Рецидивов депрессии

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Макроритмы рецидивов эндогенных депрессий (сравнительный и прогностический аспекты)

Оглавление диссертации Стрельник, Сергей Николаевич :: 2006 :: Оренбург

ГЛАВА I. Хронобиология эндогенных депрессий (обзор литературы).

1.1. Основные понятия и методологические подходы хронобиологии.

1.1.1. Категория «биологического времени».

1.1.2. Классификация биологических ритмов; место диапазона макроритмов.

1.1.3. Эндогенные и экзогенные факторы биоритмогенеза. Эколого-хронобиологический подход.

1.1.4. Десинхроноз и синхронизация биоритмов как основные механизмы хронопатологии.

1.2. Эндогенные депрессии как предмет эколого-хронобиологического исследования.

1.3. Макроритмы при эндогенных депрессиях; связь макроритмов с глобальными экологическими факторами.

1.4. Прогностические, терапевтические и профилактические аспекты экологохронобиологических факторов при эндогенных депрессиях.

ГЛАВА И. Материал и методы исследования.

2.1. Общий анализ материала исследования (критерии отбора, характеристика по МКБ-10 и отечественной классификации).

2.2. Методы исследования.

2.3. Математико-статистическое обеспечение исследования.

ГЛАВА III. Макроритмы в групповой динамике рецидивов эндогенных депрессий: сравнительный аспект (результаты исследования и их обсуждение).

3.1. Макроритмы рецидивов эндогенных депрессий (графическипараметрический анализ).

3.1.1. Динамика рецидивов (фаз) циклотимии.

3.1.2. Динамика депрессивных и маниакальных эпизодов (фаз) МДП.

3.1.3. Динамика аффективных и аффективно-параноидных приступов рекуррентной шизофрении.

3.1.4. Динамика аффективных и аффективно-параноидных рецидивов приступообразно-прогредиентной шизофрении.

3.1.5. Сравнительный анализ динамики рецидивов эндогенных депрессий.

3.2. Спектр макроритмов рецидивов эндогенных депрессий в групповой динамике (спектральный гармонический анализ).

3.2.1. Спектр макроритмов в динамике рецидивов депрессий при циклотимии.

3.2.2. Спектр макроритмов в динамике эпизодов (фаз) МДП.

3.2.3. Спектр макроритмов приступов рекуррентной шизофрении.

3.2.4. Спектр макроритмов рецидивов приступообразно-прогредиентной шизофрении.

3.3. Колебания солнечной активности и макроритмы рождаемости лиц, впоследствии заболевших эндогенными депрессиями.

ГЛАВА IV. Макроритмы в индивидуальной динамике рецидивов эндогенных депрессий (результаты исследования и их обсуждение).

4.1. Спектр макроритмов в индивидуальной динамике рецидивов эндогенных депрессий (спектральный гармонический анализ).

4.1.1. Общая характеристика спектра макроритмов рецидивов эндогенных депрессий.

4.1.2. Макроритмы циклотимических эпизодов (фаз) в индивидуальной динамике заболевания.

4.1.3. Макроритмы рецидивов в индивидуальной динамике МДП.

4.1.4. Макроритмы приступов в индивидуальной динамике рекуррентной шизофрении.

4.1.5. Макроритмы рецидивов в индивидуальной динамике приступообразно-прогредиентной шизофрении.

4.2. Типичные макроритмические профили рецидивирования эндогенных депрессий (хронотипы заболеваний).

Введение диссертации по теме «Психиатрия», Стрельник, Сергей Николаевич, автореферат

Около 100 миллионов человек в мире ежегодно заболевают депрессией, что само по себе представляет сложную социальную, медицинскую и экономическую проблему. Требуется разработка специальных организационных мер в психиатрии, психотерапии и психофармакотерапии. Распространенность депрессивных расстройств по сравнению с другими психическими нарушениями достаточно велика — от 4 до 10% (Смулевич А.Б., 2003; ВОЗ, 1997, 1999; Pichot Р., 1990; Ustun T., Sartorius N., 1995). Депрессивный синдром — один из наименее специфичных психопатологических синдромов, встречающийся при психических расстройствах самого различного генеза, включая эндогенные психические заболевания (Морозова В.П., 1983; Вертоградова О.П., 1983-2005; Краснов В.Н., 1987-2005; Тиганов A.C., Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., 2003). Около 5% пациентов психоневрологических учреждений и 50% пациентов, обращающихся за помощью в общесоматические медицинские учреждения, имеют признаки депрессивного расстройства (Смулевич А.Б., 2003). При этом показатель частоты заболеваемости депрессиями неуклонно растет, что позволило ВОЗ прогнозировать 20% вероятность возникновения депрессивных расстройств различного генеза и уровня в течение жизни в популяции (ВОЗ, 1997, 1999; Costa е Silva J.А., 1980, 1990). При этом на долю только монополярных психотических эндогенных депрессий приходится риск для женщин — 10-12%, для мужчин — 5-12% (Weissman М.М., Leaf P.J., Tischlek G.L., 1988; Judd L. L., 1994). К 2002 году по критерию экономической нагрузки на здравоохранение депрессивные расстройства вышли на второе место после ишемической болезни сердца (ВОЗ, 1997; 1999). По данным литературы, эпидемиологический прогноз депрессий при эндогенных психических заболеваниях неоднозначен. С одной стороны, прогнозируемый рост числа эндогенных психических заболеваний практически будет соответствовать абсолютному увеличению численности населения Земли, достигших возраста манифестации клинических проявлений (ВОЗ, 1999). С другой стороны, обнаруживается патоморфоз клиники некоторых эндогенных психических заболеваний с нарастанием удельного веса симптоматики аффективного регистра, в частности — значительное увеличение числа депрессивных расстройств при шизофрении (Киселев A.C. с соавт., 1988; Бовин Р.Я. с соавт., 2002; Gaiy D. Tollefson et al., 1998). Наряду с ростом удельного веса депрессий среди эндогенных расстройств психотического уровня (Киселев A.C., Сочнева З.Г., 1988), в группе эндогенных депрессий также наметилась устойчивая тенденция к росту за счет расстройств пограничного (невротического, циклотимического, дистимического) уровня: субдепрессивных, маскированных (скрытых, ларвированных), абортированных, «неврозоподобных», соматизированных и соматоформных депрессий, осложняющих диагностику и подбор терапии (Носачев Г.Н., Шмаонова JI.M., Паничева Е.В., Десятников В.Ф., 1976; ВОЗ, 1999; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Akiskal H.S., 1983 и др.).

На протяжении последних десятилетий одной из центральных задач в деле реабилитации больных эндогенными психическими заболеваниями остается вторичная профилактика обострений заболевания, то есть поддержание стабильной ремиссии и предупреждение рецидивов (Кабанов М.М., 1978; 1985; Скорик А.И. с соавт., 1995 и др.). Работа по прогнозированию и предотвращению угрозы рецидива требует постоянного поиска новых и совершенствования уже имеющихся подходов к ведению больных эндогенными психозами. Хронобиологический подход в изучении психической патологии является одним из таких инновационных направлений. Изучение временных закономерностей процессов нервной и психической деятельности с попытками их моделирования в настоящее время выступают, наряду с экологическим подходом, одними из определяющих парадигм научного мышления (Меницкий Д. А., 1969; Резников А. П., 1982; Капица С.П., Кудюмов С.П., Малинецкий Г.Г., 1997). Именно к этой проблематике относят изучение биологических ритмов, а в более широком понимании — временной организации физиологических и патологических процессов, что является предметом хронобиологии (биоритмологии) и ее раздела, возникшего на стыке с медициной — хрономедицины (Чижевский А.Л., 1928, 1969, 1976, 1995; Бюннинг Э., 1964; Агаджанян Н. А.,1967, 1977 и др.; Ашофф Ю., 1984; Комаров Ф.И. с соавт., 1989, 2000; Гласс Л., Мэки М., 1991; Ужегов Г.Н., 1997; На1Ъе^ Р. ега\., 1959, 1960, 1969 и др.).

Несмотря на достигнутые результаты в разработке методологии хронобиологических исследований, в психиатрических исследованиях самостоятельное значение фактора времени, наличие тесных связей различных его аспектов (астрономического, биологического, индивидуального времени), само наличие собственно временной организации рецидивирования при периодических (рекуррентных) психических расстройствах, в частности эндогенных депрессиях, не находит должного внимания.

Если суточные колебания депрессивного аффекта и некоторые другие ритмы — из диапазона микро- (период до 1 часа) и мезоритмов (период до 1 месяца, преимущественно циркадианные биоритмы) — относительно изучены в клинической психиатрии, то диапазон биоритмов с периодом более 1 месяца (макроритмы) при эндогенных депрессиях остается наименее исследованным. Между тем, именно эти ритмы являются определяющими при долгосрочном прогнозе течения заболевания и вторичной хронопрофилактике его обострений. Некоторые из макроритмов депрессий, в частности, годовой цикл обострений при «сезонных аффективных расстройствах» (Б8М-1У) вызывают пристальное внимание, но остаются все еще мало исследованными. Это порождает неоднозначную, и, порой, дискутабельную оценку данного фактора и группы расстройств в отдельных исследованиях (Хананашвили М.М., 1998, 2000, 2002; Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Гушанская Е.В., Медведев В.Э. 2003; Медведев

В.Э., Тощаков М.Ю., 2004; Lewy A., Sack R., 1986; Thompson С., 1997; Saeed S., Brüse Т., 1998 и др.).

Исследование статистически и клинически значимых ритмов требует применения современных математико-статистических методик спектрального, периодограммного, косинор-анализа и других, в том числе предназначенных для исследования динамики психических расстройств (Харман Г., 1972; Соколов А. А., Соколов Я. А., 1975; Емельянов И. П., 1976; Мансуров Г. С. с соавт., 1981; Калантар В. А., Гундаров В. П., Гехт Б. М. 1981; Судаков С. А., 2002; Halberg F., 1959, 1973 и др.). Некоторые авторы подчеркивают недостаточное владение в психиатрических исследованиях методами математической обработки полученных данных (Леонов В. П., Ижевский П. В., 1997; Судаков С. А., Амосова А. М., 1999 и др.). С другой стороны, недостаточно разработанная методология биоритмологических исследований в психиатрии, сложность и, порой, громоздкость биоритмологических (статистико-математических) методик, относительно малый фактический и феноменологический материал по данному вопросу существенно ограничивают применение уже полученных результатов в клинической психиатрии.

С 70-х годов XX века возрастает интерес к изучению глобальных экологических факторов при психических заболеваниях (Соколов П. П., 1974; Илипаев И. И., 1977; Казначеев В. П., 1980; Агаджанян Н. А., Горшков М. М., 1981; Николаев Ю. С. с соавт., 1982; Казначеев В. П., Деряпа И. Р., 1984; Казначеев В. П., Михайлова JI. П., 1985; Таболин В. А., Лосев С. И., Лебедев В. П., 1988; Соколов Б. В., 1994; Halberg F., 1979; Persinger М. А., 1980; Tromp S. W., Bouma J. J., 1980 и др.). Многочисленные факты, свидетельствующие о влиянии этих факторов на течение психических расстройств, требуют дальнейшего обобщения и систематизации (Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., 1980, 1985; Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., Корнетов Н. А., 1988; Носачев Г. Н., 1986-2005; Дубров А. П., 1990; Хайретдинов О. 3., 1994; Веденеев Е. В., 2003; Лушнов М. С., Шамрей В. К., Тимашев А. Р., Жовнерчук Е. В., 2003).

Смотрите так же:  Можно ли беременеть при неврозе

Мало разработаны приемы практического использования полученных научных данных в клинической психиатрии. Актуален дальнейший поиск достоверных критериев, «маркеров» различных факторов временной организации психических расстройств, которые, при соответствующей осведомленности, могут быть обнаружены и использованы практикующим врачом.

Предложенные варианты типологии эндогенных депрессий чаще всего не включают клинико-хронобиологические критерии, позволяющие моделировать и прогнозировать течение заболевания, выявить тот или иной индивидуальный хронобиологический тип.

Все сказанное свидетельствует об актуальности хронобиологических исследований в психиатрии.

Данная работа является продолжением многолетних исследований сотрудников кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, проводимых в рамках научно-исследовательской программы МЗ РФ «Ранняя диагностика, профилактика и лечение депрессивных состояний. Хронотерапия и хронопрофилактика депрессий», а в последние годы в рамках программы: «Определение путей оптимизации и охраны психического здоровья на основе полипрофессиональных форм помощи» по теме: «Разработка путей оптимизации ранней диагностики, профилактики и полипрофессиональной реабилитации депрессивных состояний» на 2001 — 2005 годы.

Определить клиникоформирующее, дифференциально-диагностическое, прогностическое, терапевтическое и профилактическое значение макроритмов эндогенных депрессий.

1. Изучить хронопатологию и иерархическую организацию макроритмических процессов в рецидивировании эндогенных депрессий и разработать классификацию макроритмов, отражающую их связь с рецидивированием эндогенных депрессий.

2. Исследовать нозологическую предпочтительность макроритмов и описать клинико-хронобиологические профили (хронотипы) эндогенных депрессий (модели течения заболеваний).

3. Выяснить клиникоформирующую роль макроритмов в индивидуальной динамике эндогенных психических заболеваний, протекающих с депрессивными эпизодами.

4. Изучить особенности макроритмической организации рецидивов при монополярном и биполярном типах течения заболеваний.

5. Изучить зависимость рецидивов эндогенных депрессий от некоторых экологических макроритмов (солнечная активность, сезонность).

Научная новизна результатов исследования.

Впервые выявлена связь между комплексом (иерархией) макроритмических хронобиологических факторов и рецидивами эндогенных депрессий.

Впервые разработана классификация диапазонов макроритмов эндогенных депрессий, изучены и описаны клинико-хронобиологические профили (хронотипы) течения депрессий. Выявлена нозологическая предпочтительность макроритмов при маниакально-депрессивном психозе, циклотимии, рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении. Произведен сравнительный анализ макроритмической динамики с описанием моделей течения эндогенных психических заболеваний.

Выявлены и описаны онтогенетические хронобиологические факторы рецидивирования эндогенных депрессий (дата рождения, возраст начала заболевания, возрастные периоды, «индивидуальный год»). Установлена зависимость рецидивов эндогенных депрессий от таких глобальных экологических факторов, как солнечная активность и различные виды сезонности.

Научно-практическая значимость результатов исследования.

Создан алгоритм клинико-хронобиологического анализа при эндогенных депрессиях, позволяющий моделировать процесс рецидивирования наряду с комплексным учетом других факторов диагностики и прогноза. Разработанные практические рекомендации позволяют уточнить прогноз течения заболевания (частота обострений, временные «зоны риска» возникновения рецидивов, экологические и онтогенетические факторы рецидивов и др.) и прогноз отдельного обострения (длительность эпизода) для оптимизации сроков и методик профилактических и терапевтических мероприятий.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты используются в работе отделений городских психоневрологических диспансеров г. Самары и г. Тольятти, в консультировании и преподавании психиатрии на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета и Института последипломного образования при СамГМУ в рамках циклов усовершенствования и первичной специализации врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов.

Апробация работы и публикации результатов исследования.

Полученные результаты были неоднократно доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине (Аспирантские чтения)», где в 2003 и 2004 гг. исследование было отмечено почетными дипломами конференции; на заседании VIII Всероссийского Конгресса «Экология и здоровье человека» 3-5 декабря 2002 года, в 2004 и 2005 гг. на заседаниях Самарской областной психиатрической ассоциации (СОПА). Результаты исследования были также представлены в материалах Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), Первого национального конгресса по социальной психиатрии (Москва, 2004), конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт

Петербург, 2004) и других конференций. Апробация диссертации проведена в 2005 году на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии СамГМУ и Самарской областной психиатрической ассоциации.

По теме исследования опубликовано 20 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хронопатология рецидивов эндогенных депрессий представлена многоуровневой иерархической макроритмической организацией процесса рецидивирования. Значение макроритмов различно в зависимости от их периода (диапазона) и нозологической принадлежности депрессий.

2. Макроритмы рецидивов эндогенных депрессий включают взаимосвязанный комплекс эндогенных (клинико-онтогенетических) и экзогенных (сезонность, солнечная активность) хронобиологических факторов. Маркеры макроритмов позволяют регистрировать фазовое состояние макроритма в конкретный момент динамики заболевания.

3. Нозологическая предпочтительность макроритмической организации рецидивов позволяет выделить клинико-хронобиологические типы эндогенных депрессий (хронотипы заболеваний), представляющие собой модели рецидивирования болезней. Наличие нозологических особенностей макроритмов, наряду с клиническими данными и индивидуальными макроритмическими особенностями (факторами), позволяет прогнозировать вероятное течение заболевания и оптимизировать профилактическую и терапевтическую тактику.

Заключение диссертационного исследования на тему «Макроритмы рецидивов эндогенных депрессий (сравнительный и прогностический аспекты)»

1. Хронопатология рецидивов эндогенных депрессий представлена многоуровневой иерархической временной организацией процесса рецидивирования заболеваний, в которой участвуют механизмы десинхроноза и патологической синхронизации макроритмов.

2. Клинико-хронобиологический анализ рецидивов эндогенных депрессий позволяет классифицировать макроритмы с учетом длительности их периодов, роли в рецидивировании и преимущественной обусловленности (эндогенные, экзогенные) на следующие диапазоны: 1) макроритмы с периодами 15-32 года (диапазон I) — преимущественно эндогенные (клинико-онтогенетические); 2) макроритмы с периодами 1-11 лет (диапазон II) — экзогенные (экологические), в частности обусловленные ритмами солнечной активности; 3) макроритмы с периодами 2-12 месяцев (диапазон III) — обусловленные взаимосвязанными эндогенными («индивидуальный год» больного) и экзогенными (сезонность) факторами.

3. Выделены клинико-хронобиологические профили эндогенных депрессий (хронотипы заболеваний), включающие наиболее характерные макроритмы, с особенностями мезоритмов в континууме эндогенных психических заболеваний: хронотипы циклотимии, маниакально-депрессивного психоза, рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении.

3.1. Хронотипы эндогенных депрессий в совокупности с выделенными диапазонами макроритмов представляют собой модели рецидивирования эндогенных депрессий, имеющие клинико-дифференциальное, прогностическое и хронопрофилактическое значение.

3.2. Общие тенденции при переходе от первого хронотипа к последнему заключаются: 1) в уменьшении доли многолетних кратных году (диапазон I) и сезонных (6-и и 12-месячных) макроритмов; 2) в увеличении роли некратных целому году (диапазон II, в частности период 5,5 лет) и 3 месяцам (в частности, близких 2 и 7 месяцам); 3) нарастании доли аритмических явлений в динамике заболевания.

4. Сравнительный анализ моно- и биполярных типов течения показал, что при биполярных типах течения эндогенных психических заболеваний обнаруживается различная макроритмическая организация депрессивных и маниакальных рецидивов, что в целом определяет отличие динамики биполярных расстройств от монополярных, в частности, с тенденцией к большей частоте рецидивов при биполярном типе течения.

4.1. Наибольшие отличия макроритмов при моно- и биполярных типах течения обнаруживаются в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.

4.2. Рецидивы с различным аффектом при рекуррентной шизофрении, включая большую долю смешанных аффективных эпизодов с преобладанием депрессивного либо маниакального аффекта, макроритмически максимально близки.

5. Макроритмы в индивидуальной динамике заболеваний по периоду флуктуируют относительно макроримов, обнаруживаемых в групповой динамике. Максимально индивидуально изменчивы эндогенные макроритмы диапазонов I и III.

Макроритмы с периодами от 2 месяцев до 3 лет в индивидуальной динамике заболеваний являются изменяющимся (в том числе циклически) в процессе различных этапов заболевания и в различные периоды онтогенеза. Скорость и характер их изменения соотносятся с нозологической принадлежностью и, в частности, с прогредиентностью заболевания: чем выше прогредиентность, тем менее стабильны ритмы данного диапазона; чем меньше прогредиентность, тем более вероятно их стереотипное повторение в течение многолетних макроритмических «циклов заболевания».

6. Сезонность эндогенных депрессий определяется макроритмами с периодом 6 и 12 месяцев. Роль сезонности убывает в ряду «циклотимия — маниакально-депрессивный психоз — рекуррентная шизофрения -приступообразно-прогредиентная шизофрения». Вид сезонности связан с нозологической принадлежностью, этапом и прогредиентностью заболевания.

6.1. Наличие стабильной (стереотипной) сезонности обострений имеет прогностически благоприятное значение и сопряжено с непрогредиентными эндогенными заболеваниями (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз) и относительно благоприятным монополярным типом течения заболеваний.

6.2. Наиболее прогностически благоприятна весенняя сезонность аффективных рецидивов (свойственная преимущественно циклотимии), менее благоприятна осенняя (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз). Как прогностически неблагоприятные проявления сезонности следует расценивать зимние и летние рецидивы, сопряженные с прогредиентными заболеваниями (приступообразные формы шизофрении) и экзогенно-органической отягощенностью.

7. Прогностические модели рецидивирования эндогенных депрессий, построенные на основе хронотипов течения заболеваний с учетом индивидуальных особенностей макроритмов, позволяют определять вероятные периоды наибольшего риска рецидивов депрессивного эпизода и оптимизировать терапевтическую и профилактическую тактику.

1. Планирование обеспеченности лечебно-профилактических учреждений психофармакологическими средствами, в частности, антидепрессантами, должно учитывать неравномерное распределение количества рецидивов эндогенных депрессий как в течение года (сезонность), так и в многолетних отрезках времени.

2. При проведении дифференциальной диагностики эндогенных психических заболеваний, протекающих с депрессией, макроритмические модели рецидивирования могут быть использованы как дополнительные динамические признаки наряду с данными клинико-психопатологического обследования.

3. При выборе длительности стабилизирующей и противорецидивной терапии необходимо учитывать прогноз частоты аффективных эпизодов («циклы заболевания», сезонность, риск образования серии рецидивов) на основе выявленной нозологической предпочтительности макроритмов и индивидуальных макроритмических факторов («индивидуальный год», возраст больного, критические возрастные периоды).

4. Прогнозирование «зоны риска» очередного рецидива является основанием для проведения фармакогенной и (или) нефармакогенной хронотерапии (фототерапия, депривация ночного сна).

Рецидивов депрессии

(анализ данных литературы и результатов оригинального сравнительного рандомизированного исследования антидепрессантов разных поколений)

А.В. Городничев, Е.Г. Костюкова, С.Н. Мосолов

Актуальность рассматриваемой проблемы связана с высокой распространённостью рекуррентной депрессии. По данным различных эпидемиологических исследований, риск развития депрессивного эпизода определяется как 15-20 % среди женщин и 6-12 % у мужчин (WHO Mental Health Collaborating Centers, 1989). По современным данным, она составляет среди мужчин 6 % и 15 % – среди женщин, а риск заболевания в течение жизни достигает 20 % [8, 29]. Важной задачей во время проведения длительной профилактической терапии является психообразовательная работа и постоянный мониторинг состояния пациента. Отсутствие у больного элементарных представлений о смысле профилактической терапии, важности соблюдения режима дозы антидепрессанта, сроков профилактического лечения неизбежно приводит к падению доверия между пациентом и врачом, частичному или полному отказу от профилактической терапии.
Однако основным фактором, вызывающим социальную дезадаптацию, профессиональное снижение и, в дальнейшем, инвалидизацию, вызывает, как правило, не отдельный депрессивный эпизод, а рецидивирование (рекуррентность) депрессии. По данным 25-летнего исследования J. Angst с соавт. [5], оказалось, что повторные эпизоды у пациентов, перенесших один депрессивный эпизод, развиваются у 86,1 %, из них у 68,7 % больных отмечаются 1-5 повторных эпизодов, а у 10,5 % – более 10 повторных эпизодов. В связи с этим основная цель терапии включает в себя не только лечение текущего депрессивного эпизода, но и предотвращение развития новых депрессивных эпизодов (профилактическая терапия). Существует большое количество достоверных данных о том, что преждевременное прекращение антидепрессивной терапии значительно повышает вероятность рецидива текущей депрессии и появления новых депрессивных фаз.
Открытие в 50-х годах прошлого века антидепрессантов и начало в конце 60-х – начале 70-х их использования с профилактической целью открыло огромные возможности в терапии депрессивных расстройств. Накоплена значительная доказательная база о высокой эффективности большинства известных антидепрессантов при профилактике рекуррентного депрессивного расстройства (РДР). Одним из наиболее изученных трициклических антидепрессантов ТЦА является имипрамин. Классическое исследование, посвящённое профилактической эффективности антидепрессантов, проведено E. Frank, D. Kupfer [11]. Исследование, длившееся 5 лет, показало высокую профилактическую эффективность имипрамина в дозах 150-200 мг/сут. Имипрамин существенно превосходил плацебо (р Из антидепрессантов нового поколения для профилактики РДР широко применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Противорецидивный эффект пароксетина при рекуррентной депрессии был показан в двойном-слепом плацебо-контролированном [24] и двух слепых сравнительных с имипрамином [7, 31] исследованиях. Наши данные также подтверждают эффективность пароксетина при профилактике рекуррентной депрессии [4].
Профилактические свойства выявлены также у флуоксетина [13, 15, 21]. При длительной терапии снижают риск рецидива депрессии и ряд других антидепрессантов, например, циталопрам [16, 24], флувоксамин [28] и сертралин [10] (Montgomery S. с соавт., 1991). Профилактические свойства показаны у антидепрессантов группы ИМАО обратимого действия. Так, доказана эффективность моклобемида (аурорикс) при профилактике рекуррентной депрессии [20]. Способность достоверно уменьшать риск рецидива депрессии выявлена также у препаратов тетрациклической структуры (с различным механизмом действия) – мапротилина (лудиомил) [27], миансерина (леривон) [17]. Эффективны препараты группы с норадренергическим и специфическим серотонинергическим механизмом действия. К этой группе относится миртазапин (ремерон) [25]. Свою профилактическую эффективность в двухлетнем открытом мультицентровом исследовании доказал и дулоксетин (Raskin J. с соавт., 2002) и новый дофаминергический антидепрессант бупропион [30].
Значительные результаты достигнуты и в развитии стратегий профилактической терапии, существуют рекомендации по продолжительности профилактики, динамике дозы антидепрессанта при переходе от активной терапии к профилактическому этапу [1, 12, 18, 21, 24].
Значительные достижения в понимании необходимости длительной профилактической терапии РДР привели к тому, что, начиная со второй половины девяностых годов, всё больше зарубежных и отечественных исследователей стали обращать внимание на ремиссию, её свойства и клинические характеристики. Такое пристальное внимание к феномену ремиссии связано с тем, что появляется всё больше данных о влиянии клинических характеристик и качества ремиссии на течение всего заболевания (вероятность рецидива, скорость наступления следующей фазы, качество жизни в межприступный период, профессиональный уровень).
Активное изучение ремиссии при рекуррентной депрессии началось с середины 90-х годов, когда специально созданная комиссия в составе авторитетных специалистов по профилактике депрессивных расстройств предложила для оценки результата профилактической терапии использовать термин «ремиссия» [12].
Центральным аспектом ремиссии, привлекающим наибольшее внимание исследователей и врачей, является её качество. В настоящее время принято выделять полную и неполную ремиссию. Значение полной (чистой) ремиссии для эффективности профилактической терапии РДР убедительно показал ряд исследований. Так, по данным L.L. Judd с соавт. (1997), риск возникновения обострения/рецидивов у пациентов с неполной ремиссией столь же высок как у больных, перенесших 3 депрессивных эпизода. К.В. Захаровой [3] выделены 4 типа ремиссий: полная ремиссия, ремиссия с преобладанием тревожной симптоматики, ремиссия с преобладанием астенической симптоматики и гипотимная ремиссия. В этой же работе было показано, что наиболее стойкой и прогностически благоприятной является бессимптомная (полная) ремиссия.
В общей медицине выделяют два типа ремиссии – частичную, когда в результате лечения исчезают или ослабевают основные клинические проявления болезни, и полную, при которой, кроме того, нормализуются и параклинические показатели. Оценка качества ремиссии в отдельных областях психиатрии недостаточно разработана и носит фрагментарный характер.
В настоящее время используется несколько принципиально различных способов оценки ремиссии. Важнейшим критерием для оценки эффективности антидепрессантов являются авторитетные, валидные шкалы. В первую очередь это шкалы для оценки тяжести депрессии Гамильтона и Монтгомери-Асберга. Эти шкалы используются длительное время и показали свою целесообразность на протяжении десятков лет как в научных исследованиях, так и в практической деятельности. Наши данные, полученные при проведении годового исследования профилактической эффективности антидепрессантов, также подтверждают важность и наглядность использования шкалы Гамильтона для оценки качества ремиссии (рис. 1).
Значительные различия, достигающие достоверных значений начиная с 9 месяца терапии, были выявлены между пациентами, принимавшими пароксетин и тианептин, у которых качество ремиссии было достаточно высоким (Различная динамика выбывания пациентов из исследования также оказалась в значительной степени ориентированной на качество ремиссии. Так, пациенты, принимавшие пароксетин и тианептин (показатель ремиссии 4-7 баллов ШГ) выбывали из исследования значительно реже, чем пациенты, принимавшие амитриптилин или флуоксетин (показатель ремиссии 6-7,5 баллов ШГ). Хотя эти различия и не достигали достоверных значений вследствие небольшого размера выборки, однако, прежде всего это связано с небольшими размерами групп, но имелась отчётливая тенденция к превосходству пароксетина над амитриптилином (р = 0,055).
Данные по критерию «дожития» Каплана-Мейера приведены на рисунке 2.
Таким образом, качество ремиссии оказывается ключевым фактором для прогноза дальнейшего течения заболевания или возникновения нового рецидива. Очевидно также, что профилактическая терапия РДР должна решать максимальные задачи и ставить своей целью достижение ремиссии высокого качества т. е. быть максимально (чистой), близкой к интермиссии, описанной Крепелином. Использование психометрических шкал позволяет объективно и достаточно просто, в том числе и в практической деятельности, оценивать уровень достижения этой непростой терапевтической задачи.
Другим способом оценки качества ремиссии являются заполняемые самими пациентами шкалы (самоопросники). Такие субъективные данные помогают обнаружить важные для диагностики симптомы депрессии, избежать недостаточной диагностики. За десятилетия развития методов психометрии было разработано множество самоопросников для оценки тяжести депрессии и тревоги (Спилбергера, Бека…). В нашем исследовании профилактической эффективности антидепрессантов для оценки уровня тревоги и депрессии в период ремиссии использовались опросники тревоги и депрессии Бека. Если по показателю тревоги различия качества ремиссии у респондеров и нонреспондеров отсутствовали, то результаты оценки депрессивной симптоматики оказались существенными и неожиданными, что свидетельствует о важности субъективных методов оценки качества ремиссии. По уровню депрессии (шкала депрессии Бека) более высокое качество ремиссии отмечалось среди респондеров (по сравнению с нонреспондерами), что согласуется с приведёнными выше объективными данными шкалы Гамильтона. Эти данные приведены в таблице 1.
Различие по выраженности тревожной симптоматики у респондеров и нонреспондеров оказалось незначительно и статистически недостоверно. Клинических различий по выраженности тревожной симптоматики между респондерами и нонреспондерами также не наблюдалось, при становлении ремиссии подавляющее число пациентов переставали жаловаться на тревогу, беспокойство, соматические эквиваленты тревоги.
При анализе показателей шкалы Бека для оценки депрессии выраженность депрессивной симптоматики в период ремиссии в группе нонреспондеров оказалась значительно (р Объяснить сохранение депрессивной симптоматики по самооценке депрессии Бека можно длительностью существования как самого депрессивного расстройства, так и затяжным характером текущего депрессивного эпизода у большинства пациентов в исследовании. Логично предположить, что преобладание депрессивной симптоматики по шкале депрессии Бека у нонреспондеров характеризует не наличие депрессивного эпизода (синдрома), а отдельные депрессивные симптомы или депрессивные черты в структуре личности. Показатели шкалы Бека могут также свидетельствовать о более высоком качестве ремиссии среди респондеров (по сравнению с нонреспондерами). Полученные данные позволяют ставить вопрос об использовании для изучения ремиссии при РДР более тонких диагностических шкал, чем, например, шкала Гамильтона. Важным этот аспект диагностики качества ремиссии является и для эффективности профилактической терапии, так как успешная диагностика самого начала депрессивного эпизода позволила бы быстро и адекватно оптимизировать текущую терапию. В то же время, необходимо отметить, что утверждать, будто выявленные различия относятся однозначно к остаточной депрессивной симптоматике и не имеют отношения к структуре личности, было бы преждевременным. Таким образом, для оценки стабильности состояния (ремиссии), учитывая важное значение этого показателя для прогноза заболевания, могут быть использованы 3 типа оценки:

Смотрите так же:  Как и где лечить заикание

Именно использование всех возможностей клинической оценки позволяет достоверно и полно оценить качество состояния, внести своевременные изменения в фармакотерапию и рассмотреть прогностические перспективы заболевания в целом. Однако в практической деятельности такой подход является достаточно сложным в связи с дополнительными затратами времени и отсутствием у практических врачей навыков использования шкал и опросников.
Несмотря на значительное количество исследований, посвящённых качеству ремиссии, пока недостаточно внимания уделяется динамике ремиссии, её «дозреванию». Очевидно, что качество ремиссии на протяжении межприступного периода неодинаково и имеет свою динамику. Состояние пациента может значительно колебаться от эутимного до субдепрессивного уровня. Выявление факторов, влияющих на стабильность ремиссии и её качество, является задачей будущих исследований. Очевидно, что в этот перечень факторов войдут все явления, способные вызвать рецидив, и события, способные укреплять стабильность состояния. К первым можно отнести соматическое заболевание, эмоциональное напряжение (дистресс), семейные конфликты, сезонный фактор, использование соматической терапии, в первую очередь препаратов, способных усиливать депрессивную симптоматику. Ко вторым – благоприятную семейную обстановку, атмосферу поддержки, активный образ жизни, профессиональную и социальную успешность. Однако влияние этих факторов на субсиндромальные колебания в рамках ремиссии предстоит выяснять в дальнейших исследованиях.
По данным нашего исследования, значительное влияние на эффективность профилактической терапии и динамику качества ремиссии на протяжении года оказывает наличие нежелательных явлений (НЯ), т. е. переносимость длительной фармакотерапии. Данные о распространённости НЯ приведены в таблице 2.
В группах пациентов, принимавших Паксил (пароксетин) и тианептин, процент НЯ был незначителен, они не являлись причиной выбывания пациентов из исследования. В группе пациентов, принимавших флуоксетин, все НЯ (17,3 %) были связаны с нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что типично для СИОЗС, НЯ были незначительны по выраженности и не приводили к выбыванию пациентов из исследования. В группе пациентов, принимавших амитриптилин, НЯ, связанных с холинолитическими эффектами, оказалось немного (5 %). Видимо, это связано с тем, что холинолитические расстройства выявлялись уже на ранних этапах антидепрессивной терапии и либо являлись причиной отмены препарата, либо проходили самостоятельно ко времени перехода на профилактическую терапию. Существенной проблемой для профилактической терапии амитриптилином явилась дневная седация. По сравнению с этапом активной антидепрессивной терапии на профилактическом этапе этот побочный эффект доставлял значительно больше проблем, чем на этапе активной терапии. У 45,5 % пациентов, принимавших амитриптилин, отмечалась чрезмерная седация. В первую очередь пациенты жаловались на сонливость в дневное время, интеллектуальную заторможенность. В одном случае это явилось причиной отказа пациента от участия в исследовании (6-й месяц терапии). Несколько пациентов признавали, что самостоятельно изменяли схему терапии, уменьшая дозу препарата. Таким образом, частота НЯ является показателем, по которому группы пациентов, принимающих современные антидепрессанты, существенно (р Можно предположить, что, обладая меньшим количеством НЯ, современные антидепрессанты, в нашем исследовании это СИОЗС, позволяют достигать большей чистоты ремиссии, так как НЯ могут восприниматься как симптомы депрессии, ухудшать качество жизни и облегчать возникновение следующего эпизода.
По нашему мнению, наличие побочных эффектов влияет не только на качество ремиссии, но и на такой аспект как «дозревание» ремиссии (см. рис. 1). Если в группах пациентов, принимавших Паксил (пароксетин) и тианептин, улучшение качества ремиссии сохранялось на протяжении всего года терапии, то среди пациентов, принимавших амитриптилин, после полугода профилактики динамика качества ремиссии полностью исчерпала себя и до окончания года сохранялась на уровне 7 баллов.
Однако высокое качество ремиссии, отсутствие НЯ, среди пациентов, принимающих АД нового поколения, приводит к новым проблемам, требующим специального изучения. Так, критическое отношение к наличию хронического заболевания у пациентов, принимавших АД нового поколения, значительно снижалось, в то время как у пациентов, принимавших трициклические антидепрессанты (амитриптилин), сохранялось на высоком уровне в течение всего года наблюдения. Эти данные приведены на рис. 3.
Динамика показателей этого пункта шкалы Гамильтона качественно отличается от динамики показателей по другим пунктам. Так, на 2-й месяц терапии, т. е. в период формирования качественной ремиссии, значение этого показателя шкалы Гамильтона во всех группах существенно снижалось, что указывало на уменьшение выраженности депрессивной симптоматики. Однако, начиная с 7 месяца, т. е. через полгода после становления терапевтической ремиссии, показатели этого пункта у пациентов, принимавших антидепрессанты нового поколения, и у пациентов, принимавших амитриптилин, менялись в противоположном направлении. Среди пациентов, принимавших антидепрессанты нового поколения, критичность к заболеванию постепенно снижалась. Клинически в этот период времени пациенты начинали высказывать сомнения в наличии у них хронического заболевания, исчезали имевшиеся ранее опасения развития рецидива депрессии, пациенты высказывали идеи о полном выздоровлении и невозможности возвращения депрессии. В одном случае это привело к отказу от противорецидивной терапии, в других случаях длительная терапия была продолжена после проведения психообразовательной беседы. В отличие от группы пароксетина, флуоксетина и тианептина при лечении амитриптилином существенной динамики этого показателя не наблюдалось до конца исследования. Клинически на всем протяжении терапии у пациентов этой группы сохранялось сознание болезни. Возможно, в некоторых случаях, критичность к заболеванию поддерживалась наличием субдепрессивной симптоматики или существовавшими в лёгкой форме НЯ, в первую очередь, дневной седацией. К 12-13 месяцам терапии различия между группами по показателю «критика к наличию заболевания» достигали статистической значимости (р
Дискуссия
Таким образом, основываясь на результатах многочисленных зарубежных исследований, включая данные систематических обзоров [19], а также на приведённых в статье собственных данных, можно утверждать, что ключом к успешной терапии РДР является достижение и поддержание качественной клинической ремиссии. Никакие факторы или причины хронификации депрессии (за исключением тяжёлых соматических заболеваний) не должны являться поводом для того, чтобы перестать стремиться к достижению наиболее чистой ремиссии.
В ранних исследованиях 80-90 годов [11, 21] главной задачей являлось проведение профилактической терапии, сохранение адекватных доз при переходе от активной терапии к этапу профилактики рецидивов, контроль за длительностью лечения. Однако в XXI веке акцент изучения всё больше смещается на ремиссию. Если в конце XX века ремиссия была во многом формальным определением, то в настоящее время ремиссия стала важнейшей целью любого этапа терапии депрессии и предметом пристального изучения. Прежде у психиатров фактически существовало не более трёх стратегий профилактической терапии: терапия в той же дозе, что и на этапе активной фазы, терапия меньшей дозой, отказ от профилактики [6]. В настоящее время переориентация в терапии рекуррентной депрессии на достижение бессимптомной ремиссии позволяет относится к профилактике как динамичной и гибкой стратегии, сочетающей в себе всё разнообразие существующих антидепрессантов, психотерапию и психообразование. Таким образом, профилактическая терапия из формального контроля за приёмом препарата с фиксированием депрессивных симптомов превратилась в тщательное наблюдение за чистотой ремиссии, её динамикой, качеством жизни, комплаенсом и психообразовательной работой.
Появление нового поколения антидепрессантов привело к значительному распространению профилактической терапии. При равной профилактической эффективности антидепрессантов нового поколения существенно уменьшилась частота побочных эффектов, что позволило длительно применять антидепрессанты и поддерживать высокий уровень социального функционирования и качества жизни больных.
Однако новые возможности, открывшиеся благодаря достижениям психофармакологии, создают и новые проблемы. Высокий, постоянно улучшающийся уровень ремиссии, отсутствие нежелательных явлений могут, со временем, приводить к снижению критики к наличию депрессии как хронического рецидивирующего заболевания (что описано на примере данного исследования), создавать иллюзию полного выздоровления и приводить к сомнениям в целесообразности профилактической терапии, полному или частичному отказу от лечения.
Хотя наиболее исследованным и эффективным методом достижения ремиссии и её поддержания является фармакотерапия, однако в последнее время всё более важную роль в терапии РДР играет психотерапия и психообразовательная работа с пациентами и их родственниками [19].
Обращение исследовательского интереса к феномену ремиссии привело к значительному прогрессу в понимании проведения и повышения эффективности фармакопрофилактики рекуррентной депрессии. В то же время исследования ремиссии как мультидисциплинарного явления необходимо продолжать в связи с наличием в этой области значительного количества открытых вопросов.

Смотрите так же:  Слова выводящие из депрессии

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline.

Другие статьи

  • Этамзилат инструкция по применению детям Этамзилат (Etamsylate) Действующее вещество Фармакологические группы Нозологическая классификация (МКБ-10) Состав и форма выпуска 1 ампула с 2 мл инъекционного раствора содержит этамзилата 0,25 г; в упаковке 10 шт. Фармакологическое действие Увеличивает образование в […]
  • Билиарная дисфункция у детей симптомы Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Ультразвуковая диагностика дисфункции билиарного тракта у детей Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика дисфункции билиарного тракта у детей На правах рукописи Иззатдуст Фарида […]
  • Музыкально игровое творчество детей дошкольного возраста Музыкально-игровая деятельность как средство развития творческих способностей старших дошкольников Галянт Ирина Геннадьевна Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время Уведомить о поступлении Диссертация - 480 руб., […]
  • Дротаверин таблетки инструкция по применению для детей Дротаверин - официальная* инструкция по применению Торговое название: Дротаверин Международное (непатентованное) название: дротаверин Химическое рациональное название: 1-(3,4-диэтоксифенил)-метилен-6,7-диэтокси-1,2,3,4-тетрагидроизохинолин (в виде […]
  • Группы здоровья новорожденных детей Группы здоровья новорожденных детей Оценив факторы риска новорожденного ребенка, признаки его зрелости в течение адаптационного периода с учетом пограничных состояний, характера вскармливания, необходимо отнести новорожденного к соответствующей группе здоровья: I […]
  • Методы лечения эпилепсии у детей Институт детской неврологии и эпилепсии ИДНЭ (с 2006 года), ИДВНЭ (с 2016 года) и ЦЗиР (с 2017) им. Святителя Луки Современные методы диагностики и подходы к лечению эпилепсии у детей Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, […]