Шизофрения вялотекущая форма

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте

Оглавление диссертации Гаммацаева, Лейла Шамильевна :: 2004 :: Москва

Глава 1. Обзор литературных данных по теме исследования.

1.1 Современное состояние проблемы феноменологии и типологии нарушений поведения у детей и подростков.

1.2 Современное состояние проблемы психопатологии и клиники нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском и подростковом возрасте.

Глава 2. Характеристика материала и методов исследования.

Глава 3. Клиническая типология нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении в детском возрасте.

3.1 «Аффективный» тип.

3.2 «Сверхценный» тип.

3.3 «Дефицитарный» тип.

Глава 4. Клиническая динамика вялотекущей шизофрении с нарушениями поведения в детском возрасте.

Глава 5. Нейрофизиологическое исследование вялотекущей шизофрении с нарушениями поведения в детском возрасте.

Глава 6. Основные направления психофармакотерапии и принципы реабилитации пациентов детского возраста, страдающих вялотекущей шизофренией с нарушениями поведения.

Введение диссертации по теме «Психиатрия», Гаммацаева, Лейла Шамильевна, автореферат

В отечественной классификации форм шизофрении, начинающейся в детском возрасте (Козлова И.А. 1999 ), выделяется форма вялотекущей шизофрении с преобладанием «психопатоподобных расстройств», феноменологически соотносимых с разделом F 91 «нарушения поведения» [1ЁА-10]. Объединение таких гетерогенных феноменов как нарушения поведения в общей синдромальной группе без четкой клинической дифференциации синдрома создает определенные сложности, связанные с прогностической оценкой состояния и выбором адекватного лечения.

Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении изучались, в основном, на пубертатной когорте и описывались в рамках «гебоидной шизофрении» (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я. 1986), «психопатоподобного синдрома» в дебюте шизофрении у подростков (А.Е.Личко 1989), «антисоциального поведения» при тяжелых личностных расстройствах (О. Kernberg 1982, Handerson, Gillespie, 1969), «гетероагрессивного поведения» при шизотипическом расстройстве (Барденштейн JI.M., Можгинский Ю.Б. 1997) и др. Зарубежными детскими психиатрами нарушения поведения рассматривались в концепциях «псевдопсихопатической шизофрении» (L.Bender 1960), коморбидности нарушений поведения с шизотипическим расстройством (Geller 1997 с соавт.).

В немногочисленных отечественных исследованиях (Козлова И.А. 1994, Понса Гуадаррама Л.С. 1994, Лусс Л.А. 1996), посвященных отдельным аспектам психопатоподобного синдрома в рамках детской шизофрении («синдром уходов и бродяжничества», синдром патологии влечений»), рассматривается в основном интернозологическая специфичность психопатоподобных нарушений, в то время как интранозологические аспекты остаются малоисследованными.

К настоящему моменту клиницистами накоплены многочисленные сведения о гетерогенности феномена нарушений поведения при вялотекущей шизофрении у детей. Ряд исследователей указывает на то, что нарушения поведения могут обнаруживать в себе рудимент расстройств более тяжелых регистров, специфичных для шизофренического эндогенного процесса: элементы навязчивостей, сверхценных идей и психических автоматизмов (E.Bleuler 1903, Чехова А.Н. 1963, Барденштейн J1.M. 1997 и др.). Другие исследователи связывают психопатоподобные нарушения в большей степени с появлением дефицитарной симптоматики (Сухарева Г.Е. 1955, Личко А.Е. 1980).

Не менее определяющим является возрастной фактор, т.е. уровень онтогенетического созревания психических процессов к моменту появления психических нарушений у детей. Многие исследователи в области детской психопатологии рассматривают нарушения поведения в ряду предпочтительных психопатологических расстройств для детского возраста и связывают их преимущественное возникновение с возрастной незрелостью процессов регуляции психической деятельности (Сухарева Г.Е. 1955, Ушаков Г.К 1973, Вроно М.1Л. 1979). Наряду с общей тенденцией роста агрессивного и антисоциального поведения в детской и подростковой среде (Nissen G., 1992; Глинский Я.В. с соавт., 1993; Trott G. et al., 1995; Ермолина JT.А. с соавт., 1996; Вострокнутов Н.В. с соавт., 2001; Мальцева М.М. с соавт., 1995;

Loeber R., 1997; Дмитриева Т.Б. 1999; Lahey B.B., 1999), в последние десятилетия выявляется тенденция к увеличению частоты формирования симптомов нарушений поведения в структуре психопатологических проявлений шизофрении в детском и подростковом возрасте (Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., Большаков А.Г., 1981; Ермолина Л.А., Сосюкало О.Д., Кашникова А.А. с соавт., 1996; Личко А.Е., 1985, 1989). Нарастание психопатоподобных проявлений сочетается со снижением остроты клинических проявлений в дебюте заболевания, увеличением числа случаев с постепенным развитием клинических проявлений и уменьшением представленности аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств (Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., Большаков А.Г., 1981). Тем не менее, возможная роль нарушений психического развития при шизофрении в патогенезе психопатоподобных проявлений исследована недостаточно, что обуславливает актуальность изучения роли дизонтогенетического фактора в формировании нарушений поведения.

Таким образом, нарушения поведения в структуре вялотекущей шизофрении, начинающейся в детском возрасте, представляют гетерогенную группу расстройств, которая до настоящего времени не получила четкой клинической дифференциации. Это обуславливает большой теоретический и практический интерес и требует дальнейшего клинического анализа. Остаются неразрешенными ряд принципиально важных вопросов: не разработана клиническая типология, не определены закономерности динамики и исходов состояний, определяющихся нарушениями поведения, требует уточнения характер связи нарушений поведения с коморбидными расстройствами с учетом возрастных особенностей, связь с позитивными и негативными симптомокомплексами. Актуальными представляются проблемы функциональной диагностики и лечения нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении, начинающейся в детском возрасте.

Электроэнцефалографическим аспектам проблемы нарушений поведения при вялотекущей шизофрении у детей посвящено лишь небольшое число работ (Свидерская Н.Е., Барденштейн JI.M., Дзугаев К.Г. 1980, Лусс JI.A. 1996, Курашов А.С. 2001). Сопоставление клинических данных с характеристиками изменений биоэлектрической активности мозга способствует пониманию процессов, происходящих в ЦНС при вялотекущей шизофрении. Выявление ЭЭГ-маркеров может оказать помощь клиницистам в диагностике и прогнозировании течения заболевания.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящего исследования — определение на основе комплексного (клинического в сочетании с нейрофизиологическим) исследования психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений симптомов нарушения поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте.

Соответственно поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. анализ особенностей клинических проявлений и их динамики состояний с преобладанием нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте;

2. выделение типологических вариантов состояний с преобладанием нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении в детском возрасте с учетом клинических особенностей дизонтогенетических нарушений, преимущественных синдромальных связей, прогредиентности течения и различных типов формирующихся дефицитарных изменений;

3. сопоставление параметров нейрофизиологического исследования с клиническими проявлениями нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении в детском возрасте;

4. оптимизация реабилитационных и терапевтических мероприятий.

Научная новизна исследования. Исследование, проведенное на репрезентативном клиническом материале, позволяет получить ряд новых данных об особенностях клинической структуры нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте.

Впервые в настоящем исследовании разработана типологическая систематика, основанная на выделении психопатологически дифференцированных вариантов нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении у детей, учитывающая возрастные особенности (степень онтогенетической зрелости психических процессов), коморбидность с расстройствами других психопатологических регистров, закономерности клинической динамики вялотекущего шизофренического процесса, начавшегося в детском возрасте. Соответственно выделены «аффективный» тип нарушений поведения, «сверхценный» тип нарушений поведения и «дефицитарный» тип нарушений поведения.

Представленная типология позволяет прогнозировать дальнейший характер течения заболевания, уровень формирующихся негативных изменений, дифференцировать терапевтическую тактику и адекватно оценить адаптационные возможности пациентов.

Впервые на репрезентативном клиническом материале методами количественной ЭЭГ проведен анализ нейрофизиологических коррелятов нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте. Впервые показаны особенности количественных параметров ЭЭГ и дизонтогенетический характер их возрастной динамики у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения.

В исследовании разработаны основные направления психофармакотерапии нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте с использованием психотропных препаратов последней генерации- атипичных нейролептиков.

Практическая значимость исследования.

В исследовании представлена клиническая типология нарушений поведения при вялотекущей шизофрении у детей, способствующая решению сложных психопатологических и клинических задач, определению прогноза исследованных состояний при оказании специализированной помощи детям. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные мероприятия, направленные на редукцию болезненных проявлений. Полученные нейрофизиологические данные имеют значение прежде всего для целей дифференциальной диагностики и решения экспертных задач. Выделенные ЭЭГ-маркеры могут быть использованы для определения прогноза зааболевания.

Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции ГУ «НЦПЗ РАМН» 29 сентября 2003 года.

Публикации результатов исследования по теме диссертации.

1. Гаммацаева Л.Ш. «Психопатоподобная шизофрения с преобладанием агрессивных форм поведения у детей» // Тезисы II Международного конгресса «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья — Минск 2003, 3-6 ноября,- с. 54-55.

2. Горюнов А.В., Гаммацаева Л.Ш. «Нарушения поведения в структуре первого депрессивного эпизода у детей и подростков» Тезисы II Международного конгресса «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья -Минск 2003, 3-6 ноября //-с. 55-56.

3. Гаммацаева Л.Ш., Грачев В.В. «ЭЭГ- исследование больных с психопатоподобной шизофренией в детском возрасте с преобладанием агрессивных форм поведения» // Тезисы II Международного конгресса «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья -Минск 2003, 3-6 ноября -с. 133.

4. Масихина С.Н., Гаммацаева Л.Ш. «К вопросу о соотношении неврозоподобных расстройств и нарушений поведения в структуре неврозоподобной шизофрении у детей» // Тезисы II Международного конгресса «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья — Минск 2003, 3-6 ноября -с.140.

5. Гаммацаева Л.Ш. «Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении у детей» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2004 (сдано в печать).

6. Грачев В.В., Козлова И.А., Гаммацаева Л.Ш., Изнак А.Ф. «Особенности количественных параметров ЭЭГ у больных с нарушениями поведения в структуре шизотипического расстройства в детском возрасте»// Журнал социальная и клиническая психиатрия.- 2004 (сдано в печать).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении у детей формируются в рамках различных симптомокомплексов, структура которых зависит от характеристик шизофренического процесса (ведущего клинического синдрома, темпа прогредиентности, типа течения) и определяется преобладанием позитивных или негативных расстройств.

2. На основании анализа психопатологической проявлений нарушений поведения установлены типологические варианты этих состояний, в основе формирования которых лежат различные психопатологические механизмы.

2.1 «Аффективный» тип нарушений поведения

— характеризуется преимущественной связью с позитивными расстройствами- атипичными аффективными нарушениями;

— выявляется в структуре инициальных и манифестных состояний и носит преходящий характер;

— клинически проявляется в виде «аффективно-двигательных» и «истероформных» состояний, которые постепенно приобретают черты эндогенно-процессуальной трансформации (эпизоды регрессивного пуэрилизма, негативизма, черты амбивалентности);

— определяется незрелостью эмоционально-волевой регуляции поведения, обусловленной шизофреническим дизонтогенезом с преобладанием парциального психического инфантилизма;

2.2 «Сверхценный» тип нарушений поведения:

— характеризуется преимущественной связью с сверхценными, паранояльными и параноидными расстройствами и атипичными аффективными нарушениями, составляющими кататимный комплекс, в содержании которого — аффективно-заряженные идеи мести, ненависти, борьбы за справедливость;

— выявляется в структуре манифестных состояний;

— связан с нарушениями эмоциональной и идеаторной регуляции поведения;

2.3 «Дефицитарный» тип нарушений поведения

— характеризуется клиническими признаками процессуальной трансформации (вычурность, «анэтичность», пассивно-агрессивные форм поведения), наряду с немотивированными вспышками, напоминающими проявления кататоноподобных симптомов);

Смотрите так же:  Лечебная физкультура при неврозе

— реализуется в рамках негативного симптомокомплекса;

— отличает тенденция к непрерывному персистированию на фоне инертных атипичных аффективных расстройств;

— определяется нарушениями эмоционально-волевой регуляции поведения, развивающимися на относительно отдаленных этапах течения вялотекущей шизофрении.

3. Установлены четкие корреляции выделенных типов нарушений поведения и форм вялотекущей шизофрении детского возраста.

3.1 «Аффективный тип» нарушений поведения формируется преимущественно в рамках вялотекущей «циклотимоподобной» и «истероформной» шизофрении, характеризующихся малой прогредиентностью. Здесь свойственен шизофренический дизонтогенез с преобладанием черт парциального психического инфантилизма.

3.2 «Сверхценный тип» нарушений поведения формируется в рамках близкой к паранояльной и неврозоподобной вялотекущей шизофрении, характеризующихся малой прогредиентностью. В доманифестном периоде имеет место искаженный шизофренический дизонтогенез.

3.3 «Дефицитарный тип» нарушений поведения формируется преимущественно в рамках близкой к непрерывной «простой» форме вялотекущей шизофрении, характеризующейся средней прогредиентностью. В доманифестном периоде имеет место сочетание задержанного и искаженного шизофренического дизонтогенеза.

4. Выявлены достоверные отличия количественных параметров ЭЭГ больных вялотекущей шизофренией, протекающей преимущественно с нарушениями поведения, и здоровых детей. Во всех обследованных возрастных группах (7-10, 11-13 и 14-15 лет) у больных малопрогредиентной шизофренией наблюдалось статистически достоверное повышение показателей СП медленноволновой активности, наиболее выраженное в узком частотном диапазоне 3-6 Гц, и снижение показателей СП альфа-диапазона, в узкой частотной полосе 9-11 Гц.

4.1. Наиболее значимые изменения во всех частотных диапазонах ЭЭГ у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения обнаружились в лобно-центральных отведениях, что может указывать на нарушение функционального состояния лобных структур.

4.2. Полученные данные указывают на дизонтогенетический характер изменений ЭЭГ у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения, и отражают нарушение возрастной динамики формирования функционального состояния ЦНС под влиянием вялотекущего патологического процесса.

4.3. Сравнительный анализ типологических групп, выделенных на основании клинических данных, не показал значительных различий параметров ЭЭГ. Выявленные данные свидетельствуют об общности дизонтогенетических механизмов во всех трех группах больных.

1. Терапия нарушений поведения в рамках вялотекущей шизофрении у детей носит интенсивный характер (комбинированная терапия нейролептиками и антидепрессантами): в терапии «аффективного» варианта нарушений поведения, использовалось сочетание нейролептиков с преимущественным седативным действием алифатические и пиперидиновые фенотиазины- труксал, неулептил) с антидепрессантами группы СИОЗС (флуоксетин сертралин) и пиперазиновыми производными фенотиазинов (флюанксол, стелазин). Доза нейролептических препаратов подбиралась индивидуально, в целом, суточная доза препаратов находилась в пределах от низких до средне-терапевтических доз. терапия «сверхценного» варианта нарушений поведения проводилась с использованием антипсихотических доз традиционных — пиперазиновых фенотиазинов-трифлуперазин (стелазин), клопиксол и атипичных нейролептиков- рисполепт в сочетании с трициклическими антидепрессантами, в терапии «дефицитарного» варианта нарушений поведения было эффективным комбинированное использование атипичных нейролептиков (рисполепт до 46 мг/сут., сероквель до 600 мг/сут.) и нормотимиками (депакин до 600 мг/сут).

Заключение диссертационного исследования на тему «Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте»

1. Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении у детей формируются в рамках различных симптомокомплексов, структура которых зависит от характеристик шизофренического процесса (ведущего клинического синдрома, темпа прогредиентности, типа течения) и определяется преобладанием позитивных или негативных расстройств.

2. На основании анализа психопатологической проявлений нарушений поведения установлены типологические варианты этих состояний, в основе формирования которых лежат различные психопатологические механизмы.

2.3 «Аффективный» тип нарушений поведения

— характеризуется преимущественной связью с позитивными расстройствами- атипичными аффективными нарушениями;

— выявляется в структуре инициальных и манифестных состояний и носит преходящий характер;

— клинически проявляется в виде «аффективно-двигательных» и «истероформных» состояний, которые постепенно приобретают черты эндогенно-процессуальной трансформации (эпизоды регрессивного пуэрилизма, негативизма, черты амбивалентности);

— определяется незрелостью эмоционально-волевой регуляции поведения, обусловленной шизофреническим дизонтогенезом с преобладанием парциального психического инфантилизма;

2.4 «Сверхценный» тип нарушений поведения:

— характеризуется преимущественной связью с сверхценными, паранояльными и параноидными расстройствами и атипичными аффективными нарушениями, составляющими кататимный комплекс, в содержании которого — аффективно-заряженные идеи мести, ненависти, борьбы за справедливость;

— выявляется в структуре манифестных состояний;

— связан с нарушениями эмоциональной и идеаторной регуляции поведения;

2.3 «Дефицитарный» тип нарушений поведения

— характеризуется клиническими признаками процессуальной трансформации (вычурность, «анэтичность», пассивно-агрессивные форм поведения), наряду с немотивированными вспышками, напоминающими проявления кататоноподобных симптомов);

— реализуется в рамках негативного симптомокомплекса;

— отличает тенденция к непрерывному персистированию на фоне инертных атипичных аффективных расстройств;

— определяется нарушениями эмоционально-волевой регуляции поведения, развивающимися на относительно отдаленных этапах течения вялотекущей шизофрении.

3. Установлены четкие корреляции выделенных типов нарушений поведения и форм вялотекущей шизофрении детского возраста. 3.1 «Аффективный тип» нарушений поведения формируется преимущественно в рамках вялотекущей «циклотимоподобной» и истероформной» шизофрении, характеризующихся малой прогредиентностью. Здесь свойственен шизофренический дизонтогенез с преобладанием черт парциального психического инфантилизма.

3.2 «Сверхценный тип» нарушений поведения формируется в рамках близкой к паранояльной и неврозоподобной вялотекущей шизофрении, характеризующихся малой прогредиентностью. В доманифестном периоде имеет место искаженный шизофренический дизонтогенез.

3.3 «Дефицитарный тип» нарушений поведения формируется преимущественно в рамках близкой к непрерывной «простой» форме вялотекущей шизофрении, характеризующейся средней прогредиентностью. В доманифестном периоде имеет место сочетание задержанного и искаженного шизофренического дизонтогенеза.

4. Выявлены достоверные отличия количественных параметров ЭЭГ больных вялотекущей шизофренией, протекающей преимущественно с нарушениями поведения, и здоровых детей. Во всех обследованных возрастных группах (7-10, 11-13 и 14-15 лет) у больных малопрогредиентной шизофренией наблюдалось статистически достоверное повышение показателей СП медленноволновой активности, наиболее выраженное в узком частотном диапазоне 3-6 Гц, и снижение показателей СП альфа-диапазона, в узкой частотной полосе 9-11 Гц.

4.1. Наиболее значимые изменения во всех частотных диапазонах ЭЭГ у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения обнаружились в лобноцентральных отведениях, что может указывать на нарушение функционального состояния лобных структур.

4.2. Полученные данные указывают на дизонтогенетический характер изменений ЭЭГ у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения, и отражают нарушение возрастной динамики формирования функционального состояния ЦНС под влиянием вялотекущего патологического процесса.

4.3. Сравнительный анализ типологических групп, выделенных на основании клинических данных, не показал значительных различий параметров ЭЭГ. Выявленные данные свидетельствуют об общности дизонтогенетических механизмов во всех трех группах больных.

2. Терапия нарушений поведения в рамках вялотекущей шизофрении у детей носит интенсивный характер (комбинированная терапия нейролептиками и антидепрессантами): в терапии «аффективного» варианта нарушений поведения, использовалось сочетание нейролептиков с преимущественным седативным действием алифатические и пиперидиновые фенотиазины- труксал, неулептил) с антидепрессантами группы СИОЗС (флуоксетин сертралин) и пиперазиновыми производными фенотиазинов (флюанксол, стелазин). Доза нейролептических препаратов подбиралась индивидуально, в целом, суточная доза препаратов находилась в пределах от низких до средне-терапевтических доз. терапия «сверхценного» варианта нарушений поведения проводилась с использованием антипсихотических доз традиционных — пиперазиновых фенотиазинов-трифлуперазин (стелазин), клопиксол и атипичных нейролептиков- рисполепт в сочетании с трициклическими антидепрессантами. в терапии «дефицитарного» варианта нарушений поведения было эффективным комбинированное использование атипичных нейролептиков (рисполепт до 46 мг/сут., сероквель до 600 мг/сут.) и нормотимиками (депакин до 600 мг/сут).

Проведенные исследования установили, что нарушения поведения в структуре вялотекущей шизофрении у детей представляют гетерогенную группу расстройств, которая до настоящего времени не получила четкой клинической дифференциации, что обуславливает большой теоретический и практический интерес к этой проблеме.

Проведенный анализ психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений симптомов нарушения поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте выявило их явную клиническую неоднородность и позволило разработать типологическую систематику, которая была основана ряде факторов, сопряженных с психопатологической структурой синдрома: возрастные особенности (степени онтогенетической зрелости психических процессов); коморбидность с расстройствами других психопатологических регистров; динамика вялотекущего шизофренического процесса, начавшегося в детском возрасте. Соответственно исследованные состояния были разделены на следующие клинические варианты: «аффективный» тип нарушений поведения, «сверхценный» тип нарушений поведения и «дефицитарный» тип нарушений поведения.

Аффективный» тип включает в себя состояния с преобладанием нарушений поведения, реализующихся как «аффективный импульсивный разряд» (Kretschmer Е. 1903) в силу преобладающей незрелости механизмов эмоционально-волевой регуляции поведения. Клиническим оформлением нарушений поведения по «аффективному» типу были «аффективно-двигательные» (Ушаков Г.К. 1971) и «истероформные» (Башина

В.М. 1989) состояния, которые постепенно усложняются в сторону эндогенно-процессуальной трансформации. Нарушения поведения «аффективного» типа были преимущественно коморбидны позитивной симптоматике- аффективным, обсессивно-фобичесим и сенесто-ипохондрическим расстройствам. Структура симптомокомплекса, в рамках которого формировались нарушения поведения, определялась атипичной депрессией с редуцированным тимическим компонентом, либо фазными аффективными нарушениями, со сменой атипичных дисфорических гипотимических состояний атипичными непродуктивными гипоманиями. В структуре состояния пациентов определялись расстройства сенесто-ипохондрического круга и обсессивно-фобичесие расстройства. Нарушения поведения «аффективного типа» в большей степени отражали возрастной патоморфоз психопатологических расстройств и лишь на высоте состояния принимают клиническую форму регрессивных симптомов. Нарушения поведения по «аффективному типу» выявлялись во всех возрастных подгруппах исследованных пациентов.

Развитие 2-го -«сверхценного» типа нарушений поведения связано, с нарушениями эмоциональных и идеаторных механизмов регуляции поведения. Психопатологически «сверхценный» тип нарушений поведения определялся «кататимным» механизмом (Maier H.W. 1912), в рамках которого реализовались вовне импульсивные разряды неконтролируемой ярости. Нарушения поведения по «сверхценному» типу в ряде наблюдений были обусловлены присутствием в клинической картине неразвернутых параноидных расстройств (идей отношения, сверхценных идей и отрывочных рудиментарных бредовых проявлений) на фоне атипичных аффективных нарушений. В целом, нарушения поведения «сверхценного типа» не обладали упорным характером и развивались в структуре приступов, отражая усложнение характера предшествовавших основных симптомов. Нарушения поведения «сверхценного типа», в целом, отражали возрастной патоморфоз психопатологических расстройств, не имели признаков грубой диссоциации в виде появления регрессивных поведенческих симптомов. Наблюдались признаки трансформации сверхценных идей в отрывочные неразработанные бредовые идеи (по типу сверхценного бреда K.Birnbaum 1915, Смулевич 1968). На этом этапе нарушения поведения принимали характер «бредового поведения».

Сверхценный» тип нарушений поведения также был установлен в структуре синдрома, формирующегося в рамках приступа неврозоподобной шизофрении. В этих наблюдениях нарушения поведения по «сверхценному типу» представляли собой структурно-динамическое образование, обусловленное формированием сложного симптомокомплекса, в рамках которого присутствовали атипичные аффективные нарушения, осевые неврозоподобные симптомы- обсессивно-фобические расстройства, постепенно принимавшие генерализованный характер с множественными ритуалами. Постепенно пациентами утрачивался эго-дистонный компонент обсессивных переживаний, симптоматика принимала форму идеообсессивных расстройств (Смулевич А.Б. 1998), включающих рудиментарные нарушения более тяжелых регистров- идеи отношения, рудиментарные персекуторные идеи. Аффективная заряженность и некорригируемость ритуального поведения, развивавшаяся в рамках этих состояний, приближала их к сверхценным идеям и обуславливала появление нарушений поведения, которые были направлены на устранение причины, помешавшей выполнить ритуал.

3-тий- «дефицитарный» тип нарушений поведения определялся доминированием эмоционально-волевых нарушений регуляции поведения, развившимися на относительно отдаленных этапах течения вялотекущей шизофрении, начинающейся в детском возрасте.

Нарушения поведения по «дефицитарному типу» при вялотекущей шизофрении реализовались в рамках негативного, дефектного симптомокомплекса и были связаны с дефицитом эмоционально-волевой регуляции поведения. Этот тип нарушений поведения развивался в клинической картине вялотекущей шизофрении с ранним началом и средним темпом прогредиентности, что обуславливало раннее появление негативных изменений по шизофреническому типу, заключающихся в падении психической продуктивности, эмоциональном дефиците, волевых нарушениях, близких к абулическим, явлениях дрейфа. Нарушения поведения отличались непрерывно персистирующим характером. На фоне непрерывно персистирующих нарушений поведения отмечались вспышки «двигательного беспокойства» с физической агрессией, в то же время обнаруживались черты вычурности; в ряде наблюдений эти состояния сопровождались примитивной самодеструкцией. Клинические проявления нарушений поведения «дефицитарного» типа отличает выраженная процессуальная трансформация: вычурность, «анэтичность», преобладание пассивно-агрессивных форм поведения наряду со вспышками двигательного и аффективного беспокойства, грубого регресса поведения, что сближает эти проявления с кататоническими расстройствами.

Смотрите так же:  Компьютерные программы для лечения заикания у детей

Установлены четкие корреляции выделенных типов нарушений поведения и клинических вариантов течения вялотекущей шизофрении. «Аффективный» вариант нарушений поведения формировался на начальных этапах развития шизофренического процесса (в структуре инициальных и манифестных состояний) в рамках близкой к приступообразно-прогредиентной вялотекущей «циклотимоподобной» и «истероформной» шизофрении, а также малопрогредиентной шизофренией с течением по типу атипичного пубертатного приступа. Дефицитарные изменения проявлялись в виде парциального психического инфантилизма.

Клинические проявления вялотекущей шизофрении с преобладанием нарушений поведения по «сверхценному» варианту близки к паранояльной и неврозоподобной шизофрении, характеризующейся малой прогредиентностью. В доманифестном периоде выявлялись признаки искаженного шизофренического дизонтогенеза. Дефицитарные изменения, сохраняющиеся после приступов, проявляются в негрубом эмоционально-волевом снижении и изменениях в личностной сфере- аутизация с нарастанием черт психической ригидности, шизо-ананкастных черт.

Дефицитарный» нарушений поведения формировался в рамках близкой к непрерывной вялотекущей шизофрении, характеризующейся средней прогредиентностью. В доманифестном периоде выявлялись проявления искаженного шизофренического дизонтогенеза с признаками задержки.

Таким образом, типологические варианты являются информативными в отношении прогнозирования дальнейшего характера течения заболевания, дифференциации терапевтичекой тактики и адекватной оценки адаптационных возможностей пациентов.

Проведенное ЭЭГ исследование позволило выявить определенный профиль изменений ЭЭГ у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения. Методом количественного анализа были выявлены статистически достоверные отличия параметров количественной ЭЭГ больных вялотекущей шизофренией протекающей с нарушениями поведения и здоровых детей соответствующего возраста. Во всех обследованных возрастных группах (8-10, 11-13 и 14-15 лет) у больных вялотекущей шизофренией в сравнении со здоровыми детьми наблюдалось статистически достоверное повышение показателей спектральной плотности (СП) медленноволновой активности наиболее выраженное в узком частотном диапазоне 3-6 Гц и снижение показателей СП альфа-диапазона, в узкой частотной полосе 9-12 Гц. Причем акцент патологических изменений у больных с вялотекущей шизофренией пришелся на лобные, центральные и передневисочные отведения.

Исследование выявило статистически значимые отличия профилей ЭЭГ больных вялотекущей шизофренией сопровождающейся и не сопровождающейся нарушениями поведения. Различия между двумя группами больных были наиболее выражены в дельта-тета и альфа-диапазонах частот, как и в сравнении с группой здоровых детей, акцент патологических изменений также пришелся на лобные и центральные отведения.

Получены статистически достоверные корреляции выраженности медленноволновой активности в узком частотном поддиапазоне 5-6 Гц с возрастом манифестации шизофренического процесса и возрастом первых проявлений нарушений поведения. Выявлено были также значимые корреляции выраженности изменений ЭЭГ с типом течения шизофрении, так большая степень нарушений ЭЭГ (большей выраженностью медленноволновой активности и большей степенью недостаточности альфа-активности) прямо коррелировала с непрерывным типом течения, меньшая степень с течением близким к приступообразно-прогредиентному. Полученные данные убедительно указывают на связь выраженности медленноволновой активности непосредственно с течением шизофренического процесса.

Нарастание показателей СП медленноволновой активности у больных вялотекущей шизофренией проявляющейся преимущественно нарушениями поведения сочеталось со снижением показателей СП альфа-диапазона. Важным представляется отметить, что в каждой возрастной группе больных отмечалось снижение показателей СП узкой частотной полосы альфа-ритма преобладающей в ЭЭГ здоровых детей в этом возрасте. В возрасте 8-10 лет преимущественно страдала альфа-активность в узкой частотной полосе 9-10 Гц, а возрасте 11-13 лет — 10-11 Гц, в возрасте 114-15 лет — 11-12 Гц.

Исследование показало, что наиболее затронутым оказалось формирование функционального состояния лобных долей головного мозга. Признаки дисфункции лобных долей оказались достоверно более выраженными у больных с проявлениями физической агрессии и при ранней (в возрасте 4-10) лет манифестации нарушений поведения.

Таким образом, впервые на репрезентативном материале методами количественной ЭЭГ был проведен анализ нейрофизиологических коррелятов расстройств поведения при вялотекущей шизофрении у детей, что имеет значение для дифференциальной диагностики и решения экспертных задач.

В исследовании разработаны основные направления психофармакотерапии нарушений поведения при вялотекущей шизофрении с использованием препаратов последней генерации-атипичных нейролептиков. В терапии «аффективного» типа нарушений поведения, использовалось сочетание нейролептиков с преимущественным седативным действием (алифатические и пеперидиновые фенотиазины- труксал, неулептил) с антидепрессантами группы СИОЗС (флуоксетин до 40 мг/сут., сертралин до 100 мг/сут.) и пиперазиновыми производными фенотиазинов (флюанксол, стелазин). Терапия состояний, отнесенных к «сверхценному» типу нарушений поведения проводилась с использованием антипсихотических доз традиционных — пиперазиновых фенотиазинов- трифлуперазин стелазин) до 20-30 мг/сут., клопиксол до 20мг/сут. и атипичных нейролептиков- рисполепт до 6 мг/сут. в сочетании с трициклическими антидепрессантами. Терапевтическое воздействие на «дефицитарный» тип нарушений поведения было эффективным при комбинированном использовании атипичных нейролептиков (рисполепт до 4-6 мг/сут., сероквель до 600 мг/сут.) с нормотимиками (депакин до 600 мг/сут).

Для успешной реабилитации исследованных пациентов было необходимо создание специального режима изоляции пациентов от патогенного окружения- асоциальных контактов, включение в режим трудотерапии в условиях стационара.

Был бы человек, а диагноз найдется

Александр Подрабинек исследовал злоупотребления психиатрией в СССР

Психиатрические больницы всегда имели много общего с тюрьмами. В Советском Союзе, когда с политической точки зрения стало неудобно сажать диссидентов в тюрьмы, их отчасти заменили «психушки».

В 1961 году известный американский социолог Эрвинг Гофман издал книгу Asylums («Приюты»), которая вызвала бурную реакцию современников.

Гофман проник в большую психиатрическую больницу в Вашингтоне под видом ассистента физиотерапевта и наблюдал за происходящим там с близкого расстояния.

Увиденное заставило его провести прямые параллели между психиатрическими больницами, тюрьмами, концлагерями, казармами, сиротскими приютами и целым рядом других, как он их назвал, «тотальных институтов».

При этом, как отметил Гофман, пациенты психиатрических больниц оказывались в таких условиях не просто потому, что они больны.

Он не ставил перед собой задачу выяснять, насколько обоснованными были диагнозы пациентов психиатрических больниц, но обратил внимание на то, что в конечном счете все они попали в больницу в результате какого-то конфликта с окружающими.

Вялотекущая шизофрения

Примерно тогда же, когда Гофман писал и издавал свою книгу, в начале 60-х годов в Советском Союзе профессор Андрей Снежневский изобрел концепцию вялотекущей шизофрении.

В теоретических работах советские психиатры писали, что это заболевание развивается медленно (возможно, всю жизнь), и симптомы шизофрении выражены очень неявно. Западные психиатры посчитали, что на практике такой диагноз при желании можно поставить кому угодно, и не признавали его.

Владимир Буковский тоже подвергся принудительному лечению в психиатрической больнице

В современной России признана международная классификация болезней, в которой «вялотекущая шизофрения» отсутствует.

«Снежневский и его школа утверждали, что есть формы шизофрении, которые настолько незаметно развиваются, что это непрофессионалу никак не видно», — объясняет Владимир Буковский, который начал свою диссидентскую деятельность как раз в те годы и был признан больным вялотекущей шизофренией.

«И окружающие не заметят ничего странного в поведении больного, и он сам не будет ничего замечать, а тем не менее шизофрения у него развивается», — говорит он.

«Вялотекущую шизофрению придумали не в России, она существует объективно», — заявила bbcrussian.com Татьяна Дмитриева. С 1990 года она возглавляет Институт имени Сербского, где в советские времена признавали невменяемыми многих диссидентов (ныне это учреждение называется Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского).

Но она оговорилась: «Диагноз сейчас ставится только по международной классификации, так называемой МКБ-10. В этой классификации вялотекущей шизофрении нет, и соответственно, просто давно даже этот диагноз и не ставится».

«Это кстати защита правовая, очень мощная защита для наших пациентов. Потому что диагноз, поставленный по международной классификации не просто легко прочитать, но его легко сопоставить», — сказала Татьяна Дмитриева.

Система карательной психиатрии оказалась востребованной во времена хрущевской оттепели, потому что тогда советский режим начал считаться с мировым общественным мнением, сказал Александр Подрабинек, журналист, правозащитник и автор книги «Карательная медицина», в середине сентября.

«Случай Петра Григоренко, боевого генерала, героя войны, человека известного — привел пример правозащитник. – Он выступил открыто, на московской партийной конференции с критикой Хрущева… Властям показалось неудобным сажать его как врага, потому что очень трудно было бы объяснить, [почему] человек во всем обеспеченный, принадлежащий к военно-партийной номенклатуре, вдруг выступает против коммунистической партии, против ее генеральной линии».

«Они считали, что легче было объяснить, что он просто сошел с ума, и его тоже посадили в психиатрическую больницу», — сказал Подрабинек.

Среди других известных диссидентов, помещенных в психиатрические больницы, была Наталья Горбаневская – одна из семи участников акции протеста на Красной площади против ввода советских войск в Чехословакию в 1968 году (комиссия постановила, что у нее «не исключена возможность вялотекущей шизофрении»), и Валерия Новодворская, одна из самых радикальных либералов в современной России.

Строгий режим

Условия содержания в спецбольницах были очень тяжелыми. Это был такой гибрид тюрьмы и психиатрической больницы. Вся охрана, режим был там тюремный. Просто надзиратели ходили в белых халата

К началу 1970 годов психиатрические учреждения стали использоваться для преследования диссидентов систематически. Все эксперты говорят, что они плотно курировались КГБ.

«Есть документы, которые подписал [Юрий] Андропов, и в них открыто написано, что надо использовать психиатрию в борьбе против диссидентов. И даже есть такой документ, в котором написано, что количество будет быстро возрастать в будущем, и психиатрических учреждений не хватает «, — говорит в интервью Русской службе Би-би-си голландский эксперт, автор книги «Диссиденты и безумие» и глава неправительственной организации «Глобальная инициатива по психиатрии» Роберт Ван Ворен.

«Политзаключенные, в силу того, что статьи, по которым они обвинялись и арестовывались, относились к разряду особо тяжких государственных преступлений, направлялись не в обычные больницы, а в так называемые больницы специального типа, спецбольницы», — рассказывает Владимир Буковский.

«В 60-е годы их было только три: Казань, Ленинград и Сычевка в Смоленской области. А потом, по приказу властей, которые где-то в 70-е годы приказали расширить применение психиатрического метода, под конец существования советской власти, к 1989 году их было уже 12 или даже 14», — продолжает он.

«Условия содержания в спецбольницах были очень тяжелыми. Это был такой гибрид тюрьмы и психиатрической больницы. Вся охрана, режим был там тюремный. Просто надзиратели ходили в белых халатах», — вспоминает Буковский.

Смотрите так же:  Невроз кожные проявления

Многие санитары в больницах были уголовниками – при многих из этих учреждений был небольшой лагерь – и вели они себя по отношению к «пациентам» агрессивно, тем более что никакой ответственности за это не несли.

«Психический больной по определению виноват, его слово не воспринимается, так что были случаи и убийств, и ограблений, — рассказывает Владимир Буковский, — И конечно, санитарам никто никогда ничего не сказал, никаких преследований против них за это не было».

Пациентов-заключенных пытались лечить. Для этого применялись сильнодействующие снотворные и препарат сульфазин, вызывающий воспаление и сильную боль. Зачем?

«В начале века считалось, что воспалительные процессы снимают психозы. Была такая теория, потом она не подтвердилась, во всем мире с ней больше не экспериментировали, а в России это застряло. В советское время сульфазин применялся в качестве наказания: если вы что-то нарушили, как-то не так себя повели, вам вкалывали сульфазин, и вы два дня корчились в боли и с температурой 42 градуса», — говорит Буковский.

«Эти средства частично считались терапией, то есть средствами лечения от психоза. Раз вы невменяемы, у вас психоз, значит вас надо лечить. Раз лечить – вот такие средства, других не дано», — добавляет он.

Злоупотребляют все

Роберт Ван Ворен возглавляет организацию, которая отслеживает злоупотребления психиатрией в 30 странах

Злоупотребления психиатрией есть во всех странах, говорят правозащитники.

В книге Роберта Ван Ворена рассказывается случай голландца Фреда Спейкерса, который обратился в его организацию в 1988 году.

Спейкерс был социальным работником в голландской армии, и однажды его отправили на встречу с семьей армейского инструктора, погибшего в результате взрыва мины во время учений. Вместе с инструктором погибло еще несколько призывников, и военные решили свалить на инструктора вину за это происшествие. Спейкерс был уверен, что инструктор к взрыву был непричастен, и так и сказал близким погибшего.

После этого Спейкерса объявили душевнобольным. У активистов «Глобальной инициативы по психиатрии» ушло 13 лет на то, чтобы отменить этот диагноз.

В Норвегии поместили психиатрическую больницу лауреата Нобелевской премии по литературе Кнута Гамсуна.

«Наш закон психиатрический – более либеральный, чем во Франции. Вы хотите сказать, что Франция – супердемократическое государство. [Но] там, чтобы госпитализировать, не нужны никакие суды, а надо просто пойти к префекту и подписать бумагу… Мы в этом смысле идем более сложным, но демократическим путем»

Там, впрочем, это было сделано, чтобы прикрыть его: писатель открыто поддерживал нацистов, и после войны его признали невменяемым, решив, что это лучше, чем судить его за государственную измену.

Организация Роберта Ван Ворена, «Глобальная инициатива по психиатрии», изначально специализировалась по Советскому Союзу, но теперь работает более чем в 30 странах.

Большинство из этих стран, как ни странно, так или иначе испытали на себе советское влияние: особенно много злоупотреблений сегодня в таких странах, как Вьетнам, Китай или Куба, отмечает эксперт.

Возврат к прошлому

В современной России случаи, когда в психбольницы попадают люди, которым нечего там делать, единичны.

В 1989 году, в разгар перестройки, в Советском Союзе были приняты законы, серьезно ограничивающие практику карательной психиатрии.

Лариса Арап считает, что ее поместили в психиатрическую больницу по политическим мотивам

Сделано это было для улучшения отношений с Западом и изменения общественного мнения на Западе, уверен Буковский.

После того как он был выслан из страны (о нем советское четверостишие, которое начинается словами: «Обменяли хулигана на Луиса Корвалана»), Буковский принял активное участие в кампании против советской психиатрии, и одним из главных успехов этой кампании стало исключение делегации советских психиатров из Всемирной ассоциации психиатров в 1983 году.

Благодаря горбачевской перестройке содержать людей в психиатрических больницах без суда стало невозможно, и в 1989 году советских психиатров приняли обратно.

В 1990-е годы злоупотребления карательной психиатрией случались, но признаков систематического преследования инакомыслящих такими методами не было. В 1993 году гарантии прав пациентов психиатрических больниц были закреплены в законе. Татьяна Дмитриева считает, что закон защищает потребности душевнобольных людей в большей степени, чем интересы общества в целом.

«Наш закон психиатрический – более либеральный, чем во Франции. Вы хотите сказать, что Франция – супердемократическое государство. [Но] там, чтобы госпитализировать, не нужны никакие суды, а надо просто пойти к префекту и подписать бумагу… Мы в этом смысле идем более сложным, но демократическим путем», — говорит Дмитриева.

10-15 лет назад госпитализация в таких случаях случиться бы не могла, потому что психиатры были бы в ужасе от того, что их опять могут обвинить в том, что они используют психиатрию в политических целях. А сейчас они уже не боятся. Потому что если есть указание сверху, что сделать это можно, они уже не боятся никаких обвинений

«В этом смысле уровень защиты у нас очень высокий. Но вы не забывайте российскую специфику. На каждый закон всегда есть десять вариантов, как его обойти», — добавляет она.

Роберт Ван Ворен считает, что злоупотреблениям психиатрией способствует рост авторитаризма в России. «Атмосфера, которая вернулась в стране,… по моему мнению, позволяет им применять старые меры, которые они раньше использовали, но некоторое время не могли ими пользоваться», — говорит он.

В путинской России известно несколько случаев принудительной госпитализации в психбольницы критиков властей.

В 2007 году в Мурманской области в больницу попала активистка оппозиционного движения «Объединенный гражданский фронт» Лариса Арап.

«Она не очень здоровый человек, скажем так, — комментирует правозащитник Александр Подрабинек, — но оснований принудительно сажать ее в психиатрическую больницу никаких не было».

В августе нынешнего года получил политическое убежище в Польше журналист Евгений Новожилов, который провел семь месяцев в психиатрической больнице в 2001 году после серии статей о нарушениях прав человека в Чечне.

Журналистка Елена Маглеванная, которая в июне этого года также попросила политическое убежище в Финляндии, утверждает, что и ей тоже угрожали помещением в психбольницу.

«10-15 лет назад госпитализация в таких случаях случиться бы не могла, потому что психиатры были бы в ужасе от того, что их опять могут обвинить в том, что они используют психиатрию в политических целях. А сейчас они уже не боятся. Потому что если есть указание сверху, что сделать это можно, они уже не боятся никаких обвинений», — говорит Подрабинек.

Исполнительный директор Независимой психиатрической ассоциации России Любовь Виноградова признает, что эффективного контроля за деятельностью психиатров в России нет.

Российское законодательство предусматривает создание специальной службы по защите прав пациентов, но она до сих пор не создана. И это несмотря на то, что конституционный суд признал принудительную госпитализацию в психиатрическую больницу формой лишения свободы.

Владимир Буковский уверен, что единственное, что мешает карательной психиатрии вновь поднять голову – это правозащитные кампании на Западе.

«Как только мы пригрозили российским властям, что мы возобновим нашу кампанию против карательной психиатрии 70-х годов, они тут же сдались», — хвалится он.

Социальный контроль

Длительное пребывание человека в психиатрической больнице не способствует его дальнейшей реабилитации и возможности вновь вернуться в обычную жизнь

А необходимо ли вообще принудительно лечить пациентов от психических болезней, если при этом невозможно исключить злоупотребления?

Тот же Ирвинг Гофман писал, что чем дольше пациенты пребывают в больнице, тем больше они начинают демонстрировать поведение, оправдывающее изначальный диагноз.

«С этой точки зрения психических болезней вообще не существует, они вызваны разными социальными условиями. – возражает Любовь Виноградова. – Нет, это, конечно, не так… Известно, что во всех странах, во все времена примерно 2% населения страдают тяжелыми хроническими психическими заболеваниями».

«Но конечно, длительное пребывание человека в психиатрической больнице не способствует его дальнейшей реабилитации и возможности вновь вернуться в обычную жизнь», — говорит она.

Французский философ Мишель Фуко утверждал, что психиатрические больницы, также как тюрьмы, являются инструментом социального контроля, а не лечения пациентов.

Владимир Буковский сполна испытал на себе репрессивные возможности психиатрических больниц, но точку зрения Фуко он считает утрированной.

«В то время, отчасти под влиянием нашей кампании на Западе восторжествовала, даже среди психиатров, точка зрения, близкая к тому, что пишет Фуко. В частности в Америке крупные психиатры стали высказываться за то, чтобы хронических больных, не опасных для общества, не содержать в психиатрических больницах, а чтобы они продолжали жить в обществе», — рассказывает Буковский.

«Эта была такая мода, поветрие. Я его как раз застал, когда освободился и разговаривал с психиатрами на эту тему. К чему это привело? К появлению огромного количества нищих на улицах. Они не были опасны, они ни на кого не бросались, но они были не в состоянии организовать свою жизнь», — говорит диссидент.

Этой статьей Русская служба Би-би-си продолжает проект «Душевное здоровье», приуроченный к 10 октября — Всемирному дню психического здоровья. Следите за нашими публикациями.

Другие статьи

  • Индивидуальная карта психологического развития ребенка пример Индивидуальная карта развития детей 5-6 лет с ЗПР в ДОУ по ФГОС. Образец Цель: психолого-педагогическая диагностика развития детей старшего дошкольного возраста. Задачи: комплексная диагностика познавательной сферы детей старшего дошкольного возраста с задержкой […]
  • Развитие речи старших дошкольников презентация «РАЗВИТИЕ РЕЧИ СТАРШИХ ДОШКОЛЬНИКОВ ЧЕРЕЗ ПОЗНАВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ» МДОУ детский сад 27 с/п «Рябинка» ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ОПЫТ РАБОТЫ воспитателя I категории. - презентация Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемТатьяна Зинина Похожие […]
  • Памятка для родителей по воспитанию ребенка Памятка для родителей по воспитанию ребенка ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ О ВОСПИТАНИИ ДЕТЕЙ Воспитывая ребенка, старайтесь придерживаться следующих правил: 1. Любите своего ребенка, и пусть он никогда не усомнится в этом. 2. Принимайте ребенка таким, как он есть – со всеми его […]
  • Эхинацея таблетки инструкция по применению для детей Эхинацея (Echinacea) Действующее вещество Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Состав и форма выпуска в блистерах или стрипах по 2, 4, 6, 8, 10, 12 шт.; в пачке картонной 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15 блистеров или стрипов. Описание лекарственной […]
  • Развитие ребенка в кг Ребенок 1 год 3 месяца Ребенок активно и разнообразно двигается, умеет бегать. Учится пользоваться ложкой, умеет пить из чашки. По сравнению с первым годом жизни почти останавливается в наборе веса и росте. Новорожденный ребенок Ребенок 1 месяц Ребенок 2 […]
  • Воспитание ребенка 2 года и 4 месяца Ребенок 2,5 года В два с половиной года дети начинают говорить о себе "Я". Малыш может научиться кататься на трехколесном велосипеде, бросать и ловить мяч, с удовольствием рисует и лепит из пластилина. Новорожденный ребенок Ребенок 1 месяц Ребенок 2 месяца Ребенок 3 […]