Маниакальные эпизоды при биполярных расстройствах

Маниакальные эпизоды при биполярных расстройствах

Н.В. Стуров, О.Л. Романова

Введение
Биполярное расстройство (БР) – широко распространённая тяжёлая хроническая патология настроения, характеризующаяся эпизодами мании или гипомании, которые сменяются или сочетаются с эпизодами депрессии [1]. В отсутствии лечения БР сопровождается высокой смертностью от суицидальных актов: частота самоубийств у больных БР в 15 раз выше, чем в целом в популяции [2]. Помимо этого, среди причин смерти больных БР достоверно чаще выступают сердечно-сосудистые, цереброваскулярные заболевания и злокачественные новообразования [3].
Больные с БР ввиду особенностей болезни оказывают негативное влияние на психоэмоциональное состояние ближайшего окружения – семью, коллег по работе, соседей. По этой причине среди больных БР довольно высок процент безработицы, около половины из них бездетны [4, 5]. Неудовлетворённость качеством жизни (при сохранении критики к своему состоянию) у этих пациентов наблюдается значительно чаще, чем среди здоровых людей [6]. Прямые и непрямые финансовые потери, связанные с лечением, потерей трудоспособности, социальной поддержкой и адаптацией больных довольно велики: с этой позиции БР признано самым дорогим в экономическом отношении поведенческим расстройством [7].

Этиология БР
БР является заболеванием с ярко выраженной генетической предрасположенностью. Показано, что риск развития БР среди потомков людей, страдающих этим заболеванием, составляет 13 %, риск развития униполярной депрессии – 15 %, риск появления шизоаффективных расстройств – 1 % [8, 9]. Согласно исследованиям, проведённым на однояйцевых близнецах, роль наследственного фактора в развитии БР составляет 79 %, на долю оставшегося 21 % приходятся воздействие факторов окружающей среды (стресс, расстройства сексуальности, злоупотребление психотропными средствами) [10].
Эпидемиологические исследования выявили наибольшую распространённость БР в возрастной группе от 18 до 24 лет [11], причём без половых различий [12]. Появление БР в более позднем возрасте, как правило, является последствием черепно-мозговой травмы, перенесённого инсульта и др. [4].

Классификация БР и клинические проявления
В классификации Американской психиатрической ассоциации 4-го пересмотра (DSM-IV) выделяют [13]:

В этой же классификации выделяются следующие текущие эпизоды БР: эпизоды мании, гипомании, большие депрессивные расстройства, смешанные эпизоды, циклотимия и быстрая цикличность.
Маниакальный эпизод характеризуется неадекватно приподнятым настроением, которое может меняться от беспечной весёлости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъём настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Больной становится неподвластным социальному торможению, не удерживает внимание, отмечаются выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникать нарушения восприятия. Больной может совершать экстравагантные и непрактичные поступки, бездумно тратить деньги или быть агрессивным, влюбчивым, гиперсексуальным, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах состояние больного можно охарактеризовать как раздражённое и подозрительное, нежели приподнятое.
Манию с психотическими симптомами испытывают на протяжении жизни 86 % больных с БР [4]. При этом повышенная самооценка и идеи превосходства превращаются в бредовые идеи величия, раздражительность и подозрительность трансформируются в бред преследования. В тяжёлых случаях могут отмечаться экспансивно-парафренные переживания величия или бредовые идеи о знатном происхождении. В результате скачки мыслей и вербального напора речь больного зачастую оказывается малопонятной для окружающих.
Гипомания – это лёгкая степень мании, которая не сопровождается психотическими симптомами (бредом или галлюцинациями). У больных отмечается постоянный лёгкий подъём настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия. Также часто отмечаются повышенная социальная деятельность, разговорчивость, фамильярность, гиперсексуальность, сниженная потребность во сне. Женщины часто наносят на лицо чрезмерный макияж, одевают необычную и яркую одежду. Эти симптомы не приводят к серьёзным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Иногда вместо обычного весёлого настроения могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.
Согласно DSM-IV [13], для диагностирования мании необходимо, чтобы её симптомы наблюдались в течение не менее 7 дней, гипомании – не менее 4 дней.
В фазе депрессии больные обычно пребывают большую часть жизни. Так, пациенты с БР I типа в среднем 32 % времени находятся в состоянии депрессии и 9 % – в состоянии мании/гипомании. Пациенты с БР II типа 50 % времени проводят в фазе депрессии и лишь 1 % – в состоянии гипомании [14]. Депрессия, как правило, выступает первым симптомом БР, особенно у женщин. Риск суицида в эту фазу максимален. Критерии депрессивного и маниакального эпизодов приведены ниже.
Депрессивный эпизод. Пять или более симптомов, не проходящие в течение двух недель, как минимум один из симптомов – или подавленное настроение, или потеря интереса к жизни:

Эпизод мании. Три или более симптомов (четыре, если один из симптомов – раздражительность):

К смешанным маниакально-депрессивным эпизодам относят состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии, с давностью симптоматики более 7 дней. Смешанные эпизоды могут возникать на любом этапе заболевания, их появление считают предиктором неблагоприятного прогноза больного [1].
Циклотимия характеризуется наличием длительных субдепрессивных и гипоманических симптомов [1, 13]. Выраженные депрессивные расстройства или мании при этом отсутствуют. Циклотимию диагностируют, если на протяжении не менее 2 лет у пациента наблюдаются частые приступы подавленного настроения, чередующиеся с приступами, которые отвечают критериям гипомании. Впоследствии циклотимия может трансформироваться в типичное БР.
Критерием быстрой цикличности является наличие не менее 4 эпизодов БР в год с частичной или полной ремиссией между ними или непосредственным переключением с одной полярности на другую (с мании на депрессию или наоборот). Быстрая цикличность характерна примерно для 10-15 % пациентов. Быстрая цикличность чаще наблюдается на поздних стадиях и обычно регистрируется у женщин с БР II типа [15]. Быстрая цикличность может быть индуцирована гипотиреозом, алкоголем, травмой черепа, рассеянным склерозом [16].

Особенности БР у детей и подростков
Наиболее частым манифестным проявлением мании у детей является гиперактивность [17], К другим симптомам относятся показная раздражительность и вспышки гнева [18]. БР у детей часто приходится дифференцировать от синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и шизофрении [19].
Симптомы мании у подростков похожи на таковые у детей. Трудности представляет дифференциальная диагностика от шизофрении. Нормальное рискованно-бравадное подростковое поведение следует отличать от опрометчиво-безрассудных по своей природе поступков при мании.

Особенности БР при беременности и лактации
В идеальных обстоятельствах возможность беременности должна быть обсуждена совместно акушером-гинекологом, психиатром и семейным врачом пациентки. При возможности отказа от приёма психотропных препаратов на период беременности (во избежании тератогений) их отмена должна происходить постепенно, в противном случае может быть спровоцирован быстрый рецидив БР [20].
Рецидив БР во время беременности требует агрессивного лечения нормотимиками в условиях стационара. При необходимости назначения солей лития следует оценить риск появления сердечно-сосудистых пороков у плода. Грудное вскармливание на время лечения препаратами лития прекращают, т. к. литий поступает в молоко матери [21].
В послеродовом периоде часто наблюдают рецидив БР, причём в тяжёлой форме, в т. ч. в виде быстрой цикличности, резистентной к лекарственной терапии [22].

Медикаментозная терапия БР
Особенности использования основных препаратов изложены в таблице 1. Следует отметить, в опубликованных разных странах схемах лечения нет полного соответствия в плане выбора нормотимика первого ряда: в североамериканских рекомендациях приоритет отдаётся вальпроату, в то время как в европейских руководствах чаще рекомендуются соли лития [23].

Препараты лития
Соли лития в качестве нормотимиков довольно долго занимали лидирующие позиции: их психотропные свойства известны медицине с начала XIX века. Длительное время клинические исследования, подтверждающие их эффективность, отсутствовали, однако это не мешало с успехом применять эти препараты для лечения БР. В дальнейшем получили широкую огласку и осложнения после приёма солей лития, прежде всего снижение почечной функции, гипотиреоз и гастроинтестинальные расстройства, которые серьёзно лимитируют их использование.
Соли лития малоэффективны при смешанных биполярных эпизодах, быстрой цикличности, наличии некоторых коморбидных расстройств. В острой фазе депрессии действие препаратов лития развивается очень медленно (от одного до двух месяцев).

Вальпроат
В связи с вышеперечисленными недостатками лития в ряде современных руководств предпочтение среди нормотимиков отдаётся вальпроату. Вальпроат, помимо стабилизации настроения, обладает умеренными антидепрессивными свойствами [25], имеет более благоприятный по сравнению с солями лития профиль побочных эффектов и лучше переносится больными [16].

Карбамазепин (Финлепсин)
Несмотря на значительное количество литературных источников, указывающих на методологические недостатки исследований эффективности карбамазепина при БР [26], препарат по-прежнему широко используется в лечении этого заболевания в качестве стабилизатора настроения. Считается, что карбамазепин следует включать в состав получаемой терапии при наличии у больного с БР смешанных эпизодов (т. е. одновременно соответствующих критериям мании и депрессии), а также при БР с быстрой цикличностью.
Карбамазепин служит альтернативой препаратам лития при нарушении функции почек, что особенно актуально ввиду распространённости соматической патологии, угнетающей почечную функцию (сахарный диабет, артериальная гипертензия, нефриты инфекционного происхождения и проч.). В России карбамазепин традиционно используется в качестве эффективного средства терапии синдрома алкогольной абстиненции, что так же используется у больных с БР. Недавно в рандомизированном двойном слепом исследовании была продемонстрирована эффективность пролонгированной лекарственной формы карбамазепина при острой мании [27].
Особенности дозирования и наиболее частые побочные эффекты при приёме нормотимиков представлены в таблице 2.

Смотрите так же:  Речевой негативизм у ребенка

Антидепрессанты
В современных руководствах по лечению БР рекомендуется избегать монотерапии антидепрессантами и при необходимости назначать их в комбинации со стабилизаторами настроения [28]. Приём антидепрессантов сопряжён с риском переключения полярности в сторону мании, в то время как их отмена может способствовать рецидиву депрессии.

Нейролептики
Типичные нейролептики (галоперидол, хлорпромазин) значительно уступают по эффективности нормотимикам [29]. Среди атипичных нейролептиков наиболее обосновано применение оланзапина, рисперидона, зипрасидона, арипипразола и кветиапина [16].

Заключение
Несмотря на большое количество предствленных на рынке психотропных средств, теоретически способных оказывать благоприятное воздействие на больных БР, лидирующие позиции при лечении этого заболевания сохраняют стабилизаторы настроения (нормотимики). При правильном подборе терапии качество жизни как больного, так и его окружения значительно улучшается, что повышает уровень психического здоровья современного общества в целом.

Все типы аффективных расстройств в графиках

Источник: Stahl, S. M. (2008). Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge: Cambridge University Press. Forth Edition (2013); fragment of Chapter 6 (Mood Disorders).

Аффективные расстройства — это не только хорошо известные биполярные расстройства I и II типа. Это целый спектр состояний, в которых выраженность, чередование и длительность эпизодов могут сильно варьировать.

Их легко можно визуализировать с помощью графиков изменений настроения, чтобы лучше различать разные состояния и чтобы отслеживать особенности протекания расстройств у отдельных пациентов.

Расстройства настроения часто называют аффективными расстройствами, так как аффект – это внешнее проявление настроения, в отличие от эмоций, которые человек переживает внутри себя. Депрессия и мания рассматриваются некоторыми специалистами как два противоположных полюса расстройств аффективного спектра (или расстройств настроения). Общепринято мнение о том, что депрессия и мания – это две крайности, обозначенные в психиатрии с помощью двух терминов: униполярная депрессия (ей страдают пациенты, испытывающие влияние депрессивного полюса или состояния спада) и биполярное расстройство, — пациенты, страдающие им, переживают как взлеты (мании), так и падения (депрессии). Депрессия и мания могут также существовать одновременно, и это состояние носит название смешанного аффективного эпизода. Мания может проявляться в более мягкой форме (гипомания), или же мания и депрессия могут быстро сменять друг друга, это состояние специалисты называют быстрой циркуляцией фаз.

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР) обычно характеризуется четырьмя типами эпизодов: мания, депрессия, гипомания и смешанные маниакально-депрессивные состояния. У пациентов в клинической картине могут присутствовать любые комбинации этих типов аффективных эпизодов; субсиндромальные маниакальные и депрессивные эпизоды также могут проявляться при биполярном расстройстве, в этом случае недостаточность симптомов (или их меньшая выраженность) не позволяют им попасть под диагностические критерии одного из эпизодов. Таким образом, проявления болезни могут разниться в значительной степени.

Наиболее распространенное и хорошо известное расстройство настроения — это большое депрессивное расстройство, как с одиночными, так и с рекуррентными эпизодами депрессии. Дистимия проявляется симптомами менее интенсивными, чем у большого депрессивного расстройства, но это более длительная форма депрессии. Пациенты, страдающие большим депрессивным расстройством с плохим восстановлением между эпизодами до уровня дистимии, которая предшествует следующему депрессивному эпизоду, страдают так называемой «двойной депрессией».

Большое депрессивное расстройство

Наиболее распространенное расстройство настроения. Оно определяется по наличию хотя бы одного большого депрессивного эпизода, однако большинство пациентов испытывают повторяющиеся (рекуррентные) эпизоды расстройства.

Дистимия

Менее серьезная, но более длительная, часто рецидивирующая, форма депрессивного расстройства (продолжительность более 2-х лет).

Двойная депрессия

Пациентам с повторяющейся дистимией, которые одновременно испытывают один или несколько симптомов большого депрессивного расстройства, может быть поставлен диагноз “двойная депрессия”. Это форма рекуррентных больших депрессивных эпизодов с плохим восстановлением между ними.

БАР I типа (Биполярное аффективное расстройство первого типа)

Пациенты с БАР первого типа (БАР I) имеют ярко выраженные маниакальные или смешанные эпизоды, обычно предшествующие депрессивным эпизодам (График 5). Когда мания повторяется по меньшей мере 4 раза в год, эту форму можно назвать быстроциклической манией (График 6). Пациенты с БАР I могут также иметь такую форму расстройства, когда мания и депрессия быстро сменяют друг друга, эта форма носит название быстроциклической смены фаз (График 7). По диагностическим критериям, необходимо наличие минимум 4 смен фазы в год, но по факту смена фаз может быть гораздо более быстрой. Пациенты с БАР 1 типа обычно также переживают большие депрессивные эпизоды, однако эти эпизоды не являются обязательными для постановки диагноза БАР I.

Быстроцикличная мания

Эта форма может проявляться в виде четырех раздельных маниакальных эпизодов, как показано на графике ниже. Многие пациенты, страдающие этой формой, испытывают смену фаз гораздо чаще, чем четыре раза в год.

Быстроцикличная смена фаз

Течение БАР может иметь вид быстроцикличного расстройства, что означает присутствие как минимум четырех раздельных аффективных эпизодов в течение года. Также может наблюдаться быстрая смена депрессивных и маниакальных фаз. У некоторых пациентов смена фаз происходит гораздо чаще, по нескольку раз в месяц, а иногда и в день. Такая форма называется быстроциклической с ультрабыстрыми сменами фаз.

БАР II типа (Биполярное аффективное расстройство второго типа)

Течение болезни включает в себя один или несколько депрессивных эпизодов и как минимум один гипоманиакальный эпизод.

Циклотимия

Колебания настроения от гипомании до дистимии, но без развернутых проявлений мании или больших депрессивных эпизодов.

Циклотимия выражается в перепадах настроения, которые не столь серьезны как мания или большой депрессивный эпизод, но все же спады и подъемы выходят за пределы обычных колебаний настроения. Перепады настроения могут быть меньшей амплитуды или представлять собой незначительные вариации по сравнению с нормальным настроением, иметь постоянный и повторяющийся характер и включать в себя депрессивный темперамент (настроение ниже нормального, но еще не большой депрессивный эпизод) и гипертимный темперамент (настроение выше нормального, но еще не аффективное расстройство).

Дистимический и гипертимный темпераменты

Не все колебания настроения патологичны. Люди с дистимическим темпераментом могут испытывать грусть или апатию, но состояния могут не соответствовать установленному критерию для постановки диагноза аффективного расстройства. Однако люди с дистимическим темпераментом могут иметь бОльший риск для развития таких расстройств на более поздних этапах жизни. Гипертимный темперамент представляет собой такой темперамент, при котором настроение может подниматься сильнее, чем при эутимии, но оно не является патологичным. Такое состояние может включать в себя экстраверсию, оптимизм, избыток чувств, импульсивность, чрезмерную уверенность в себе, грандиозность, и отсутствие торможения. Люди с гипертимным темпераментом имеют риски развития аффективного расстройства на более поздних этапах жизни.

Биполярный спектр

С точки зрения основной диагностики биполярного расстройства, наша дискуссия почти завершена. Однако в последнее время все шире признается тот факт, что многие пациенты, встречающиеся в клинической практике, имеют расстройство аффективной сферы, которое не может быть описано с помощью данных диагностических категорий. Формально, такие расстройства попадают под раздел “биполярное аффективное расстройство неуточненного типа” (Not Otherwise Specified). Для большого количества пациентов эта группа представляет собой одну категорию, которая не отражает всего разнообразия и сложности симптомов БАР.

Интересно, что пациентам c такими проявлениями обычно ставится диагноз “биполярный спектр”, в который включены несколько других описательных категорий, которые были предложены Хагоп Акисал (Hagop Souren Akiskal).

Пациенты с биполярным аффективным расстройством могут иметь симптоматику, которая значительно разнится. Исторически, биполярное расстройство категоризовалось как БАР 1, БАР 2 и БАР неуточненного типа (NOS). Однако, может быть полезным не просто диагностировать человека как имеющего расстройство биполярного спектра, но и определить подкатегории проявлений расстройства, как сделали Акискал и другие специалисты.

БАР ½ или шизоаффективное расстройство

Другой вид расстройства, которое по-разному определяется разными психиатрами, это шизоаффективное расстройство. Почти век эксперты спорят, являются ли психотические расстройства отличными от расстройств настроения, или же они являются частью биполярного спектра.

БАР ½ или шизоаффективное расстройство требует для постановки диагноза наличия позитивных симптомов психоза с манией, гипоманией или депрессивных эпизодов.

А. Шизофрения и биполярное аффективное расстройство: дихотомическая модель болезни.

В дихотомической модели шизофрения представляет собой заболевание с постоянно повторяющимися психозами и с плохим прогнозом. БАР состоит из циклически повторяющихся эпизодов расстройств настроения и имеет лучший прогноз, чем при шизофрении. Третья, отдельная болезнь – это шизоаффективное расстройство, характеризующееся психозами и манией наряду с другими симптомами расстройств настроения.

Смотрите так же:  Стресс в школе сочинение

B. Шизофрения и биполярное аффективное расстройство: модель континуума.

В этой модели шизофрения и расстройства настроения представляют один спектр заболеваний, в котором бред, психоз, паранойяльное избегание – это один полюс спектра, а депрессия и другие симптомы аффективных расстройств — другой. В середине – психотическая депрессия и шизоаффективное расстройство.

БАР I 1/2 Повторяющаяся гипомания без депрессии

Несмотря на то, что пациенты, с затяжной или повторяющейся гипоманией без депрессий формально не диагностируются как имеющие БАР II типа, они, определенно, принадлежат к биполярному спектру, и их состояние может улучшиться от нормотимических препаратов. У таких пациентов с течением времени часто развивается большое депрессивное расстройство и их диагноз изменяется на БАР II. Тем не менее, они могут получать лечение от гипомании еще до наступления большого депрессивного эпизода; однако нет лечения, официально подтвержденного именно для этой формы расстройства.

БАР II 1/2 Циклотимический темперамент с большими депрессивными эпизодами

Это форма биполярного расстройства, которая проявляется у людей, имеющих циклотимический темперамент и страдающих от больших депрессивных эпизодов. Многие пациенты с циклотимией выглядят просто как люди с часто меняющимся настроением и не обращаются к специалистам за помощью до тех пор, пока не переживают большой депрессивный эпизод. Очень важно распознать пациентов с этим типом расстройства биполярного спектра, потому что лечение депрессии у таких пациентов с помощью классических антидепрессантов может увеличить амплитуду колебаний настроения или даже вызвать полноценный маниакальный эпизод, так же как и при лечении людей, страдающий БАР I и БАР II.

Пациент может страдать от большого депрессивного эпизода и иметь циклотимический темперамент, который часто характеризуется перепадами настроения между гипертимным или гипоманиакальным состоянием (выше нормального настроения) или депрессивным, а также дистимическим состоянием (ниже нормального настроения). Люди с циклотимическим темпераментом, которые лечат депрессию, могут попадать в группу риска тех, для кого антидепрессанты становятся фактором развития быстроцикличной смены фаз.

БАР III. Депрессивное расстройство с гипоманией, вызванной приемом антидепрессантов

Пациенты, у которых развиваются маниакальные или гипоманиакальные эпизоды при приеме антидепрессантов, страдают так называемой формой БАР III. Согласно формальным критериям диагностики в случае, когда антидепрессант вызывает манию или гипоманию, ставится диагноз не БАР, а “расстройства настроения, вызванные употреблением психоактивных веществ”. Многие эксперты не согласны с этим и считают, что у пациентов развивается мания или гипомания потому, что они принадлежат к биполярному спектру, и могут быть диагностированы как имеющие БАР III до тех пор, пока у них не начинается спонтанный эпизод мании или гипомании (без фармакотерапии), когда диагноз можно поменять на БАР I или БАР II соответственно. Категория БАР III также полезна для специалистов, так как показывает, что такие пациенты не могут лечиться только с помощью антидепрессантов.

Несмотря на то, что диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания (DSM-IV), определяет (гипо)манию при приеме антидепрессантов как расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ, некоторые специалисты убеждены, что люди, испытывающие гипо(манию) в результате употребления лекарственных средств на самом деле имеют предрасположенность к перепадам настроения, свойственным биполярному спектру.

БАР III½. Биполярное расстройство связанное с употреблением наркотических веществ

Этот вариант БАР III был назван БАР III½ для того, чтобы выделить тип аффективного расстройства, связанный с употреблением наркотических веществ. Некоторые из пациентов используют наркотические вещества для того, чтобы самостоятельно лечить депрессивные эпизоды, другие испытывают гипо(манию), вызванную приемом этих веществ. Такое сочетание БАР и наркотической зависимости приводит жизнь человека в хаос, и эта ситуация довольно часто встречается среди людей, страдающих от БАР, до того, как они обращаются за медицинской помощью. За такими пациентами нужно тщательное наблюдение, которое позволяет установить, возникают ли эпизоды (гипо)мании в отсутствие психоактивных веществ.

Биполярное расстройство IV типа. Депрессивные эпизоды при гипертимном темпераменте

Биполярное расстройство IV типа связано с депрессивными эпизодами с сопутствующим гипертимным темпераментом. Пациенты с гипертимией часто оптимистичные, веселые, разговорчивые, успешные люди, имеющие стабильные проявления темперамента в течение многих лет, неожиданно скатившиеся в тяжелую депрессию. В этих случаях специалистам необходимо быть внимательными к лечению таких случаев с помощью антидепрессантов и если пациент не отвечает на такой вид фармакотерапии, или у него развивается быстроциклическое течение, гипомания или смешанное состояние, таким пациентам показано лечение стабилизаторами настроения, несмотря на то, что отсутствует официальный диагноз биполярного расстройства. Люди с гипертимным темпераментом, которые проходят лечение с помощью антидепрессантов, имеют повышенный риск патологических колебаний настроения и хорошо отвечают на лечение с помощью стабилизаторов настроения.

БАР V. Депрессия со смешанной гипоманией

Эта форма характеризуется депрессией со смешанной гипоманией. Формальные критерии диагностики смешанного состояния подразумевают развернутую манию и большой депрессивный эпизод, происходящие одновременно, но в реальном мире пациенты часто испытывают только гипоманию или субсиндромальную гипоманию, или несколько маниакальных симптомов или же только легкие симптомы мании. Депрессия, существующая одновременно с развернутой гипоманией, требует фармакотерапии с использованием стабилизаторов настроения, а не антидепрессантов.

БАР V определяется при наличии больших депрессивных эпизодов с гипоманиакальной симптоматикой, возникающей во время депрессии, но без присутствия отдельных гипоманиакальных эпизодов в картине болезни. Так как симптомы не достигают критерия для постановки диагноза “мания”, эти пациенты не могут рассматриваться как страдающие от развернутого смешанного эпизода, тем не менее у них проявляется смешанная симптоматика и их лечение требует стабилизаторов настроения.

БАР VI. Биполярность на фоне деменции

Биполярность может быть неверно отнесена к поведенческим симптомам деменции, а не описана как коморбидное расстройство настроения, которое надо лечить с помощью нормотимических препаратов и даже атипичных нейролептиков. Нестабильность настроения начинается в поздние периоды жизни, и сочетается с расстройствами внимания, раздражительностью, уменьшением сексуального влечения, и расстройствами сна. Эти проявления вначале могут быть диагностированы как наступление деменции или униполярной депрессии, но симптомы ухудшаются при приеме антидепрессантов и может быть получен хороший ответ на лечение стабилизаторами настроения (нормотимиками).

Прогрессируют ли аффективные расстройства?

Вопрос о развитии депрессивного расстройства и его прогрессировании со временем так и остается открытым. Некоторые специалисты уверены, что существует большее количество пациентов, приходящих в психиатрические клиники, которые имеют биполярное расстройство, а не униполярную депрессию, особенно если сравнивать с 80-90 годами. Это происходит потому, что изменились диагностические критерии заболеваний? Или же униполярная депрессия прогрессирует в биполярное расстройство?

Многие расстройства настроения, не поддающиеся лечению, имеют компоненты биполярного расстройства, которые должны быть замечены специалистами, так как многие такие пациенты требуют фармакотерапии стабилизаторами настроения, нейролептиками, вместо антидепрессантов. Для тех пациентов, которым уже поставили диагноз биполярного расстройства, существует опасение, что расстройство будет прогрессировать, особенно без надлежащего лечения. Таким образом, отдельные маниакальные и депрессивные эпизоды могут прогрессировать в смешанные и дисфорические эпизоды, и далее в быстроцикличное течение, эмоциональную неустойчивость и резистентность к фармакотерапии.

Задача состоит в том, чтобы вовремя распознать униполярную и биполярную депрессию, не оставлять эпизоды без лечения в течение долгого времени и предотвращать прогрессирование в более сложные форма расстройства. На данный момент идея о прогрессировании расстройства остается недоказанной, но является весьма распространенной гипотезой среди специалистов, занимающихся лечением расстройств настроения. Сегодня каждому психиатру приходится решать, брать ли “грех” на душу и применять консервативную фармакотерапию в рамках биполярного спектра и недолечить пациента, или же применить гипердиагностику и перелечить симптомы в надежде, что расстройство не будет прогрессировать далее.

Прогрессирует ли биполярное расстройство?

Есть некоторые доказательства того, что не леченные одиночные маниакальные и депрессивные эпизоды могут развиваться в смешанные и дисфорические эпизоды, в конечном итоге прогрессируя в быстроцикличное течение биполярного аффективного расстройства.

Источник: Stahl, S. M. (2008). Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge: Cambridge University Press. Forth Edition (2013); fragment of Chapter 6 (Mood Disorders).

Кому может быть интересен этот обзор?

Людям с биполярным расстройством и медицинским работникам, оказывающим им помощь.

Почему этот обзор важен?

Биполярное расстройство представляет из себя расстройство настроения и является распространенным нарушением психического здоровья. Пациенты могут испытывать повторяющиеся симптомы приподнятого или раздражительного настроения, депрессии или обоих этих состояний. Лечение обычно заключается в применении психиатрических препаратов; наиболее часто используют стабилизаторы настроения, антидепрессанты и антипсихотики. Топирамат – лекарство, используемое при эпилепсии, однако оно может играть определенную роль в лечении биполярного расстройства.

На какие вопросы стремится ответить этот обзор?

В этом обзоре рассматривали эффективность и приемлемость топирамата в сравнении с плацебо и другими средствами в лечении острых аффективных эпизодов при биполярном расстройстве.

Смотрите так же:  Как называется психическое расстройство

Какие исследования были включены в этот обзор?

Мы провели поиск отчетов о клинических испытаниях (а именно – рандомизированных контролируемых испытаниях), опубликованных до 13 октября 2015 года, в медицинских базах данных. Мы нашли шесть исследований, в которых приняли участие 1638 человек. В исследованиях топирамат сравнивали с плацебо или традиционными лекарствами, такими как литий, – как отдельно, так и в сочетании с другими средствами, такими как вальпроат натрия или атипичные антипсихотики.

Пять из этих исследований имели низкий риск смещения в большинстве областей, неясный риск сокрытия распределения (из-за недостаточно подробных сведений о том, как лица, подбиравшие участников для исследования, были защищены от получения информации о распределении), а также другие потенциальные источники смещения (поскольку финансировались индустрией). Исследование МакИнтайр 2000 имело высокий риск смещения, связанный с проведением исследования (поскольку участники и персонал знали о том, кто и какие лекарства принимал); низкий риск смещения, связанный с выбыванием участников и сообщением результатов; и неясный риск смещения в других областях.

О чем нам говорят доказательства из этого обзора?

Мы нашли доказательства умеренного качества, что топирамат не является более или менее эффективным, чем плацебо (при монотерапии), и доказательства низкого качества, что топирамат не является более или менее эффективным, чем плацебо, при добавлении к другим лекарствам при лечении маниакальных и смешанных эпизодов. Мы нашли доказательства высокого качества, что монотерапия препаратами лития является более эффективной, чем монотерапия топирататом, при лечении маниакальных и смешанных эпизодов. Доказательства низкого и очень низкого качества свидетельствовали об отсутствии различий в профилях побочных эффектов при сравнении топирамата с плацебо или альтернативными средствами при использовании отдельно или в сочетании с другими видами лечения.

Ограничения обзора заключались в низком общем качестве доказательств, в связи с чем необходимы дальнейшие исследования. Дальнейшие исследования могут включать более контролируемые испытания с четкими методами сравнения топирамата с плацебо и альтернативными или комбинированными способами лечения маниакальных, смешанных и депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве.

Биполярное расстройство

Биполярное аффективное расстройство, ранее известное как «маниакально-депрессивный психоз», описывается как перемежающиеся периоды маниакального и депрессивного состояний (иногда очень быстро сменяющих друг друга или смешивающихся в одно состояние, при котором у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно).

Подтипы биполярного аффективного расстройства

Среди подтипов биполярного аффективного расстройства выделены:

Циклотимия

— Биполярное аффективное расстройство 1 типа

— Биполярное аффективное расстройство 2 типа

Циклотимия — это более мягкая форма биполярного расстройства, которая проявляется в проявляющихся время от времени гипоманиакальных и дистимических эпизодов, без каких-либо более тяжёлых форм мании или депрессии.

Биполярное аффективное расстройство 1 типа (БАР 1 типа)

Биполярное аффективное расстройство 1 типа (БАР 1 типа) определяется, если наличествует или случался ранее один или более маниакальный эпизод с наличием или отсутствием эпизодов клинической депрессии. Для диагноза по DSM-IV-TR, требуется не менее одного маниакального или смешанного эпизода. Для диагностики Биполярного расстройства I депрессивные эпизоды хоть и не обязательны, но проявляются довольно часто.

Биполярное аффективное расстройство 2 типа (БАР 2 типа)

Биполярное аффективное расстройство 2 типа ( БАР 2 типа) состоит из повторяющихся чередующихся друг с другом гипоманиакальных и депрессивных эпизодов

Биполярное аффективное расстройство

Клиника. Первым приступом биполярного аффективного расстройства чаще является депрессия (в 75% у женщин и в 67% у мужчин). Интервал до наступления после этого маниакальной или депрессивной фазы может доходить до нескольких лет, но обычно длится не более од-ного-двух. В большинстве случаев приступы альтернируют, иногда с большой скоростью (т.н. «быстрые циклы»), хотя в 10 — 20% наблюдаются только маниакальные эпизоды. При этом обозначение биполярное аффективное расстройство сохраняется, т.к. «униполярная» мания редка и, за исключением отсутствия депрессивных эпизодов, обнаруживает сходство с биполярной в течении, характере наследственной отягощенности и реакции на терапию.

Маниакальные эпизоды развиваются в течение часов или дней, реже в течение нескольких недель; на начальных этапах расстройства в большей степени, чем на отдаленных заметна роль психосоциальных пусковых факторов. В долекарственную пору маниакальный эпизод длился в среднем 3 — 4 месяца, депрессия — около года. И в лекарственную пору длительность выхода из фазы при монополярной мании в полтора раза короче, чем при монополярной депрессии и в 3 раза короче, чем при смешанных и альтернирующих эпизодах. При лечении депрессивный эпизод длится около 4 — 6 месяцев, отмена антидепрессантов до истечения этого срока, как правило, вызывает возвращение симптомов. У каждого пятого больного депрессия затягивается примерно до 2 лет. По мере прогрессирования заболевания фазы становятся более частыми, длительность промежутка между ними через 5 — 6 эпизодов устанавливается в 6 — 9 месяцев, сменяясь в дальнейшем тенденцией к их урежению, так что в среднем за всю продолжительность жизни больной переносит 7 — 9 фаз.

Переход от рекуррентных депрессивных расстройств к биполярным отмечается в 5 — 20% случаев. В 50% этот переход происходит после первого депрессивного эпизода, в остальных после 2 — 4 (средний возраст перехода 25 — 30 лет). Его предикторами являются: наследственная отягощенность биполярным расстройством, раннее начало депрессий (до 25 лет), выраженная психомоторная заторможенность и психотические симптомы, спровоцированная трициклическими антидепрессантами гипомания. Прогноз в целом хуже, чем при рекуррентном депрессивном расстройстве, в особенности при альтернировании эпизодов и наличии психотических симптомов. После маниакального эпизода с психотическими симптомами в 7% случаях приступы не возобновляются, в 40% течение переходит в непрерывное, у остальных процесс течет рекуррентно. В среднем хроническое течение отмечается при долговременном катамнезе у 10% всех биполярных больных: у трети из них наблюдаются признаки социального снижения.

Диагноз биполярного аффективного расстройства дифференцируется в зависимости от структуры текущего состояния, которое должно в первую очередь соответствовать его критериям (гипомания F30.0, мания с психическими симптомами F30.2 или без них F30.1, легкий или умеренный депрессивный эпизод F320.1, тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.3 или без них F32.2). Так кодируются рубрики текущего гипоманиакального эпизода (F31.0), текущего маниакального эпизода с психотическими симптомами (F31.2) и без них (F31.1), текущего легкого или умеренного депрессивного эпизода (F31.3), текущего тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F31.5) и без них (F31.4). Диагностика текущего смешанного эпизода предусматривает: 1) одновременное наличие в клинической картине (гипо) маниакальных и депрессивных симптомов или их быструю смену в течение нескольких часов; 2) отчетливую представленность симптомов маниакального и депрессивного круга в течение большего времени на протяжении не менее двух недель. Состояние ремиссии диагностируется, если оно не соответствует критериям маниакального или депрессивного эпизода любой степени тяжести или какого-либо иного аффективного расстройства. Важным общим для всех диагностических типов этой группы является критерий наличия в анамнезе не менее одного отчетливого (гипо) маниакального эпизода и еще не менее одного аффективного эпизода — (гипо) маниакального, депрессивного или смешанного.

Другие статьи

  • Почему у ребенка большой живот Почему у ребенка большой живот Сообщение AsiAn » Сб июл 02, 2011 09:09 Не знаю: писать в эту тему или следующую. Если что, на модераторов не обижусь ) Девочке 2,4 года. Большой "беременный" живот. На ее аппетит я никогда не жаловалась. Но ребенок не переедает. Сейчас […]
  • Программа развития речи детей дошкольного возраста в детском саду Программа развития речи дошкольников. Ушакова О.С. 4-е изд., перераб. - М.: 2017 - 96 с. Программа предназначена работникам дошкольных образовательных учреждений, воспитателям и методистам, студентам педагогических вузов и колледжей, родителям, интересующимся […]
  • Эхинацея таблетки инструкция по применению для детей Эхинацея (Echinacea) Действующее вещество Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Состав и форма выпуска в блистерах или стрипах по 2, 4, 6, 8, 10, 12 шт.; в пачке картонной 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15 блистеров или стрипов. Описание лекарственной […]
  • Памятка для родителей по воспитанию ребенка Памятка для родителей по воспитанию ребенка ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ О ВОСПИТАНИИ ДЕТЕЙ Воспитывая ребенка, старайтесь придерживаться следующих правил: 1. Любите своего ребенка, и пусть он никогда не усомнится в этом. 2. Принимайте ребенка таким, как он есть – со всеми его […]
  • Развитие ребенка в кг Ребенок 1 год 3 месяца Ребенок активно и разнообразно двигается, умеет бегать. Учится пользоваться ложкой, умеет пить из чашки. По сравнению с первым годом жизни почти останавливается в наборе веса и росте. Новорожденный ребенок Ребенок 1 месяц Ребенок 2 […]
  • Воспитание ребенка 2 года и 4 месяца Ребенок 2,5 года В два с половиной года дети начинают говорить о себе "Я". Малыш может научиться кататься на трехколесном велосипеде, бросать и ловить мяч, с удовольствием рисует и лепит из пластилина. Новорожденный ребенок Ребенок 1 месяц Ребенок 2 месяца Ребенок 3 […]