурия и др.); нарушениями развития мозга, свя­занными с хромосомными дефектами.

Собственно эпилептологическую проблему представляют нарушения пси­хики, в результате самих эпилептических процессов. Они частично обусловлены социальными факторами негативной дискриминации и стигматизации, ведущи­ми к низкой самооценке, затрудняющими адаптацию больного. Трудности школь­ной адаптации приводят к задержке умственного развития не только и не столько из-за эпилептических процессов, сколько из-за педагогической запущенности. Это в свою очередь приводит к эмоциональным расстройствам, в основном, по типу тревоги и депрессии [96]. Гипосексуальность и более высокая частота самоубийств у больных эпилепсией, очевидно, являются проявлением тех же факторов. Изме­нения личности при эпилепсии неспецифичны и обусловлены локальной нейро- психологической симптоматикой при парциальной эпилепсии или указанными социальными факторами.

По динамике течения психические нарушения могут носить более или менее перманентный или хронический характер или возникать приступообразно. К пер­вым относятся интеллектуальные, гностические, коммуникативные расстройства в виде умственной отсталости, аутизма, депрессии. К транзиторным расстройствам относятся развивающиеся остро или подостро психозы, находящиеся в опреде­ленных соотношениях с собственно эпилептическими припадками.

В основе и тех и других лежат эпилептические нарушения нейрональной активности в структурах лимбико-ретикулярного комплекса. Именно поэтому психотические расстройства наиболее часты при височно-долевых и лобно-доле­вых эпилепсиях. Показано, что мнестические, когнитивные, аффективные и по­веденческие психические нарушения связаны с выраженностью патологической спайковой и медленноволновой активности в медиобазальных отделах височных долей, лимбической извилине, лобных отделах мозга [7,18,26,27]. Показана так­же тесная связь между нарушениями исполнительных таламо- и гипоталамо-фро- натальных систем большого мозга со степенью психо-социальной дезадаптации. Из выше сказанного следует, что как перманентные, так и приступообразные пси­хические, психотические и психопатологические расстройства напрямую зависят от успешного лечения эпилепсии, причем не только в отношении подавления при­ступов, но и в отношении интериктальных психотических расстройств.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему: Приступные психические расстройства при эпилепсии (сравнительно-возрастной аспект)

Автореферат диссертации по медицине на тему Приступные психические расстройства при эпилепсии (сравнительно-возрастной аспект)

На правах рукописи

ГЛУХАРЕВА ЕКАТЕРИНА ФЕДОРОВНА

ПРИСТУПНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ (СРАВНИТЕЛЬНО — ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ)

14.01.11 — Нервные болезни 14.01.06 — Психиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Андрей Сергеевич Доктор медицинских наук Рогачева Татьяна Анатольевна

Доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович Доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « л>. .СЦМЛУА____2010 г. в ,.1.г|. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Эпилепсия является мевдисциплинарной патологией, представляющей проблему, относящуюся как к неврологии, так и к психиатрии (А.И. Болдырев, 1983; Т.А. Рогачева, 1987,2006; В.А. Карлов, 1995; Калинин В.В., 2005; A.C. Петрухин, К.В.Воронкова, 2006; М.Я. Киссин, 2007 и др.). Несмотря на существенные успехи в изучении эпилепсии, отдельные вопросы клиники нуждаются в дальнейшей разработке, во многом это касается исследования приступной психопатологической симптоматики при данном заболевании.

В настоящее время понятие эпилепсия часто ограничивается рамками основного клинического проявления — судорожного приступа, а психические расстройства нередко рассматриваются как случайно сочетающиеся с припадками. Между тем, эпилептические приступы могут выражаться исключительно или преимущественно различными психическими нарушениями, изменением сознания и эмоциональной сферы, более или менее сложными поведенческими нарушениями (В.В. Ковалев, Л.Я. Виснсвская, 1993; М.В. Усюкина, 1996; Т.А. Рогачева, 2005; E.Wyllie, 1993). Это послужило причиной появления термина «припадок психический эпилептический» («Терминологический словарь по эпилепсии» — Женева, 1975), обозначающего разновидность фокального эпилептического припадка, который характеризуется сложными психическими проявлениями.

Изучение бессудорожных проявлений эпилепсии, в том числе приступных психических расстройств, имеет большое значение для своевременной диагностики заболевания и назначения адекватной терапии. Однако этому аспекту уделяется недостаточное внимание, что приводит к тому, что больные с приступными психическими расстройствами нередко остаются вне динамического наблюдения эпилептологов (МЛ. Киссин, 2006).

Приступные психические нарушения составляют психопатологический компонент эпилептических припадков. Их структура имеет важное диагностическое значение, позволяя установить локализацию очага поражения, оценить этапность патологических состояний, сменяющихся во время приступа. (J. Aicardi, S. Shorvoti, 1997; Т.А. Доброхотова, 2006).

В прогностическом плане вариант эпилепсии с психическими пароксизмами принято относить к числу неблагоприятно текущих форм, в связи с быстрым темпом формирования полиморфизма припадков, что дает основания считать психические пароксизмы одним из маркеров более тяжелого течения эпилепсии (А.Л. Максутова, В. Фрешер,1998).

Несмотря на сравнительно большое количество работ, посвященных изучению приступных психических расстройств при эпилепсии (A.C. Петрухин, К.Ю. Мухин, 2000, 2003, 2007; JI.P. Зенков, 2000; М. Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков, 2002; JI.B. Шалькевич, 2005; Т.А. Рогачева, 2006; МЛ. Киссип, 2007; В.А. Жмуров, 2007; D.R. Fish., S.J. Smith, L.F. Quesney et al.s 1993; C.E. Polkey, C.D. Binnie, 1995; J. Aicardi, S. Shorvov, 1997; и др.), до сих пор сохраняются значительные трудности в разграничении и систематике этих нарушений, вызывает непрекращающиеся дискуссии классификация приступов с психопатологическими феноменами. Отсутствуют сведения о клинико-возрастных особенностях начальных проявлений и дальнейшей динамики эпилепсии, дебютирующей с приступных психических расстройств. Не нашел своего решения и вопрос оптимизации терапии припадков данного типа.

Цель исследования — установление клинических особенностей приступных психических расстройств при эпилепсии у пациентов различных возрастных групп, для повышения качества диагностики, уточнения прогноза и оптимизации терапии данного заболевания. Задачи исследования:

1. Выявить и дать оценку клиническим проявлениям приступных психических расстройств при эпилепсии,

2. Изучить особенности клинических проявлений приступных психических расстройств в зависимости от возраста дебюта болезни, тендерных различий, формы эпилепсии, локализации и латерализации очага эпилептической активности.

3. Определить клинико-возрастные особенности течения эпилепсии, манифестирующей приступными психическими расстройствами, уточнить прогноз заболевания при данном типе дебюта.

4. Установить прогностические факторы, определяющие течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств.

5. Разработать рекомендации для рационального использования антиэпилептических средств в терапии эпилепсии с приступными психическими расстройствами.

Научная новизна. Впервые, с позиций единой методологии, проведено комплексное изучение структуры и динамики приступных психических расстройств при эпилепсии у пациентов различных возрастных групп, в разные периоды болезни. Выявлены клинико-возрастные особенности приступных психических расстройств у детей, подростков и взрослых, страдающих эпилепсией.

Впервые установлены закономерности течения эпилепсии дебютирующей с приступных психических расстройств. Определены факторы, предопределяющие прогноз течения эпилепсии при данном типе дебюта.

Разработаны дифференцированные терапевтические подходы с учетом локализации и латерализации фокуса эпилептической активности, показана степень их эффективности при коррекции различных пароксизмальных психопатологических феноменов.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют максимально адекватно использовать антиэпилептические препараты, сократить частоту приступов и повысить качество жизни пациентов.

Разработанные терапевтические подходы, с учетом локализации и латерализации очага эпилептической активности, могут быть использованы широким кругом клиницистов при лечении больных эпилепсией.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клинические проявления приступных психических расстройств, а также течение эпилепсии у детей и взрослых имеют свои отличия. Клинические проявления при дебюте эпилепсии зависят от этапа онтогенетического развитая центральной нервной системы. По мере увеличения возраста дебюта растет вариабельность клинических проявлений психопатологических расстройств в структуре простых парциальных припадков, происходит усложнение клинических проявлений сложных парциальных приступов, нарастает их длительность.

2. Течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств характеризуется неблагоприятным типом, наблюдаемым во всех возрастных группах. У пациентов с дебютом заболевания в детском и подростковом возрасте преобладает среднепрогредиентный вариант течения. У взрослых пациентов доминирует быстропрогредиентный вариант течения.

3. Эффективность лечения приступных психических расстройств в рамках эпилепсии значительно повышается, если при выборе антиэпилептического средства учитывать не только форму эпилепсии и тип припадков, но и локализацию и латерализацию эпилептического очага.

4. Окскарбазепин обнаруживает наибольшую результативность при правосторонней латерализации очага эпилептической активности. При левосторонней латерализации очага достоверно лучшие результаты выявляет карбамазепин. При лобной локализации очага, клинически проявляющейся приступными психическими расстройствами, предпочтение имеет топирамат. Окскарбазепин является препаратом выбора в терапии парциальных припадков с психическим компонентом при височной локализации.

5. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться только в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем, что позволяет повысить эффективность лечения и является профилактикой развития прогредиентности течения эпилептического процесса.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Российской детской клинической больницы (РДКБ), ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», городской детской клинической психиатрической больницы №6 Департамента здравоохранения г. Москвы, городской психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебных программах сертификационных курсов и курсов обучения ординаторов и аспирантов на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы. Официальная апробация работы состоялась на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 18.05. 2009 г.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва 2007); 15-ом Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2008); Российской конференции «Реализация подпрограммы «психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» (Москва 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 2 статьи в центральных печатных изданиях).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 187 источников (отечественных — 111, иностранных авторов — 77). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 12 таблицами.

Диссертация выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор — академик РАМН, профессор Володин H.H., заведующий кафедрой — профессор Петрухин A.C.), на базе отделения психоневрологии детей младшего возраста Российской детской клинической больницы (главный врач -профессор Ваганов H.H., заведующая отделением — к.м.н. Ильина Е.С.), на базе отделения экзогенно-органических нарушений и эпилепсии ФГУ «Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор института — д.м.н., профессор Краснов В.Н., заведующая отделением — д.м.н. Рогачева Т.А.), на базе детской психиатрической больницы № 6 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач профессор Кожевникова В.Ю., заведующая отделением Гоман О.В.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследованы 160 больных с различными формами эпилепсии в возрасте от 2-х. мее. до 60 лет (муж. — 81 чел., жен. — 79 чел), в клинической картине заболевания которых имели место парциальные приступы.

сопровождающиеся нарушением психических функций. Среди 160 обследованных, у 74 пациентов, что составило 46,3%, приступные психические расстройства являлись первыми проявлениями болезни. У остальных 86 больных (53,7%) эпилепсия дебютировала генерализованными судорожными припадками.

Для достижения цели исследования и выполнения его задач все пациенты (160 человек) были разделены на три возрастные группы: с дебютом эпилепсии в детском, подростковом и взрослом возрасте (рис.1). Такое разделение позволило осуществить возрастной анализ частоты встречаемости приступных психических расстройств в дебюте эпилепсии, оценить их последующую динамику, а также определить критерии, способствующие повышению качества диагностики и оптимизации терапии данного заболевания.

Смотрите так же:  Хорошее лекарство при неврозах

Рис. 1 Распределение больных эпилепсией, с приступными психическими расст ройствами, в зависимости от возраста дебюта заболевания.

Основными методами исследования являлись: анамнестический, катамнестический, неврологический, клинико-психопатологический, электроэнцефалографический, нейровизуализационный, фармакокинетичес-кий, статистический. В работе использовалась Международная классификация эпилептических припадков (Киото, 1981) и эпилепсии (Нью-Дели,1989).

Клинические методы включали: анализ акушерского анамнеза, состояния детей в период новорожденности и в последующие периоды

жизни; изучение динамики психомоторного и речевого развития; изучение анамнеза заболевания (установление точного времени возникновения и детальное описание характера первого припадка, частоты и характера последующих припадков); исследование соматического и неврологического статусов пациентов.

Эффективность терапии оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления (ШОКВ), шкалы оценки побочных эффектов антиэпилептических препаратов, шкалы тяжести припадков.

Проводили визуальный и математический анализ биоэлектрической активности мозга. Визуальный анализ осуществляли на основе классификации Е.А. Жирмунской (1993) целостных паттернов ЭЭГ. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2с. с последующим картированием по системе «BRAINSYS» (Россия). Динамику ЭЭГ на каждом этапе терапии определяли по разности между количественными показателями структурно-топографических особенностей ЭЭГ на данном периоде лечения и предыдущей записью.

При статистической обработке результатов определяли М среднюю арифметическую величину в группе, m — среднюю ошибку среднеарифметической величины. На основании этих показателей из числа наблюдений в группе (п) вычисляли Т- критерий Стыодента, критерий Фишера, затем определяли р — достоверность различий между средними показателями сравниваемых вариационных рядов. Различия считали достоверными при уровне значимости р=0,05. Все показатели рассчитывали по общепринятым формулам с использованием компьютерной программы Excel 7,0. Нормализованность распределения проверялась при помощи статистического пакета «Statistica 6.0». Характер и тесноту связи различных показателей определяли с помощью вычисления коэффициента корреляции г для простых вариационных рядов. При этом связь считали слабой при г от 0 до 0,29, средней — от 0.3 до 0,69, сильной от 0.7 до 1. Если коэффициент корреляции превышал свою ошибку не менее чем в 3 раза, он считался достоверным. Для оценки полученных результатов применялся также факторный анализ, использовался критерий знаков, метод часготно-

дискриминантного анализа с использованием шкалы «статистической оценки частотных различий» (Шорников Б.С., 1979).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Возрастные особенности структуры и частоты приступных психических расстройств в дебюте эпилепсии

Анализ клинических проявлений приступных психических расстройств в дебюте эпилепсии выявил их большое разнообразие у пациентов всех возрастных групп. Последнее было представлено простыми парциальными приступами (ПГШ — 33 чел, что составило 44,6% случаев), сложными парциальными приступами (СПИ — 27 чел./36,5 % случаев) и приступами, начинающимися с простых либо сложных парциальных припадков с последующей их вторичной генерализацией (ВГП — 14 чел./18,9% случаев).

Оценка ведущего психопатологического синдрома в структуре ПГШ, встречающихся в качестве первых проявлений заболевания, позволила разделить всех больных на несколько групп и выделить: галлюцинаторный синдром, состояния дереализации /деперсонализации, состояния «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного»; синдромы аффективных, адеаторных, речевых нарушений; дисмнсстических расстройств; сенестопатический синдром (рис. 2).

□ «уже виденное»,»уже пережитое», «никогда не виденное» 21% 0 дереализация/деперсонализация 21% И галлюцинаторные 15% 0 аффективные 12% В дисфазические 12% И идеаторные 9% ЕВ дисмнестические 6% В сенестопатические 4%

Рис. 2 Структура простых парциальных приступов в дебюте эпилепсии

В отличие от простых парциальных припадков, сложные парциальные приступы с психическим компонентом (психомоторные припадки) сопровождались отчетливыми нарушениями сознания с последующей амнезией и характеризовались внезапным появлением каких-либо автоматизированных движений. Клинические проявления автоматизмов были разнообразны — от сравнительно простых автоматизированных действий в виде кратковременных оперкулярных (48%), речевых автоматизмов (26%), до сложных состояний с картиной внешне целесообразных поступков и полной отрешенности от окружающего, в момент которых больные неожиданно могли раздеваться, снимать обувь, стряхивать с себя что-то, хлопать в ладоши, приседать (15%), находясь в состоянии помраченного сознания, совершали различные перемещения, при этом внешне их поведение выглядело вполне упорядоченным (11%).

Анализ клшшко-возрастных особенностей дебюта эпилепсии с ППП, СПП и ВГП, в структуре которых имеются психические компоненты, показал их неоднородность.

Обнаружено, что дебют эпилепсии с ППП с психическим компонентом наблюдается у пациентов старше 6 лет и отсутствует в группе грудного, раннего детского и дошкольного возраста. Кривая возраста дебюта имеет два отчетливых подъема. У детей 7-14 лет и лиц старше 18 лет психические припадки, как первые проявления заболевания, встречаются достоверно чаще, чем у подростков (п=2,37 и 2,0 соответственно).

Показано, что по мере увеличения возраста дебюта заболевания, увеличивается вариабильность клинических проявлений ведущего психопатологического синдрома в структуре простых парциальных приступов. Так, если в школьном возрасте первыми проявлениями эпилепсии являлись дисмнестические припадки, пароксизмы зрительных галлюцинаций, приступы дереализации, то при дебюте заболевания в подростковом и взрослом возрастах приступные психопатологические расстройства были представлены в полном объеме. Обнаружено, что у детей до 7-8-летнего возраста пароксизмальные «феномены психического отчуждения» не встречаются. У детей 7 и 8-летнего возраста психосенсорные нарушения отмечаются только в отношении восприятий внешних предметов и людей. Сложные нарушения реальности окружающего мира и личности регистрируются начиная с 13-14-летнего возраста.

Установлено, что психомоторные припадки (СПП), как и простые парциальные припадки (ППП) с психическим компонентом, достоверно чаще отмечаются в детской и взрослой возрастных группах (п=4,0). В отличие от дебюта с ППП, СПП встречаются у детей всех возрастов. Отмечено, что в группе лиц старше 18 лет, по мере увеличения возраста, частота встречаемости психомоторных припадков, как первых проявлений заболевания, падает (г=0,63). У лиц старше 25 лет, данный клинический дебют отсутствует.

Показано, что дебют эпилепсии с простых (ППП) и сложных парциальных приступов (СПП) с психическим компонентом с последующей их вторичной генерализацией (ВГП) встречается у пациентов с началом заболевания старше 6 лет и преобладает в возрастной группе старше 18 лет. При этом достоверно чаще первыми проявлениями являются ППП (п=3,8) -приступы зрительных и слуховых галлюцинаций, аффективные, дисмнестические, сенестопатические приступы и приступы дереализации.

Соотношение пола, возраста дебюта, формы эпилепсии, локализации и латерализации эпилептического очага с типом приступных психических

Анализ тендерных различий показал, что дебют с простых парциальных приступов (ППП) достоверно чаще наблюдается у лиц женского пола (р<0,05). При дебюте эпилепсии, как со сложных

парциальных (СПП), так и вторично-генерализованных приступов (ВГП), статистически значимых различий по половому признаку получено не было.

При сопоставлении формы эпилепсии и типа приступных психических расстройств оказалось, что ППП в дебюте эпилепсии преобладают у пациентов с криптогенной формой эпилепсии (60%), ВГП — у больных с симптоматической формой заболевания (61%), однако ни в одной из исследуемых групп различия не достигали статистически значимого уровня. СПП в равной степени встречались у пациентов с криптогенной и симптоматической эпилепсией.

Сопоставление типа припадков, структура которых представлена различными психопатологическими нарушениями с локализацией очага эпилептической активности, показало статистически достоверную представленность височной локализации, второе место занимала лобно-височная локализация. Это касалось лиц всех возрастных групп (рис.3).

Рис.3. Локализация эпилептического очага у лиц различных возрастных групп.

Установлено, что при дебюте эпилепсии с простых парциальных приступов (ППП), сложных парциальных и вторично-генерализованных припадков (СПП, ВГП), левосторонняя локализация обнаруживалась в 51%; 66% и 75% случаев соответственно. Правосторонняя локализация встречалась в 31%; 18% и 15 % наблюдений соответственно. Билатеральные очаги выявлялись в 18% случаев при дебюте заболевания с ППП и СПП и в 10%, когда первыми проявлениями эпилепсии являлись ВГП. Иными

дебют в детском возрасте ( дебют а подростковом

дебют а подростковом дебют во взрослом возрасте ( от 14-18 лет) возрастем старше 18 лет)

О височная локализация Ш лобно-височная локализация ЕЗтеменно-височная локализация □ затылочная локализация И лобная локализация

словами, при всех типах приступов, кроме ППП, преобладала левосторонняя латерализация фокуса патологической активности.

Оказалось, что при дебюте эпилепсии в детском возрасте, левосторонняя локализация эпилептического очага встречается реже, чем у подростков и взрослых. Хотя различия и не достигали статистически значимых значений.

Анализ соотношения типа приступных психических расстройств с локализацией и латерализацией фокуса патологической активности показал, что парциальные припадки с психопатологическими проявлениями (ППП, СПП) связаны с поражением как доминантного, так и субдомииантного полушария. Определяющим является феноменологическая представленность психопатологической симптоматики приступов. Исключение составляли галлюцинаторные (зрительные) припадки, приступы моторной и сенсорной афазии, оперкулярные и речевые автоматизмы, при которых очаг патологической активности располагался исключительно в доминантном полушарии.

Течение пароксизмалыюго синдрома при дебюте эпилепсии с психических пароксизмов (клинико-возрастиые особенности).

Анализ динамики пароксизмалыюго синдрома при дебюте эпилепсии с психических пароксизмов позволил среди 74 наблюдаемых больных выделить 2 варианта течения заболевания: благоприятный (13.5% — 1-ая группа) и неблагоприятный (86.5% — 2-ая группа).

В группу больных с благоприятным течением включены лица у которых клиническая картина на протяжении всего заболевания была представлена либо изолированными приступными психическими расстройствами, в ряде случаев, с урсжением их частоты, либо трансформацией вторично-генерализованных приступов в простые или сложные парциальные приступы, которые ранее составляли ауру припадка.

Неблагоприятный тип течения развивался в двух направлениях: либо по пути формирования полиморфизма приступов, либо, достоверно чаще, по пути усложнения структуры инициального приступа с трансформацией его во ВГП, т.е. появлением клинического феномена вторичной генерализации.

Достоверное преобладание неблагоприятного течения эпилепсии наблюдалось во всех возрастных группах (94%, 92%, 76 % случаев при

дебюте эпилепсии в детском, подростковом и взрослом возрасте соответственно).

В зависимости от степени прогредиентности эпилептического процесса, все больные были разделены на три группы: медлеино-прогредиентаое или малопрогрсдиентное течение (15% случаев), среднепрогредиентное течение (59% случаев), быстропрогредиентное течение (26% случаев).

Малопрогредиентное или медленно-прогредиентное течение заболевания характеризовалось наличием в клинической картине мономорфных вторично-генерализованных приступов. М.В. Усюкина (1996) относит такое течение к относительно благоприятному варианту эпилепсии. В нашем исследовании, данный вид течения эпилепсии благоприятным назвать нельзя, так как мономорфные приступы были представлены вторично-гненерализованными припадками, которые с течением времени трансформировались из простых и сложных парциальных приступов, что свидетельствовало об ухудшении состояния, в виде появления феномена вторичной генерализации.

Среднепрогредиентное и быстропрогредиентное течение эпилепсии характеризовалось наличием полиморфных приступов в клинической картине заболевания, различия определялись сроками формирования полиморфизма. К среднепрогредиентному варианту течения отнесены пациенты с формированием полиморфных приступов в течение 5 и более лет, после дебюта эпилепсии.

Быстропрогредиентный вариант течения эпилепсии характеризовался наиболее стремительным формированием полиморфных приступов, уже в первые 2 года заболевания. В ряде случаев (17%) формирование полиморфизма приступов наступало еще стремительнее, уже после 2-х месяцев дебюта заболевания.

Результаты данного фрагмента исследования позволили выявить особенности течения эпилепсии в зависимости от возраста дебюта заболевания. Установлено, что при дебюте эпилепсии с приступных психических расстройств в возрасте до 18 лет (детская и подростковая подгруппа), у достоверного большинства пациентов (92-94%) стоит ожидать неблагоприятного течения болезни с преобладанием среднепрогредиентного

варианта, с формированием полиморфизма приступов в течение 5 и более лет заболевания. При дебюте эпилепсии с приступпых психических расстройств во взрослом возрасте (старше 18 лет), у части больных (24%) возможно благоприятное течение эпилепсии, если же имеет место неблагоприятный тип, то степень его прогредиентности может быть’ стремительной, с появлением полиморфизма приступов уже после 2-х месяцев заболевания.

Приступиые психические расстройства при дебюте эпилепсии с генерализованных судорожных приступов.

Как уже указывалось выше, среди 160 обследованных больных эпилепсией, в клинической картине которых имели место парциальные припадки, сопровождающиеся нарушением психических функций, у 86 больных (53,7%) эпилепсия дебютировала генерализованными судорожными припадками. На основе клинико-динамического исследования пациентов этой группы первоначально было выделено 2 типа течения данной формы эпилепсии: относительно благоприятный (16%) и неблагоприятный (84%). Достоверное преобладание неблагоприятного течения эпилепсии наблюдалось во всех возрастных группах: в 74% случаев при дебюте эпилепсии в детском возрасте, в 84% случаев — в подростковом возрасте и в 94 % случаев, при дебюте во взрослом возрасте.

Относительно благоприятный вариант течения характеризовался трансформацией ночных генерализованных приступов в дневные парциальные припадки с психопатологическими проявлениями, с последующим урежением частоты последних.

Неблагоприятный вариант течения развивался в 2 направлениях: по пути формирования полиморфизма припадков (48,5%), либо по пути трансформации как ночных, так и дневных генерализованных приступов во вторично-генерализованные приступы с аурой в виде различных психопатологических нарушений (51,5%).

Среди наиболее частых вариантов неблагоприятного течения эпилепсии с приступными психическими расстройствами, при дебюте с генерализованных судорожных приступов, наблюдались следующие: присоединение дневных простых парциальных (26%) и сложных парциальных (22.5%) «психических» приступов к ночным генерализованным

судорожным приступам, трансформация первично-генерализованных приступов во вторично-генерализованные (22.5%).

В зависимости от степени прогредиентности эпилептического процесса выделены следующие его варианты: медленно-прогредиентное или малопрогредиентное (14%), среднепрогредиентное (42%), быстропрогредиентное течение (28%).

Малопрогредиентное течение характеризовалось наличием мономорфных вторично-генерализованных приступов, которые трансформировались из первично-генерализованных. При среднепрогреди-ентном варианте отмечалось формирование полиморфизма приступов, которое наступало в течение 5 и более лет, после дебюта эпилепсии. Быстропрогредиентный вариант отличался своей стремительностью. Для данного типа течения характерным являлось формирование полиморфизма приступов уже в первые 2 года заболевания, с тенденцией к серийному их течению.

Сравнительно-возрастной анализ вариантов течения эпилепсии при дебюте с генерализованных судорожных приступов, с последующим появлением приступных психических расстройств, показал, что при дебюте заболевания в детском возрасте, процент благоприятного течения эпилепсии выше, чем при дебюте в подростковом и взрослом возрасте (26%, 16%, 6% соответственно), а степень прогредиентности заболевания наиболее стремительна у лиц взрослого возраста, старше 18 лет (рис.4).

дебют в детском дебют в подростковом дебют во взрослом

□ благоприятный 0 малопрогредиентный ® среднепрогредиентиый Я быстропрогредиентный

Рисунок 4. Варианты течения эпилепсии при дебюте с генерализованных судорожных приступов

Таким образом, результаты исследования, посвященные изучению клинико-возрастных особенностей течения пароксизмального синдрома, показали, что общими тенденциями являются присоединение новых типов припадков, как генерализованных, так и парциальных. Это касалось всех наблюдаемых форм эпилепсии. Присоединение новых типов приступов отмечалось спустя некоторое время и служило индикатором прогноза тяжести течения болезни.

Течение эпилепсии следует определенным закономерностям в смене пароксизмальных состояний. Заболевание, манифестирующее большими судорожными припадками, в ряде случаев, в последующем видоизменяется: судорожные припадки сменяются бсссудорожными пароксизмами различной психопатологической структуры. Эволютивная динамика собственно эпилептических феноменов наиболее заметна в подростковом и юношеском возрасте и на этапе зрелости, что соответствует данным физиологии и психологии о времени созревания и дифференциации мозговых функций, а также концепции психического дизонтогенеза.

Предикторы прогноза течения пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии с приступных психических расстройств.

Для определения факторов, способных оказать влияние на течение эпилептического процесса, было проведено сопоставление социо-демографических, клинико-анамнестических, нейровизуляционных, электроэнцефалографических, фармакологических показателей, данных катамнеза в группах больных с благоприятным и прогредиентным течением.

Смотрите так же:  Вконтакте анорексия и булимия

Исследование предикторов прогноза течения пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии с приступных психических расстройств, показало, что среди всех учтенных факторов ведущими прогностически неблагоприятными являются наличие сопутствующей соматической патологии и анте — и перинатальной патологии. Второй частотой распределения явился фактор постнатальной патологии, превосходящий показатель 1-ой группы в 1,22 раза.

Выявлено, что доминирующим типом припадков в дебюте эпилепсии, при благоприятном варианте течения, являются простые парциальные припадки, а именно: приступы дереализации и идеаторные припадки; при

неблагоприятном течении (2-ая группа) — сложные парциальные приступы 0x0,05).

Проведенный анализ обнаружил одинаковую частоту встречаемости височной и лобно-височиой локализации у больных двух групп наблюдений. При этом правосторонняя локализация преобладала среди пациентов с благоприятным течением, в то время как в группе с неблагоприятным течением, доминирующей была левосторонняя локализация очага патологической активности.

Выявлена зависимость между локализацией первичного очага эпилептической активности, его частотно-амплитудными ЭЭГ характеристиками, частотой и скоростью формирования «зеркального» очага.

Динамический ЭЭГ контроль показал, что у больных с левополушарной локализацией быстро, уже через 3,8± 0,7 года наступала генерализация судорожной активности с появлением высоко амплитудных билатерально синхронных пароксизмов на фоне гиперсинхронизации корковой ритмики, а также достаточно быстрым вовлечением в процесс симметричных отделов правого полушария. Правосторонние очаги длительное время сохраняли «локальность» при отсутствии выраженных изменений фоновой ритмики и наличия десинхронизированного типа ЭЭГ кривой. У этих больных генерализация патологической активности и формирование «зеркальных» очагов возникали спустя 9,4 ± 2,Згода.

Иными словами, при левополушарной локализации эпилептического очага, генерализация судорожной активности и вовлечение в процесс симметричных отделов контралатерального полушария наступает в 2,4 раза быстрее, чем при правосторонней локализации фокуса.

Факторный анализ с применением варимакс ротации среди 38 переменных выделил три главных фактора, влияющих на исход болезни (табл.1). В первый фактор вошли четыре признака: позднее начало терапии, тип припадка, низкая информированность населения о симптомах болезни, недостаточное внимание к приступам со стороны врачей общей лечебной сети. Вторая группа признаков состояла из трех показателей: наличие морфологических изменений в головном мозге, дополнительные экзогенные вредности (инфекционные заболевания — острые или обострения

хронических, травмы головного мозга, интоксикации), нарушения приема АЭП. Третий фактор был представлен двумя составляющими: назначение врачом субтерапевтических доз АЭП, прием препаратов снижающих концентрацию АЭП.

Таблица 1. Причины, способствующие прогредиентности течения

пароксизмального синдрома у лиц различных возрастных групп

; Кас^г РасШг Кас1ог ]

Позднее начало терапии ^850732 0,131107 0,217946 |

Нарушения приема АЭП 1-0,065799 0,806628 0,053531

Низкая информированность населения о симптомах болезни <0,742324 0,069631 0,238497 1

Тип припадка ¡0,847291 0,129268 0,114304 1

«Субтерапевтические» дозы АЭП, назначаемые врачом ¡0,132420 -0,054899 0,829389 <

Наличие морфологических изменений в головном мозге [-0,131087 0,777237 -0,008734

Дополнительные экзогенные вредности |0,078333 0,739702 0,311832

Прием препаратов снижающих концентрацию АЭП 0,202889 0,275602 0,748354

Недостаточное внимание к приступам со стороны врачей 1 733795 общей лечебной сети. Г’ -0,130954 0,306479 |

Таким образом, своевременная диагностика, правильно назначенная терапия являются основными предикторами лучшего исхода заболевания. На благоприятный прогноз в отношении течения пароксизмального синдрома может указывать дебют болезни с ППП (приступов «отчуждения», идеаторных припадков). Среди всех учтенных факторов «патологической почвы» ведущим прогностически неблагоприятным является наличие сопутствующей соматической патологии. Второй частотой распределения является фактор постнатальной патологии.

Терапия прнступных психических расстройств при эпилепсии.

Целью настоящего фрагмента исследования явилась разработка дифференцированного терапевтического подхода, направленного па

повышение контроля над припадками у больных эпилепсией с приступными психическими расстройствами.

Проведено изучение сравнительной эффективности антиконвульсантов — окскарбазепин и топирамат, в зависимости от локализации очага эпилептической активности. Результаты исследования основаны на динамическом контроле за 36 больными с симптоматической парциальной эпилепсией. Возраст испытуемых варьировал от 17 до 48 лет и в среднем составлял 28,3 ±7,1 года. У 19чел. (1-ая группа) была височная локализация фокуса эпилептической активности, у Пчел. (2-ая группа) — лобная локализация. Каждая группа была разделена на 2-е подгруппы. Больные 1-ой подгруппы обоих групп получали окскарбазепин, 2-ой подгруппы -топирамат. Анализируемый период составил 2 месяца.

Оценка показателей терапевтической эффективности топирамата и окскарбазепина при лечении парциальных припадков с психическим компонентом обнаружила, что оба препарата обладают результативностью в устранении данных пароксизмальных расстройств. Вместе с тем, анализ сравнительной эффективности указанных препаратов выявил статистически достоверные различия их действия, в зависимости от локализации фокуса эпилептической активности (г=0,58).

Терапевтический эффект при введении топирамата в схему лечения был отмечен в 55,6% случаях у больных с височной эпилепсией, против 100% пациентов с лобной эпилепсией, из которых у 25% достигнута полная редукция приступов.

При включении в схему лечения окскарбазепина уменьшение частоты припадков более чем на 50% было зафиксировано у 70% больных с височной эпилепсией, против 44,4% в подгруппе пациентов с лобной эпилепсией.

На втором этапе проводилось сравнительное изучение эффективности окскарбазепина и карбамазепина, в зависимости от латерализации фокуса эпилептической активности.

Материалом исследования явились 42 больных обоего пола с симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией в возрасте от 7 до 53 лет. Каждая группа была разделена на 2-е подгруппы. Больные 1-ой подгруппы обоих групп получали окскарбазепин, 2-ой подгруппы -карбамазепин. Анализируемый этап лечения составил 45дней.

Клиническая оценка результатов показала, что оба препарата являются эффективными средствами в терапии парциальных припадков с психическими симптомами, включающими специфические сенсорные симптомы (зрительные, обонятельные, слуховые, вкусовые). При этом, анализ сравнительной эффективности антиконвульсантов, применяющихся в лечении эпилепсии с парциальными припадками: карбамазепина и окскарбазепина показал их разную терапевтическую эффективность в зависимости от латерализации фокуса эпилептической активности. Снижение частоты приступов по сравнению с исходной величиной к 45 дню терапии было отмечено у 62,9% больных с левосторонней локализацией фокуса эпилептической активности, принимающих карбамазепин и у 35,3%, находящихся на лечении окскарбазепином. Терапевтический эффект при правосторонней локализации эпилептического очага был достигнут у 69,2% пациентов, принимающих окскарбазепин и у 30,8% пациентов, находящихся на лечении карбамазепином.

Принимая во внимание высокую эффективность вальпроатов в терапии различных форм эпилепсии, на третьем этапе проводилось исследование динамики пароксизмального синдрома, ЭЭГ- параметров и показателей фармакокинетики у больных эпилепсией на фоне одномоментной замены депакина хроно на конвулекс ретард, с сохранением суточной дозировки препарата и её дневного распределения.

Под наблюдением находился 21 пациент в возрасте от 18 до 46 лет. Доза анализируемого лекарственного средства колебалась от 1000 до 1750 мг/ сутки.

Запись ЭЭГ проводили на фоне приема депакина хроно, а также на 3-й, 14-й и 28-й дни терапии препаратом конвулекс ретард. Концентрация конвулекса определялась на 14 день приема препарата.

У достоверного большинства пациентов (90%), замена депакина на конвулекс не вызвала изменений в течение пароксизмального синдрома на протяжении анализируемого периода времени.

Вместе с тем, исследование биоэлектрической активности головного мозга, проведенное после 3-х дней приема конвулекса, выявило достоверное изменение структуры основного ритма. В альфа-диапазоне значительно усиливались полосы медленно волновых частот 7-9 Гц. Спектральная

мощность полос 9-10 Гц резко снижалась. На 14 день терапии конвулексом у большинства больных (78%), по сравнению с фоном, наблюдалось дальнейшее усиление медленно волнового спектра дельта- тета- и альфа-диапазонов. К 28 дшо терапии конвулексом дизритмия продолжала усиливаться, нарастала разрядная активность.

По изменению максимальной концентрации все испытуемые разделились на две противоположные по результатам, но равные по числу случаев группы. В первую группу вошли пациенты, у которых наблюдалось повышение максимальной концентрации. В этой группе разница между максимальной концентрацией конвулекса (СтахК) и максимальной концентрацией депакина (СтахД) в среднем составляла +22,3 3,1 мкг/мл. Во вторую группу вошли больные, для которых было характерно, напротив, снижение максимальной концентрации вальпроата в сыворотке крови после проведенной замены. Средняя величина этого показателя (СтахК — СтахД) равнялась -27,7 4,6 мкг/мл.

Таким образом, результаты исследования позволили подтвердить мнение ряда авторов о том, что парциальные психические припадки относятся к числу фармакорезистентных. При выборе антиконвульсивной терапии для купирования приступных психических расстройств необходимо учитывать не только форму эпилепсии и тип припадков, но и латерализацию и локализацию очага эпилептической активности, что позволяет повысить контроль над припадками. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться только в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных эпилепсией и является профилактикой развития прогредиентности течения эпилептического процесса.

1. Приступные психические расстройства встречаются у пациентов различных возрастных групп, на разных этапах эпилептического процесса. Они представлены простыми парциальными, сложными парциальными и вторично-генерализованными приступами (45%, 36%, 19%, соответственно). Клинические проявления простых парциальных приступов включают аффективные, идеаторные, речевые, дисмнестические, сенестопатические,

галлюцинаторные феномены, приступы дереализации/деперсонализации, припадки, протекающие по типу «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного». Клиника сложных парциальных приступов разнообразна — от элементарных автоматизмов до сложных состояний.

2. Простые парциальные приступы в дебюте эпилепсии преобладают у пациентов с криптогенной формой эпилепсии и у лиц женского пола во всех возрастных группах. Сложные парциальные приступы в равной степени встречаются при криптогенной и симптоматической эпилепсии, не имея тендерных различий.

3. Клинические проявления приступных психических расстройств, а также течение эпилепсии у детей и взрослых имеют свои отличия, которые определяет этап онтогенетического развития центральной нервной системы. По мере увеличения возраста, растет вариабельность клинических проявлений психопатологических расстройств в структуре простых парциальных приступов, происходит усложнение клинических проявлений сложных парциальных припадков, нарастает их длительность.

3.1. У пациентов 7-14 лет (дети) и старше 18 лет (взрослые), простые парциальные психические припадки, как первые проявления заболевания, встречаются достоверно чаще, чем у подростков. У детей до 7-летнего возраста данный тип дебюта отсутствует. Кривая возраста дебюта эпилепсии со сложных парциальных приступов обладает двумя отчетливыми пиками -детский, том числе до 7 лет и взрослый возрастные периоды. В группе пациентов старше 18 лет, по мере увеличения возраста, частота встречаемости психомоторных припадков, как первых проявлений заболевания падает. У пациентов старте 25 лет, данный клинический дебют отсутствует.

4. Течение эпилепсии при дебюте с приступных психических расстройств во всех возрастных группах характеризуется доминированием неблагоприятного типа. В детском и подростковом возрасте преобладает среднепрогредиентный вариант течения, во взрослом возрасте доминирует быстропрогредиентный вариант.

4.1. Благоприятными прогностическими факторами, определяющими течение заболевания, являются: дебют болезни с простых парциальных приступов, правосторонняя локализация очага патологической активности, раннее начало терапии, в течение 1 года. К ведущим прогностически

неблагоприятным факторам относятся: наличие сопутствующей соматической патологии, вредности анте — и перинатального периода, фактор терапии.

5. Учет клинических особенностей проявлений приступных психических расстройств, ориентирующих в отношении топической диагностики и латерализации эпилептического очага, позволяет осуществлять дифференцированную фармакотерапию и добиваться эффективного контроля над течением эпилептического процесса.

1. При терапии эпилепсии с правосторонней латерализацией очага эпилептической активности наибольшую результативность обнаруживает окскарбазепин, при левосторонней — достоверно лучшие результаты выявляет карбамазепин.

2. При лобной локализации очага, клинически проявляющейся приступными психическими расстройствами, предпочтение имеет топирамат. Окскарбазепин является препаратом выбора в терапии парциальных припадков с психическим компонентом при височной локализации.

3. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем, что позволяет повысить эффективность лечения и является профилактикой развития прогредиентности течения эпилептического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рогачева Т.А., Глухарева Е.Ф. Пароксизмальные психические расстройства у больных эпилепсией Н Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». — М.-2007 -С.151-152.

2. Петрухин A.C., Рогачева Т.А., Глухарева Е.Ф. Дифференцированные подходы к лечению пароксизмальных психических расстройств у больных эпилепсией // Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство», 15-ый. Тезисы докладов. — М.- 2008 — С.120-121.

3. Рогачева Т.А., Петрухин A.C., Мельникова Т.С., Вакуленко H.A., Глухарева Е.Ф. О взаимозаменяемости препаратов вальпроевой кислоты в терапии эпилепсии//Ж. Лечащий врач. — 6. — 2008 — С.42-45.

4. Рогачева ТА., Глухарева Е.Ф. Терапия пароксизмальных психических расстройств у больных эпилепсией// Материалы общероссийской конференции. — М. — 2008 — С. 137-138.

5. Глухарева Е.Ф., Петрухин A.C., Рогачева Т.А. Клинико-возрастные особенности пароксизмальных психических расстройств в дебюте эпилепсии //Ж. Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. — 10. — 2009 — С. 9-13.

6. Глухарева Е.Ф., Рогачева Т.А., Петрухин A.C. Течение пароксизмального синдрома при дебюте эпилепсии с психических пароксизмов (клинико-возрастные особенности) //Материалы общероссийской конференции и психиатрической ассоциации стран Восточной Европы и Балкан «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». — М. — 2009 — С. 94-95.

7. Петрухин A.C., Рогачева Т.А., Глухарева Е.Ф. Соотношение типа пароксизмальных психических расстройств с латерализацией фокуса патологической активности у больных эпилепсией //Материалы общероссийской конференции и психиатрической ассоциации стран Восточной Европы и Балкан «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». — М. — 2009 — С. 104-105.

Подписано в печать:

Заказ № 3337 Тираж — 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvv w. autoreferat. ru

Другие статьи

  • Аденоиды 1 степени у детей лечение комаровский АДЕНОИДЫ Без носа человек — черт знает что: птица не птица, гражданин не гражданин, — просто возьми, да и вышвырни в окошко! Небные миндалины — не единственные лимфоидные образование глотки. Имеется еще одна миндалина, которая называется глоточной. Увидеть ее при […]
  • Программа для детей дошкольного возраста по музыке Обзор парциальных программ по музыкальному воспитанию дошкольников В современных условиях развития общества, модернизации воспитательно-образовательного процесса в России особую актуальность приобретает работа не только в школах, но и в начальных звеньях […]
  • Образец отпуска по уходу за ребенком до трех лет Как оформить отпуск по уходу за ребенком до 3 лет? Декрет очень ограничен по своей продолжительности. И если малыша не на кого оставить, женщина может взять еще один отпуск, который называется «по уходу за ребенком до достижения трехлетнего возраста». Стоит различать […]
  • Лечение аллергии народными средствами детям Лечение аллергии у детей и взрослых: подходы и методы По данным Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, от аллергических заболеваний страдает около 30% людей в мире, а в России по разным оценкам их процент колеблется в пределах от 17,5% до 30% […]
  • Раннее развитие ребенка по системе монтессори Монтессори методика раннего развития Когда мы говорим о раннем развитии, то имеем ввиду помощь ребенку в том, чтобы весь его потенциал был задействован. При этом важно понимать, что «развить» своего ребенка извне – невозможно. Развиваться каждый будет сам, а мы – […]
  • Средства по уходу за зубами у детей Уход за детскими зубами - самые важные правила Первые зубки у ребенка всегда большая радость в семье! Огромная ответственность ложится на родителей – поддерживать зубки малыша в полном порядке. Начинать заботу о зубах необходимо с самого раннего возраста. Очень важно […]