Почему аутизм

Есть два «аутизма»: почему аутизм и шизофрению часто путают между собой

В диагнозах аутизма и шизофрении есть принципиальная разница. В своей сути, в своей глубине это очень различные явления и неправильный диагноз не дает нам понять человека с этим нарушением

Одна из часто обсуждаемых (а если не обсуждаемых, то почти всегда подразумеваемых) тем в области диагностики аутизма, расстройств аутистического спектра – связь этих расстройств с шизофренией.

Я встречался с такими дискуссиями не один раз, присутствовал на клинических разборах и при теоретических обсуждениях, где эта тема поднималась, читал не одну статью про разницу и сходство, и, конечно, часто высказывал собственное мнение по поводу конкретных детей, родители которых запутались и не могли понять, какой диагноз у их ребенка. Аргументов много, но, порой, в таких обсуждениях возникает как будто бы примирительный аргумент, дескать, то и другое, по сути, сложные, хронические нарушения, и, вообще-то, не очень важно – какой именно будет диагноз у человека, если он будет получать достаточную для него помощь.

Вот именно с последним аргументом я и хочу поспорить.

Начать надо с определений. Условно говоря, есть два «аутизма».

Есть «аутизм» как самостоятельный диагноз, описанный Лео Каннером. Сейчас понимание того, что такое аутизм, сильно изменилось: доктор Каннер описывал очень яркие, заметные проявления аутизма. Сейчас же мы понимаем, что они могут быть более сглаженные, менее выразительные, может быть большое разнообразие проявлений этого нарушения. Сейчас то, что было описано Каннером как аутизм называется «расстройства аутистического спектра», но суть не поменялась – Лео Каннер считал, что при аутизме у людей с раннего возраста нарушается способность «вступать в обычные отношения с людьми и ситуациями», что их проблема заключается во врожденной неспособности к «установлению обычного … контакта, с людьми подобно тому, как другие дети приходят в мир с физическими или умственными недостатками».

Сейчас именно биологически обусловленная неспособность вступать в обычные взаимодействия с людьми и считается ключевым нарушением при аутизме. (Подробнее про то, как сейчас понимается аутизм, можно послушать в этой короткой, но информативной лекции. Не забудьте включить субтитры).

И есть аутизм не как самостоятельный диагноз, а как симптом другого заболевания – шизофрении. Это понятие ввел другой психиатр, задолго до Каннера, Эйген Блейлер. Он описывал аутизм как особенное мышление, особенную реакцию на мир, когда человек, страдающий шизофренией, все больше и больше уходил от реальности в собственные переживания, фантазии.

В настоящее время в современных критериях конкретно этот термин не используется, однако специалисты, родные людей с шизофрений, да и часто сами люди с этим расстройством хорошо понимают, о чем писал Блейлер – многие люди с шизофренией страдают от снижения эмоциональности и нарастания безинициативности, часто они сильно меняются в своем поведении, теряя прежние социальные контакты, а иногда и работу.

Возможно из-за использования одних и тех же определений, возможно из-за очень необычного поведения детей с аутизмом почти сразу после «открытия» Каннером детского аутизма, это расстройство стали рассматривать в рамках проявлений шизофрении, стали описывать как «детский психоз». Даже если психиатр или психолог считал, что у ребенка именно аутизм, не шизофрения, ему все равно приходилось ставить диагноз «детский психоз», другого в классификациях просто не было.

Заканчивая разговор про определения, нужно сказать, что с 1980 года в США и во многих других странах между аутизмом и шизофрений стала проводиться четкая граница. Эти расстройства теперь не смешиваются, людям с симптомами аутизма ставят диагноз «аутизм» (или «расстройство аутистического спектра»), людям с симптомами шизофрении ставят диагноз «шизофрения».

Это четкое разделение было введено по очень простой причине – во многих своих проявлениях это кардинально различные расстройства. На основании сравнения клинических характеристик, течения, прогноза, распространенности, соотнесения количества мальчиков и девочек, страдающих этими расстройствами (и еще на основании сравнения целого ряда параметров), был сделан однозначный вывод о том, что эти расстройства различны, если не в своих причинах, то уж точно в своей сути, внешних проявлениях и, конечно, подходах к терапии. Всем интересующимся характеристиками этих расстройств я рекомендую прочитать определения расстройств аутистического спектра и шизофрении в Международной Классификации Болезней-10 или американской классификации DSM-V.

Важно следующее: внешне расстройства аутистического спектра и шизофрения – разные расстройства и разные диагнозы. Если у человека есть симптомы аутизма, то он получит именно этот диагноз и никакой другой. Когда он вырастет, то диагноз останется прежним, если, конечно, у него не появятся другие симптомы. Если появятся симптомы шизофрении, то ему поставят второй диагноз, а не будут пересматривать старый.

И вот при обсуждении этого очень часто возникает аргумент, с которого я начал. А какая, собственно разница? Это довольно сложные и хронические расстройства. Спорьте не спорьте, но способов излечивать их нет, многим людям с аутизмом и шизофренией нужна интенсивная помощь, часто ведут они себя странно и непредсказуемо, а иногда их симптомы даже могут быть очень похожи. (И все же надо подчеркнуть, что они очень отличаются, всех интересующихся внешними проявлениями я снова отсылаю к критериями МКБ-10 и DSM-V).

Это, конечно, не верно. В диагнозах аутизма и шизофрении есть принципиальная разница. В своей сути, в своей глубине это очень различные явления и неправильный диагноз не дает нам понять человека с этим нарушением.

Когда-то я встретился с подростком, родители которого обратились ко мне из-за странного поведения их сына. Мальчик Дима (имя и многие обстоятельства изменены) всегда был тихим и очень спокойным, ему нравилось проводить время с родителями и старшим братом, он любил и рано научился читать, хотя в школе ему было сложно учиться из-за рассеянности и несобранности.

Дима не любил посещать ни школу, ни детский сад, нигде в детских коллективах он не сходился близко с детьми, зато очень хорошо дружил и общался с братом (своей полной противоположностью по характеру) и соседом, очень похожим на Диму мальчиком. Дима всегда вел себя примерно, исправно ходил в школу, старался выполнять домашние задания.

Встретились мы с ним из-за того, что в какой-то момент он стал отказываться от посещения школы. Он просил родителей не вести его в школу, по утрам плакал и сопротивлялся, когда его заставляли идти, а если оказывался в школе, то вел там себя очень скованно и напряженно, ни с кем не говорил и почти не занимался на уроках. Кроме этого у Димы сильно испортилось настроение – из мечтательного, доброжелательного и спокойного, он превратился в хмурого, постоянно раздраженного и плачущего человека.

На встрече Дима почти не отвечал на мои вопросы, сидел хмуро и напряженно, часто вздыхал и отвечал короткими формальными фразами. Так как беседы не получилось, я попросил родителей приехать ко мне на встречу еще раз, в другое время дня (родители говорили, что ребенок бывает гораздо контактнее и спокойнее, но именно в момент нашей встречи он был в плохом состоянии).

И действительно, на следующей встрече он начал говорить. Он рассказал про то, что в школе за ним внимательно и постоянно следят, что он видит камеры, установленные почти в каждом уголке школы, что дети шепчутся о нем и тоже участвуют в слежке. Он рассказывал, что не понимает, как он оказался в этой ситуации, но ему кажется, что спецслужбы ставят на нем какие-то эксперименты, что это их рук дело. Дима рассказывал сбивчиво и витиевато, он часто менял темы и, порой, понять его было очень сложно. Общая же идея была ясна – в школе за ним ведется слежка, из-за этого в школе ему очень страшно и идти он туда не хочет.

К сожалению, у Димы оказалась шизофрения. При проведении необходимых в таких случаях обследований у него не было выявлено каких-либо еще нарушений, которые могли бы объяснить его поведение, он не принимал наркотики (что подтвердили разнообразные анализы), в дальнейшем несмотря на довольно успешное лекарственное лечение у него было еще как минимум два известных мне похожих на первый приступа.

Проблема Димы в неправильном истолковании реальных сигналов, неверном и неправильном отображении мира у него в сознании, в голове. Он приходил в школу, смотрел туда же, куда смотрят другие дети, видел то же, что видят другие дети, но внутри это истолковывалось по-другому. Он присваивал особенный смысл невинным фразам одноклассников, выглядывал объективы камер в вентиляционных решетках, выстраивал невероятные теории о причинах происходившего вокруг него.

Дима создавал мир своим собственным искаженным мышлением, этот мир был отличный от мира, в котором находились все окружающие люди. Такое искаженное мышление, такое избыточное фантазирование во многом и создает особенное поведение у людей с шизофренией. У него не было серьезных проблем с коммуникацией, он подробно описывал свои переживания и именно эти переживания, эти логические ошибки и создавали у него сложное поведение.

С девочкой Сашей я познакомился, когда ей было 4 года. Красивая, очень сильная и стройная, с огромными карими глазами, она вбежала ко мне в кабинет и, не заметив меня, бросилась к кубикам с буквами. На протяжении почти часовой беседы с родителями, которые рассказывали мне о развитии Саши, своих беспокойствах о ее умениях, она играла с кубиками, разглядывая их и называя буквы, нарисованные на каждой стороне.

Я пробовал позвать девочку, но она не реагировала на меня, пробовал взять кубики, но она расстроилась, собрала оставшиеся и ушла в сторону. Родители рассказали, что дома дочка ведет себя подобным образом, часто не замечает их, находит для себя похожие занятия с кубиками, любит рассматривать книжки и очень много времени проводит в планшете, но не это беспокоило их больше всего.

Саша до сих пор не умела разговаривать и даже не использовала жесты. Тогда, когда ей что-то было очень нужно, она брала родителей за руку и толкала и тянула к желаемым предметам, которые достать сама не могла, но никак не показывала на них, тем более не пыталась их назвать. Саша улыбалась, кубики ей доставляли настоящее наслаждение, но по-настоящему она рассмеялась, когда я стал ей надувать мыльные пузыри.

Вдруг, поиграв с пузырями, она заметила меня, подошла очень близко и прижалась своим лбом к моему. Родители рассказали, что так она выражает свои чувства, похоже, я ей понравился.

Все эти сложности родители стали замечать уже после 14 месяцев – и проблемы с развитием речи, и увлечение буквами, и удивительную самостоятельность. Казалось, Саше не нужны родители, она могла часами бродить по своей комнате, играя с кубиками и доской с алфавитом. Девочка не стояла на месте в своем развитии, после 2-х лет она стала очень эмоционально и нежно реагировать на папу с мамой, запоминала все больше букв (она знала уже два алфавита к моменту нашей встречи), научилась пользоваться туалетом и очень ловко есть с помощью вилки и ложки.

У Саши были все симптомы расстройства аутистического спектра, согласно критериям МКБ-10 ей можно было поставить «детский аутизм». Ее долго обследовали, делали ей МРТ, проводили развернутое генетическое тестирование, но причину возникновения у нее аутизма, найти не удалось (так бывает очень часто).

С первого взгляда заметно, как сильно отличаются Дима и Саша. Дело не только в возрасте и даже не только в их разном поведении. Если Дима слишком большое внимание уделял тому, что и кто о нем говорил, если он истолковывал самые нейтральные разговоры как относящиеся к нему, то Саша вообще почти не замечала речи людей. Наблюдательная к буквам, к устройству планшета, Саша совершенно не замечала социальные сигналы, которыми вокруг нее обменивались люди.

Она не обращала внимания на то, что кто-то ее зовет, кто-то ей что-то показывает, кто-то с ней говорит. Неудивительно, что речь у Саши не развивалась, ей она как будто была совершенно не интересна, она не слушала речь мамы и папы, сама не испытывала особенного желания о чем-либо с ними поговорить, даже просто ответить.

Это и есть суть аутизма – с раннего возраста сниженная мотивация на двустороннее социальное взаимодействие, с раннего возраста сниженный интерес и сниженная способность наблюдать за социальными сигналами, которыми обмениваются люди. Все остальное – и сложности в овладении речью, и проблемы в общении с детьми, и особенные несоциальные интересы – похоже, являются следствием этой невключенности, этой сниженной способности учиться в общении. Проблема Саши была не в том, что она выдумала какой-то свой мир, проблема Саши была в том, она не видела (и, может, не испытывала особенного желания видеть) социальной части окружающего мира, не училась у него.

Благодаря помощи Саша добилась больших успехов. Первое, что сделали родители, когда узнали про ее диагноз, наладили для нее постоянное и довольно интенсивное обучение. Сашу учили тому, что у нее получалось плохо: учили сообщать о своих желаниях (для нее ввели систему альтернативной коммуникации с помощью обмена карточек), учили реагировать на обращения по имени и выполнять инструкции. И Саша начала учиться.

Внезапно благодаря обмену карточками, она поняла, как много проблем в жизни она может решить, обращаясь к родителям, она поняла, что общение с ними, обмен сигналами, оказывается, может быть очень приятным. Она поняла, что отзываться на имя и выполнять просьбы родителей – огромное удовольствие (в начале обучения каждый раз, если Саша поворачивалась, когда ее звали, ей вручали любимый кубик).

Странное поведение Димы и Саши возникло принципиально разными путями. Дима фантазировал без остановки, интерпретировал и создавал у себя в голове мир. Его фантазии были болезненные, они создавали ложную, неверную картину мира, из-за которой он и вел себя странно, говорил необычные вещи, отказывался ходить в школу.

Смотрите так же:  Клаустрофобия клуб саратов

Саша же наоборот на многие важнейшие вещи не обращала внимания, не замечала их настолько, что совершенно не училась очень важным вещам. Не важно, какая форма аутизма и какой уровень интеллекта у человека с этим расстройством, по всей видимости, основной проблемой людей с аутизмом является сниженная способность к восприятию социальных сигналов, сниженная способность обращать на них внимание и вести себя в соответствии с этими сигналами.

Диме помогли лекарства, которые сильно повлияли на его мышление. Через какое-то время он уже то с улыбкой, то расстраиваясь, рассказывал, что «в голову лез какой-то бред», «что думал, что за мной следят, но все было как обычно». К сожалению, Диме пришлось принимать лекарство еще долгое время, повторный приступ у него случился тогда, когда лекарство было отменено.

Саше помогло обучение, основанное на поощрении ее правильных и социальных действий, обучение, которое учитывало, что ей неинтересно учиться у других людей.

Две разные истории и два разных пути, две принципиально разные ситуации. И мне кажется, что вот этот аргумент, что ты можешь лучше понять человека, когда поставишь диагноз, соответствующий его поведению, в споре об аутизме и шизофрении самый важный.

Расскажу последнюю историю. Ване 21 год. Огромного размера, с бородой, длинными волосами, он похож на монаха или священника. Но Ваня не разговаривает и не понимает обращений к нему. Он живет с родителями, каждый его день похож на предыдущий: встает, ест приготовленную мамой еду, идет к компьютеру и смотрит ролики. Ваня с 15 лет принимает лекарства – нейролептики. Они помогают ему контролировать свое поведение.

Дело в том, что иногда он сильно раздражается, расстраивается, в эти моменты начинает бить себя по голове и кусать руки. Никто не знает, почему так происходит – Ваня не умеет разговаривать и сам ничего не объясняет. Врач Вани, назначивший лекарства, считает, что объяснение в поведении у Вани только одно – его болезнь, его шизофрения, которой он болеет с детства.

Елисей Осин, детский врач-психиатр

Рассказывая родителям о своем видении, он рисует схемы, произносит названия нейромедиаторов и способы влиять с помощью лекарств на их работу. Ване действительно помогают лекарства. Его жизнь и жизнь родителей гораздо проще, когда Ванины эмоции находятся под контролем.

Но все дело в том, что у Вани аутизм. Это значит, что с детства ему очень сложно учиться говорить. Ване нужно, чтобы кто-то заметил, как сложно ему учиться, и подобрал для него хорошую программу обучения. Кажется, от чего он кусает себе руки и горько плачет, мы так и не узнаем.

Почему аутизм путают с глухотой и даже ДЦП

Клинический психолог Татьяна Морозова рассказывает, почему в России нередко ошибаются при диагностике детей с аутизмом, как можно им помочь при раннем вмешательстве, возможен ли единый образовательный маршрут для таких детей и в каких случаях ей бывает стыдно за коллег-врачей

Клинический психолог Татьяна Морозова рассказывает, почему в России нередко ошибаются при диагностике детей с аутизмом, как можно им помочь при раннем вмешательстве, возможен ли единый образовательный маршрут для таких детей и в каких случаях ей бывает стыдно за коллег-врачей.

Что мешает ранней диагностике

– Расстройства аутистического спектра (РАС) встречаются у одного из 68 детей. Можно ли будет им помочь, если диагноз поставят поздно?
– Современные исследования показывают, что первые 2-3 года жизни невероятно важны для развития ребенка. Это время, когда мозг активно развивается, формируются нейронные связи. Именно в это время у ребенка вырабатываются паттерны реагирования в различных ситуациях. Ранняя постановка диагноза (в возрасте от полутора до двух лет) позволяет своевременно начать программу помощи.

Но неверно считать, что программа, начатая после трех лет, будет менее эффективной. Просто для достижения сходных результатов понадобится больше времени и усилий. Никогда не поздно начать программу помощи. Мы продолжаем учиться и осваивать новое и во взрослом возрасте.

– Аутизм более распространен у мальчиков, но все-таки у девочек он тоже встречается?
– Да, конечно. Считается, что аутизм встречается у мальчиков в четыре раза чаще, чем у девочек. Трудно сказать, у кого проявления тяжелее, все дети очень разные. Программы реабилитации для девочек и мальчиков отличаются, естественно, но это связано с тем, что мы по-разному растим и нейротипичных мальчика и девочку.

– Многие оптимистично говорят, что аутизм – это не болезнь, а другой взгляд на мир.
– Я полностью согласна с тем, что аутизм – это не болезнь, но это все-таки нарушение развития. Это действительно другой взгляд на мир, и есть люди с аутизмом, у которых нарушения очень легкие. Но у некоторых детей нарушения достаточно сильно выражены, это не просто другой взгляд на мир, это особые потребности. Таким людям нужна особая, достаточно интенсивная программа помощи.

– Что препятствует ранней диагностике аутизма в России?
– В мире принято считать, что достоверный диагноз можно поставить в полтора года. У нас раннему выявлению аутизма мешает не только недостаток современных знаний у профессионалов, но и «собственного изготовления» взгляды и подходы к постановке диагноза и описанию особенностей людей с РАС. При постановке диагноза лучше всего пользоваться проверенными, применяемыми в мире классификациями. Диагностическая классификация, которой должен пользоваться каждый российский врач – это МКБ-10, но, по какой-то причине, далеко не все специалисты ею пользуются.

– И что получается из-за применения собственных классификаций?
– Из-за отсутствия единого взгляда, единого стандарта постановки диагноза, детям ставится большое количество других диагнозов. Начинается обычно с «перинатальной энцефалопатии» – этот диагноз присутствует у более чем 90% детей, и поэтому те родители, чей ребенок развивается нормально, невероятно волнуются, бегают и суетятся, а некоторые родители говорят: «У всех такой диагноз, что нам волноваться?»

Родителей даже упрекнуть-то нельзя: они получают какое-то лечение, они уверены, что делают все правильно, что лечение работает.

Часто также ставится диагноз алалия (отсутствие речи). Родителям уверенно предлагают лечение, они следуют всем рекомендациям и назначениям и думают, что все пройдет.

То, что диагноз РАС часто не ставится вовремя, – это ни в коем случае не недосмотр родителей – это недостаток профессионального знания в медицинском и немедицинском сообществах.

Несколько лет назад мы с коллегой проводили исследование – анализировали то, когда у родителей детей с РАС возникли первые волнения по поводу развития ребенка. Мы записывали интервью с родителями детей на диктофон. Самое интересное, что жалобы родителей практически полностью совпадают с диагностическими критериями РАС по МКБ-10.

– И у нас ставят диагноз в четыре года, в шесть…
– Да, ставят, действительно, кому когда повезет. В последнее время, по крайней мере, лет пять, мы встречаем семьи, где диагноз ребенку поставлен достаточно рано – до двух лет.

Все очень зависит от региона, где живет семья. В одних регионах профессионалы лучше осведомлены об аутизме, в других – предпочитают не особенно задумываться об этом.

– Говорят, что людей с аутизмом становится все больше. Это диагностика становится лучше, или действительно нарушения встречаются все чаще?
– Наверное, все-таки диагностика становится лучше, что мы видим и по частоте встречаемости других диагнозов. Многим людям с аутизмом раньше ставили просто «умственную отсталость». Но и таких людей, действительно, появляется все больше, этому есть масса разных объяснений.

Есть две новости. Хорошая – у вас нет ДЦП…

– Какими еще диагнозами ошибочно заменяют аутизм?
– Когда мы смотрим в карточки детей постарше, у которых на самом деле аутизм, мы видим среди их диагнозов даже церебральный паралич, который, видимо, был поставлен, потому что дети, например, очень необычно и странно двигались, ходили «бочком» или на цыпочках и не пользовались речью. Конечно, человеку с аутизмом ничто не мешает иметь какие-то другие проблемы: болеть воспалением легких, обжечься, в том числе иметь и церебральный паралич. А у 25% (по некоторым данным – до 35%) детей с аутизмом также регистрируются судороги.

У ребенка РАС действительно могут быть трудности с координацией, с балансом, но не такого характера, как при церебральном параличе. Всякий раз хочется сказать родителям: «Есть две новости: одна хорошая – у вас нет церебрального паралича». Но это не означает, что у ребенка нет какого-то другого нарушения развития.

– Испытывают ли родители облегчение при замене диагноза ДЦП на РАС?
– По исследованиям, которые проводились в Великобритании и Соединенных Штатах, родители считают неправильно поставленные диагнозы одним из главных стрессов. Между первым обращением с проблемой и постановкой верного диагноза проходит год, а то и больше. Родители бегают по разным специалистам, получают разные диагнозы, им обещают что-то вылечить. А потом они получают в итоге диагноз аутизм, и их же спрашивают: «а где вы раньше были?» Но они ни в чем не виноваты, они делали то, что им предлагали профессионалы.

– Бывает ли ошибочным диагноз «аутизм»?
– Да, есть небольшая тенденция к гипердиагностике. Специалисты начинают читать про аутизм, и случается то, что называют «синдром третьего курса мединститута», когда студент начинает видеть у пациента (или у себя) все сто восемнадцать болезней, о которых он только что прочел, кроме родильной горячки. Действительно, есть такие случаи, когда аутизм ставится совершенно напрасно. С аутизмом нередко путают другие проблемы в развитии, а также тяжелые проявления депривации и нарушения привязанности.

Аутизм не лечится слуховым аппаратом

– Как может внешне проявляться гипердиагностированный аутизм?
– Иногда странным образом путают аутизм с нарушениями слуха: ребенок не откликается на имя, а если у него к тому же отит, то еще странно и головой вертит.

Стандартный протокол диагностики: если ребенок не говорит и не откликается на имя, сначала исключаем нарушения слуха, а только потом думаем про аутизм. Детей с полной потерей слуха довольно мало, и потеря может быть временной. Мы, например, видели нескольких детей, которые умудрялись засунуть в ухо мелкий предмет, например, бусину или горошину, и вели себя весьма нехорошо, потому что им было не по себе. У них успевали заподозрить аутизм.

Так и получается запись в карте, что у ребенка якобы вылечился аутизм, и другие родители начинаю думать: я просто недостаточно лечу. Это порождает обманчивые надежды. Если аутизм «вылечился» – значит, скорее всего, там аутизма-то и не было. Там уши прочистили, или у ребенка были какие-то ужасные боли в животе, ему подобрали диету, и у него стало все нормально.

В последнее время появляются данные о том, что при очень рано поставленном диагнозе и очень интенсивной и эффективной программе помощи, у детей практически исчезают симптомы. Но нам об этом остается только мечтать.

– Аутизм всегда врожденный? То есть страх, что он может быть вызван прививкой, терапией от эпилепсии и так далее, не оправдан? В интернете-то все что угодно можно найти…
– В том числе можно найти про «холодных родителей», за что мне ужасно стыдно как психологу. Мои коллеги-психологи, не зная истории развития вопроса, повторяют ужасное заблуждение, за которое мировое психоаналитическое сообщество уже извинялось в семидесятых годах. Около пятидесяти лет назад люди ошибочно думали, что аутизм может вызываться неадекватным родительским поведением – например, эмоциональной холодностью мамы. Научно подтверждено, что это абсолютно не так, но почему-то некоторые мои коллеги продолжают в это верить. Это формирует страшный комплекс вины, который не возник бы, если бы не профессиональное заблуждение моих коллег.

Очень непросто с прививками, которые, якобы, вызывают аутизм. Об этом в Европе и США писали довольно давно, этот факт многократно опровергался, на сегодняшний день не существует никаких доказательств о связи прививок и возникновении аутизма.

Главное – научить выражать свои желания

– Что дает ранняя диагностика?
– Если диагноз ставится рано и программа помощи использует подходы с доказанной эффективностью, то многих проблем может не возникнуть. Особенно это касается поведенческих проблем – ведь мы с самого начала понимаем, почему ребенок ведет себя так. Если же диагноз ставится рано, но технологии помощи не отвечают критериям доказательной медицины, то будут те же самые проблемы. Но в некоторых программах помощи часто отсутствуют важные вещи – это то, что касается развития дополнительной коммуникации, существенного упрощения языка общения с ребенком с аутизмом.

– Что значит на практике «избежать поведенческих проблем»?
– Дети с аутизмом в среднем начинают говорить гораздо позже нейротипичных детей. Когда ребенок не может высказать своих желаний, попросить или отказаться, он начинает просить и отказываться при помощи крика, драки и других видов нежелательного поведения. Взрослые на это поведение реагируют – дают ребенку желаемое, и оно закрепляется.

Например, если ребенку не хочется есть, и у него нет способа отказаться от еды, то он, скорее всего, плюнет в еду и скинет тарелку со стола, и тогда его трапеза, скорее всего, прекратится. Соответственно, в следующий раз, если у ребенка нет способов отказаться или выбрать еду, он будет вновь бросать тарелку и плеваться. Если это будет продолжаться год, и два, и три, то от этого потом достаточно сложно избавиться.

Так будет с любым человеком, если лишить его средств коммуникации.

При ранней терапии может не появиться больших сложностей с тем, чтобы удерживаться в группе, удерживаться на занятии. То, как мы пытаемся общаться с ребенком с аутизмом, сильно отличается от того, как мы разговариваем с обычными детьми. Дети с РАС успешно воспринимают зрительную информацию, но не очень хорошо реагируют на поток речи. А мы, когда ребенок не понимает, обычно начинаем говорить чаще, больше, еще более пространно. Это примерно как с перезапусканием компьютера: он затормозился из-за сложности задачи, а мы ему опять – restart, restart, restart. И в итоге ребенок просто впадает в панику, или в агрессию, или в ступор. Поэтому упрощение речи взрослого (мамы или педагога) – достаточно важная штука, особенно с неговорящим ребенком, который не очень хорошо воспринимает речь и, соответственно, вообще не обращает на нее внимания.

Смотрите так же:  Полезные советы при стрессе

Правильные педагогические подходы позволяют развивать внимание ребенка, соответственно, он будет лучше воспринимать наши инструкции и лучше сидеть во время занятий. Обучение социальным навыкам тоже желательно начинать как можно раньше. Например, как я отказываюсь, как я прошу, как я показываю, когда мне что-то не нравится. Если родителям помочь понять, что ребенок отказывается, и научить ребенка другим способам отказываться – хотя бы жестом «всё» или какой-то карточкой, то ребенок будет использовать это новое поведение, потому что оно будет срабатывать.

Аутизм – это не злой умысел

– Ребенку может просто не нравиться обстановка, смена привычного окружения?
– Дети с аутизмом по-другому воспринимают мир: для них некоторые обычные звуки, шорохи, свет – слишком сильные, вызывают чуть ли не болезненную реакцию или панику. Детям с аутизмом трудно ездить в общественном транспорте, находиться в местах с большим скоплением народа: они могут визжать, падать на пол, кататься по полу. Если мы знаем такие особенности ребенка, мы пытаемся как-то модифицировать окружение: например, если ребенок не переносит шума, ничто нам не мешает надеть на него наушники, чтобы физически снять интенсивность звука.

– Какие опасности ждут человека с аутизмом в обществе?
– Наши ребята, даже с очень хорошим интеллектом и высокими академическими достижениями, часто попадают в очень неприятные ситуации, потому что человек с аутизмом не так общается, может не соблюдать социальную дистанцию при разговоре, может невольно вызывать непонимание или неприязнь окружающих. Не очень понимая чужие намерения, люди с аутизмом, к сожалению, часто становятся объектами злоупотреблений– как сексуального характера, так и других. Программы обучения безопасному поведению («с кем я как здороваюсь», «кому я доверяю», «кто является близким, кто не близким», «с кем куда идут, с кем куда не идут», «кому я разрешаю к себе прикасаться, кому не разрешаю») должны начинаться достаточно рано.

– В свое время нашумело высказывание телеведущей о детях с синдромом Дауна, которые якобы могут убить родителей. Оно неоднократно опровергнуто. Есть ли страх в обществе по отношению к детям с аутизмом?
– Сейчас слишком много заговорили об «аутизме вообще». В некоторых публикациях людям с аутизмом приписываются какие-то не очень хорошие намерения. Теоретически, если человек живет в непринимающей среде и с ним не занимаются, чтобы помочь вести себя адекватным образом, он может начать вести себя неадекватно. Как любой человек с особенностями, когда его не понимают, он может вести себя буйно, агрессивно. Но это ни в коем случае не является намеренным поведением или желанием кому-то навредить. Это проблема того, что человека не поняли.

Достоверно известно, что у людей с аутизмом в подростковом возрасте чаще встречаются депрессии. Так уж получается, в том числе потому, что человеку с аутизмом сложнее понять себя и намерения других людей. Но это тоже не вопрос злонамеренности. Мы просто должны знать, что так бывает, и что-то делать, чтобы таким людям помочь. Если мы будем продолжать игнорировать их особенности, запирать их где-то, не пускать в школу, то, конечно, мы будем встречать опасное поведение. Но это не из-за аутизма, а из-за того, что мы не так с ним обращаемся.

Улучшить качество жизни семьи

– Большая часть публикаций о воспитании детей с аутизмом делятся на две части: сначала очень долгое и пессимистичное описание проблем, так что кажется, что если твоему ребенку диагностировали аутизм, лучше сразу застрелиться. Но в последнем абзаце пишут: эти дети могут приносить радость, это дети такие же, как все, только с особенностями, это такое же родительство. Как перейти от пессимизма к этому приятию?
– Я думаю, что, все эти описания проблем – штука очень важная, может быть, – не для широкой аудитории, а для профессионального сообщества, чтобы более точно выявлять потребности каждого ребенка с РАС и более точно строить программу помощи.

Наша главная задача – чтобы жизнь семьи с таким ребенком была максимально хорошего качества. Значит, мы должны помогать семье в том, что, собственно, ее больше всего и волнует. А это сложности со сном (они решаемы), сложности с едой (они решаемы), сложности с тем, чтобы выходить из дома и вообще переходить от одного действия к другому – от игры к обеду, от обеда к укладыванию, от укладывания к умыванию. Есть программы решения таких проблем. Многие семьи самостоятельно находят решение непростых ситуаций, многие родители без особого труда выполняют рекомендации специалистов, и их жизнь существенно улучшается.

– Улучшается, но не становится такой же, как в семьях с обычными детьми.
– Да, конечно, аутизм – это одно из самых сложных нарушений развития, и мы знаем, что уровень стресса в семье, где живет ребенок с аутизмом, выше, чем в семьях с детьми с другими нарушениями. Проводились исследования, в которых сравнивали родителей детей с аутизмом, с синдромом Дауна и с детским церебральным параличом. При аутизме сложнее. Это означает, что мы должны больше помогать таким семьям и слушать их, а не просто заниматься какой-то своей «коррекционной» или образовательной работой.

Чем отличается АВА от дрессировки

– Опять-таки, берем публикации об аутизме: сначала долго пишут об обучении таких детей чуть ли не как о дрессировке животного с помощью АВА – поведенческого анализа, о выполнении упражнений «за огурец» и об обучении пользоваться карточками. А напоследок говорят, что интеллект и творческие способности у людей с аутизмом развиты так, как ни у кого из обычных людей, и Пушкин, вероятно, тоже был «аутистом».
––Во-первых, люди с аутизмом очень разные. У кого-то способности действительно невероятные. Часть работ о понимании искусства, творчества говорит, что человек должен быть необычным, чтобы настолько глубоко концентрироваться на каком-то объекте. Обычный человек просто пойдет дальше, не обратит внимания на что-то или ему надоест тема. При этом есть люди, у которых выраженные социальные или когнитивные проблемы.

При всем огромном желании родителей и профессионалов есть лишь небольшое количество подходов к работе с людьми с РАС, эффективность которых доказана в серьезных исследованиях. АВА – один из таких подходов.

Что касается сходства методов поведенческого анализа и дрессировки: внешне, возможно, некоторые технологии поведенческих подходов, а именно обучение с помощью дискретных проб, выглядит для человека, который с темой не знаком, как дрессировка. Но, во-первых, это только один из подходов, одна из техник – в рамках поведенческих наук существует масса других подходов. С тем же успехом можно сказать, что в школе дрессировкой является прописывание палочек и рисование букв, но это далеко не полное описание обучения русскому языку. Дискретные пробы – вызываем желаемое поведение, вознаграждаем или хвалим, – так же одна небольшая часть поведенческих методов. Сюда же входят и структурированное окружение, и социальные истории, и использование расписаний, и помощь при переходах от одного действия к другому, и обучение корректному поведению вместо негативного, а также некоторые натуралистические подходы к обучению. Все это тоже из области поведенческих наук – не только обучение «встал-сел, встал-сел, сделай так, сделай эдак, сделай как я».

«Дрессировки», хотя мне и не нравится это слово, с виду так много потому, что у детей с аутизмом затруднены инстинктивные механизмы имитации (подражания), а ведь практически все, чему мы обычно учим ребенка, усваивается за счет этого механизма. У детей с аутизмом механизмы обучения несколько другие, и результатов по освоению навыков приходится добиваться с помощью многочисленных повторений. Поэтому такое обучение и выглядит внешне, как дрессировка.

– В России идет реформа образования – как она скажется на обучении детей с аутизмом?
– Новый закон об образовании дает возможность учиться всем детям, вне зависимости от имеющихся у них нарушений и способностей. Это очень хорошо. Мы очень хотим, чтобы это знали все родители, знали и требовали возможности обучения ребенка в школе.

Очень важно, чтобы ребенок не просто «числился» в школе, а имел возможность регулярно ее посещать.

К сожалению, для детей с выраженными аутистическим нарушениями, которые сочетаются с нарушениями интеллекта, коммуникации и поведения, зачастую единственной возможностью становится домашнее обучение. Это происходит вовсе не потому, что обучение в классе может как то повредить ребенку – у педагогов просто не хватает знаний и опыта, как учить таких детей. И это нужно срочно менять. Дети могут и должны учиться в школе!

Сейчас многих специалистов и родителей очень пугает тенденция к закрытию коррекционных школ. Для меня вопрос звучит несколько иначе – не «надо ли закрывать коррекционные школы» – а «где и каким образом будут учиться особые дети».

Вариантов обучения может быть много: для некоторых детей это обучение в обычных классах без специальной поддержки, для других – обучение в обычном классе со специальной поддержкой, обучение в ресурсном классе с частичной или практически полной инклюзией, обучение в специальном классе.

Наличие диагноза «аутизм» ни в коем случае не может быть показанием для обучения в конкретном образовательном учреждении. Дети с РАС очень разные! Поэтому не может существовать единого образовательного маршрута для ребенка с РАС.

Фото из личного архива Татьяны Морозовой

Вопрос-ответ. Почему аутизм может быть связан с проблемным поведением?

Причины и возможные подходы к агрессии, самоповреждениям и другому нежелательному поведению при аутизме

Аутизм не вызывает нежелательного поведения сам по себе. Скорее, скрытые биологические процессы, связанные с аутизмом, могут привести к поведению, которое человек не в силах контролировать. Такое поведение аналогично дрожи в конечностях при болезни Паркинсона — оно вызывается импульсами, неподвластными человеку.

При этом некоторые поведенческие реакции — это просто рефлексы, ребенок контролирует их не больше, чем вы контролируете движение ноги, когда врач стучит молоточком по вашей коленке.

«Некоторые виды поведения, которые большинство специалистов и других семей не посчитают проблемными, например, странные звуки, повторение одной и той же фразы снова и снова, постоянное открывание и закрывание дверей, не являются опасными или деструктивными. Но они могут очень сильно раздражать и повышать уровень стресса для всех. И когда ребенку снова и снова говорят прекратить, а он этого не делает, то эти мелочи превращаются в большие проблемы. Они создают напряжение в семье, из-за которого все начинают вести себя проблемно. Когда мы изменили отношение и научились реагировать на такое раздражающее, но не опасное поведение, то это изменило функционирование всей нашей семьи и повысило качество нашей жизни», — Н. М., мать.

Кроме того, признаки аутизма приходятся именно на те области, трудности в которых могут привести к раздражительности, замешательству, тревожности и потере контроля над собой, что вызывает нежелательные поведенческие реакции. Поскольку очень часто поведение — это форма коммуникации, многие люди с аутизмом (как и люди без аутизма) используют невербальное поведение, чтобы выразить свои желания, потребности и опасения. Однако это не значит, что человек предпринимает осознанную попытку коммуникации.

Например, если ребенок убегает прочь из-за лая собаки, то это лишь биологическая стрессовая реакция на испуг, даже если для вас это ситуация не была страшной. Точно так же, если ребенок замыкается в себе и прячется в тихом месте, то это может быть его способом сказать: «Здесь слишком громко и много людей, я не могу с этим справиться». Это автоматическая реакция на стрессовую ситуацию, а не выбор ребенка.

Проблемное поведение чаще всего проявляется, когда человек с аутизмом несчастлив или нездоров. Невидимые для нас медицинские проблемы, психические расстройства или сенсорные реакции могут вызывать боль и дискомфорт у человека с аутизмом, о которых мы не догадываемся, особенно если он сам не может рассказать о своем состоянии.

«Когда Марку было 8 лет, то ни с того ни с сего он начал требовать порядка во всем. Он переменился буквально за день. Если мы открывали буфет, то он его закрывал. Невозможно стало разгрузить или загрузить посудомоечную машину — он не выносил открытой дверцы. Нас это сводило с ума, а для него это явно стало навязчивостью. Он проявлял тревожность и устраивал истерики, чтобы никто не нарушал привычный порядок.

По счастью, наш врач сделал кое-какие анализы, и определил, что у него повышены антитела к стрептококкам, а навязчивость была следствием обсессивно-компульсивного расстройства из-за синдрома ПАНДАС. Биологические проблемы трудно поддавались лечению и потребовали длительного решения, но само наше отношение к его поведению полностью изменилось, так как мы поняли, что он не пытается свести нас с ума, и что он может контролировать происходящее не больше, чем мы. Мы долго работали над тем, чтобы повысить его терпимость к переменам, мы шли маленькими шагами, используя положительное поощрение. Постепенно он стал таким же гибким, как и раньше, но нам пришлось изменить собственное поведение, чтобы помочь ему пережить этот период приемлемым для всех нас образом», — С. П., отец.

Исследование агрессии при аутизме

Недавнее исследование агрессии при аутизме показало несколько очень интересных тенденций в факторах риска, которые могут помочь лучше понять нежелательное поведение в целом.

— При аутизме уровень агрессии к ближайшему окружению выше, чем среди населения в целом или чем среди людей с интеллектуальной инвалидностью без аутизма.

— В отличие от факторов риска среди населения в целом при аутизме агрессия одинаково часто встречается как у мальчиков, так и у девочек. Другие обычные факторы риска тоже не были связаны с риском агрессии при аутизме (низкий уровень интеллекта, низкий уровень образования родителей, низкие речевые способности).

— Исследование показало, что, как и среди населения в целом, фактором риска был возраст. Агрессия чаще всего встречалась у детей с аутизмом самого младшего возраста, что предполагает, что поведение может значительно улучшиться по мере обучения и развития.

— Самый высокий риск агрессивного поведения наблюдался у детей с аутизмом, у которых присутствовали следующие особенности:

1. Больше повторяющегося поведения, особенно ритуалов и нанесения себе самоповреждений, либо крайняя степень сопротивления переменам.

2. Более тяжелые нарушения социального взаимодействия.

Результаты исследования показали, что с риском агрессии связаны основные симптомы аутизма. Возможно, что скрытые проблемы, например, непонимание социальных ситуаций или стресс от нарушения рутины могут привести к агрессивному поведению.

Что важно знать о поведении?

Прежде чем отдельно рассмотреть причины нежелательного поведения, важно подумать о причинах человеческого поведения в целом. Некоторое поведение имеет биологические причины (мы едим, когда мы голодны) или является рефлексом (мы закрываем уши от слишком громкого шума). Однако по большей части поведение происходит, потому что оно выполняет какую-то функцию или приводит к определенному результату. Прием пищи выполняет функцию удовлетворения чувства голода, а прикрытие ушей ладонями уменьшает воздействие сильного шума. Поведение также может выполнять функцию коммуникации. Если мы видим, что кто-то закрыл уши руками, то даже если нас шум не раздражает, мы можем понять, что для другого человека шум невыносим.

Очень важно помнить, что каждый человек делает все, что может, в любой ситуации, с учетом его навыков, образования, физического и эмоционального состояния и прошлого опыта. Мы классифицируем поведение как проблемное, если другим людям или обществу его трудно принять. Важно, чтобы вы стали внимательным наблюдателем и постарались понять причину такого поведения. Вначале необходимо сделать шаг назад и подумать о том, почему человек так себя повел, только после этого можно сделать шаг вперед и попытаться помочь. Не менее важно работать над тем, чтобы уменьшить ваше собственное недовольство поведением. Например, может помочь, если вы будете думать о нежелательных действиях как о реакции на что-то, а не как о неизбежном или злонамеренном поведении.

Однако есть разница между пониманием неприемлемого для нас или общества поведения и его принятием. Например, если вы поняли, что ребенок пинается из-за ограниченных способностей коммуникации, то нужно работать над развитием коммуникации (например, над просьбой «Мне нужен перерыв»), которая заменит пинки, а не разрешать ребенку пинаться вместо речи.

Точно так же, если причина поведения в биологическом состоянии, то поняв это, необходимо заняться лечением.

«Учитель Сэма переехал в другой город, так что он приступил ко второму курсу в старшей школе вместе со знакомым, но менее умелым инструктором. Вскоре он каждое утро отправлялся в медкабинет и проводил первый урок на столе для обследований. Очевидно, что новый учитель очень тревожился, и сотрудники школы считали, что это отражается на поведении Сэма, увеличивая и его тревожность. Или же это был способ избегать заданий, так как во время первого урока у него были занятия по социальным навыкам с высокими языковыми требованиями. Однажды утром он поперхнулся и его вырвало, но когда он вернулся домой стало ясно, что Сэм не болен. Потом сотрудник школы заметил, что после школьного обеда он поворачивает голову и закатывает глаза. А дома мы заметили, что после ужина он начал все время ложиться на диван. Мы обратились к гастроэнтерологу, и тот быстро диагностировал у Сэма рефлюкс. Как только он получил лечение, все это странное поведение и походы в медкабинет сошли на нет», — Э. Д., мать.

Когда мы думаем о нежелательном поведении любимого человека, очень важно обращать внимание на его сильные стороны и положительные качества. Проявляйте уважение к его мыслям, чувствам и предполагайте, что он понимает больше (или, напротив, гораздо меньше), чем вам кажется. Старайтесь не обсуждать его поведение в его присутствии, так как вполне вероятно, что он понимает гораздо больше, чем может показать. Говорите напрямую с ним, предоставляйте ему информацию, даже если вы не уверены, что он понимает, что вы говорите. Чтобы помочь вашему ребенку, очень важно установить с ним отношения доверия, и помочь ему перенаправить свою мотивацию и цели в более приемлемое поведение.

Функция поведения

Когда бы ни происходило поведение, очень важно подумать о его цели, или, как ее обычно называют, функции. Хотя некоторые виды поведения вызываются биологическими процессами в организме, гораздо чаще поведение является выученным и основано на прошлом опыте, сформировано тем, что предшествовало поведению, и тем, что произошло сразу после него. Иногда поведение вызывается биологическими причинами (например, почесывание при зуде), но потом оно меняет свою функцию (возможно, теперь ребенок почесывается, чтобы привлечь внимание учителя).

«Коррекционные педагоги [и родители] должны обращать основное внимание на то, что ребенок может делать, а не на то, что он делать не может. Нужно делать основной акцент на использовании и расширении тех навыков, которые уже есть у ребенка. Очень часто, людей запирают в каких-то ярлыках, например, дислексия, СДВГ или аутизм, и никто не видит за ярлыком ребенка. А дети с этими ярлыками очень часто обладают неравномерными навыками.

Они могут быть одаренными в одной области и иметь огромные пробелы в другой. Очень важно работать над слабыми сторонами ребенка, но не нужно делать на них основной акцент, иначе его способности так и не будут развиваться», — Темпл Грандин.

Пример функции продуктивного поведения: ребенок просит поесть и получает печенье. Функция просьбы в том, чтобы получить печенье. Если же у ребенка ограничены речевые навыки, то стратегии получения печенья могут принять другую форму. Но если результат будет тем же, то ребенок научится тому, что нужно повторять это поведение, чтобы «получить печеньку». С течением времени люди с ограниченной коммуникацией очень часто создают необычайно креативные и интересные методы коммуникации, и некоторые из них могут быть отнесены к «проблемному поведению».

Функция проблемного поведения

Нежелательное поведение, такое как агрессия, помехи занятиям или нанесение себе повреждений часто является главной проблемой с точки зрения родных и близких людей с аутизмом и другими нарушениями развития. Многие из этих видов нежелательного поведения являются выученными, и они сохраняются благодаря тому, что происходит сразу после такого поведения. Поскольку это выученное поведение, его можно модифицировать, если изменить или преобразовать условия окружающей среды, особенно события непосредственно до и после проблемы. В большинстве случаев проблемное поведение является просьбой или попыткой коммуникации о некоем желательном исходе (например, доступе к игрушкам, еде, общении или прекращении неприятного занятия). В этих случаях цель в том, чтобы заменить проблемную «просьбу» на более адаптивную (приемлемую и эффективную) коммуникацию.

Возможно, вам стоит задать себе следующие вопросы о том, почему человек ведет себя таким образом:

— Это поведение началось внезапно? Если да, то возможно ли, что ребенок болен, или что-то изменилось и могло спровоцировать поведение?

— Может ли медицинская проблема или физическое состояние вызывать такую реакцию? Усталость? Стресс?

— Что может получать мой ребенок благодаря такому поведению? Он может чего-то избегать таким образом?

— О чем он пытается мне сообщить? Чему я могу научиться из его поведения?

— Поведение происходит в определенных местах, рядом с определенными людьми или в ситуациях, когда он голоден или устал? Можно ли что-то изменить в окружающей обстановке, чтобы улучшить ситуацию?

— Что произошло перед поведением? Есть ли что-то, что повышает вероятность того, что оно произойдет?

— Что происходит после поведения? Что после поведения помогает ему сохраниться? Что делает его эффективным инструментом для ребенка?

— Что я обычно делаю, чтобы ребенок прекратил это поведение? Я (или кто-то еще) начинаю уделять ему больше внимания, или делаю что-то, из-за чего поведение может стать средством получения желаемого?

Если у вас появилась идея о том, когда или почему происходит это поведение, то может оказаться, что ситуацию можно улучшить с помощью простого решения, благодаря которому поведение начнет происходить реже.

Также необходимо помнить о том, что поведение меняется, а люди адаптируются. Поведение, которое выполняет специфическую функцию в одной ситуации, может выполнять другую функцию в других условиях. Иначе говоря, в одной ситуации ребенок кусается из-за фрустрации, потому что он что-то хочет, но не может попросить об этом. В другой ситуации он кусается, потому что напуган и хочет уйти. А в третьем случае это просто его автоматическая реакция на интенсивный стресс. И хотя поведение во всех ситуациях является одинаковым, причины его появления (функция) могут быть очень разными.

В общем и целом поведение выполняет одну из нескольких функций:

— Получение желаемого предмета или результата.

— Избегание задания или определенной ситуации.

— Получение внимания, которое может быть как положительным (похвала), так и отрицательным (крики).

— Самоуспокоение, саморегуляция или удовольствие (сенсорная стимуляция).

— Блокирование или избегание чего-то болезненного или раздражающего (сенсорное избегание).

— Реакция на боль или дискомфорт.

— Попытка получить контроль над окружающей средой или ситуацией (самоадвокация).

Можно добиться улучшений, если изменить сами ситуации или окружающую среду, или только то, что происходит перед и после проблемного поведения. Поскольку поведение часто является формой коммуникации, обучение более адаптивным и приемлемым формам коммуникации часто позволяет заменить проблемное поведение уместными просьбами, протестами или ответами.

«До того как я смогла выражаться с помощью речи, единственным доступным мне способом избежать ситуаций и людей, которые мне не нравилось, было драться и кусаться и убегать. Я не хотела никому делать больно, но я просто не могла оставаться здесь, и я не могла объяснить свои мысли и чувства каким-либо другим образом. Меня так часто что-то беспокоило, как будто очень сильная боль. Теперь у меня за плечами годы практики — сначала с помощью жестов, потом с помощью моего электронного коммуникатора. Я могу пользоваться речью и другими формами коммуникации, чтобы попросить перерыв или перейти в тихое место, а не прибегать к агрессии. Теперь моя жизнь стала немного лучше», — Д. Р., молодая женщина с аутизмом.

До разработки формальных вмешательств важно учесть все возможные факторы, способствующие поведению, включая биологические. Правильное определение функции поведения — это ключевой момент в разработке плана по уменьшению нежелательных действий.

Например, если ребенок ударил маму, чтобы она не заставляла его заправлять кровать, то, поставив ребенка «в угол», вы предоставите ему именно то, чего он хотел (избегание задания). Тем самым вы поддержите (подкрепите) поведение. В этом случае он будет более склонен снова кого-то ударить ради избегания. Вместо этого, если вы определили, что ребенок дерется, потому что воспринимает задание как слишком сложное, то если вы сделаете задание проще и поможете ребенку добиться в нем успеха, то вы можете прекратить попытки избегания, и потребность кого-то ударить пропадет. Вы можете начать с того, что поможете ему заправить постель, но проследите за тем, чтобы он правильно закончил задачу, положив последнюю подушку.

Рассматривая поведение, очень важно смотреть на всего человека в целом, и учитывать не только проблемное и дезадаптивное поведение, но и продуктивное. Важно признать, что то, что мы считаем негативным поведением, может иметь положительные элементы. Например, положительной стороной может быть сам факт того, что человек пытается отстаивать свои потребности или желания. Крайне важно развитие приемлемых навыков самоадвокации и самоопределения.

Люди с аутизмом часто рассказывают, что мир кажется им очень запутанным и тревожным. Очень часто можно помочь человеку перейти к более приемлемому поведению, если создать безопасную и предсказуемую обстановку, что также будет способствовать навыкам саморегуляции, коммуникации и самоопределения. Встретьте ребенка на полпути, привлекайте внимание к тому, что получается у него хорошо, и делайте маленькие, положительные шаги к новым навыкам и доверию, и это поможет ему адаптироваться к вашей семье и миру вокруг него.

Два правила, о которых необходимо помнить

Применяя поведенческие принципы, вы научите человека более приемлемым способам, получать то, что он хочет (например, внимание, доступ к развлечениям, избегание задания и так далее).

Последовательность необходима. Хотя вмешательства на основе функции поведения могут быть очень эффективны, они будут успешны только в том случае, если они применяются последовательно, во всех без исключения ситуациях и всеми без исключения людьми, которые общаются с данным человеком.
Продолжительность необходима. Еще важнее то, что поведенческое вмешательство должно продолжаться даже тогда, когда нежелательное поведение уменьшается, точно так же, как нужно продолжать прием лекарств или лечебную диету даже после уменьшения симптомов. Нельзя надеяться на продолжительные изменения, если действующий агент (поведенческая терапия, лекарства, диета) оказывается непродолжительным, это приведет лишь к разочарованию и неудаче. Последовательность и приверженность поведенческим принципам позволят вам увидеть постепенные изменения в проблемном поведении.

Другие статьи

  • Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Законодательством Российской Федерации не предусмотрено процедуры отказа от ребенка, возможно только лишение родительских прав. Так, согласно ст. 69 СК РФ родители (один из них) могут быть лишены родительских прав, если […]
  • Можно ли ребенку капать ромашку в нос отвар ромашки и нос неделю назад мы заболели к нам приходила врач и сказала 5 раз в день промывать нос пипеткой ромашки, потом отсасывать аспиратором, а потом капать капли сейчас я разговаривала с подругой, она меня отругала, сказала, что нельзя так ни в коем случае, […]
  • Что входит в обязанности родителей по воспитанию детей Глава 12. Права и обязанности родителей (ст.ст. 61 - 79) Глава 12. Права и обязанности родителей См. Обзор практики разрешения судами споров, связанных с воспитанием детей, утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 20 июля 2011 г. © ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. […]
  • Диагностика отклонения в развитии ребёнка определение этапы проведения Ранняя диагностика отклонений в развитии детей Диагностика отклонений в развитии основывается на зна­нии общих и специфических закономерностей психического раз­вития нормально развивающегося ребенка и детей с различны­ми отклонениями в развитии. Диагностика носит […]
  • Как правильно купать в круге месячного ребенка Как купать ребёнка с кругом на шее С какого месяца купать ребёнка с кругом на шее, как правильно это делать, в какое время? Советы доктора Комаровского и видео инструкция. Водные процедуры – особенное удовольствие для маленького ребенка. Кроме обычного гигиеничного […]
  • Рекомендации для родителей по развитию речи детей 2-3 лет Консультация для родителей "Особенности речевого развития детей 2–3 лет" До двух лет у большинства детей отсутствует фразовая речь, некоторые заменяют ее жестами или пользуются несколькими словами. Но после двух лет даже самые молчаливые малыши начинают говорить. […]