Невротический и психотический уровни расстройств

Сравнительный анализ уровней личности: невротический, пограничный, психотический

Предлагаю Вашему вниманию сводную таблицу уровней личности: невротик, пограничник, психотик

Психологические защиты, отношения с миром

Доминирую высшие психологические защиты: вытеснение, изоляция, интеллектуализация, регрессия. Приветливы и дружелюбны, бывают излишне требовательны к себе.

Если высшие защиты не срабатывают, то соскальзывают к примитивным, более ранним формам: отрицание, проективные идентификации, расщепление, проекция, идеализация. Интерпретация защит чаще всего вызывает агрессивное отторжение, раздражение, злость. Хроническое внутреннее напряжение внутри личности, мир- поле битвы. Сложности с принятием инвариантности бытия.

Низшие психологические защиты или первичные защиты (изоляция, страхи, агрессия, проекции, интроекции, диссоциация). Сомнение в факте существования мира, себя, других. Страх.

Интегрированное чувство идентичности, способны достаточно внятно описать себя, рассказать о разных качествах своей личности (положительных, отрицательных). Готовы принимать разные представления о себе, описать свою жизнь более последовательно. Рассказывают о своих близких, с разных углов. Воспринимают мир многоцветным и принимают его. Ощущение реальности происходящего, как и своего существования не вызывает сомнения. Рефлексивны, высокая степень развития самосознания.

Диффузное самосознание, есть ощущение собственного Я, но достаточно противоречивое и не устойчивое, самооценка ситуативна, не стабильна. Сложность в описании себя, с трудом понимаю это вопрос. Описания себя и близких односложные, поверхностные, так же описывают близких. Слабо выражены промежуточные значения, либо все плохо, либо все хорошо. Контакт с реальностью есть, но в случае аффекта может нарушать, но критика сохранна. Трудно анализируют свои симптомы. Находятся в состоянии войны различных своих частей и потребностей.

Самосознание не устойчивое, не уверены в собственном существовании, тревога, страх. Описание себя и других социально одобряемы, без конкретизации, «плоские» «хороший человек, учитель, студент, врач». Не уверенно ощущают себя в обществе. Сложности с рефлексией и вербализацией чувств. Проблема самосознания отражается в трудностях тестирования и восприятия реальности. Вопрос почему фантазии именно такие и какая потребность за ними стоит в большинстве случаев вызывает непонимание и злость и страх.

Особенности терапевтического контакта

Теплые отношения с терапевтом. Доброжелательность. Обычно краткосрочная терапия. Цель ослабление жесткого супер-Эго, выстраивание удовлетворяющих отношений. Принятие своих желаний, импульсов, внутренняя свобода. Редукция страха быть наказанным за внутренние импульсы. Аналитическая, вскрывающая терапия.

Провокации и нарушение границ контакта (опоздания, пропуски встреч), попытки спровоцировать конфликт с психологом. Экспрессивная терапия, проговаривание чувств. Успокоение и регуляция аффектов, умение принимать амбивалентность людей, мира, себя. Выработка навыков анализа. Клиент стремиться продемонстрировать автономию и одновременно зависим от мнения психолога. Основные чувства зависть, стыд, бессилие при огромном желании стать значимым для всех.

В начале контакта закрыты, потом залипание и навязчивость в контакте, стремление быть ближе. Потребительское отношение (так же как у пограничной личности) к психологу. Идеализация психолога. Опасность быть включенным в бредовую картину мира (негативный, не контролируемый перенос) особенно у параноидальных клиентов. Экзистенциальный страх и ужас. Цели зависят от течения болезни, но как правило это уменьшение страха, объяснение состояний и чувств клиента исходя из реальных событий. Сепарация, уменьшение зависимости от близких, навыки самостоятельной жизни. Пожизненная поддерживающая терапия.

Невротический и психотический уровни расстройств

Один из существенных вопросов, связанных с решением проблемы характера и соответственно степени его нарушения, состоит в том, на основе каких критериев можно было бы его оценить. Традиционно в мировой литературе характер определялся как система личностных особенностей, в которую входят 1) устойчивые потребности и мотивы, 2) волевые качества личности (целеустремленность, решительность, инициативность и др.), 3) устойчивые эмоциональные реакции. Устойчивые мотивы и потребности, волевые качества личности — это содержательные свойства психики (по В.М. Русалову), а эмоциональные реакции — формально-динамические психические свойства.
В психоаналитической литературе проблема характера рассматривалась с точки зрения 1) теории драйвов З. Фрейда, где она понималась как результат фиксации либидо на некоторой стадии развития и 2) с позиции эго-психологии, которая исследует характер как совокупность определенных механизмов защиты, т.е. способов избегания тревоги. Современные подходы к диагностике характера и степени нарушения личности не исключают того, что уже было сделано в теории драйвов З.Фрейда и эго-психологии.
В качестве одной из моделей характера и его диагностики можно использовать теорию, предложенную Н. Мак-Вильямс.
Сущность структуры характера Мак-Вильямс определяет на основе использования двух измерений: 1) оценки уровня развития личностной организации (фиксации, по Фрейду), которая отражает уровень индивидуации личности или степень патологии. Мак-Вильямс рассматривает развитие на четырех уровнях: психотическом, пограничном, невротическом и нормальном; и 2) диагностики защитного стиля личности или типа характера (например, параноидный, шизоидный, депрессивный и проч.).
Модель Мак-Вильямс возникла уже после того, как обыденная психология перестала смотреть на проблему характера крайне упрощенно. Но это произошло не сразу, а до этого момента в обыденном сознании и даже в науке бытовало мнение, согласно которому люди делятся на две большие категории: больные («психи») и здоровые («не психи»). В строгом смысле слова такой подход практически вообще не нуждался в проведении дифференциального диагноза.

В связи с этим, в диагностике долгое время использовалась стандартная схема оценки состояния пациента, которая вполне удовлетворяла психиатров и психотерапевтов. Согласно этой схеме, людей, которые более или менее согласны с другими относительно того, что представляет собой реальность, можно отнести к группе здоровых, или нормальных. Тех же, кто уклоняются от ответа на этот вопрос, либо дает разрозненные противоречивые сведения о реальности, следует отнести к группе больных. Обычно люди с истерическими состояниями, фобиями , обсессиями , компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями рассматривались как пациенты, имеющие определенные психологические трудности. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Асоциальные пациенты квалифицировались как морально безумные.
До появления в середине ХХ в. категории «пограничный», аналитики проводили различия между невротическим и психотическим уровнями патологии, не используя промежуточных форм нарушения личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности, считая, что проблемы, которые он имеет, во многом являются его собственными трудностями. Его базовой особенностью являются чересчур механические и негибкие психологические защиты. Н. Мак-Вильямс метафорически сравнивает невротика с кипящим горшком с плотно закрытой крышкой. Психотик характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабыми защитами. Если невротик полагает, что проблема кроется в нем самом, то психотик не сомневается в том, что что-то произошло с миром, и угроза идет от него. Продолжив метафорическое сравнение, можно сказать, что психотик подобен бурлящему горшку с плохо закрытой крышкой, поэтому, чтобы облегчить его мучения, нужно прикрыть крышку и убавить огонь.
Уже в конце XIX в. было замечено, что есть пациенты, которые занимают «пограничную землю», область между явной болезнью и здоровьем. В середине ХХ в. стали появляться идеи о промежуточной зоне между неврозами и психозами.
Хелен Дойч назвала их «как будто личностями», Хох и Полатин ввели категорию «псевдоневротической шизофрении». В 1953 г. Найт опубликовал эссе о пограничных состояниях, а в 1968 г. Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома.
В 1980 г. термин стал общеупотребимым и получил определенный статус в третьем издании DSM-III (Diagnostics and Statistics of Mental Disorders, или Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям). Правда, исходя из объяснений, которые даются в DSM-III, не очень понятно, рассматривать ли пограничное состояние как тип личности, или как уровень патологии.
Особенностью выделенной группы больных оказалось отсутствие галлюцинаций или бреда, как у психотиков, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. В ходе психоаналитического лечения пациенты могли временно становиться психотическими, но вне психоаналитического процесса демонстрировать стабильность.
Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический — это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики — это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации/индивидуации, а невротики — на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы. Различия между тремя уровнями развития личности можно провести, используя определенную стандартизованную процедуру опроса пациентов.

  • Она состоит в выяснении следующих вопросов:
    • предпочитаемые защиты;
    • уровень интеграции идентичности;
    • адекватность тестирования реальности и способность наблюдать свою патологию;
    • природа основных конфликтов;
    • особенности переноса и контрпереноса.

    Следуя этой же схеме, перейдем к отдельным уровням личностной организации: психотическому, пограничному и невротическому

    13.2. Невротический уровень организации личности

    Термин «невротик» применяется к относительно здоровым людям, которые имеют некоторые трудности, связанные с эмоциональными нарушениями. На первых стадиях развития — оральной и анальной не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений характера. Однако на эдиповой стадии (3-6 лет) возникли проблемы, которые привели к организации невротической структуры. Согласно Ж. Бержере (см. Хрестомат. 13.2), в зависимости от того, насколько проблемным будет развитие на подростковой стадии, невротически преорганизованное может образовать либо невротически организованное Я и перерасти в невроз, либо психотически организованное Я и перерасти в психоз.

    • Невротики опираются на более зрелые защиты, имея возможность актуализировать и более примитивные защитные механизмы. Наличие примитивных защит вовсе не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, а вот отсутствие зрелых защит исключает такой диагноз. Невротики используют как зрелые — вытеснение, интеллектуализацию, рационализацию и проч. защиты, так и примитивные — отрицание, проективную идентификацию, изоляцию и др.
    • Они обладают интегрированным чувством идентичности, т.е. способны описать себя, не испытывая трудностей в определении своих черт характера, предпочтений, интересов, особенностей темперамента, достоинств и недостатков. Невротики также успешно описывают других людей.
    • Невротики находятся в надежном контакте с реальностью, у них отсутствуют галлюцинации , маниакальные интерпретации опыта, они живут в одном мире с психотерапевтом. Некоторая часть своего эго, которая пациента тревожит, и по поводу которой он обратился к психотерапевту, рассматривается им отстраненно. Она — эго-дистонна. Так, параноидная личность невротического уровня будет считать, что ее подозрения исходят из ее внутренней предрасположенности воспринимать других людей враждебными и агрессивными. Параноидные пограничные или психотические пациенты считают, что их трудности имеют внешний характер и определяются особенностями окружающего мира, его болезненностью и нарушенностью.
    • Природа трудностей кроется не в проблеме безопасности или привязанности, а в сформированности идентичности и инициативы. Это — проблема эдиповой стадии развития по Эриксону. Типичными для невротиков являются триадные объектные отношения.
    • Невротическая личность способна адекватно воспринимать интерпретацию защит и переноса, поэтому в работе с людьми невротического склада характера психотерапевты используют интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликтов, защит и интерпретацию переноса.

    13.3. Пограничный уровень организации личности

    Люди этого уровня занимают промежуточное положение между невротиками и психотиками. Они отличаются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторыми и нарушением стабильности — по сравнению с первыми. По Ж. Бержере, пограничная структура образуется вследствие того, что в период детства ребенок получил травму, которая привела к организации пограничной структуры (см. Хрестомат. 13.2).

    • Пограничная личность использует примитивные защитные механизмы, поэтому их иногда непросто отличить от психотиков. Важное различие состоит в том, что при правильно построенной беседе, они могут обнаруживать временную способность реагировать на интерпретации, которые делает психотерапевт.
    • В сфере интеграции идентичности у пограничной личности наблюдаются противоречия, разрывы Я. При описании себя испытывают затруднения, склонны к враждебной защите, к агрессии. Тем не менее самоисследования не сопровождаются (как у психотиков) чувством экзистенциального ужаса и страха. Скорее они могут сопровождаться враждебностью. По критериям эго-идентичности и типичным защитам пограничная личность больше похожа на психотическую, нежели на невротическую организацию характера.
    • При правильно построенной беседе пограничные клиенты демонстрируют понимание реальности, тем самым отличаясь от психотиков; способны наблюдать свою патологию. Основная проблема состоит в амбивалентности чувств, которые они испытывают к своему окружению. Это, с одной стороны, желание близости, доверительных отношений, а с другой — страх поглощения, слияния с другим человеком.
    • Основной конфликт связан со второй стадией развития личности по Э. Эриксону — автономия/стыд (сепарация/индивидуация). Главная черта пограничной личности состоит в том, что они могут почти одновременно демонстрировать просьбу о помощи и отвергать ее. Похоже, что дети с такой структурой характера имеют матерей, препятствующих отделению или отказывающихся придти на выручку, когда они нуждаются в регрессе, возникшем после достижения самостоятельности. У пограничной личности наблюдаются диадические объектные отношения.
    • Цель терапии, которая применяется в отношении к пограничным личностям — развитие надежного, целостного и комплексного ощущения себя клиентом, развивая способность полноценно любить других, несмотря на их недостатки. Способность воспринимать интерпретацию защит делает возможным применение экспрессивной терапии (см. Хрестомат. 13.1). Ее цель состоит в установлении безопасных границ, терапевтических рамок, которые пограничный пациент может нарушать; в проговаривании контрастных чувственных состояний; в интерпретации примитивных защит (в отличие от невротиков, где реакция переноса привязывается к некоторой фигуре прошлого, у пограничной личности интерпретация защит проводится по поводу данного, актуального момента); в супервизировании от пациента, т.е. в обращении к нему за помощью.

    13.4. Психотический уровень организации личности

    Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотически преорганизованного Я. Психотически преорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз (см. Хрестомат. 13.2).

    • Психотики прибегают к примитивным довербальным, дорациональным защитным механизмам — уходу в фантазии, отрицанию, обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.
    • Идентичность не интегрирована. Психотики испытывают большие трудности в ответе на вопрос «Кто Я?», описывая себя поверхностно, искажающе, примитивно.
    • Плохо тестируют реальность, запутаны и неадекватны. Интерпретация высказываний психотиков по поводу реальности может вызвать экзистенциальный ужас, привести пациента в еще более худшее состояние по сравнению с тем, которое наблюдалось в начале терапии.
    • Природа основного конфликта экзистенциальна — жизнь или смерть, безопасность или страх. Это — проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца). Для психотиков типичны монадические объектные отношения.
    • Основной вид психотерапии — поддерживающая техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы. Проговаривание защит и переноса приведет к страху и недоверию. Терапевт демонстрирует надежность, доказывает, что он — безопасный объект (а не авторитетная фигура, которая может «убить»), ведет себя открыто, выполняет просветительскую функцию.

    13.5. Структурный подход О.Кернберга

    Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно (см. Хрестомат. 13.1).
    Он исходит из двух базовых идей: первая — у человека имеются два влечения — либидо и агрессия; вторая — Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией.
    Кернберг предлагает структурный по ясно описывает поддерживающую психотерапию и ее особенности подход к психическим расстройствам; разрабатывает экспрессивную психотерапию для работы с пограничными клиентами и знаменитое структурное интервью.
    Обычно структурный подход О. Кернберга противопоставляется описательному подходу и сравнивается с генетическим, в рамках которого проводится анализ психических расстройств у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемое поведение.
    Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Так, гнев и депрессия, описываемые в литературе как черты пограничной личности, могут не проявиться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Отмечая достоинства структурного подхода, Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут: «Мы согласны с Кернбергом (Kernberg, 1979) в том, что пациент не может рассматриваться как пограничный больной только на том основании, что его фантазии содержат архаические, примитивные элементы. Это было бы столь же безосновательно, как диагностировать перверзию на основании фантазий об извращениях. Всегда следует принимать во внимание описательные психопатологические и структурные аспекты. Если бы рассматривалось лишь содержание бессознательных фантазий, множество людей попало бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции — различения» (Томэ Х. Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2 т. Т. 2. М.: Прогресс, 1996. С. 507).
    Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса.

    • Он определяет тип личностной организации — невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:
      • определения степени интеграции идентичности;
      • выявления типов защитных механизмов;
      • обнаружения способности к тестированию реальности.

    Для выполнения этих задач разрабатывается специальное структурное интервью. Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это — способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии — интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента.
    Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.
    В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная.
    1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания.
    Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: «Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?», «Как они развивались, какие с ними связаны явления?». На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности.
    2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт. В итоге определяется либо диффузная идентичность с противоречивыми Я-репрезентациями, либо интегрированная идентичность или цельная Я-концепция. Наряду с исследованием эго-идентичности тестируется способность пациента репрезентировать и описывать других, значимых для него людей.
    При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я.
    Проверяются и неспецифические аспекты Я — способность переносить тревогу, наличие/отсутствие контроля над импульсом и наличие/отсутствие зрелых способов сублимирования.
    Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием.
    На этой фазе тестируется полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго. Для этого используются следующие критерии: 1) в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями и 2) является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения.
    Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго — для пограничных и психотических пациентов.
    У нормального человека Супер-эго интегрировано, т.е. 1) индивид регулирует свои действия на основе этических принципов, 2) воздерживается от эксплуатации и манипулирования, 3) остается честным и морально ценным при отсутствии внешнего принуждения. В средней фазе структурного интервью исследуются невротические симптомы и патологические черты характера, основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, уровень тестирования реальности.
    3. На заключительной фазе структурного интервью клиенту предлагается добавить то, что ему кажется важным и что он еще не сообщил психотерапевту. Задается вопрос: «Что, по Вашему мнению, я должен был у Вас спросить, но не спросил?».
    На этой фазе терапевт отвечает на вопросы пациента, уделяя внимание неожиданной тревоге и другим сложностям. Как и на любой фазе интервью, терапевт взаимодействует с клиентом: обсуждает с ним окончательное решение о его состоянии, терапии, диагнозе.
    Вся процедура интервью занимает 1,5 часа (2 сеанса по 45 минут с интервалом между ними в 10-15 минут). Терапевт решает три важные задачи: 1) исследование субъективного мира пациента; 2) наблюдение за поведением пациента во взаимодействии с ним; 3) внимание к собственным эмоциональным реакциям на пациента.
    Терапевт оценивает все неадекватные проявления в эмоциях, мышлении и поведении пациента, готовится обсудить с ним свои наблюдения, ведет себя тактично, наблюдая за тем, насколько пациент эмпатичен по отношению к нему.

    И в модели Н. Мак-Вильямс, и в структурном подходе О. Кернберга диагностика характера и его нарушений проводится, по крайней мере, по двум основаниям: уровню развития личности и типу характера человека.
    В соответствии с первым основанием пациенты различаются по степени нарушенности и уровню развития личности: психотическому, пограничному и невротическому. Эти уровни представляют собой не дискретные единицы, а некий континуум особенностей.
    Второе основание — тип характера определяет главный для человека защитный стиль внутри определенного уровня. Обсуждение типов характера — психопатического, нарциссического, шизоидного, параноидного, депрессивного, мазохистического, обсессивно/компульсивного не является нашей непосредственной задачей, поскольку относится к области дифференциальной психологии.

    • Тем не менее план, по которому оценивается тип характера, можно представить следующим образом:
      1. Ведущие влечения, аффекты, темперамент.
      2. Адаптивная и защитная функции Я.
      3. Объектные отношения или интернализированные паттерны взаимодействия.
      4. Субъективный опыт собственного Я: границы, ценности, восприятие себя.
      5. Проявление представлений о себе в переносе и контр-переносе.
      6. Рекомендации к лечению.
      7. Основание для дифференциального анализа.

    Перечисленные типы характера могут обнаруживаться и у здоровых людей, но в отличие от больного, у характер здорового человека не препятствует его психическому развитию и адаптации. Так, обсессивный человек организует свою жизнь вокруг мышления: стремится к обучению, логическому анализу, детальному планированию и принятию здравых решений. Патологически обсессивный человек занимается умственной жвачкой, не реализуется в поведении, бесконечно ходит по кругу. Там, где «думание и делание» становится движущим психологическим мотивом и возникает диспропорция со способностью слушать, играть, мечтать, ощущать, получать удовольствие от произведений искусства, мы имеем дело с обсессивно-компульсивной структурой личности.
    Сопоставление уровней и типа личностной организации определяет прогноз терапии, ее виды и устойчивость результатов.

    Словарь терминов

    1. Невротический уровень
    2. Пограничный уровень
    3. Психотический уровень
    4. Защитные механизмы
    5. Обсессивно-компульсивный
    6. Шизоидный
    7. Нарциссический
    8. Параноидный
    9. Объектные отношения
    10. Интеграция идентичности
    11. Перенос
    12. Контр-перенос

    Вопросы для самопроверки

    1. Каковы критерии диагностики характера личности?
    2. Определите типичные особенности невротической личности.
    3. Какие защиты использует пограничная личность?
    4. Какова природы базового конфликта у психотической личности?
    5. В чем вы видите отличие структурного интервью Кернберга от других видов интервью?
    6. Как оценить уровень интеграции Супер-эго?
    7. Какими чертами обладает Супер-эго у здоровой личности?
    8. Какие вопросы задаются клиенту на заключительной фазе интервью?

    Список литературы

    1. Балинт М. Базисный дефект. М.: Когито-Центр, 2002. 256 с.
    2. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. М.: МГУ, 2001.
    3. Бессер Р. Жизнь и творчество Анны Фрейд // Энциклопедия глубинной психологии. Т. 3. М.: Когито-Центр, 2002. С. 1-54.
    4. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М.: Класс, 2000. 464 с.
    5. Кляйн М., Айзекс С., Райвери Дж., Хайманн П., Развитие в психоанализе. М.: Академический проект, 2001.
    6. Кохут Х. Анализ самости. Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности. М.: Когито-Центр. 2003. 368 с.
    7. МакВильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998. 480 с.
    8. Ризенберг Р. Творчество Мелани Кляйн психоанализ // Энциклопедия глубинной психологии. Т. 3. М.: Когито-Центр, 2002. С. 84-124.
    9. Томэ Х. Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2 т. Т. 2. М.: Прогресс, 1996. 776 с.
    10. Фрейд А. Эго и механизмы защиты // Теория и практика детского психоанализа. Пер. с англ. И нем. / М.: ООО Апрель Пресс, ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. С. 115-244.
    11. Шмидбауэр В. Вытеснение и другие защитные механизмы // Энциклопедия глубинной психологии. Т. 1. М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. С. 289-295.
    12. Штоцка Г. Остроумие и юмор // Энциклопедия глубинной психологии. Т. 1. М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. С. 304-343.

    Расстройства невротического и психотического уровня

    Для характеристики тяжести расстройств используются понятия невроз[6] (невротический уровень расстройств) и психоз (психотический уровень расстройств). Невротические расстройства более мягкие, не всегда заметны окружающим, поскольку человек понимает, что болен, и старается скрыть от посторонних свои проблемы.

    Граница между данными уровнями условна. Болезнь, начавшаяся с симптомов невроза, может прогрессировать и перерасти в психоз. Лече­ние психоза или его самопроизвольное разрешение могут способство­вать переходу болезни в более мягкую форму, проявляющуюся невроти­ческими симптомами. В большинстве случаев разделение невроза и психоза проводят по следующим признакам:

    (психотический уровень расстройств)

    • ошибочное восприятие и осмысление действитель­ности;

    • нелепое и опасное поведение (в том числе суицид);

    • отсутствие критики (осознания болезни).

    (невротический уровень расстройств)

    . в целом верное восприятие и осмысление действи­тельности;

    . поведение не всегда адаптивно, но опасные и нелепые поступки исключены;

    . наличие критики, стремление избавиться от болезни.

    1редложенные критерии не являются абсолютными, в некоторых Фаях они не действуют надлежащим образом. Так, расстройства лмч- (психопатии) обычно относят к пограничной (невротического |ня) патологии. Однако больные с психопатиями рассматривают \ поведение как вполне приемлемое, то есть у них нет критики. Час- риходится наблюдать у психопатов и суицидальные попытки. Щи- I распространенный истерический невроз чаще проявляется сома- вскими симптомами, возникающими по механизму самовнушения, центы при этом не могут признать, что больны психически, а не лески, то есть они также некритичны.

    ^Расстройства психотического уровня (бред, галлюцинации, помраче- |сознания, тяжелая депрессия, мания) рассматриваются как более спе- |ичные. Появление столь грубой симптоматики всегда приводит к де- дии пациента, а потому служит безусловным признаком болезни. 1евротические расстройства менее специфичны. Они могут быть ^явлением мягких, с благоприятным течением заболеваний, однако наблюдаются в инициальном периоде тяжелых болезней, сохра- ся при их прогрессировании и сосуществуют с симптомами психо- 1едует учитывать, что феномены, рассматривающиеся как симпто- | невроза, нередко встречаются у совершенно здоровых людей. В яеднем случае они возникают эпизодически и никак не влияют на адаптацию человека. При психических же заболеваниях они |1обретают упорный, навязчивый характер, преображают всю жизнь довека, иногда служат причиной инвалидизации.

    Понятия невротического и психотического уровня не связаны с ка­ким-либо определенным заболеванием. Более того, при одной и той болезни состояние человека в разные периоды описывается иногда как невротическое или психотическое. Следует отметить, что при некото­рых заболеваниях в течение всей жизни больного симптоматика не вы­ходит за рамки невротического уровня (группа собственно неврозов циклотимия, малопрогредиентные формы шизофрении, психопатии).

    23. Уровни психической патологии.

    Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушением психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятельности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства).

    Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям, характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.

    Психопатический уровень психических нарушений характеризуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических нарушений может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболеваниями, при аномалиях развития личности.

    24. Психические расстройства, связанные с нейросифилисом.

    Нейросифилис. Выделяют 2 основные формы сифилитических психозов: сифилис мозга и прогрессивный паралич.

    Сифилис мозга — специфическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, — через 4—6 лет после инфицирования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая неспецифические сосудистые заболевания.

    Начало заболевания постепенное, с нарастанием неврозоподобной симптоматики: утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Однако по сравнению с атеросклерозом обращают на себя внимание относительно раннее начало заболевания и более быстрое прогрессирование без типичных для сосудистых расстройств «мерцаний» симптоматики. Характерно раннее возникновение приступов нарушения мозгового кровообращения. Хотя каждый из апоплексических эпизодов может завершаться некоторым улучшением состояния и частичным восстановлением утраченных функций (парезов, расстройств речи), однако вскоре наблюдаются повторные кровоизлияния и быстро развивается картина лакунарного слабоумия. На разных этапах проявлением органического поражения мозга могут быть корсаковский синдром, эпилептиформные припадки, длительно протекающие депрессивные состояния и психозы с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой. Фабулой бреда обычно являются идеи преследования и

    ревности, ипохондрический бред.

    Галлюциноз (чаще слуховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (негативизм, стереотипии, импульсивность).

    Прогрессивный паралич — сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением интеллектуально-мнестических функций и разнообразной неврологической симптоматикой. Отличием данного заболевания является непосредственное поражение вещества мозга, сопровождающееся множественными симптомами выпадения психических функций. Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10— 15 лет после первичного заражения. Первым признаком начинающейся болезни является неспецифическая псевдоневрастентеская симптоматика в виде раздражительности, утомляемости, слезливости, нарушений сна. Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить некоторые неврологические признаки болезни (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию) и серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением критики и неадекватным отношением

    к имеющимся нарушениям. Довольно быстро заболевание достигает фазы полного расцвета. Изредка переход

    к этой фазе сопровождается преходящими психотическими эпизодами с помрачением сознания, дезориентацией или бредом преследования. Главное проявление болезни на этом этапе — грубые изменения личности по органическому типу с утратой критики, нелепостью, недооценкой ситуации. Поведение характеризуется беспорядочностью, на окружающих больной производит впечатление распущенного. Кажется, что чело-век действует в состоянии опьянения. Он уходит из дому, бездумно тратит деньги, теряет их, оставляет где попало вещи. Часто больной заводит случайные знакомства, вступает в связь, нередко становится жертвой недобросовестности своих знакомых, поскольку отличается удивительной доверчивостью и внушаемостью. Больные не замечают беспорядка в одежде, могут выйти из дому полуодетыми.

    Главным содержанием заболевания является грубое расстройство интеллекта (тотальное слабоумие), с постоянным нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств. На первых порах может не наблюдаться грубого нарушения запоминания, однако при прицельной оценке абстрактного мышления обнаруживаются отсутствие понимания сути заданий, поверхностность в суждениях. При этом больные никогда не замечают сделанных ими ошибок, благодушны, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способности, пытаются петь, танцевать.

    Описанные выше типичные проявления заболевания могут сопровождаться некоторыми факультативными симптомами, определяющими индивидуальные особенности каждого пациента. В прошлом веке чаще других расстройств встречался

    бред величия с нелепыми идеями материального богатства. В этом случае всегда удивляют грандиозность и очевидная бессмысленность хвастовства больных. Пациент не просто обещает сделать всем окружающим дорогие подарки, а хочет «осыпать их бриллиантами», утверждает, что у него «дома под кроватью стоит 500 ящиков золота». Подобный вариант прогрессивного паралича обозначается как экспансивная форма. В последние годы она встречается существенно реже — в 70 % случаев наблюдается преобладание расстройств интеллекта в клинической картине без сопутствующего расстройства настроения (дементная форма). Довольно редко встречаются варианты болезни с понижением настроения, идеями самоуничижения и ипохондрическим бредом (депрессивная форма) или отчетливыми идеями преследования и

    отдельными галлюцинациями (параноидная форма).

    Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки бывают узкими (по типу булавочного укола), иногда отмечается анизокория или деформация зрачков, снижается зрение. У многих больных отмечается дизартрия. Нередко наблюдаются и другие расстройства речи (гнусавость, логоклония, скан дированная речь). Асимметрия носогубных складок, парез лицевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подергивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут наблюдаться. При письме обнаруживаются как нарушение почерка, так и грубые орфографические ошибки (пропуски и повторение букв). Нередко наблюдаются

    асимметрия сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие коленных или ахилловых рефлексов. На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки. Описывают особые формы болезни с преобладанием очаговой неврологической симптоматики: табопаралич — сочетание слабоумия с проявлениями спинной сухотки (tabes dorsalis проявляется нарушением поверхностной и глубокой чувствительности и исчезновением сухожильных рефлексов в нижних конечностях в сочетании со стреляющими болями), лиссауэровская форма — очаговое выпадение психических функций с преобладанием афазии и апраксии.

    Яркость психических и неврологических расстройств в типичных случаях прогрессивного паралича позволяет поставить диагноз заболевания при клиническом обследовании. Однако в последние годы участились трудные для диагностики атипичные случаи заболевания. Кроме того, из-за резкого снижения частоты данной болезни современные врачи не всегда имеют достаточный клинический опыт для ее выявления. Наиболее надежным методом диагностики являются серологические пробы. Реакция Вассермана в 95 % случаев дает резко положительный результат; для исключения ложноположительных случаев всегда проводят РИФ и РИБТ. Хотя при отчетливом положительном результате серологических проб спинномозговую пункцию можно не проводить, однако исследование ликвора желательно, так как оно позволяет уточнить степень активности болезненного процесса. Так, на наличие воспалительных явлений указывают увеличение форменных элементов ликвора до 100 в 1 мкл, преобладание глобулиновой фракции белков, обесцвечивание коллоидного золота в пробирках с наименьшим разведением ликвора («паралитический тип кривой» при реакции Ланге).

    На поздних этапах сифилитической инфекции весьма вероятно возникновение гумм. В этом случае назначение антибиотиков может привести к массивной гибели возбудителя и смерти в результате интоксикации. Поэтому лечение часто начинают с назначения препаратов йода и висмута. При наличии аллергии на средства пенициллиновой группы назначают эритромицин. Эффективность антибиотикотерапии может быть выше при сочетании ее с пиротерапией. Для коррекции поведения больных применяют мягкие нейролептические средства.

    25. Психогенные и экзогенные синдромы, связанные с соматическими расстройствами.

    Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения

    личности по органическому типу, судорожные припадки). Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).

    К реакциям экзогенного типа относят:астенический синдром, синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, сумеречное расстройство, оглушение, сопор, кома); галлюциноз, эпилептиформные пароксизмы, корсаковский синдром, деменцию.

    Хронические сердечные заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

    Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

    Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться

    При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

    Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно- параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

    Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (КЩ и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов приходится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). Ятрогения – обозначает психическое расстройство, возникшее вследствие неосторожных, психологически неоправданных высказываний врача.

    Другие статьи

    • Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного возраста Консультация (младшая группа) по теме: консультация для воспитателей. Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного возраста. Консультация для воспитателей. Предварительный просмотр: Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного […]
    • Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Законодательством Российской Федерации не предусмотрено процедуры отказа от ребенка, возможно только лишение родительских прав. Так, согласно ст. 69 СК РФ родители (один из них) могут быть лишены родительских прав, если […]
    • Что входит в обязанности родителей по воспитанию детей Глава 12. Права и обязанности родителей (ст.ст. 61 - 79) Глава 12. Права и обязанности родителей См. Обзор практики разрешения судами споров, связанных с воспитанием детей, утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 20 июля 2011 г. © ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. […]
    • Можно ли ребенку капать ромашку в нос отвар ромашки и нос неделю назад мы заболели к нам приходила врач и сказала 5 раз в день промывать нос пипеткой ромашки, потом отсасывать аспиратором, а потом капать капли сейчас я разговаривала с подругой, она меня отругала, сказала, что нельзя так ни в коем случае, […]
    • Как правильно купать в круге месячного ребенка Как купать ребёнка с кругом на шее С какого месяца купать ребёнка с кругом на шее, как правильно это делать, в какое время? Советы доктора Комаровского и видео инструкция. Водные процедуры – особенное удовольствие для маленького ребенка. Кроме обычного гигиеничного […]
    • Диагностика отклонения в развитии ребёнка определение этапы проведения Ранняя диагностика отклонений в развитии детей Диагностика отклонений в развитии основывается на зна­нии общих и специфических закономерностей психического раз­вития нормально развивающегося ребенка и детей с различны­ми отклонениями в развитии. Диагностика носит […]
    Смотрите так же:  Аутизм в евпатории