Ревматоидный артрит и депрессия

Глава 7. Артрит. Ревматоидный артрит.
Психологические причины артрита

«Преступление против общества карается тюрьмой.
Преступление против самого себя карается болезнью»
Павел Палей

Артриты (не путать с артрозом), такие как ревматоидный, реактивный, псориатический и некоторые другие, относятся к группе болезней, которые длятся годами, очень плохо поддаются лечению и чрезвычайно изматывают больного.

Мало того, что при большинстве артритов происходит воспаление суставов, сопровождающееся их припуханием, покраснением и сильными болями, не проходящими даже в покое (а иногда и усиливающимися по ночам). Но самое главное — изменения, происходящие в организме при некоторых артритах, отрицательно влияют не только на сами суставы, они часто дают осложнения на внутренние органы: сердце, печень, почки, желудок, легкие и др. Такие осложнения могут в ряде случаев даже представлять достаточно серьезную угрозу для жизни больного.

Большинство разновидностей артритов, и, в частности, ревматоидный артрит, относятся к аутоиммунным заболеваниям. То есть независимо от «стартовых обстоятельств», спровоцировавших начало болезни, при ревматоидном артрите всегда происходит сбой иммунной системы.

В результате этого сбоя иммунные клетки-лимфоциты, которые должны распознавать и уничтожать вторгшихся в организм чужаков (бактерии, вирусы и т. д.), по каким-то причинам «сбиваются с курса» и воспринимают как врагов клетки своего же родного организма. Они атакуют собственные суставы так, словно распознали в клетках суставов чужеродных агентов (в частности, они выделяют особые вещества — медиаторы воспаления, которые проникают в атакуемый сустав и вызывают гибель многих его клеток). Причем продолжают делать это годами — даже тогда, когда никакого чужеродного материала в суставах нет.

Все это весьма напоминает времена сталинских репрессий, когда органы госбезопасности, вместо уничтожения вражеских агентов и шпионов, объявляли врагами народа своих же безвинных сограждан и уничтожали их в немыслимых количествах. То же самое в рамках организма проделывают иммунные клетки человека, больного ревматоидным артритом, в отношении клеток родных суставов.

Причины, по которым защитные клетки начинают вдруг расценивать как чужаков клетки родного им организма, могут быть различными. Иногда аутоиммунную агрессию может спровоцировать какое-то инфекционное заболевание или скрытая вялотекущая инфекция. Скажем, примерно в 40% случаев этой болезни предшествует острое респираторное заболевание (ОРЗ), грипп, ангина или обострение хронических инфекционных заболеваний. Как показали последние исследования, после перенесенных инфекций внутри больных суставов могут оставаться отдельные микробы или вирусы, а чаще — их частички, на которые и реагируют так агрессивно рецепторы иммунных клеток.

Изредка начало заболевания провоцируется травмой либо сильным переохлаждением — длительным или разовым.

Но гораздо чаще артрит развивается в результате сильного эмоционального потрясения или на фоне тяжелого стресса. Как минимум у половины моих пациентов болезнь начиналась после болезненных ударов судьбы: увольнения с работы, развода, потери близких и т. д., особенно если этим ударам судьбы предшествовали какие-либо многолетние изматывающие переживания.

Или если потрясения накладываются на определенные особенности характера.

Большинство клиницистов уже давно в той или иной степени признали роль эмоций в развитии артрита. Еще в первой половине ХХ в. американские исследователи А. Джонсон, Л. Шапиро и Ф. Александер в ходе многочисленных исследований выявили особенности характера, наиболее часто встречающиеся у «артритических» больных. По наблюдению этих исследователей, наибольший риск заболеть ревматоидным артритом существует у женщин (мужчины, как известно, болеют в 4—5 раз реже), у которых хотя бы один из родителей был слишком требовательным и чересчур строгим. В результате, считают американские исследователи, многолетнее родительское давление со временем приводит к изменению характера, появлению привычки глубоко прятать свои эмоции и маскировать свое раздражение. Из вышесказанного вытекает ключевая особенность характера, которая, по мнению американских исследователей, повышает риск заболеть артритом — излишняя эмоциональная сдержанность, привычка всегда держать свои переживания под контролем и скрывать негативные эмоции под маской подчеркнутой дружелюбности.

Возможно, в выводах американских ученых есть какое-то рациональное зерно. Но нам с вами все же понятно, что отнюдь не каждый сдержанный человек, выросший под влиянием строгих родителей, заболеет артритом. Иначе им болела бы как минимум половина населения России. И даже на фоне тяжелого стресса артритом заболевает далеко не каждый. Видимо, для возникновения артрита, помимо стресса, необходим еще какой-то дополнительный триггерный механизм (то есть некое пусковое звено).

По моим наблюдениям, роль такой «пусковой кнопки» часто играет длительно сдерживаемый гнев, чувство вины и ненависть к себе за реальные или мнимые проступки, и особенно сильная (либо затяжная) обида, возникающая на фоне хронических огорчений.

Причем не так уж важно, на кого обиделся или разозлился человек, имеющий предрасположенность к артриту — на родителей, супруга, детей, друзей или даже просто «на жизнь». Если присутствуют достаточно сильные негативные эмоции, то автоматически происходит ответная реакция со стороны гормональной системы организма, выделяются стрессовые гормоны, и повышается вероятность ответной аутоиммунной реакции организма (вроде иммунной атаки против своих же суставов). И прекратить эту атаку удастся только в том случае, если человек сможет избавиться своей обиды и сумеет полностью «отпустить» ее.

В Финляндии, в университете г. Турку, проводились клинические исследования под руководством профессора психиатрии Р. Раймона. Сто женщин, болеющих ревматоидным артритом, разделили на 2 примерно равные группы. В первую группу включили женщин, у которых развитию артрита предшествовали какие-то серьезные проблемы, семейные неурядицы или неприятности на работе. Многие из этих женщин на момент исследования находились в состоянии тревоги, хронической печали или депрессии. Во вторую группу (ее, к слову, оказалось гораздо труднее набрать) включили женщин, у которых накануне заболевания не было особых психотравмирующих ситуаций. Большая часть этих женщин (из второй группы) заболели после перенесенного гриппа или ОРЗ, либо вследствие переохлаждения.

Обе группы женщин наблюдали в течение нескольких лет, после чего обнаружились интересные обстоятельства. Выяснилось, что у пациенток первой, «эмоционально-проблемной» группы болезнь прогрессировала гораздо быстрее, симптомы нарастали стремительно, а лекарства таким больным помогали гораздо хуже, чем пациенткам второй группы. Мало того, если в жизни этих женщин продолжали происходить какие-то неприятности, или если они по-прежнему находились в хронически-подавленном состоянии, многие лекарства вызывали у них непереносимость или «выдавали» побочные эффекты. Причем в таких случаях часто не помогала даже смена лекарств — новые препараты тоже нередко вызывали побочные реакции. Что любопытно, у женщин второй, «беспроблемной» группы, таких сложностей с лекарствами практически не было. И в целом у них артрит прогрессировал очень медленно, протекал гораздо легче, практически без осложнений. А у половины женщин из этой группы наступало выздоровление или стойкая ремиссия.

История болезни из практики доктора Евдокименко. Несколько лет назад ко мне на прием пришла женщина по имени Динара, 44-х лет. Выложив передо мной кипу анализов, в которых явно читался сверхактивный воспалительный процесс, Динара пожаловалась мне на сильнейшие боли в суставах пальцев рук и ног, их опухание и отечность. Интенсивность болевых ощущений женщина сравнила с зубной болью и рассказала, что из-за боли не спит уже две недели.

Изучив анализы и осмотрев пациентку, я был вынужден поставить Динаре весьма неприятный диагноз: ревматоидный артрит. Для нас обоих этот диагноз явился в какой-то мере неожиданностью. Дело в том, что ранее Динара на протяжении нескольких лет изредка приходила ко мне подлечивать спину. И никаких предпосылок для возможного развития артрита у нее не наблюдалось.

Из дальнейшей беседы выяснилось, что артрит начал развиваться у женщины недавно, примерно месяц назад. Боли поначалу были терпимыми, но затем болезнь резко обострилась, и болевой синдром усилился до крайности. Само собой, я тут же поинтересовался у Динары, какие события имели место в ее жизни последнее время, что предшествовало заболеванию и его обострению. Динара рассказала мне, что незадолго до начала болезни ее смертельно обидела дочь.

Как выяснилось из очень эмоционального рассказа Динары, она сама родилась и выросла в строгой патриархальной семье татар, где никогда не допускали даже мысли, что женщина может выйти замуж за мужчину иной веры и национальности. И когда дочь Динары объявила родным, что собирается выйти замуж за украинца, вся семья была в шоке. Но больше остальных на дочь почему-то обиделась Динара. Возможно, к обиде у Динары примешивалось материнское чувство вины за воспитание «такой непутевой дочери».

Во время нашей беседы я постарался объяснить Динаре, что воспаление ее суставов могло стать следствием сильных негативных эмоций в отношении дочери и, в первую очередь, следствием обиды. Такая идея показалась женщине странной и сомнительной. Но поскольку своих мыслей о том, почему она заболела, у Динары не было, женщине пришлось отчасти согласиться с моей теорией.

— И что же мне теперь делать? — спросила она.

— Простить дочь, — последовал очевидный ответ.

— Я не могу, она меня очень обидела, — упорствовала Динара.

— Чем? Замужество вашей дочери — ее личное дело. А любовь слепа и часто оказывается выше семейных традиций.

— Нет, я не могу ее простить. Я в свое время тоже была влюблена, и мой любимый не был татарином, — нехотя призналась женщина. — Но я не пошла против семейных устоев.

— А ваша дочь пошла. И кто из вас прав, рассудит только Бог или Аллах. Но сейчас-то «сгорают» от обиды ваши суставы, а не дочкины. Сколько лет вы готовы страдать от боли во имя ваших семейных идеалов?

— Сколько лет? Вы хотите сказать, что вы мне не поможете? То есть боли в суставах не пройдут? — Динара была ошарашена.

— Вообще-то ревматоидный артрит относится к числу неизлечимых заболеваний, но исключения очень даже возможны. Однако чтобы вылечиться, вам придется сделать чудо, которое будет завесить только от вас и ни от кого другого. Вам придется перешагнуть через свои установки и искренне простить дочь. А я подскажу, что еще можно сделать и помогу с медикаментозной терапией.

Смотрите так же:  Шизофрения за что дается

— Я не знаю, доктор. Мне трудно принять и оправдать для себя поступок дочери. Но ваши слова я обязательно приму к сведению, — Динара покинула мой кабинет в задумчивости, но, как казалось, не переубежденная. А я в тот момент с грустью отметил для себя, что поменять «установки» Динары нам, видимо, не удастся.

Впрочем, скоро выяснилось, что я ошибся. Наша беседа посеяла какие-то семена, а довершила дело очередная «порция» сильнейших ночных болей. Промучившись от боли еще неделю, Динара вновь пришла ко мне на прием. От ее безаппеляционности не осталось и следа. За прошедшие дни она даже постаралась помириться с дочерью, хотя в душе (что было важнее) не смогла простить дочь до конца. Но Динара была готова решить и эту проблему, а потому пришла ко мне за советом. Я с удовольствием поделился с пациенткой своими скромными знаниями и научил ее медитации прощения.

Дальнейшие события, произошедшие с Динарой, меня поразили и вдохновили. Я в жизни видел разные чудеса, но чтобы ревматоидный артрит проходил так быстро.

Возможно, конечно, что мы просто попали в точку с подбором медикаментозной терапии или сказался малый срок болезни (обычно ревматоидные больные попадают ко мне спустя несколько лет от начала заболевания), но уже через две недели активной терапии и медитативной работы суставы Динары пришли в норму. От их воспаления не осталось и следа, опухание и отечность исчезли полностью. Чуть позже нормализовались показатели анализа крови. Понаблюдав за состоянием Дианы еще несколько месяцев, я убедился, что проблема решена. Рецидивов болезни не было. По поводу суставов Динара ко мне больше не обращалась.

Видео:
Необычные способы снятия стресса — специально для женщин.

История болезни из практики доктора Евдокименко.

Тамара Олеговна несколько лет страдала от изматывающих болей в суставах кистей рук и стоп. Проводимое в рамках районной поликлиники лечение женщине практически не помогало. Тогда, прочитав мою книгу «Боль в руках. Пособие для больных», и по книге поставив себе диагноз ревматоидного артрита, Тамара Олеговна обратилась ко мне за помощью.

Во время первичного осмотра, изучив анализы и рентгеновские снимки пациентки, я был вынужден подтвердить ее не самый «веселый» диагноз. И после подбора медикаментозной терапии посчитал необходимым побеседовать с Тамарой Олеговной на предмет эмоциональных причин выявленной болезни.

Из беседы выяснилось, что болезнь Тамары Олеговны, по-видимому, была спровоцирована двумя обстоятельствами. Во-первых, в ней действительно жила сильная затаенная обида — на мужа. С точки зрения Тамары Олеговны, он неправильно воспитывал детей и был к ним излишне строг.

Тем не менее, будучи в глубине души явно не согласной с мужем и даже внутренне возмущаясь его методами воспитания, Тамара Олеговна никогда не высказывала свое отношение к действиям мужа вслух. То есть, он даже не догадывался, что жена периодически «кипит» от возмущения. А у нее, между тем, после внутренних эмоциональных эксцессов каждый раз наступало обострение болезни.

Вторым провоцирующим болезнь обстоятельством для Тамары Олеговны стало общение с подругой детства.

Та, видимо, уже с ранних лет была «энергетическим вампиром». А с годами это ее свойство многократно усилилось. Ежедневно «вампирша» выливала на Тамару Олеговну поток негативной информации, жалуясь на все — друзей, детей, мужа, погоду и свои болячки — и добивалась от Тамары Олеговны сочувствия. А Тамара Олеговна, «терпеливая деликатная душа», сочувствовала. И каждый раз, после переживаний за подругу, падала без сил. Зато та после общения с Тамарой Олеговной, по рассказу пациентки, буквально расцветала и чувствовала себя великолепно. Как сказала сама Тамара Олеговна: «Я после нашего с ней общения болею, а у нее словно крылья вырастают. И не болеет никогда — наверное, потому, что все свои эмоции сливает на меня».

Радовало то, что Тамара Олеговна уже сама начала догадываться о психологических истоках своей болезни. Остальное было, как говорится, делом техники.

Для начала мне удалось убедить Тамару Олеговну по-возможности мягко объясниться с мужем. Правда, мягко не получилось. Муж воспринял разговор весьма агрессивно, и в результате получился скандал. Тем не менее, впервые за многие годы Тамара Олеговна высказалась, выговорилась, после чего ей стало лучше даже физически. Объяснившись с мужем, она смогла, очевидно, скинуть часть внутреннего напряжения.

С подругой, как ни странно, получилось сложнее. Я советовал Тамаре Олеговне из чувства самосохранения избегать в общении с подругой излишнего сопереживания, «сочувствия». Но подруга, как истинный энергетический вампир, чутко уловила момент, когда Тамара Олеговна стала от нее внутренне отгораживаться и отключаться. Она усилила натиск и смогла-таки найти у Тамары Олеговны болевые точки, сумев пробить ее эмоциональную защиту. После чего у моей пациентки, естественно, случилось обострение болезни.

К счастью, эта ситуация послужила для Тамары Олеговны хорошим уроком. Как следует все взвесив, она решила вообще отказаться от общения с такой псевдоподругой. И хотя после прекращения отношений Тамаре Олеговне пришлось пройти и через чувство вины, и через своеобразную психологическую ломку, ее физическое состояние в конечном итоге пошло на поправку.

Таким образом, перестав быть донором для энерговампира, научившись отстаивать свои интересы и, главное, «выговаривать» свои переживания, Тамара Олеговна вылечилась от болезни, которую «ортодоксальные» врачи считают практически неизлечимой.

Книга «Причина твоей болезни», опубликована в 2003 году.
Отредактирована в 2012г.
Все права защищены.

Оценка качества жизни, тревожности и депрессии у пациентов с ревматоидным артритом

Резюме. В статье представлены результаты исследования, цель которого — оценка качества жизни, выраженности тревожности и наличия депрессивных расстройств у пациентов с ревматоидным артритом, а также установление корреляционных взаимосвязей с клиническими характеристиками течения ревматоидного артрита. Под наблюдением находились 76 пациентов с достоверным диагнозом ревматоидного артрита. Качество жизни изучали с помощью опросников SF-36 и NAIF. Установлено, что качество жизни больных ревматоидным артритом достоверно ниже по сравнению с практически здоровыми лицами, что обусловлено наличием хронического заболевания. Наиболее значительное снижение отмечено по шкалам физической мобильности, социальной функции и экономического положения пациента. С высокой частотой при ревматоидном артрите выявляется депрессия и тревожность, что коррелирует с основными клиническими проявлениями ревматоидного артрита.

В течение последних десятилетий нарастает внимание общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека. В соответствии с этим и понимание природы соматических заболеваний, и подходы к их лечению и реабилитации все больше смещаются от биомедицинской к био­психосоциальной модели медицины [4, 7]. Ревматология, в особенности ревматоидный артрит (РА) как центральная проблема современной ревматологии, представляют особый интерес относительно биопсихосоциальных концепций [14, 18]. Это заболевание часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и прикладное поле основных теоретических проблем медицины, в частности интегративного подхода, поэтому успехи в изучении, и особенно в терапии, РА существенно влияют на развитие медицины в целом.

РА — аутоиммунное ревматическое заболевание, поражающее до 2% взрослого населения развитых стран в наиболее трудоспособном возрасте, характеризуется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов [11]. Основные проблемы, дезадаптирующие пациентов с РА, обусловлены хроническим болевым синдромом, ограничением повседневной активности с утратой трудоспособности и социальных связей, нередко приводят к необходимости смены работы, ухудшению материального положения, изменению семейных, социальных взаимоотношений и качества жизни [1, 12, 19]. Высокая степень дезадаптации, зачастую неконт­ролируемые рецидивы болезни, а также высокая частота коморбидных РА тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) объясняют необходимость проведения исследований, посвященных изучению клинико-патогенетических взаи­мосвязей РА и депрессии, во многом определяющих динамику и прогноз системного заболевания, влияющих на тактику комплексного лечения и его эффективность [20].

Несмотря на то что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, однако до настоящего времени остается много спорных вопросов, касающихся психологических предшественников заболевания, и недостаточно изученных аспектов психосоциальных последствий РА [6, 13].

Изначально ТДР при РА рассматривались как последствия тяжелого хронического соматического расстройства. Однако в последние годы все больше исследователей предлагают рассматривать ТДР в качестве самостоятельных заболеваний, зачастую предшествующих развитию РА и имеющих с ним единые провоцирующие и предрасполагающие факторы, а также схожие звенья патогенеза [1, 17, 23]. В частности, известно, что примерно ⅔ больных РА имеют ТДР еще до возникновения симптомов ревматического заболевания [16].

Кроме того, артрит и депрессия — заболевания, имеющие самые низкие оценки качества жизни. Высокий уровень депрессии и тревоги определен у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как артрит и сахарный диабет ІІ типа, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность [17]. Влияние депрессии и тревоги на течение этих заболеваний оказалось не менее значимым, чем влияние их соматических характеристик [18].

Одной из важных характеристик является оценка качества жизни. ВОЗ рекомендует определять качество жизни как взаимосвязь показателей здоровья человека и социально-экономических факторов, которые оценивают как комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик человека, определяющих его индивидуальную способность к функционированию в обществе [22]. Однако медицинское понятие качества жизни включает, прежде всего, те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека [8]. Под медицинскими аспектами качества жизни понимают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), вызванных им ограничений функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного [5]. Качество жизни сегодня — это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне.

Цель исследования — оценка качества жизни, выраженность тревожности и наличие депрессивных расстройств у пациентов с РА, а также установление корреляционных взаимосвязей с клиническими характеристиками течения РА.

Объект и методы исследования

В основу исследования положены данные о 76 пациентах с РА, находившихся на стационарном лечении в отделении ревматологии и внутренней патологии Клинической больницы «Феофания» (Киев) за период 2012–2013 гг. Критериями исключения из исследования были: наличие злокачественных новообразований, нали­чие иных клинически значимых хронических соматиче­ских заболеваний с неблагоприятным краткосрочным прогнозом, отказ от участия в исследовании. Критерии включения в исследование: наличие РА, согласие больных на участие в исследовании, постоянное применение метотрексата в стабильной дозе, прием кальция и витамина D в рекомендованных дозах. Больных включали в исследование по мере поступ­ления. Каждый пациент подписывал бланк инфор­мированного согласия. Диагноз РА являлся достоверным согласно кри­териям Американской коллегии ревматологов (ACR, 1987) и критериям ACR/EULAR (2010) [11].

Смотрите так же:  Про депрессию ненавижу

Возраст обследованных пациентов колебался от 32 до 74 лет, в среднем составлял 45,7±7,3 года. Среди включенных в исследование было 27 мужчин и 49 женщин. Все пациенты были обследованы согласно стандартам, что включало определение рентгенологической стадии процесса, активности заболевания, серопринадлежности, наличия и степени поражения внутренних органов. Так, у 25 пациентов определен ранний РА с длительностью суставного синдрома до 12 мес (средняя продолжительность суставного синдрома составила 6,7±2,8 мес). У этих пациентов I рентгенологическая стадия определена у 12 человек, II стадия — у 13. У остальных (51 пациента) верифицирован поздний РА; начальные рентгенологические стадии не определялись вообще, II стадия — у 10 пациентов, III стадия — у 34, IV — у 7. Средняя длительность суставного синдрома у пациентов с поздним РА составила 96,3±32,7 мес. Превалирующее большинство больных были серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ): 56 против 20. Серопозитивными по антителам к цитруллированным белкам (антиЦЦП) были 62 пациента, серонегативными соответственно — 14 больных. Активность процесса определяли согласно индексу DAS28, для его расчета использовали визуальный on-line-калькулятор оценки активности заболевания. Низкая активность установлена у 15 пациентов, средняя — у 27, высокая — у 34. Средний балл по DAS28 составил 4,93±1,06.

Контрольная группа включала 30 практически здоровых лиц, репрезентативных по возрасту и полу основной группе.

Для количественного определения нарушений жизнедеятельности при РА обычно используют различные опросники (общие — SF-36, EQ-5D и специфические — HAQ, RAPID-3), заполняемые больными самостоятельно и отражающие в определенной степени качество их жизни. Именно определение нарушений жизнедеятельности (disability) пригодно для потенциального измерения исходов длительно текучих хронических заболеваний, таких как РА, и хорошо согласуется с программой TreattoTarget (T2T), в которой сохранение высокого качества жизни больных является еще одной, не менее важной, целью терапии РА [2].

Для оценки качества жизни у пациентов с РА использовали две наиболее распространенные шкалы — NAIF и SF-36 [8].

Оценку качества жизни проводили по методике NAIF (New Assessment and Information Form to Measure Quality of life), предложенной P.Y. Hugenholtz и R.A.M. Erdman в 1995 г. [22]. Перевод на русский язык и адаптирование выполнено А.Л. Пушкаревым и Н.Г. Аринчиной в лаборатории психологических проблем реабилитации НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации (Минск, Республика Беларусь) [9]. Опросник состоит из 24 вопросов-суждений, имеет 6 составляющих: физическая мобильность, эмоциональное состояние, сексуальная функция, социальная функция, познавательная функция, экономическое положение. Оценка по составляющим проводится по сумме баллов, итоговая сумма баллов представляет собой интегральный показатель качества жизни. Полученные показатели переводятся в проценты. У человека с сохраненными функциями, довольного всеми сторонами своей жизни, интегральный показатель качества жизни равен 100% или приближается к этому уровню; незначительное снижение качества жизни — до 75%, умеренное — до 50%, значительное — до 25%, резко выраженное — менее 25%.

Одновременно качество жизни пациентов с РА определяли по опроснику SF-36 (Short Form-36-Item HealthSurvey) [10] с вычислением 8 основных показателей: ФФ — физическое функционирование, РФФ — ролевое физическое функционирование, Б — боль, ОЗ — общее здоровье, Ж — жизнеспособность, СФ — социальное функционирование, РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ — психическое здоровье и оценка двух суммарных измерений: физи­ческого (PCS) и психологического здоровья (MCS), которые сравнивали с популяционным контролем соответствующего пола и возраста. Обработку шкал SF-36 производили с использованием специального лицензионного пакета статистических программ [8].

Болевой синдром оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) самими пациентами.

Для изучения психоэмоционального состояния использовали шкалу самооценки тревоги Спилбергера, адаптированную Ю.Л. Ханиным [3, 21], и шкалу оценки депрессии Гамильтона (ШДГ) [3, 15]. Уровень тревожности оценивали по сумме баллов: 45 баллов — высокий. Результаты тестирования по ШДГ определяли по итоговой сумме баллов: 6–8 баллов считалось нормой, 16–18 баллов у пациентов молодого возраста и 18–20 баллов у лиц пожилого возраста свидетельствовали о наличии непсихотического депрессивного состояния, >18–20 баллов свидетельствовали о возможной психотической депрессии.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программы Statistica 8.0. По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Для всех видов анализа различия считали достоверными при р 19 баллов ниже средних значений популяционного контроля, что сви­детельствовало о значительных ограничениях больных РА при самообслуживании и выполнении физи­ческих нагрузок. В наибольшей степени изменялись показатели физического здоровья (ФФ, РФФ, Б, ОЗ). ФФ было снижено на 44,8%, показатель РФФ — на 38,1%, показатель Б — на 37,3% по сравнению со средними значениями популяционного контроля. Среди показателей качества жизни, характеризующих психологическое здоровье (Ж, СФ, РЭФ, ПЗ), в большей степени были снижены Ж на 36,8% и СФ — на 31,9%.

Нами проведен анализ корреляционных зависимостей некоторых клинических показателей со значениями шкал PCS и MCS SF-36. Результаты представлены в таблице.

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине — Депрессия и ревматоидный артрит: сочетание в ревматологической практике (обзор литературы)

Depression and rheumatoid arthritis, combination in rheumatoid practice (literature review)

E.A.Grigorieva, N.V.Yalceva, N.I.Korshunov
Yaroslavl state medical academy

Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания. К 2020 г. депрессии займут 2-е место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца. Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети [11, 52]. При этом как депрессия, так и хроническая боль у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.
При исследовании распространенности хронической соматической патологии 62,5% населения имеют по крайней мере одно хроническое заболевание и артрит является одним из наиболее часто встречающихся [34, 63, 88]. Кроме того, артрит и депрессия – заболевания, имеющие самые низкие оценки качества жизни. Высокий уровень депрессии и тревоги был определен у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как артрит и сахарный диабет типа 2, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность [33, 50, 74, 75]. Влияние депрессии и тревоги на течение этих заболеваний оказалось не менее значимым, чем влияние их соматических характеристик. Выявлены 11 хронических заболеваний, несущих максимальное бремя для общества. Среди них особо отмечены ревматоидный артрит (РА) и депрессия [57], а D.Granados и соавт. (2005 г.) выделяют среди шести ведущих приоритетов здравоохранения депрессию и артрит1. W.Katon и соавт. (2007 г.) подчеркивают необходимость оптимизации медицинской помощи этой категории пациентов и, соответственно, правильной и своевременной диагностики.
В отличие от других хронических заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и др.) за последние 40 лет пациенты с РА не обнаружили ухудшения в показателях продолжительности жизни [34]. Тем не менее РА влияет фактически на все области жизни пациентов2. Хроническое течение РА, неопределенность прогноза делают невозможным планирование будущего. И напротив, сознание беспомощности и неопределенности усугубляет депрессию [43, 73].
РА – хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание, вызывающее функциональные ограничения, интенсивную боль и преждевременную нетрудоспособность. Он остается одной из ведущих причин нетрудоспособности в США; особенно велико влияние артрита среди женского населения [87]. Среднее уменьшение срока работоспособности констатируется между 5 и 10 годами. Нетрудоспособность зависит в основном от активности процесса. Женщины с РА в отличие от мужчин отмечают более высокий уровень боли, большее ограничение деятельности, а также психотравмирующее воздействие в дебюте заболевания. При этом отмечено, что женщины более восприимчивы к психотерапевтическим вмешательствам, более комплаентны – выполняют рекомендации врача, в связи с чем специально для женщин разрабатываются конкретные рекомендации.
Распространенность РА составляет 0,5–1,0% взрослого населения во всех странах мира, этот показатель увеличивается с возрастом. В настоящее время лечение пациентов с РА требует больших затрат [58]. Больным необходимо длительное лечение не только для снятия симптомов обострения, но и индукции ремиссии. Присоединение современной биологической терапии даже при раннем РА значительно повышает затраты здравоохранения. Многим требуется хирургическая помощь, что значительно увеличивает экономическое бремя, связанное с данным заболеванием. Не только сама болезнь, но и косвенные психиатрические, психосоциальные показатели влияют на издержки: среди косвенных издержек одной из основных считают депрессию [14, 30, 38, 51, 61]. По данным ряда авторов, коморбидная депрессия у пациентов с РА не только удваивает затраты здравоохранения [36, 81, 86], но и повышает функциональную недостаточность, нетрудоспособность [18, 65]. Среди всех хронических заболеваний РА и депрессия имеют наибольшее влияние на уровень ранней инвалидности, нетрудоспособности [96, 97], повышают долю людей с вынужденным снижением социального статуса [2, 24, 42, 53]. Соответственно, оптимизация терапии в этих случаях является актуальной проблемой [37].

Необходимо признать, что существующие психические проявления ревматологических заболеваний – бесспорная клиническая действительность, и каждый практикующий ревматолог должен их распознать. В настоящее время в специальной литературе не существует единого мнения относительно распространенности аффективной патологии в ревматологической практике. Так, в исследовании M.Martens и соавт. (2003 г.) 19,9% пациентов с РА имеют коморбидное депрессивное расстройство; по данным C.Dickens и соавт. (2003 г.) – 39,2%; в исследовании Y.Zyrianova и соавт. (2006 г.) 65% пациентов с РА имели подтвержденную депрессию (37,5% умеренную или выраженную) и 44,4% – тревожное расстройство (17,8% умеренное или выраженное). Эти данные нашли подтверждение в других исследованиях [16, 95], продемонстрировавших, что от 20 до 66% пациентов с РА имеют коморбидные психические заболевания, прежде всего депрессию. По другим данным, тревога диагностирована у 20–30% пациентов с РА, а депрессия у 5–13% [56]. A.Isik и соавт. утверждают, что 70,8% больных РА имеют тревожно-депрессивное расстройство (в группе здоровых добровольцев – 7,3%), из них у 41,5% диагностировано тревожное расстройство, у 13,4% – депрессивное, 15,9% имеют смешанное тревожно-депрессивное расстройство [32].
Кроме того, первичные депрессии могут сопровождаться РА [31, 70]. Наличие сопутствующих соматических заболеваний делает проблему лечения депрессии более сложной, ухудшает прогноз, увеличивает стоимость терапии, требует более интенсивного использования медицинских услуг [4, 19, 90]. W.Seavey и соавт. (2003 г.) полагают, что депрессивные симптомы, возраст, пол являются независимыми показателями риска возникновения артрита.
Боль – наиболее частая жалоба у пациентов с РА, а хроническая боль является основным бременем здравоохранения [55, 72]. Стоимость боли составляет 1,5% годового валового внутреннего продукта [62]. Дополнительно к своему экономическому влиянию хроническая боль – один из симптомов с отрицательным влиянием на качество жизни. Распространенность хронической боли (ежедневная или почти ежедневная боль) составляет 16% для мужчин и 22% для женщин (по другим данным, 58% для мужчин и 66% для женщин [55]); распространенность в течение жизни – 24% у мужчин и 30% у женщин. По данным H.Neuhauser и соавт. (2005 г.), боль на день, предшествующий интервью, выявлялась у 18% мужчин и 27% женщин и имела высокую интенсивность (максимум по применявшейся шкале – 10 баллов): 5 баллов у женщин и 4 у мужчин. Боль не должна рассматриваться только в контексте патологии опорно-двигательного аппарата. Хроническая боль при РА поддерживается депрессией, а также зависит от возраста, пола; имеет значение низкий образовательный уровень, отсутствие работы, избыточная масса тела или ожирение.
Обнаружено, что пациенты с РA и историей двух эпизодов депрессии или более имеют более высокий уровень боли, чем пациенты с единственным эпизодом или отсутствием коморбидной депрессии [9, 12, 21, 71, 100]. Больные РА более остро реагируют на негативные явления жизни [29, 35, 39, 45, 79, 84]. Психотравмирующие ситуации чаще возникают у женщин более молодого возраста, у лиц с более низким социоэкономическим статусом. Некоторые авторы считают, что депрессия является важной характеристикой раннего РА [59]. По мнению D.Polsky и соавт. (2005 г.), риск депрессии у пациентов с РА увеличивается в 2 раза в течение первых 4 лет после установления диагноза. Другие авторы считают, что депрессия и тревога – стабильные характеристики РА как у пациентов с длительностью заболевания до 2 лет, так и у пациентов с длительностью РА более 4 лет [92]. Ряд исследователей утверждают, что у пациентов с РА и коморбидной депрессией в отличие от пациентов с РА без коморбидного депрессивного расстройства диагностируется высокий уровень тревоги [94]. Если у больных с меньшей давностью заболевания преимущественно выявляется тревожный аффект, то в структуре депрессии уже преобладает меланхолический аффект. По мере увеличения длительности РА глубина депрессии увеличивается, уровень тревоги снижается.
Как у пациентов с РА, так и у пациентов с депрессией повышен риск самоубийств, возрастающий при сочетании этих заболеваний [13, 49]. Среди пациенток с РА коморбидные депрессивные расстройства предшествуют суицидам в 90% случаев [89]. Перед завершенным суицидом 50% больных РА (11% пациентов – мужчины) уже предпринимали одну попытку самоубийства. Причем пациенты с РА совершали суициды при меньшей глубине и меньшей длительности депрессии, чем пациенты с депрессией без РА. Следовательно, к проблеме суицидов у больных РА с депрессией должно быть не только привлечено особое внимание, но и учтена необходимость антидепрессивной терапии [93].
A.Kumar и соавт. (2004 г.), S.Plach и соавт. (2005 г.), Y.Gidron и соавт. (2006 г.) считают, что в отличие от пациенток второй половины жизни с низким функциональным статусом и большим числом сопутствующих соматических заболеваний у женщин среднего возраста без указанных дополнительных факторов диагностируется более высокий уровень депрессии. Все эти характеристики должны учитываться в терапевтическом процессе.
Должен также учитываться факт наличия/отсутствия общественной поддержки. После таких показателей, как возраст, пол, супружеский статус и длительность заболевания, общественная поддержка рассматривается как значимый независимый предиктор прогноза и депрессии, и тревоги [46, 54, 73].
Снижение уровня боли и депрессии у пациентов с РА сопровождается лучшим контролем над соматическими сиптомами заболевания [26].

Смотрите так же:  Проблема депрессии в россии

Больные РА, изученные K.Smart и соавт. [85], по диагностическим категориям аффективных расстройств распределились следующим образом: большое депрессивное расстройство – 46%, дистимия – 21%, малое депрессивное расстройство – 18%. Наличие либо отсутствие депрессии в клинической картине в целом представляется авторам наиболее существенным.
Кроме депрессии, у пациентов с РА чаще всего выявляются следующие психопатологические расстройства: астения, расстройства сна, психопатоподобные расстройства, психоорганический синдром [20, 28, 48, 67, 83].
Астения констатируется как при депрессивных расстройствах, так и у больных ревматологического профиля [100]. Более 80% пациентов с РА имеют клинически выраженную астению, из них у 50% – высокого уровня [66, 98], что тесно связано с уровнем боли и глубиной депрессии. Астения у этой категории больных редуцируется в ходе терапевтического процесса параллельно с другими симптомами, что, естественно, сопровождается улучшением качества жизни у пациентов с РА [77].
Симптомы пре-, интра- и постсомнических расстройств при наличии РА без коморбидности с депрессией определяются в 24,8 и 11,9% случаев соответственно и связаны в основном с болью. Редукция болевого синдрома у пациентов с РА значительно улучшает сон [69]. При наличии коморбидной депрессии расстройства сна имеют место в 100% случаев, но и при ликвидации боли ослабевают в меньшей степени [69].
В отношении предикторов прогноза РА высказываются противоречивые суждения. Одни авторы утверждают, что для долгосрочного прогноза у пациентов с РА важнее уровень депрессии и социальный статус, чем рентгенологическая стадия и активность заболевания [76, 99]. Так, больные с более высокими показателями активности РА и более высоким социальным статусом имеют меньший уровень депрессии и лучший прогноз, чем пациенты с лучшими клиническими (соматическими) характеристиками и низким социальным статусом [64]. По мнению других авторов, симптомы депрессии, тревоги, нетрудоспособность, боль, низкое качество жизни связаны с активностью РА независимо от возраста, пола и длительности болезни [8].
На течение депрессии у пациентов с РА влияют и психологические показатели [15]. Так, дезадаптивное восприятие болезни ведет к увеличению уровня депрессии и снижению удовлетворения от жизни (особенно в раннем периоде РА) [91]. Кроме того, пессимистический настрой сопровождается более продолжительной скованностью в утренние часы (особенно в промежуточном периоде РА). Оптимистическое восприятие болезни связано с более низким уровнем боли в раннем и промежуточном периодах РА.
Таким образом, сочетание РА с депрессией включает проявления, контроль над которыми представляет собой сложную задачу.
Соответственно, после оценки функционального статуса, длительности болезни и демографических характеристик, депрессивные симптомы должны быть точно клинически диагностированы для назначения соответствующей терапии [5]. По мнению авторов, редукция болевого синдрома у пациентов с артритом и коморбидной депрессией с использованием антидепрессантов более успешна при изначально невысоком уровнем боли и депрессии [41]. В других исследованиях приводятся свидетельства редукции боли, депрессивных симптомов улучшения функционального статуса и качества жизни при лечении антидепрессантами вне зависимости от тяжести депрессии [40]. У пациентов с РА с коморбидными депрессивными расстройствами лечение наиболее эффективно при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [7, 44, 60].
Очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как аффективные расстройства в ревматологии, требует интегративного подхода с совместным участием ревматологов, невропатологов, психиатров, клинических психологов и других специалистов.

Григорьева Е. А. – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии с курсом психиатрии и наркологии ФПДО.
150 000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, ЯГМА. Телефон: (4852) 73-28-52.

Примечания
1Коморбидные связи между депрессией и РА имеют, очевидно, патогенетические основы. Психонейроиммунология накапливает свидетельства существования взаимных обратных связей между психическими, эндокринными и иммунной системами [3, 10, 27, 78, 80, 102]. В настоящее время обсуждается роль таких провоспалительных цитокинов, как, например, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-a (TNF-a), интерферон-g (IFN-g) в этиологии и патофизиологии депрессии. «Цитокиновая» гипотеза депрессии предполагает, что провоспалительные цитокины, действуя как нейромодуляторы, представляют ключевой показатель в посредничестве центральных поведенческих, нейроэндокринных и нейрохимических характеристик депрессивных симптомов. Соматическое заболевание, которое характеризуется хроническим воспалительным процессом, например РА, согласно данной теории будет сопровождаться аналогичными сдвигами. Хронический либо острый дистресс приводит к дизрегуляции в системе цитокинов, что в свою очередь может инициировать дизрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-гипоталамо-тиреоидной осей. Такие закономерности установлены не только при депрессии, но и при РА [22]. Центральные эффекты провоспалительных цитокинов влияют на основные симптомы депрессии, однако данная проблема требует более глубокого изучения [78].
2Так, нарушения семейного функционирования отмечено у 39% пациентов с РА [8]. При этом депрессия, боль и возраст у больных РА – факторы, снижающие сексуальное влечение и удовлетворение [1, 6].

Другие статьи

  • Шестой месяц развития ребенка комаровский Шестой месяц развития ребенка комаровский Сообщение Yliana » Вт май 04, 2010 13:02 Нам тоже в 6 месяцев говорили "Ещё не села? Плохо!" В 6.5 поползла, через 3 дня села, ещё через неделю встала у опоры Видимо так ей было надо Добавлено спустя 59 секунд: В 7 месяцев […]
  • Ребенку полтора года нет месячных Восстановление менструального цикла после родов. Ответы на вопросы На вопросы сибмам отвечает Ходырева Жанна, врач акушер-гинеколог высшей категории. Предохранение во время грудного вскармливания Вопрос. (JenaJeny) Я родила чуть больше 6 месяцев назад, менструации […]
  • Приказ руководителя на отпуск по уходу за ребенком Важные правила составления приказа на отпуск по уходу за ребенком до 3 лет по форме Т-6 — скачать грамотный образец На основании действующего законодательства женщина после закрытия больничного листа по беременности имеет право претендовать на отпуск, чтобы ухаживать […]
  • Примерный режим дня для 7 месячного ребенка Режим дня ребенка в 7 месяцев Семимесячный малыш — это настоящий исследователь. Он получает невероятное удовольствие, собирая и разбирая пирамидки, игрушки-конструкторы и возводя башенки из кубиков. Каждый предмет для крохи — это потенциальный объект для изучения. […]
  • Можно ли крестить детей 7 января Можно ли крестить ребенка на Рождество? Нередко у родителей возникает вопрос, а можно ли крестить ребенка на праздник Рождества Христова? Что касается правил, принятых православной церковью, такое вполне допустимо, хотя некоторые храмы не берутся за Крещение по […]
  • Размер пособия по уходу за ребенком в 2019 в казахстане Повысятся ли пособия в Казахстане в 2019 году Первая волна повышений выплат социально незащищенным группам населения началась с января 2017 года. Об этом сообщили по итогам заседания в Мажилисе, на котором рассматривался бюджет Министерства социального развития и […]