Психические расстройства при алкогольной зависимости

Психические расстройства при алкогольной зависимости

Алкоголизм — вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести.

Первичным звеном в развитии алкоголизма является острая алкогольная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями опьянения, предрасполагающими к развитию заболевания.

Алкоголизм, как любая болезнь человека, возникает и развивается в результате сочетания средовых и генетических факторов, представляя собой нарушение адаптации организма и личности к социальной среде, связанное с определенными патобиологическими механизмами.

Определив алкоголизм как болезнь, необходимо подчеркнуть, что это психическая болезнь. И хотя давно стало привычным видеть алкоголизм в перечнях психических заболеваний, его психопатологическая суть многими оспаривается. Так, Ю. П. Лисицын и П. И. Сидоров (1990) считают, что «поскольку при алкоголизме поражаются практически все органы и системы организма, то… предпочтение психических нарушений в ущерб остальным поражениям органов, тканей и систем было бы принципиально неверным». Но аналогичная ситуация наблюдается и при других заболеваниях человека. Поэтому среди всей алкогольной патологии необходимо выделить основное, нозологически специфичное звено, или элемент, которое определяет принадлежность данного заболевания к той или иной области медицины. Таким первостепенной важности элементом патогенеза и клинической картины алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю, которое, без сомнения, относится к сфере психической патологии.

Патологическое влечение к алкоголю обладает выраженными доминантными свойствами, преобладая над другими мотивациями в поведении человека. В результате этого алкоголь потребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки многим отрицательным последствиям, среди которых — нарушение семейных, дружеских, трудовых и других социальных связей, конфликты с законом, признаки ухудшения здоровья, регулярно возникающие тягостные похмельные состояния. Продолжение систематического потребления алкоголя, несмотря на все эти обстоятельства, и есть вернейший диагностический критерий патологического влечения к алкоголю Этот критерий используется современными клиницистами в качестве ключевого признака алкоголизма в целом, что свидетельствует об исключительном значении патологического влечения к алкоголю в патогенезе и клинической картине заболевания

ВОЗ утвердила понятие алкоголизма как болезни в 1952 г В соответствующем документе ( серия технических отчетов ВОЗ № 48, 1952 (Охрана психического здоровья второй отчет подкомитета по борьбе с алкоголизмом). ) говорится «Алкоголики — это такие лица, злоупотребляющие спиртными напитками, чья зависимость от алкоголя достигла такой степени, когда она вызывает значительное нарушение психических функций или оказывает вредное влияние на их физическое и психическое здоровье, их межличностные отношения, их нормальную жизнедеятельность в социальной и экономической сферах, или это лица, у которых наблюдаются продромальные признаки развития вышеуказанных состояний» Но в 1979 г термин «алкоголизм» был изъят из МКБ и заменен термином «синдром алкогольной зависимости» В МКБ-9 вызванные алкоголем расстройства входили в раздел V «Психические расстройства», при этом часть из них — в подраздел «Психические нарушения вследствие органического поражения головного мозга» (рубрики 290—299), где рубрика 291 относилась к алкогольным (металкогольным) психозам, другая же часть входила в подраздел «Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера» (рубрики 300—311 и 314—315), хронический алкоголизм составил рубрику 303.

В МКБ-10 все алкогольные расстройства сосредоточены в разделе V «Психические и поведенческие расстройства» Они составляют подраздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» (рубрики F10-F11)/

Приведенное в начале главы определение алкоголизма существенно отличается от тех дефиниций, которые содержатся в МКБ-10, где алкоголизм рассматривается как частный случай «синдрома зависимости». Изложение в этой классификации структуры синдрома зависимости повторяет его описание, содержащееся в работе G. Edwards и М Gross (1976), которое в значительной степени основано на взглядах E. Jellinek (1946), впервые применившего термин «зависимость» по отношению к алкогольному абстинентному синдрому (комплекс расстройств, возникающих у больного вслед за прекращением потребления алкоголя).

Синдром зависимости от алкоголя включает в себя: 1) сильное желание принять алкоголь или настоятельную потребность в алкоголе, 2) нарушение способности контролировать его потребление; 3) появление тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы («сужение репертуара» потребления); 4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами; 5) продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия; 6) абстинентный синдром; 7) опохмеление; 8) повышение толерантности к алкоголю.

Согласно инструкции, содержащейся в МКБ-10, для установления диагноза зависимости достаточно минимум трех из перечисленных признаков. Но если, например, допустить сочетание признаков «сильное желание», «сужение репертуара потребления» и «повышение толерантности», то диагноз алкоголизма будет весьма сомнительным, поскольку первый признак слишком неопределенный, а второй и третий — очень непостоянны и во многих случаях в анамнестических данных не фигурируют. В связи с этим следует заметить, что составление «наборов» из необязательных признаков неадекватно синдромальной оценке состояния больного, которая, как известно, основана на выявлении закономерного сочетания симптомов, отражающего наличие определенного патогенетического механизма.

При всей важности и ценности абстинентного синдрома как диагностического критерия и удобстве его использования как инструмента распознавания алкоголизма он не является обязательным диагностическим требованием, так как имеется далеко не у всех больных [Стрельчук И. В., 1956, 1973; Shuckit M., 1989]. Таким образом, становится возможным еще более укоротить перечень непременных признаков алкоголизма и ограничиться вышеприведенным определением болезни.

Термин «зависимость» нельзя признать лучшей заменой терминов «алкоголизм», «патологическое влечение» и «абстинентный синдром» в силу его неоднозначности. Например, S. Gitlow (1988) категорически возражает против употребления слов «зависимость» и «алкоголизм» в качестве синонимов и подчеркивает, что «зависимость» означает всего лишь появление физиологического и психологического дискомфорта после прекращения седативного действия алкоголя; для устранения дискомфорта вполне достаточно принять относительно небольшую дозу алкоголя. Но это не характерно и не отражает главную особенность алкоголизма как заболевания — неумеренное потребление спиртного вопреки всем препятствиям. По тем же соображениям термин «зависимость» критиковали в свое время выдающиеся отечественные клиницисты И. В. Стрельчук (1973) и Г. В. Зеневич (1970). Последний справедливо настаивал на применении гораздо более точных определений: «патологическое влечение» вместо «психическая зависимость» и «абстинентный синдром» вместо «физическая зависимость».

Диагностика алкоголизма должна опираться на критерии, которые являются как достаточно чувствительными, так и специфичными. Такими критериями лучше всего служат клинические синдромы и последовательность их смены в течении заболевания.

Психические расстройства при алкогольной зависимости

* Электронная публикация:
Бараненко А. В. Современные взгляды на лечение коморбидных аффективных расстройств при синдроме алкогольной зависимости [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2001. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper013.htm.

Взгляды на лечение алкогольной зависимости, равно как и любого другого заболевания, постоянно меняются с течением времени. Сейчас существует мнение, что помимо «стержневых» расстройств — синдрома отмены и собственно явлений зависимости, «мишенью» для проводимой терапии должны служить сопутствующие, или, иначе говоря, коморбидные аффективные расстройства; при этом под коморбидностью подразумевается «любая отличная дополнительная клиническая сущность, которая существует или может проявляться в течении другого исследуемого заболевания [1].

Вопрос взаимосвязи между зависимостью от психоактивных веществ, в частности, от алкоголя, и аффективными расстройствами рассматривается достаточно давно [2, 3, 4]. Эта взаимосвязанность считается сложной [5, 6], тем более если учитывать, что, по некоторым мнениям [7], в структуре патологического влечения к алкоголю присутствует симптоматика депрессивного круга и мнения, высказываемые по этому поводу, достаточно противоречивы. Почти три десятилетия назад [8] было высказано предположение, что при синдроме отмены «наибольшие изменения наблюдаются в эмоциональной сфере и выражаются чётким депрессивным синдромом: подавленное настроение, тревога, бессонница, нередко суицидальные мысли… Таким образом, наиболее постоянным, выраженным и определяющим клиническую картину абстиненции (синдрома отмены) синдромом является депрессия». Также утверждают, что для синдрома отмены характерной является тревога [6]. Другие говорят о «высокой коморбидности алкоголизма и депрессивных расстройств» [2] либо о так называемом «двойном диагнозе» [3], при этом в разных источниках приводятся сходные данные о частоте встречаемости аффективных расстройств при алкогольной зависимости (либо наоборот): 32,5%, 30,5%, 28,1%, 37% [2, 3]. В других исследованиях приводятся следующие данные: частота коморбидных алкогольной зависимости аффективных расстройств, субсиндромальных личностных особенностей и сочетания этих диагнозов соответственно 8,2%, 17,5%, и 9,5% [9].

Причину этого явления видят в том, что алкоголь и его деривативы воздействуют на мозговые механизмы, ответственные за выработку и регуляцию эмоций. С точки зрения нейрофизиологии [6], зависимость формируется за счёт воздействия психоактивного вещества на структуры мозга, называющиеся «системой подкрепеления», вызывая эмоционально-позитивные реакции; морфологическим субстратом формирования влечения к алкоголю [10] являются структуры лимбической системы, ответственные за формирование положительных и отрицательных эмоций. Существуют даже термины, такие как «алкогольная депрессия» и «алкогольная дисфория» [11], свидетельствующие о выраженном эмоциотропном действии алкоголя. С другой стороны, аффективные расстройства считаются фактором риска для формирования алкогольной зависимости. Существуют данные, что у женщин с депрессивным расстройством в анамнезе показатель исходного риска злоупотребления алкоголем в 2,6 раза выше, чем у не имеющих упоминания о депрессии в анамнезе [12]. Наряду с этим высказывается мнение [3], что употребление психоактивных веществ и психические нарушения могут встречаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом; с другой стороны [6, 11], длительное употребление алкоголя само по себе может вызвать депрессию, а синдром отмены при зависимости — тревогу. Согласно [4], длительная депрессия при злоупотреблении алкоголем может быть обусловлена следующими причинами:

  • сопутствующей истинной монополярной депрессией;
  • алкогольным поражением мозга;
  • психологическими и социальными последствиями пьянства.

Исходя из вышеизложенных данных, можно предположить, что аффективные расстройства и алкогольная зависимость, взаимодействуя между собой, создают (условно назовем это так) «эффект резонанса». Аффективные расстройства или дисбаланс катехоламинов либо эндогенных опиоидов [13] (что можно расценивать как предрасположенность к аффективным расстройствам) являются фактором, провоцирующим употребление алкоголя «с целями самолечения» [5, 6], при этом, по некоторым данным, алкоголь вызывает субъективное улучшение состояния [13], а также влияют на процесс формирования алкогольной зависимости, даже если сопутствующая психическая патология — не причина и не следствие злоупотребления психоактивным веществом [3]. Употребление спиртного утяжеляет течение любой депрессии [6]. В связи с этим заслуживает упоминания факт, что «при диагнозе алкогольной зависимости риск самоубийства (7%) выше, чем аналогичный показатель для аффективных расстройств (6%) и шизофрении» [2]. Возможно, что алкоголизация и сама по себе вызывает или провоцирует расстройства эмоциональной сферы, в частности, рекуррентную тревогу [6]; также упоминается «депрессивный вариант вторичной наркотической психопатизации личности» [1]. Таким образом, создаётся «порочный круг»: депрессия вызывает злоупотребление алкоголем и возможное формирование зависимости, а зависимость и синдром отмены «несут в себе» черты аффективной патологии.

Существует ещё одна точка зрения на формирование аффективных расстройств при алкогольной зависимости: эмоциональная патология является проявлением эпилептической активности. В литературе [6] описан «киндлинг-феномен» (от англ. kindling — возгорание): частая стимуляция психоактивными веществами эмоциогенных зон гипоталамуса приводит к формированию эпилептического очага. В опытах на животных [10] было показано, что при формировании зависимости и синдрома отмены возникает эпилептический очаг с фокусом в гипоталамусе.

Рядом авторов сформулированы общие принципы лечения синдрома зависимости с учётом возможного наличия коморбидных психических расстройств. Так, например [2], фармакологические препараты должны применяться в следующих направлениях:

  • изменение фармакологического эффекта алкоголя;
  • снятие проявлений абстиненции;
  • устранение влечения к алкоголю (т. н. антикревинговое действие);
  • лечение сопутствующих (невызванных алкоголем) психических расстройств.

Есть мнение [3], что в случае наличия коморбидного заболевания для успешного лечения необходимо разграничение «первичного» и «вторичного» расстройств, хотя «лечение первичного заболевания не обязательно является лечением вторичного». В случае, когда зависимость постепенно формируется на фоне затяжного депрессивного или субдепрессивного состояния [13], учитывая симптоматический характер злоупотребления алкоголем, целесообразно прежде всего купировать аффективную фазу. Представляет интерес точка зрения [1], согласно которой в случаях стойкой синдромальной коморбидности редукция одной из составляющих синдрома ведёт за собой обратное развитие других его составляющих.

Особое внимание должно уделяться соматическому состоянию пациента [6], учитывая часто встречающееся алкогольное поражение внутренних органов. Препараты с кардио- и гепатотоксическим действием могут значительно ухудшить общее состояние больного, так, например, трициклические антидепрессанты [6] могут ухудшить течение алкогольной миокардиодистрофии.

С учётом этих особенностей применение некоторых тимотропных препаратов в наркологической практике ограничено. В общем же для лечения сопутствующих аффективных расстройств применяются следующие классы психофармпрепаратов: антидепрессанты, транквилизаторы, препараты лития, в меньшей степени — нейролептики.

Амитриптилин [7] оказывает тимоаналептическое и седативное воздействие; особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, подавляет влечение к алкоголю.

Среди применяемых в наркологической практике антидепрессантов особое внимание уделяется селективным блокаторам обратного захвата серотонина (сокращённо СИОЗС). Как было обнаружено в ряде исследований [2], эти препараты непосредственно уменьшают влечение к алкоголю и уровень его потребления. Считается, что серотонинергические антидепрессанты посредством воздействия на серотониновое звено нормализуют обмен катехоламинов в мозге [14]. С другой стороны [6], медленное развитие терапевтического эффекта ограничивает применение этих препаратов при синдроме отмены. В литературе рассматриваются эффекты отдельных антидепрессантов из класса СИОЗС.

Смотрите так же:  Если у бабушки деменция

Циталопрам [2] является наиболее селективным ингибитором обратного захвата серотонина из известных антидепрессантов; он оказывает крайне незначительное влияние на норадренергическую и дофаминергическую системы; не взаимодействует с алкоголем. Прекращение приёма циталопрама не сопровождается развитием проявлений синдрома отмены. Также циталопрам рассматривается как перспективное средство для лечения коморбидных алкогольной зависимости тревоги и панических расстройств. Считается, что циталопрам может применяться не только для лечения коморбидных депрессивных расстройств, но и как антикревинговое средство, непосредственно влияющее на влечение к алкоголю.

Флувоксамин [14] при воздействии на аффективные расстройства при зависимости обладает слабым гипнотическим, анксиолитическим и вегетостабилизирующим [7] действием.

Коаксил и гептрал [14] обладают незначительным воздействием на патологическое влечение к алкоголю; также считается [6], что коаксил эффективен при алкогольной депрессии и тревоге. При этом гептрал [6] оказывает умеренный гепатотропный эффект, что немаловажно для больных алкоголизмом. Последний препарат в связи с присущим ему антиастеническим эффектом может назначаться в «постпсихотический период синдрома отмены» [6].

Золофт (сертралин) [1] эффективен при коррекции расстройств астено-депрессивного и тревожно-депрессивного характера как в структуре синдрома отмены, так и при «постабстинентных» расстройствах. Указывается на способность препарата купировать диссомнические расстройства.

Флюанксол [2] в малых дозах обладает отчётливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием, редуцирует психосоматические синдромы. По выраженности анксиолитического действия флюанксол приравнивается к диазепаму. Таким образом, флюанксол может применяться для лечения неглубоких коморбидных состояний (в том числе и с наличием апатии и/или тревоги) у больных алкоголизмом.

Тразодон [15] при синдроме отмены уменьшает проявления страха и депрессии, а также вызывает значительное ослабление тремора.

Леривон (миансерин) [14] оказывает выраженное купирующее действие на патологическое влечение к алкоголю, обладает высоким анксиолитическим и седативным эффектом, нормализует сон, купирует либо снижает соматовегетативные проявления. При этом не наблюдалось случаев привыкания к препарату и побочных эффектов.

Миртазапин (ремерон) — препарат из нового класса норадренергических специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА) показан [6] для лечения синдрома отмены. Этот препарат оказывает тимоаналептический эффект с седативным компонентом; его действие характеризуется как сильное, быстрое и продолжительное [6]. Отмечается безопасность препарата [7].

Литий [10, 16] возможно эффективен для сохранения воздержания у злоупотребляющих алкоголем или имеющих зависимость от него; также [4] препараты лития могут подавлять алкогольную эйфорию. Наиболее эффективно лечение литием [15] при наличии у больных дистимии.

Анксиолитики бензодиазепинового ряда, по некоторым данным, являются препаратами выбора при лечении синдрома отмены [4], а также при наличии выраженных тревоги, страха, бессонницы [7]. При синдроме отмены с тревогой и беспокойством считается целесообразным назначение транксена [6]; учитывая высокую частоту сочетания при синдроме отмены тревоги и депрессии, возможно назначение альпразолама [6].

Из нейролептических препаратов в литературе упоминаются терален (метилпромазин), который [6] показан при синдроме отмены с тревожно-депрессивной симптоматикой и бессонницей, и неулептил [7], который показан при наличии психопатоподобных расстройств.

Гипотеза о существовании kindling-феномена породила новый подход в терапии как алкогольной зависимости вообще, так и коморбидных аффективных расстройств — применение в наркологической практике антиконвульсантов.

Карбамазепин [6] особенно эффективен при лечении синдрома зависимости с выраженными аффективными расстройствами, являющимися фасадом патологического влечения к алкоголю.

Конвулекс (вальпроат натрия) [6] показан при тревоге, треморе, аффективных расстройствах, что указывает на способность этих препаратов подавлять kindling-феномен. Также антиконвульсанты [6] показаны для противорецидивного лечения состояний зависимости, учитывая их способность купировать влечение к алкоголю [7].

Говоря о достоинствах препаратов, необходимо упомянуть и о возможных побочных действиях и осложнениях. При лечении препаратами из группы СИОЗС возможно специфическое осложнение — так называемый серотониновый синдром [17]. Клиника серотонинового синдрома в настоящее время не имеет чётких определений; считается, что это осложнение протекает благоприятно, однако в некоторых случаях может быть опасным для жизни. Серотониновый синдром может развиться при сочетанном применении СИОЗС и таких препаратов, также применяемых в наркологической практике, как антидепрессанты трициклического ряда, к примеру, амитриптилин, и карбамазепина.

Ещё одно возможное осложнение при лечении расстройств, связанных с применением психоактивных веществ,в особенности с применением анксиолитиков бензодиазепинового ряда, — возможное развитие аддикции, толерантности и перекрёстной толерантности [6] к лекарственному препарату. Некоторые лекарственные препараты [3], такие как анксиолитики, имеют повышенную опасность неправильного употребления пациентами с нарушениями, вызванными потреблением наркотиков. При этом риск повторного возникновения зависимости может быть выше у больных с двойным диагнозом. Более того, считается [4], что бензодиазепины с коротким действием и быстрым развитием эйфорического эффекта (например, диазепам и альпразолам), могут усиливать тягу к спиртному на различных стадиях воздержания. Некоторыми авторами считается, что при условиях контроля риск привыкания к бензодиазепинам небольшой [16].

При лечении трициклическими антидепрессантами следует учитывать, что эти препараты снижают порог судорожной готовности [18], особенно при передозировке [4], что может вызвать осложнения вплоть до летального исхода.

Литература

  1. Бохан Н. А. Психофармакотерапия аффективных нарушений у больных алкоголизмом препаратом Золофт // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 1997. — № 4.
  2. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — Ципрамила и Флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов. Симпозиум Лундбек, 21–22 сент. 2000 г. — Киев, 2000.
  3. Наркология / Под ред. Л. С. Фридман, Н. Ф. Флеминг, Д. Х. Робертс, С. Е. Хайман. — М.: Бином, 1998.
  4. Психиатрия / Под ред. Р. Шнайдера — М.: Практика, 1998.
  5. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: В 2 т. / Пер. с англ. — Киев: Сфера. — 1997.
  6. Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма (пособие для врачей). — Киев: УВМА, 2000.
  7. Иванец Н. Н., Кинкулькина М. А. Лечение алкогольной зависимости // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.
  8. Езриелев Г. И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма. — Л.: Медицина, 1975. — 147 с.
  9. Bourgeous J. A., Nelson J. L., Slack M. B. et al. Comorbid affective disorders and personality traits in alcohol abuse inpatients in an Air Force Medical Center // Mil. Med. — 1998.
  10. Воробьёва Т. М. и др. Нейробиология патологических влечений: алкоголизма, токсико- и наркоманий. — Харьков: Основа, 1993.
  11. Психиатрия / Пер. с англ.; Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: Геотар; Медицина, 1998.
  12. Anita R., Dixit M. H. S., Rosa M., Crum M. D. Проспективное исследование депрессии и риска частого употребления алкоголя у женщин // Обзор современной психиатрии. — 2000. — Вып. 7 (3).
  13. Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. — СПб: Лань, 1999.
  14. Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца — М.: Нолидж, 2000.
  15. Депрессивные синдромы, хронический алкоголизм. 14-й Венецианский симпозиум // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вып. 6.
  16. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия.
  17. Schlienger R. G., Shear N. H. Cеротониновый синдром (потенциально тяжёлое действие селективных ингибиторов серотонина) // Обзор современной психиатрии. — 1998. — Вып. 1.
  18. Журавлёв А. Ю. Депрессивные расстройства: клиника, диагностика, лечение // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Резидуальные психические расстройства при алкогольной зависимости, не исключающие вменяемости (судебно-психиатрический аспект)

Автореферат диссертации по медицине на тему Резидуальные психические расстройства при алкогольной зависимости, не исключающие вменяемости (судебно-психиатрический аспект)

На правах рукописи

Агафонова Светлана Сергеевна

Резидуальиые психические расстройства при алкогольной зависимости, не исключающие вменяемости (судебно-психиатрический аспект)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор Клименко Татьяна Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Дмитриев Андрей Сергеевич ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

кандидат медицинских наук Смирнова Галина Георгиевна

Психиатрическая клиническая больница №1 им. H.A. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства, по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «18» декабря 2007г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Росздрава», 119992, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Центра.

Автореферат разослан «_» ноября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями (Гундаров И А, 2004, Вишневский А Г, 2006), важнейшим из которых является его тесная связь с правонарушениями (Андриенко Ю В , 2001, Дмитриева Т Б , Игонин А Л , Клименко Т В , 2004, Госкомстат РФ, 2005) По данным МВД в 2006г каждое шестое из зарегистрированных преступлений совершалось в состоянии алкогольного опьянения (16,7%), при этом большинство этих лиц страдали алкогольной зависимостью

Развивающиеся при алкогольной зависимости многообразные психические и поведенческие расстройства (Иванец Н Н , 2002, Гофман А Г, 2003, 2006), которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия алкоголя, в МКБ-10 выделяются в рубрику «Резидуальные и отсроченные психические расстройства» При определенной степени их выраженности они не могут не влиять на способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в противоправной ситуации, что важно учитывать при вынесении1 дифференцированного судебно-психиатрического заключения, в том числе и при рассмотрении вопроса о возможности применения к этим лицам ст 22 УК РФ

Необходимость более широкого применения к признанным вменяемыми лицам с алкогольной зависимостью ст 22 УК РФ связана с возможностью проведения им амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч2 данной статьи УК После отмены в 2003г принудительного лечения от алкоголизма основными недобровольными формами оказания специализированной медицинской помощи осужденным с алкоголизмом являются 1) «обязательное лечение» от алкоголизма в соответствии со ст 18 УИК РФ, 2) обязательное лечение в соответствии со ст 73 УК РФ Поскольку «обязательное лечение» не имеет реального нормативно-правового обеспечения, эффективной формой лечения

осужденных с алкогольной зависимостью представляется амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра в соответствии с ч 2 ст 22 УК РФ и с п «в» ч 1 ст 97 УК РФ Решение этого вопроса с разработкой конкретных рекомендаций по обоснованному применению ст 22 УК РФ в отношении лиц с алкогольной зависимостью с учетом роста данной формы психической патологии вообще и среди судебно-психиатрического контингента, в частности, определяет актуальность данного исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью на основании изучения клиники развивающихся при этом резидуальных психических и поведенческих расстройств

1 Разработка клинической типологии уголовно-релевантных психических расстройств, развившихся вследствие алкогольной зависимости

2 Выделение этиологических и патокинетических факторов, определяющих формирование психических расстройств при алкогольной зависимости

3 Разработка дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств, влияющих на способность лиц с алкогольной зависимостью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими при совершении противоправного деяния

4 Выработка критериев дифференцированного назначения осужденным «обязательного лечения» от алкоголизма в соответствии со ст 18 УИК и ст 73 УК РФ, а также амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч 2 ст 22 УК РФ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые доказано, что выраженность резидуальных психических расстройств у лиц с алкогольной зависимостью является значимым фактором при формировании у них способности осознавать в полной или в неполной мере фактический характер и

общественную опасность своих действий и руководить ими, что необходимо учитывать при вынесении экспертного судебно-психиатрического заключения Разработана типология уголовно-релевантных резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости Показано, что их формирование связано с констелляцией биологических, экзогенных и клинических факторов, качественные и количественные параметры которых определяют клинические характеристики резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости Разработаны критерии дифференцированной судебно-психиатрической оценки лиц с резидуальными психическими расстройствами при алкогольной зависимости, в том числе и критерии применения к вменяемым лицам ст 22 УК РФ Разработаны критерии назначения осужденным обязательного лечения от алкоголизма (ст 18 УИК РФ и ст 73 УК РФ), а также амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч 2 ст 22 УК РФ), основанные на констатации у осужденного наркологического заболевания и связанной с алкогольной зависимостью его социальной опасностью

Смотрите так же:  Фгос обучающихся с умственной отсталостью презентация

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанная типология резидуальных психических и поведенческих расстройств при алкогольной зависимости и критерии их дифференцированной судебно-психиатрической оценки способствуют оптимизации экспертной оценки данной категории подэкспертных Выделенные критерии назначения осужденным различных форм недобровольного лечения от алкоголизма, в том числе и возможность оказания данного вида специализированной медицинской помощи в рамках амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с ч 2 ст 22 УК РФ, являются значимым фактором в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены 11 10 2006г и 06 06 2007г на Проблемном Совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава», на рабочем совещании ВОЗ и ГНЦССП

Росздрава «Предотвращение насилия, связанного со злоупотреблением алкоголя в Российской Федерации» 24 09 2007г

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты используются в практике судебно-психиатрических экспертных комиссий в ФГУ «ГНЦССП Росздрава», психиатрической клинической больнице №1 им НА Алексеева Департамента здравоохранения г Москвы и ЦМОКПб Основные положения диссертационного исследования включены в курс лекций для студентов Московской государственной юридической академии Министерства образования РФ и Российской правовой академии МЮ РФ

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ Список опубликованных статей приводится в конце автореферата

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы Библиографический указатель содержит 173 отечественных и 56 иностранных источников Диссертация проиллюстрирована 8 таблицами, 39 диаграммами и 4 клиническими наблюдениями

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Резидуальные психические и поведенческие расстройства при алкогольной зависимости отличаются клиническим полиморфизмом и различной степенью выраженности, что определяется их поликаузальностью и неоднородным патокинезом

2 Способность лиц с алкогольной зависимостью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период инкриминируемого им деяния коррелирует с выраженностью резидуальных психических и поведенческих расстройств

3 Применение ст 22 УК РФ к лицам с алкогольной зависимостью, которые в период инкриминируемого им деяния не могли в полной мере

осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в ситуации современного законодательства является реальным условием для проведения осужденным специфической терапии от алкоголизма

4 Наличия наркологического заболевания недостаточно для проведения осужденным лечения от алкогольной зависимости на недобровольной основе, обязательным дополнительным условием для этого является связанная с алкогольной болезнью социальная опасность лица

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате сплошной выборки обследовано 97 подэкспертных мужчин с алкогольной зависимостью, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» В зависимости от вынесенного экспертного решения все обследованные были разделены на группы 1) признанные вменяемыми с рекомендацией применения ст22 УК РФ (основная группа — «ОВ» — 38 чел), 2) признанные вменяемыми (группа сравнения 1 — «В» — 47 чел), 3) признанные невменяемыми (группа сравнения 2 — «Н» -12 чел )

Средний возраст обследованных на период обследования — 36,43 лет В группах «В» и «ОВ» преобладали лица в возрасте от 19 до 45 лет (82,97%), а в группе «Н» — половина обследованных была в возрасте 56 лет и старше (р2<0,05)

Были использованы клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы, результаты экспериментально-психологического исследования, параклинические (электроэнцефалографический, реоэнцефало-графический, эхоэнцефалографический) и клинико-статистический методы

Для систематизации данных о закономерностях формирования резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости были проанализированы биологические, клинические и средовые факторы, имеющие отношение к их развитию Для этого было проведено сравнительное исследование различных потенциальных этиологических

факторов, что позволило выделить этиопатогенетические механизмы психических нарушений у лиц тематических групп

Статистическая обработка данных проводилась с применением программного пакета STATISTIKA 6 0 rus Использовались параметрический t-критерий Стъюдента, предварительная проверка изучаемых групп на нормальность распределения исследуемого признака, непараметрический критерий Манна-Уитни и угловое преобразование Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач все сопоставления и подсчет достоверности различий и коррелятивных связей производился между группами «ОВ» и «В» (pi) и между группами «ОВ» и «Н» (р2)

Проведенное исследование показало, что резидуальные психические расстройства в рамках алкогольной зависимости являются следствием многих и разнообразных причин хроническая алкогольная интоксикация и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, различные биологические факторы, экзогенно-органические воздействия, особенности преморбидной структуры личности, качество коморбидной психической и соматоневрологической патологии Все эти этиологические и патогенетические факторы находились в многомерном взаимодействии, принимая различное участие в формировании резидуальных психических нарушений, часто не только взаимно потенцируя друг друга (патологический синергизм), но и оказывая взаимодепримирующие эффекты (патологический антагонизм)

Обследованные из группы «ОВ» отличались от обследованных из группы «В» по параметру наследственной отягощенности по расстройствам личности, у них чаще отмечалась патология беременности у матери (26,32% и 17,02%), пери- (44,75% и 27,66%) и постнатальная (57,89% и 27,66%, pi<0,01) патология, повторные тяжелые травмы головы (86,84% и 51,06%, 6

По сравнению с лицами из группы «Н» лица из группы «ОВ» были более молодого возраста, в преморбидном периоде у них реже отмечалась пренатальная (26,32% и 33,33%), но чаще пери- (44,75% и 41,67%) и постнатальная (57,89% и 41,67%) патология Они чаще переносили повторные (86,84% и 75%) травмы головы, тяжелые соматические заболевания (21,05% и 16,67%) В соответствии с этим у них чаще наблюдались задержки психофизического развития (рг<0,05), но реже -

Таким образом, наиболее существенным фактором формирования резидуальных психических расстройств при алкогольной зависимости были возраст приобщения к злоупотреблению алкоголем, прогредиентность алкоголизма, наличие коморбидной психической и соматоневрологической патологии Чем раньше был возраст начала злоупотребления алкоголем, чем больше была длительность алкогольной болезни и выше ее прогредиентность, тем более грубые резидуальные психические расстройства развивались, что отражалось на достоверном преобладании этих показателей у лиц из группы «Н» Для больных из группы «Н» также были достоверно больше характерны непродолжительные и невысокого качества ремиссии алкогольной болезни, которые у лиц из группы «В» были более продолжительными

Клиническая картина алкогольной зависимости представлена сложным комплексом разнородных нарушений, где психические расстройства находятся в сложном взаимодействии с неврологическими и соматическими расстройствами

К общим клиническим характеристикам всех обследованных относилась церебрастеническая симптоматика Наряду с общими синдромальными характеристиками у лиц из группы «ОВ» в отличие от лиц из группы «В» церебрастенический синдром чаще характеризовался снижением умственной работоспособности и памяти, трудностями сосредоточения По сравнению с лицами из группы «Н» у лиц группы «ОВ» церебрастенический синдром каких-либо достоверных отличий не имел

Качественные характеристики церебрастенического синдромокомплекса коррелировали с основными клинико-биологическими параметрами обследованных лиц Снижение памяти, астеногиподинамические нарушения, снижение физической работоспособности нарастали по мере увеличения паспортного возраста, продолжительности алкогольной болезни и увеличения темпа ее прогредиентности, а также при наличии сочетанной патологии в форме органического психического расстройства Инсомнии,

головные боли, снижение умственной работоспособности, трудности сосредоточения, астеногипердинамические проявления, эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность коррелировали с более молодым паспортным возрастом обследованных, продолжительностью алкоголизма менее 5-8 лет, наличием сочетанной соматической патологии, минимальным когнитивным дефицитом

У всех обследованных выявлены разнообразные эмоциональные расстройства Для обследованных из группы «ОВ» по сравнению с лицами из группы «В» были больше характерны эксплозивность эмоциональных реакций, дистимии, дисфории, эйфорические проявления, эмоциональная незрелость и примитивность эмоциональных реакций, но достоверно реже отмечались эмоциональная дефензивность и субдепрессии По сравнению с лицами из группы «Н» для лиц из группы «ОВ» были более характерны субдепрессии и депрессии, эмоциональная незрелость, но достоверно реже отмечались эмоциональная дефензивность, дистимии, дисфории и эйфорические проявления

Эксплозивность эмоциональных проявлений, дисфории, эйфории чаще выявлялись при продолжительности алкогольной болезни более 8-10 лет, наличии сочетанной церебрально-органической патологии, при более прогредиентных формах алкоголизма и в возрасте старше 56 лет Эмоциональная дефензивность, дистимии, субдепрессии коррелировали с возрастом 30-55 лет, среднепрогредиентным течением алкогольной болезни, отсутствием грубой соматической и церебрально-органической патологии Примитивность эмоциональных реакций, их незрелость наблюдались у лиц в возрасте до 25 лет, при наличии органической психической патологии, среднепрогредиентных формах алкогольной болезни, наличием выраженного когнитивного дефицита

Расстройства личности, как правило, не укладывались в клиническую картину расстройства зрелой личности и больше были похожи на психопатические поведенческие реакции (преимущественный тип

реагирования по В А Гурьевой, 1997), гомо- (34,5%) и гетерогенные (65,5%) преморбидным патохарактерологическим особенностям Это коррелировало с продолжительностью алкогольной зависимости — по мере ее увеличения (в 86,5% случаев при ее длительности более 5 лет) отмечалась трансформация структуры преморбидной личности с формированием гетерономных патохарактерологических проявлений

С преимущественным типом личностного реагирования соотносился характер поведенческих расстройств При эксплозивном типе реагирования часто отмечалась конфликтность, совершение хулиганских поступков, вызывающее и провокационное поведение, откровенное игнорирование социально-ограничительных требований и общепринятых норм, совершение агрессивных и жестоких действий При психической неустойчивости поведение характеризовалось повышенной внушаемостью, преобладанием повышенного фона настроения, стремлением к получению примитивных удовольствий (гедонии) и новых впечатлений, разнообразных аддиктивных форм поведения (табак, воровство, азартные игры и т д )

Когнитивные нарушения наблюдались у 82,46% обследованных Чаще мышление было конкретно-описательного типа (51,55%), замедленным (24,74%), обстоятельным (37,11), ригидным (31,96%), вязким (28,87%) Больше это выявлялось в группах «Н» и «ОВ» и имело четкую взаимосвязь с невысоким или даже низким уровнем интеллектуального развития В группе «В» такой корреляции не выявлено, и замедленность и обстоятельность мышления отмечались у лиц с сохранным уровнем интеллекта В большинстве случаев отмечалось парциальное снижение интеллекта (46,39%), что проявлялось в первую очередь замедлением темпа психомоторных реакций, нарушением функции внимания, повышенной истощаемостью, низкой работоспособностью, неустойчивостью внимания, неравномерностью в выполнении экспериментальных заданий Выраженность когнитивных нарушений коррелировали с наличием

церебрально-органической патологии, ее выраженностью,

прогредиентностью алкоголизма, паспортным возрастом

Психопатология влечений выявлялась у 59,79% обследованных и проявлялась нарушением пищевого (повышение) и полового (снижение, извращение — агрессивно-садистические тенденции) поведения, расстройством инстинкта самосохранения (повышение или извращение -аутоагрессия, суицидальные тенденции), сенсорной жаждой Нарушения влечений коррелировали с наличием и степенью выраженности органического психического расстройства, эмоционально-неустойчивым и неустойчивым типом преморбидной личности

Уже на 1-2 стадиях алкоголизма наблюдались признаки социального снижения, о чем свидетельствовало нарушение, а в дальнейшем и утрата профессиональных знаний и навыков, несоблюдение установленного порядка работы, трудовой дисциплины, частая смена места работы, профессиональное снижение, занятость преимущественно на малоквалифицированной и случайной работе, паразитический образ жизни. Одновременно развивались специфические изменения личности утрата морально-этических норм поведения, расстройство критического отношения к пьянству в сочетании с аффективной неустойчивостью и интеллектуально-мнестическим снижением

Таким образом, резидуальные психические расстройства у обследованных лиц были неоднородными и полиморфными и наряду с биологическими и социально-демографическими факторами определялись патокинетическими параметрами алкогольной болезни, наиболее значимыми среди которых были возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, длительность алкоголизма, его прогредиентность, наличие коморбидной патологии и ее характер, качество патохарактерологической структуры преморбидной личности, паспортный возраст Предлагаемые МКБ-10 в соответствующей рубрике (F10 7) диагностические формулы не отражают всего феноменологического полиморфизма резидуальных

психических расстройств Дифференцированная их типологическая верификация при алкогольной зависимости возможна только с привлечением рубрик из разделов «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (Б02 — Р07) и «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (Р60)

1) церебрастенический и астенический синдром — органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Б 06 6), органическое тревожное расстройство (Б 06 4),

2) эмоционально-волевые и личностные расстройства, поведенческие нарушения — эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (Б 60 311), диссоциальное расстройство личности (Р 60 2), истерическое расстройство личности (Р 60 4), смешанное расстройство личности (Р 610), расстройство личности и поведения (Р 10 71), органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (Р 07 08),

3) аффективные расстройства — другие уточненные расстройства настроения (аффективные) (Б 38 8), органические расстройства настроения (аффективные) (Р Об 3), остаточное (резидуальное) аффективное расстройство (Б 10 72),

4) когнитивные расстройства и интеллектуально-мнестическое снижение — легкое когнитивное расстройство (Р 06 7), другое стойкое когнитивное нарушение (Р 10 74), органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное) (Р 07 9),

5) синдром расстройства влечений (в том числе и к алкоголю) — синдром зависимости от алкоголя, 2 ст (Р 10 212), синдром зависимости от алкоголя, 3 ст (Р 10 213), расстройства сексуального предпочтения (Р 65), расстройства привычек и влечений (Р 63), расстройства приема пищи (Р 50)

6) слабоумие — деменция в связи со смешанными заболеваниями (Р 02 828), деменция (Р 10 73),

7) инсомнии — расстройства сна неорганической этиологии (Р 51) С общеклинических позиций это допустимо, поскольку психические и поведенческие расстройства вследствие алкогольной зависимости имеют полиэтиологический характер, и их дифференциация по принципу монокаузальности часто бывает невозможной, а если и осуществляется, то весьма условно и с определенной долей допустимости

Смотрите так же:  Клиника стресса в москве

Во всех экспертных группах из инкриминируемых деяний преобладали убийства или покушение на убийство, нанесение тяжких телесных повреждений (65,79%, 80,85%, 66,67%) Другие правонарушения наблюдались реже

Для изучения роли психопатологического компонента в функционировании динамической системы «синдром-личность-ситуация» все уголовно-релевантные психические расстройства были расположены в психопатологическом диапазоне «расстройства пограничного уровня -расстройства дефицитарно-психотические» Дефицитарно-психотические состояния (группа «Н» — 12 чел) всегда коррелировали с экспертным решением о невменяемости, что было связано со свойственными этим состояниям некритичностью и неспособностью к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами, повышенной возбудимостью и расторможенностью влечений, обеднением интеллектуальной жизни, примитивностью когнитивных функций и эмоциональных форм реагирования, которые стереотипизировали социальные паттерны поведения, не выходившие за рамки привычных

У больных с пограничными психическими расстройствами диапазон возможных экспертных решений был максимально широк вменяемость -вменяемость с применением ст 22 УК РФ При этом не обнаружено коррелятивной связи между структурой актуального психопатологического синдрома и экспертным решением Решающее значение при вынесении экспертного решения в этих случаях имела степень выраженности (глубины) актуального психического расстройства

У 38 подэкспертных (группа «ОВ») уголовно-релевантные психические расстройства сопровождались нарушением регуляторной и прогностической функции мышления, снижением способности к критической оценке своего состояния, грубым искажением основных личностных качеств, выраженными эмоционально-волевыми расстройствами при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций Эти психические расстройства, с одной стороны, не оказывали существенного влияния на формальную способность этих лиц правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но ограничивали их возможность в полной мере руководить своими действиями в юридически значимой ситуации (парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия), это, не исключая их вменяемости, являлось основанием для применения в отношении них ст 22 УК РФ

У 47 подэкспертных (группа «В») экспертное решение о вменяемости выносилось в связи с неглубокими когнитивными, неврозоподобными нарушениями либо личностным расстройством, в том числе и органическим, когда имеющиеся психические нарушения ограничивались расстройством эмоционально-волевых функций, не влияющих на уровень психической организации в целом Сохранность критико-прогностических способностей не ограничивала их возможность адекватной в целом оценки ситуации и произвольной регуляции своего поведения и позволяла им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими

Таким образом, экспертное решение о вменяемости и невменяемости соотносились с полюсными расстройствами в психопатологическом диапазоне «психические расстройства пограничного уровня различной глубины (от легкого до глубокого) — дефицитарно-психотические расстройства» По мере дистанцирования психического расстройства к полюсным позициям данного феноменологического ряда увеличивалась

вероятность и обоснованность экспертного решения о вменяемости, с одной стороны, и невменяемости — с другой Расположение уголовно-релевантного психического расстройства в центральном секторе выделенного феноменологического ряда соотносило его с экспертным решением о вменяемости с рекомендацией применения ст 22 УК РФ Исходя из этого, с учетом возможных экспертных корреляций в их соотношении с синдромами психопатологического диапазона было выделено несколько типов экспертных ситуаций 1) дефицитарные состояния, достигающие степени деменции (дефицитарно-психотические), клиническая верификация которых оказывается самодостаточным обстоятельством для принятия экскульпирующего решения, 2) пограничные психические расстройства (психопато- и неврозоподобные, аффективные, личностное расстройство, в том числе и органическое, когнитивное расстройство, расстройство влечений, в том числе и патологическое влечение к алкоголю), которые с экспертной точки зрения являются нейтральным обстоятельством, не имеют жесткой привязанности к определенному экспертному решению, которое определяется не психопатологической структурой уголовно-релевантного синдрома, а его глубиной и опосредованным влиянием на криминальное поведение подэкспертного в конкретной экспертной ситуации через ее субъективно-личностное восприятие

Важным моментом в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью является выбор адекватной меры медицинского характера, что в свою очередь зависит от вынесенного экспертного решения Большинство лиц с алкогольной зависимостью признаются вменяемыми, в том числе и с применением ст22 УК РФ, и осуждаются к отбыванию наказания Недобровольное лечение лиц с алкогольной зависимостью в ФСИН регламентируется ч 2 ст 22 УК РФ и с п «в» ч 1 ст 97 УК РФ (амбулаторное принудительное лечение), а также ст 18 УИК РФ (обязательное лечение)

Все формы недобровольного лечения назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний (ст 98 УК РФ) В связи с этим наряду с констатацией алкоголизма важным критерием назначения недобровольного лечения является социальная опасность лица, когда по аналогии с ч 2 ст 97 УК РФ психические расстройства вследствие алкогольной зависимости «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц»

Социальная опасность лица является результатом соединения трех детерминант «синдром-личность-ситуация» и определяется сочетанием разнообразных клинических, социальных, психологических и биологических факторов (Кондратьев Ф В, 1996-2006) В связи с этим для лиц с алкогольной зависимостью «опасность для себя или других лиц» может быть констатирована при выявлении в анамнезе стойкого саморазрушающего поведения в форме систематического злоупотребления спиртными напитками с развитием 1) тяжелых соматоневрологических и психических расстройств, 2) выраженного снижения уровня социального функционирования, 3) психотических состояний интоксикационного генеза или интоксикационно спровоцированных, 4) ауто- и гетероагрессии, 5) тенденции к формированию сверхценных образований с их актуализацией в состоянии алкогольной интоксикации

Возможность «причинения иного существенного вреда» констатировалась при наличии в анамнезе связанных со злоупотреблением алкоголя следующих обстоятельств 1) стойкие антисоциальные тенденции, 2) агрессивные формы поведения в быту, 3) асоциальный образ жизни, 4) тяжелое материальное положение семьи, 5) некритичное отношение к своему образу жизни вследствие морально-этического снижения, 6) отсутствие установки на воздержание от употребления алкоголя, 7) отсутствие в анамнезе попыток лечения по поводу наркологического заболевания

Аргументами о нецелесообразности назначения недобровольного лечения от алкоголизма осужденным могут являться 1) наличие добровольных обращений за лечением в прошлом и его хорошие результаты, 2) наличие до ареста по данному уголовному делу длительных (свыше 1 года) объективно подтвержденных ремиссий алкогольной болезни, 3) наблюдающееся на фоне длительного воздержания от употребления алкоголя выраженное клиническое улучшение в соматоневрологическом и психическом состоянии

1 Резидуальные психические расстройства у лиц с алкогольной зависимостью являются следствием многих причин хроническая алкогольная интоксикация и связанный с ней патокинез алкогольной болезни, многообразные биологические и экзогенно-органические факторы, особенности преморбидной структуры личности, особенности коморбидной психической и соматоневрологической патологии

2 Этиологические и патокинетические факторы, принимающие участие в формировании резидуальных психических и поведенческих расстройств при алкогольной зависимости, находятся в многомерном взаимодействии, часто не только взаимно потенцируя друг друга (патологический синергизм), но и оказывая взаимодепримирующие эффекты (патологический антагонизм)

3 Резидуальные психические расстройства при алкогольной болезни отличаются феноменологическим полиморфизмом в диапазоне от пограничных расстройств различной степени выраженности до дефицитарно-психотических Их дифференцированная типология выходит за рамки соответствующей рубрики МКБ-10 (F10 7) и возможна с привлечением рубрик из разделов «Органические психические расстройства» (F02 — F07) и «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» (F60)

4 Прямая связь криминальной активности и ведущего психопатологического синдрома выявляется исключительно при дефицитарно-психотических расстройствах При пограничных психических расстройствах ситуационно-психопатологические связи опосредуются через индивидуально-психологические качества субъекта правонарушения, систему имеющихся у него ценностных и морально-нравственных ориентиров При дефицитарно-психотических состояниях влияние этих факторов минимально или даже отсутствует, а при пограничных расстройствах — оказывается решающим при формировании модуса поведения

5. У’ лиц с пограничными психическими расстройствами диапазон возможных экспертных решений максимально широк вменяемость -вменяемость с применением ст 22 УК РФ При этом нет коррелятивной связи между характером актуального психопатологического синдрома и экспертным решением Решающее значение имеет не вид психопатологического синдрома, а степень его глубины с выраженностью клинических психопатологических нарушений

5 1 Экспертное решение о вменяемости и невменяемости связано с полюсными расстройствами в феноменологическом диапазоне «пограничное состояние (от легкого до глубокого) — дефект различной глубины» По мере дистанцирования психического расстройства к полюсным позициям данного феноменологического ряда они все более предопределяют экспертное решение в сторону вменяемости через рекомендацию о применении ст 22 УК РФ на переходных этапах и невменяемости

5 2 Критериями применения ст 22 УК РФ к лицам с резидуальными психическими расстройствами вследствие алкогольной зависимости являются клинически выраженные психопатоподобные расстройства и интеллектуально-мнестический дефект со сниженной регуляторной и прогностической функцией мышления, сниженной способностью к критической оценке своего состояния, искаженными основными

личностными качествами Эти психические расстройства при формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций, с одной стороны, не оказывают существенного влияния на формальную способность этих лиц правильно воспринимать и оценивать актуальную ситуацию (отсутствие интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости), но с другой, лишают их возможности в полной мере руководить своими действиями в юридически значимой ситуации (парциальная недостаточность волевой составляющей юридического критерия)

6 Все формы недобровольного лечения в отношении осужденных лиц с алкогольной зависимостью назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения повторных противоправных деяний В связи с этим наряду с констатацией наркологического заболевания основанием назначения недобровольного лечения является социальная опасность лица, когда имеющиеся у него вследствие алкогольной зависимости психические расстройства «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Агафонова С С Дифференцированный подход к экспертной судебно-психиатрической оценке лиц с алкогольной зависимостью // Социальные преобразования и психическое здоровье Материалы национального конгресса — Москва, 29-30 11 2006, — С 88 (в соавт с Клименко Т В)

2 Агафонова С С Дифференцированный подход к экспертной судебно-психиатрической оценке алкогольного синдрома отмены // Практика судебно-психиатрической экспертизы, Москва, 2007, Сб №45 — С 225-234 (в соавт с Клименко ТВ)

3 Агафонова С С К вопросу о систематике стойких психических расстройств при алкогольной зависимости // В кн «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» — Москва, 1415 05 2007, — С 33-34 (в соавт с Клименко Т В , Двориным Д В , Кирпиченко А А)

4 Агафонова С С Нейропсихологические маркеры алкогольной зависимости // В кн «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» — Москва, 14-15 05 2007, — С 49-50 (в соавт с Клименко ТВ)

5 Агафонова С С Уголовно-релевантные резидуальные психические расстройства при алкогольной зависимости (клиника, систематика, судебно-психиатрическое значение) — Российский психиатрический журнал, 2007 -№5 — С 10-14 (в соавт с Клименко Т В )

6 Агафонова С С Организационные формы оказания специализированной медицинской помощи осужденным с алкогольной зависимостью — Сборник научных трудов «Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных» — М -Троицкое, 2007, С 147-150 (в соавт с Клименко Т В , Игониным А Л , Двориным Д В )

7 Агафонова С С Социально-правовые и медицинские аспекты принудительного лечения лиц с алкогольной и наркотической зависимостью в современных социально-экономических условиях // В кн «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» Сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции — Пенза, 11-12 09 2007 — С 120-122 (в соавт с Клименко Т В , Двориным Д В )

Заказ № 41/11/07 Подписано в печать 07.1 1.2007 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

Другие статьи

  • Симптомы болезни ветрянки у детей Ветряная оспа (ветрянка) Каждый год с 1990 по 1994 г., до того, как появилась вакцина против ветряной оспы, в США регистрировалось около 4 миллионов случаев заболевания. Из этого числа приблизительно 10,000 случаев нуждались в госпитализации и 100 больных […]
  • Что входит в обязанности родителей по воспитанию детей Глава 12. Права и обязанности родителей (ст.ст. 61 - 79) Глава 12. Права и обязанности родителей См. Обзор практики разрешения судами споров, связанных с воспитанием детей, утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 20 июля 2011 г. © ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. […]
  • Социальная защита несовершеннолетних детей из неблагополучных семей Социальная политика в отношении несовершеннолетних из неблагополучных семей (Челябова Э. И.) («Вопросы ювенальной юстиции», 2006, N 3) СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ИЗ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ СЕМЕЙ Челябова Э. И., аспирантка кафедры уголовного права и […]
  • Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного возраста Консультация (младшая группа) по теме: консультация для воспитателей. Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного возраста. Консультация для воспитателей. Предварительный просмотр: Формы и методы экологического воспитания детей дошкольного […]
  • Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Можно ли отказаться от совершеннолетнего ребенка Законодательством Российской Федерации не предусмотрено процедуры отказа от ребенка, возможно только лишение родительских прав. Так, согласно ст. 69 СК РФ родители (один из них) могут быть лишены родительских прав, если […]
  • Можно ли ребенку капать ромашку в нос отвар ромашки и нос неделю назад мы заболели к нам приходила врач и сказала 5 раз в день промывать нос пипеткой ромашки, потом отсасывать аспиратором, а потом капать капли сейчас я разговаривала с подругой, она меня отругала, сказала, что нельзя так ни в коем случае, […]