Суицидальное поведение при психических расстройствах

5.6.Суицидальное поведение при расстройствах личности

5.6.Суицидальное поведение при расстройствах личности

Среди лиц с завершенными суицидами от 24 % до 31,4 % составляют лица с расстройствами личности. Среди них 39 % — с истерическими расстройствами личности, 30 % — эмоционально — неустойчивые и возбудимые, по 11 % — астенические и аффективные (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1980).

Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только личностными, но и ситуационными факторами, которые коррелируют с типами расстройств личности. В некоторых случаях определенную роль в генезе суицидального поведения играют и эндогенные факторы («фазы угнетения», аффективные сдвиги).

Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно — шантажными.

Выделяют два варианта истинного суицидального поведения (В.Е. Пелипас, 1970):

• Суицидальные намерения формируются быстро, доминируют в сознании и осуществляются без колебаний, часто с летальным исходом. Внешние поведенческие проявления суицидальной готовности у этих лиц практически отсутствуют, так как у них преобладает интравертированный способ переработки психотравмирующей ситуации. Данный вариант суицидального поведения возможен при всех вышеназванных типах расстройств личности.

• Формирование суицидальных намерений осуществляется постепенно, прямо или косвенно об этом информируются значимые близкие, доминирует экстравертированный способ переработки конфликта. Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае. Этот вариант суицидального поведения характерен при истерических, обсессивно — компульсивных, тревожных и зависимых (астенических) расстройствах личности.

Демонстративно — шантажные суицидальные попытки преобладают у лиц с истерическими и диссоциальными (возбудимыми) расстройствами личности. Ведущий мотив — воздействие на окружающих с определенной корыстной целью — определяет стереотип пресуицидального поведения: демонстративность, обнаженность приготовлений, заготовка предсмертных записок, шантаж. Если с помощью угроз и попыток удается добиться желаемого эффекта или результата, то возможна фиксация и дальнейшее повторение суицидальных угроз и попыток для достижения своих целей (Н. Е. Бачериков, 1965).

Ярким примером является формирование стереотипа суицидального поведения у знаменитого испанского художника — сюрреалиста Сальвадора Дали, описанного им в автобиографической книге «Тайная жизнь Сальвадора Дали, написанная им самим».

«Мне было 16 лет. Я учился в колледже. Из классных комнат вниз, во внутренний дворик, вела крутая каменная лестница. Однажды безо всякой причины мне взбрело в голову броситься вниз, и я совсем было собрался осуществить свое намерение, но мной овладел страх. Однако идея эта крепко засела у меня в голове. Целый день втайне ото всех я ее лелеял и решил: завтра. И действительно, на другой день уже ничто не могло меня остановить. Когда мои одноклассники стали спускаться, я разбежался, прыгнул в разверстую бездну, рухнул на каменные ступени и катился вниз еще целый пролет. Я сильно расшибся, но испытал неописуемо острое наслаждение, заглушившее боль. Поступок мой произвел грандиозное впечатление — рыдать надо мной сбежались все мои однокашники и даже старшие ученики. Бегали за водой, суетились, прыскали, оттирали.

В ту пору я был крайне застенчив. Стоило кому — нибудь обратить на меня внимание, я краснел как рак, и потому неизменно предпочитал обществу одиночество. Однако в этот раз толпа, глазеющая на меня, доставила мне странное удовольствие. Спустя четыре дня я решился повторить этот номер, причем на большой перемене, когда абсолютно все, включая отца — наставника, выходили во дворик.

Успех и на этот раз превзошел все ожидания, наверное оттого, что перед прыжком я возопил что было силы и тем привлек всеобщее внимание. Наслаждение снова оказалось таким острым, что я не почувствовал боли. Я не преминул продолжить в том же духе — примерно раз в неделю я кидался с лестницы. В итоге едва я направлялся к ней, как все взоры обращались на меня и в воздухе повисало напряженное ожидание: кинется или нет? Какое же наслаждение испытывал я, спокойно, как все нормальные люди, спускаясь по лестнице и оставаясь тем не менее центром всеобщего внимания!

Никогда не забуду тот дождливый октябрьский вечер. Я не спеша двинулся к лестнице. Столпившиеся во дворике враз подняли головы и замерли: священная тишина поглотила все шорохи и крики. Высоко подняв голову, осененную ореолом, я двинулся вниз. Я шел медленно, ступая со ступеньки на ступеньку и упиваясь восторгом, — ни за что на свете, ни с кем, даже с Господом Богом, я не поменялся б тогда местами».

5.7. Суицидальное поведение при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления психоактивных веществ

5.7. Суицидальное поведение при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления психоактивных веществ

Аутоагрессивные проявления у этих пациентов представлены 2 основными формами:

1. Суицидальные проявления (включающие тенденции и попытки).

2. Несуицидальные формы аутоагрессии: самоповреждения (самопорезы) и аутоагрессивные передозировки.

Суицидальные тенденции охватывают различные по глубине и продолжительности суицидальные мысли, намерения и планирование самоубийств. Они наблюдаются как изолированно, так и в пресуицидальном периоде суицидальных попыток.

Суицидальные попытки у лиц, зависимых от психоактивных веществ, могут быть как истинными, так и демонстративно — шантажными. Истинные суицидальные попытки, протекающие по типу импульсивных, возникают на высоте аффекта. Они причинно связаны с обострением импульсивного влечения.

Суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов:

К несуицидальным формам аутоагрессии относятся самопорезы и некоторые виды передозировок, которые наблюдаются на высоте интоксикации и характеризуются утратой количественного контроля.

Несуицидальные формы аутоагрессии непосредственно взаимосвязаны со степенью выраженности патологического влечения к наркотику. Влияние микросоциального конфликта менее значимо.

Для возникновения суицидальных проявлений и их реализации влияние аффективных расстройств и микросоциальных воздействий играет главенствующую роль.

Динамика эмоциональных расстройств, развивающаяся вследствие хронической наркогенной интоксикации, позволила выделить понятие вторичной наркотической психопатизации, т. е. возникновение специфических эмоционально — волевых расстройств у преморбидно здоровых лиц. А.Г. Амбрумова (1987) выделяет 3 основных типа вторичной наркотической психопатизации:

1. Эмоционально — неустойчивый

2) тоскливо — депрессивный

3) тревожно — депрессивный

Суицидальное поведение лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ характеризуется различным сочетанием триады суицидальных факторов:

1. Истинные суицидальные попытки — преимущественно депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации личности, малой выраженностью наркотического влечения и высокой личной значимостью психотравмирующего фактора.

2. Демонстративно — шантажное суицидальное поведение чаще всего определяется эмоционально — неустойчивым типом вторичной наркотической психопатизации личности, обсессивным влечением к наркотическому препарату и локализацией суицидального конфликта в сфере актуальной наркотической потребности. Внешний микросоциальный конфликт мало значим для суицидента.

3. Суицидальные попытки по типу импульсивных, преимущественно дисфорическим типом наркотической психопатизации, выраженным компульсивным влечением и внутренним конфликтом в сфере актуальной потребности в наркотизации. Роль пускового механизма играет, как правило, микросоциальный конфликт.

Суицидальное поведение наркологических больных в значительной мере коррелирует с формой наркотизма.

Для больных наркоманиями существование в узких рамках наркоманических группировок полностью заменяет реальную социальную жизнь. Поэтому в формировании суицидального поведения у них существенную роль играют следующие патологические факторы:

1) невозможность удовлетворить потребность в наркотике,

2) глубина наркотической психопатизации,

3) выраженность абстинентного синдрома.

Основной антисуицидальный фактор при алкоголизме — урегулирование общечеловеческого конфликта (долг, совесть, любовь, семья); при наркомании — возможность продолжать наркотизацию.

5.7.1.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя.

Чаще всего суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения совершают акцентуированные личности (особенно в молодом возрасте) и лица с невротическими и соматоформными расстройствами. Суицидоопасными формами алкогольного опьянения являются ажитированно — депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алкогольного опьянения. Н.Е. Бачериков и П.Т. Згонников (1989) не исключают, что в этих случаях суицид развивается по типу следовой реакции.

Как правило, аутоагрессивное поведение в состоянии алкогольной интоксикации отмечается в следующих ситуациях (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1981).

• Алкоголь употребляется после принятия решения о суициде для купирования эмоционального напряжения. Это свидетельствует о неоднозначности принятого решения, о колебаниях человека. В некоторых случаях, такой стереотип поведения соответствует культуральному ритуалу прощания с жизнью. Следует помнить, что демонстративно — шантажные суицидальные попытки под влиянием алкоголя могут завершиться летально.

• Алкоголь употребляется до принятия решения о суициде с целью снятия психоэмоционального напряжения либо с целью разрешения конфликтной ситуации. Интоксикация усугубляет психический дискомфорт, потенцирует развитие чувства вины и безысходности, способствует вспышке конфликтной ситуации с окружающими, что легко приводит к аутоагрессии.

Уровень суицидальной активности у лиц с синдромом зависимости в 50 раз выше, чем в общей популяции. 25 %–50 % всех суицидов связаны с алкоголизацией. Пик суицидальных попыток среди больных хроническим алкоголизмом приходится на 25–40 лет.

На первой стадии хронического алкоголизма преобладают истинные суициды. На этой стадии заболевания больные алкоголизмом, как и здоровые люди склонны к образованию суицидогенных патологических и непатологических реакций в ответ на социальную дезадаптацию, которая в этот период проявляется в виде конфликтов в семье, на работе и может приобретать суицидогенный характер. Особенно опасны периоды возникновения реактивных депрессий, когда вероятность завершенных суицидов максимальна. Пресуицидальный период у этих пациентов длителен, они тщательно продумывают способы реализации суицида и меры, исключающие оказание помощи.

На второй стадии алкоголизма помимо истинных суицидальных попыток возможны и демонстративно — шантажные. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, мужчинами, в состоянии абстиненции, которая сопровождается рядом психопатологических феноменов (дисфорический, тоскливо — депрессивный, тревожно — депрессивный аффект, идеи самообвинения). Суицидальную готовность потенцируют также конфликтные ситуации в семье и на работе (а часто и их потеря), нарастающие проблемы со здоровьем (особенно сексуальные расстройства), а также возникающие проблемы с законом. Истинные суицидальные попытки совершаются этими больными чаще ночью или ранним утром путем повешения. Демонстративно — шантажные суицидальные действия чаще совершаются женщинами с целью вымогательства. Они совершаются в присутствии посторонних и чаще всего бывают незавершенными.

На третьей стадии алкоголизма нарастает деградация личности и явления вторичной наркотической психопатизации. Суицидальная активность постепенно угасает, уступая место агрессивным тенденциям. Среди суицидальных попыток доминируют демонстративно — шантажные.

При алкогольных психозах суицидальные действия обусловлены собственно психотическим состоянием пациента и коррелируют с характером императивных слуховых галлюцинаций, зрительными обманами восприятия, фабулой бредовых переживаний и степенью аффективной насыщенности патологических переживаний.

5.7.2.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов.

Психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением опиатов широко распространены в Украине. Подавляющее большинство пациентов наркологических стационаров представлены именно этой категорией больных. Многолетнее изучение и наблюдение автора за клиникой и динамикой течения опиомании (кустарно изготовленные препараты опия) в Днепропетровской области позволили обобщить имеющиеся данные и выявить динамику формирования аутоагрессивного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью.

У лиц, находящихся на стадии эпизодического употребления опиатов, аутоагрессивные проявления встречаются крайне редко и, как правило, причинно не связаны с употреблением наркотического вещества. Значительно чаще в этот период имеют место случайные передозировки, возникающие вследствие незнания фармакологических свойств препаратов. Клинически они выражаются в сноподобных состояниях, переходящих в кому. Больные погибают вследствие падения сердечно — сосудистой деятельности и паралича дыхательного центра. Эти случаи смертельного исхода не могут быть отнесены к суицидальным проявлениям, так как в их основе не лежит осознанное желание лишить себя жизни или продемонстрировать это намерение.

Начало систематической наркотизации совпадает, как правило, с первой стадией опиомании, когда уже выражен синдром психической зависимости, прежние дозы уже не приводят к эйфории, идет активный поиск новой дозы, способной вызвать качественно прежний эффект.

На данном этапе больные еще социально адаптированы, конфликт в сфере актуальной наркотической потребности не выражен, личностно значимые микросоциальные проблемы не столь остры. Более того, имеющее место в 1 стадии заболевания обострение творческого потенциала дает иллюзию социальной перспективы. В силу того, что удельный вес суицидогенных факторов незначителен, истинные суицидальные проявления (тенденции и попытки) в этой стадии болезни редки.

Но в 1 стадии заболевания имеют место несуицидальные формы аутоагрессии, выражающиеся в передозировке препарата. С целью достижения эйфории больные повышают дозу, что в некоторых случаях влечет за собой отравление и летальный исход (особенно у подростков и женщин в силу их физиологических особенностей).

У мужчин в первой стадии опийной наркомании подобные состояния встречаются значительно реже, однако у лиц с психопатиями отмечаются передозировки с целью нормализации сна и улучшения настроения. На высоте интоксикации эти больные утрачивают количественный контроль за дозой препарата, что влечет за собой аутоагрессивные передозировки.

Эти состояния принципиально отличаются от случайных передозировок, так как в их основе лежит патологическое влечение к опьянению. Как правило, данный вид передозировок повторяется неоднократно у лиц с психопатическим складом характера и может завершиться летально.

Во второй стадии заболевания вырабатывается четкий индивидуальный ритм приема препарата, толерантность достигает максимальных для данного больного величин, наркотик, как правило, вызывает только стимулирующий эффект, появляется симптом физической зависимости. Кроме того, в этой стадии заболевания практически у всех больных опийной наркоманией выражена вторичная наркотическая психопатизации личности, сопровождающаяся своеобразной ее деформацией, характеризующейся бесконтрольностью влечений, эмоционально — волевыми расстройствами и выраженными тенденциями к девиантным и деликвентным формам поведения (Е.Г. Трайнина, 1987).

У лиц с психопатическими изменениями характера, как правило, наступает декомпенсация имеющегося типа психопатии. Сочетание всех вышеперечисленных особенностей второй стадии заболевания создает предпосылки для высокого суицидального риска у данной категории больных. Именно на этом этапе заболевания больные представляют наибольшую социальную опасность.

В состоянии интоксикации опиоманы чувствуют прилив энергии, однако прежней остроты ощущений уже не испытывают. В этом состоянии у многих из них возникает желание «видеть кровь», что дает им новый эмоциональный импульс. С этой целью совершаются самопорезы. Вид крови, головокружение, теплые ванны, которые нередко принимаются в это время, способствуют усилению наркотического опьянения. Данный вид аутоагрессивных проявлений относится к несуицидальным формам аутоагрессий и имеет тенденцию к повторениям.

Самым суицидоопасным является не период интоксикации, а период абстинентного синдрома, особенно его 3–я фаза, которая развивается к концу вторых суток отнятия наркотика и субъективно выражается самым тяжелым симптомом — мышечными болями «тянущего, выкручивающего» характера в области поясницы, икроножных мышц, мышцах спины. Больные напряжены, озлоблены, влечение к наркотику становится неудержимым.

Пациенты с преимущественно депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации, с высокой личностной значимостью сложившейся ситуации, с социально — положительной направленностью в преморбиде, отчаявшиеся излечиться от наркомании, теряющие свой статус, совершают, как правило, истинные суцидальные попытки именно в этот период.

Нередко с исчезновением явлений абстиненции редуцируется и суицидальный потенциал больного, ибо основным антисуицидальным фактором у лиц, страдающих наркоманией, является возможность продолжения наркотизации.

Чаще всего для реализации истинного суицидального поведения больные опиоманией используют следующие способы: внутривенное введение заведомо смертельной дозы потребляемого больным препарата; сочетанное введение этого препарата с барбитуратами или транквилизаторами.

Для больных с выраженным истероидным радикалом в структуре вторичной наркотической психопатизации в стадии абстиненции характерно демонстративно — шантажное поведение, направленное на получение препарата. Способом реализации чаще всего являются самопорезы.

У больных с преимущественно дисфорическим типом психопатизации, у которых ярко выражено компульсивное влечение, суицидальные попытки протекают по типу импульсивных. Причем, разрешающим фактором может быть незначительный микросоциальный конфликт. Этот тип суицидального поведения характеризуется истинностью намерений, летальность при нём высока.

Следует помнить, что вероятность суицидального поведения особенно высока при морфийной или героиновой абстиненции в связи с выраженностью компульсивного влечения. При кодеиновой абстиненции депрессивные расстройства, мышечные боли и психическое беспокойство менее выражены, компульсивное влечение не столь витально.

В отличие от больных I ст., больные II ст. опиомании в большинстве своем попадают на лечение в стационар чаще всего в самой суицидогенной стадии — стадии абстиненции. В связи с этим, наряду с фармакотерапией необходим индивидуальный надзор за больным во избежание побегов, ауто— и гетероагрессивных действий.

Кроме того, необходимо помнить и о второй волне повышенной суицидогенности в течении II стадии, обусловленной компульсивным влечением, возникающим в ремиссии. Традиционно принято считать, что после купирования абстинентного синдрома редуцируется и выраженное компульсивное влечение к наркотику (Н.К. Боровкова, Г.Н. Найденова, 1974). Однако у определенной части больных на этом этапе отмечается появление беспокойства, раздражительности, невыносимого зуда в венах, нестерпимой зубной боли, возобновляется компульсивное влечение. В этот период вероятность суицидального поведения вновь возрастает.

В III стадии заболевания больные опиоманией так же склонны к аутоагрессивным проявлениям. III ст. опиомании характеризуется снижением толерантности и изменением формы интоксикации. Наркотик уже только нормализует состояние. На этой стадии болезни имеют место несуицидальные формы аутоагрессий, проявляющиеся в передозировках препарата с целью получения эйфорического эффекта.

В отличие от II ст. заболевания суицидогенность этих больных не столь велика, хотя по — прежнему важную роль в патопластике поведения играют характерологические особенности личности.

На высоте компульсивного влечения больные 3 ст. редко совершают агрессивные и аутоагрессивные акты. Они вялы, ищут помощи у врача, проявления дисфории ограничиваются грубостью с больными и персоналом. Выраженное соматическое неблагополучие и формирование психоорганической симптоматики также способствуют снижению суицидального риска.

Классическое описание динамики формирования зависимости от морфия, а также параллельно формирующихся агрессивных и аутоагрессивных тенденций описывает Михаил Булгаков (писатель, врач и человек, в анамнезе которого — опийная наркомания 2 стадии) в автобиографическом рассказе «Морфий». Герой рассказа — земский врач, страдающий морфийной зависимостью, неоднократно пытавшийся от нее избавиться в стационаре и самостоятельно, кончает жизнь самоубийством в состоянии абстиненции. Его предсмертная записка, адресованная коллеге, ярко иллюстрирует мотив суицида.

«Я не буду Вас дожидаться, я раздумал лечиться. Это безнадежно. И мучаться я тоже больше не хочу. Я достаточно попробовал. Других предостерегаю: будьте осторожны с белыми, растворимыми в 25 частях воды кристаллами. Я слишком им доверился, и они меня погубили. В моей смерти прошу никого не винить».

Смотрите так же:  Учение неврозов

Психическое здоровье

Суицид — намеренное желание лишить себя жизни путем умышленного самоповреждения со смертельным исходом. Суицидальное поведение включает суицидальные мысли, намерения, попытки (покушения) и завершенные суициды.

Люди, совершающие суицид, обычно страдают от сильной душевной боли и находятся в состоянии стресса, а также чувствуют невозможность справиться со своими проблемами. Чаще всего причиной самоубийства является депрессивное состояние. Из общего количества суицидов 90% совершается людьми с психотическими состояниями и лишь 10% — людьми без психотических расстройств. Различают следующие типы суицидального поведения:

  • демонстративное поведение (без намерения покончить с собой), при котором в качестве способов суицида выбираются порезы вен, отравления неядовитыми лекарствами или другими веществами, имитация повешения;
  • аффективное суицидальное поведение (суицидальные попытки, совершенные на высоте аффекта). Используются чаще попытки повешения, отравления токсичными и сильнодействующими препаратами, падение с высоты;
  • истинное суицидальное поведение (обдуманное и постепенное выполнение намерения покончить с сббой). При истинном суицидальном поведении чаще используются способы, при которых мало шансов остаться в живых (повешение, падение с высоты, движущийся транспорт).

Наиболее часто демонстративное суицидальное поведение имеет место у взрослых психопатических личностей и у подростков. Некоторые специалисты пишут о том, что лишь в 10% случаев суицидальное поведение у подростков имеет цель покончить с собой, в 90% это -«крик о помощи», желание привлечь к себе внимание.

По данным разных авторов, в группу риска совершения самоубийства относят:

  • лиц, страдающих психическими расстройствами, включающими аффективные проявления, особенно тяжелые депрессии;
  • лиц, злоупотребляющих алкоголем и принимающих наркотики. Наркотики и алкоголь ослабляют мотивационный контроль над поведением человека, обостряют депрессию или даже вызывают психозы. Наркомания и алкоголизм имеют отношение к 25-30% самоубийств, среди молодых людей их роль может быть еще выше — до 50%;
  • больных, страдающих хроническими или смертельными болезнями
  • лиц, переживающих тяжелые утраты, например смерть ребенка, супруга, родителя, особенно в течение первого года после потери;
  • лиц, имеющих семейные проблемы (измена, уход из семьи или развод);
  • лиц, имевших суицидальные попытки в прошлом. По данным некоторых источников, процент суицидов у лиц, имевших предыдущие незаконченные попытки суицида (парасуицид), вероятность повторного суицида достигает 30%;
  • лиц, высказывающих суицидальные угрозы, прямо или завуалированно;
  • лиц, имеющих тенденции к самоповреждению (аутоагрессии);
  • лиц, в семье которых имели место суициды.

Врачи, сталкивающиеся с этими группами населения, друзья и их семьи должны остерегаться упрощенного подхода или чрезмерно быстрых заключений. Люди могут попасть в группу риска, что еще не означает их склонности к суициду. Необходимо подчеркнуть, что не существует какой-либо одной причины самоубийства. Тем не менее, к намекам на суицид следует относиться со всей серьезностью. Высокий суицидальный риск наблюдается при так называемых «иронических», или «улыбающихся», депрессиях. С особой бдительностью следует принимать во внимание сочетание опасных сигналов, если они сохраняются в течение определенного времени.

Аутоагрессивные действия, в том числе с суицидальной целью, достаточно часто встречаются в клинике психических заболеваний. Сюда относятся различные депрессивные состояния, галлюцинаторно-бре-довые расстройства, ипохондрический бред, некоторые синдромы нарушения сознания. Импульсивные суицидальные действия могут быть при кататонических расстройствах и у больных шизофренией с выраженными изменениями личности, которые совершают аутоагрессивные действия ради «эксперимента» — «посмотреть, что получится». Предвидеть такие действия больных весьма сложно.

Суицидальное поведение у детей и подростков

В подростковом возрасте уровень суицидальных попыток максимальный по сравнению с другими группами населения, уровень завершенных суицидов стоит на 3-м месте среди других возрастных групп. В возрасте до 10 лет суицидальные попытки редки, завершенные суициды единичны.

Причины суицидов у подростков:

  • лично-семейные конфликты (развод родителей, болезнь или смерть близких, одиночество, неудачная любовь, оскорбление);
  • конфликты, связанные с антисоциальным поведением суициден-та (опасения уголовной ответственности, позор);
  • конфликты, связанные с учебой или работой;
  • состояние здоровья (психические и соматические заболевания, инвалидность);
  • материально-бытовые трудности.

В качестве мотивов самоубийства могут выступать: переживание обиды, чувство одиночества, стыда, недовольства собой, боязнь наказания. Мотивы часто не соответствуют причинам, для каждого суицидента самоубийство имеет личностный смысл. Подростковые попытки бывают продиктованы мотивами манипулирования, контроля над другими при нежелании умереть. В качестве примеров таких мотивов можно назвать:

  • протест — непримиримость, желание наказать обидчиков, причинить им вред хотя бы фактом собственной смерти;
  • призыв — желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие («Посмотрите, как мне плохо и больно!»);
  • избегание — устранение себя от наказаний, непереносимой угрозы или физических страданий, например, в случае тяжелого заболевания.

Подросток, 16 лет, внешне невзрачный, маленького роста, влюбился в девушку 17 лет, модельной внешности. Девушка не отвечала ему взаимностью, но тем не менее постоянно держала его в «своей свите» в качестве пажа и шута, так как он умел развеселить компанию. Пригласив девушку на дискотеку и получив отказ, мотивированный якобы ее плохим самочувствием, подросток не поверил и вечером отправился караулить у ее дома. Через некоторое время он увидел, как девушка вышла из дома и села в автомобиль престижной марки, за рулем которого находился красивый высокий молодой человек. После отъезда автомобиля с молодыми людьми в неизвестном направлении подросток поднялся на ближайший самый высокий мост в городе и спрыгнул вниз.

Причинами попыток самоубийства у детей могут быть:

  • вина и стыд за проступки;
  • насилие над детьми, развод родителей; • алкоголизм или амбивалентное отношение матери к ребенку;
  • потеря близких, а также гиперопека или заброшенность.

Мальчик, 9 лет, хулиганил на уроке (выкрикивал с места, швырялся бумажными шарикамиу получил замечание учителя с записью в дневнике. Опасаясь наказания родителей, пытался удалить эту запись, стерев с помощью ластика, но неудачно. Мать, обнаружив это и узнав о плохом поведении сына в школе, наказала ребенка, используя уничижительные выражения, пригрозив запретом гулять во дворе с приятелями и лишив возможности играть в компьютерные игры. После этой сцены мальчик молча вышел в соседнюю комнату, несколько минут сидел неподвижно в присутствии матери, а когда мать вышла из комнаты, выпрыгнул с балкона 9-го этажа.

Суицидальное поведение при психических расстройствах

Проблема суицидов является крайне актуальной в наше время. Причем это проблема является не столько медицинской, сколько социальной. Медицинские её аспекты проявляются в высоком риске суицидальной готовности больных с психическими расстройствами. Этому способствуют как стрессогенные факторы, приводящие к развитию пограничных психических расстройств, так и течение самих расстройств психики, как тяжелых, так и нетяжелых (Любов Е.Б., Цупрун В.Е, 2013 [1], Дмитриева К.П., Руженская Е.В., 2016 [2]). Шизофрения – одно из самых распространенных заболевания в практике врача-психиатра. Число людей, страдающих этим недугом, с годами неуклонно растет. Это патологическое состояние, которое характеризуется утратой координирования психических функций, нарушением мышления, эмоциональной неподвижностью и прогрессирующим ослаблением психической активности. Также это состояние характеризуется наличием сопутствующих симптомов: бред, галлюцинации, депрессивные и маниакальные психозы. (Цыганков, Б.Д., 2012 [3]). По данным ВОЗ, число больных шизофрений по всему миру составляет 0,8%. Имеется определенная зависимость возраста и пола. Так в молодом возрасте (16-28 лет) страдают чаще мужчины, а начиная с 35 лет — преимущественно женщины. [3]

Р.М.Логутенко Р.М (2013, [4]) выделил три типа суицидального поведения больных шизофренией. Первый тип обозначается психогенными реакциями, встречающимися чаще после 2-3 госпитализаций у лиц с благоприятным течением процесса. Этот период суицидоопасный, потому что у пациента появляется критика к своему состоянию. Второй тип определяется своеобразным мировосприятием, направленность к нетрадиционным личностным особенностям. Третий тип характеризуется психопатическими расстройствами.

Так же он отмечал, что при шизофрении часты необдуманные суицидальные попытки. Необходимо отметить мотивы суицидального поведения, которые входят в структуру религиозного бреда: наказание себя. Принести себя в жертву Богу, таким образом, избавившись от постоянного чувства вины. Важно отметить, что среди социально-демографических факторов суицидального риска, таких как семейное положение, пол, возраст, религия является основным сдерживающим фактором.

К.А.Чистопольская, С.Н. Ениколопов, Л.Г. Магурдумова (2013, [5]) отмечают, что самоубийство больных шизофренией связывают с безнадежностью, усталостью, осознанием приближающегося «распада Я», неудовлетворением лечением и отчаянием. К факторам риска суицида пациентов с шизофренией: авторы относят молодой возраст; раннюю стадию заболевания; хороший преморбидный фон (успех в учебе и работе); интеллектуальные способности; частые эпизоды психозов. Л.Н Касимова, М.В Втюрина, М.В Святогор (2014, [6]) выделяют 2 группы признаков: суицидогенные и антисуицидальные. К суицидальным рискам относятся пациенты мужского пола, социально изолированные, страдающие параноидной формы шизофренией, пациенты с отягощенной наследственностью. Напротив, к антисуицидальным признакам относят наличие семьи, заботу о детях.

По мнению Е.В.Ласого и Р.А. Евсегнеева (1999, [7]), суицид – наиболее частая причина преждевременной смерти больных шизофренией. В 1997-1998 году были проведены исследования по поводу обстоятельств, способов и угрозы жизни суицидальных попыток больных шизофренией и были сделаны следующие выводы. Больные с шизофренией чаще используют «мягкие» способы суицидальных попыток, то есть предпочитают отравление психотропными средствами. Обычно отравления психотропными средствами выбирают пациенты, которые уже состоят на учете у психиатра, так как это способ обладает легкой доступностью препаратов, кажется наиболее простым и безболезненным.

В целом отравление психотропными средствами (в том числе и транквилизаторами) – достаточно частая причина смерти пациентов при суициде (Кравченко И.В, 2008, [8]). Был проведен анализ суицидальных отравлений психотропными препаратами на материале токсикологического отделения Городской больницы № 2 Владивостока за 2003- 2007 г. (718 случаев). Среди суицидентов преобладали женщины (73,8%) в возрасте 20-39 лет. Чаще всего с целью отравления использовались транквилизаторы, снотворные средства и антидепрессанты. Количество отравлений психотропными препаратами и их удельный вес среди всех суицидальных попыток (42%) оставались стабильными на протяжении всего анализируемого периода.

По мнению ученых ростовского государственного медицинского университета [7]), суициды больные шизофренией совершаются по таким же механизмам, как и у здоровых лиц.

Личностно – ситуационный механизм определяется потерей близкого человека, распада семьи, отвергнутой любовью. Если исчезает смысл их жизни, то теряется и смысл дальнейшего существования. Дезадапционный механизм — мотивами, которого может быть страх перед будущим и отказ от него. Негативно личностные механизмы выражаются изменением личности. Неспособность прогнозирования последствий своих действий.

Ситуационная подгруппа характеризуется психоподобными изменениями личности. Выявляется диспропорция между характером, потребностями и мотивами действия. Продуктивно – психопатологический механизм характеризуется наибольшим вкладом продуктивной симптоматики в развитии суицидального поведения. [7]

В ремиссии основная часть суицидов больных шизофренией формируется на фоне негативных черт или следовой (скрытой) депрессии.

О.А Вишневская и Н.Н Петрова (2014,[9]), описывая суицидальное поведение больных в ремиссии шизофрении, выделяют два типа депрессивных расстройств.

Первый тип представлен классическим течением депрессии, то есть снижением настроения, утратой интересов, заниженной самооценкой, присутствием идей о суициде, мрачным представлением о будущем, расстройством сна и аппетита. Но при первом типе суицидальные мысли заканчивались только рассуждением о смысле жизни, пассивным желанием ухода из жизни.

Второй типа депрессивного состояния значительно отличается от первого, а именно преобладают раздражительность, апатия, расстройства мышления. Так же было выяснено что в формировании суицидальных склонностей играют важную роль биологические, психологические, и социальные факторы, соотношение которых определялось типом ремиссии. Так, например, женский пол и молодой возраст предрасполагают к депрессии в ремиссию шизофрении, и тем самым могут спровоцировать суицид.

Учеными Московского научно-исследовательского института психиатрии (Любов Е.Б., Цупрун В.Е., 2013, [10]), были выявлены факторы риска суицида больных шизофренией, которые были разделены на групповые и индивидуальные.

К групповым относятся социально – демографические: пол (больше риск у мужчин), возраст (наиболее «суицидоопасный» — 20-40 лет, образование (повышает риск суицида низкий уровень). К индивидуальным (клиническим) относят типы (с параноидным типом течения более склонны к суициду, нежели с классическим), длительность («стаж» более 15-20 лет отмечает риск в течение всего процесса), течение (частые обострения и госпитализации, высокие дозы антипсихотиков сопряжены с суицидом) шизофрении. Так же они выделили коморбидные расстройства и поведение. Злоупотребление психотропных веществ, соматические болезни, которые требуют длительного лечения и ограничивают нормальное функционирование являются риском суицидальных попыток. Так же следует обращать внимания на предупреждающие знаки, например, перед суицидом больные шизофренией напряжены, беспокойны, но при созревании плана о суициде они успокаиваются и замыкаются.

Данные факты требуют глубокого профессионального понимания проблемы, готовности врача-психиатра отследить суицидальные тенденции, своевременно принять меры. Изучение особенностей детского и подросткового суицидального поведения при манифестации эндогенных заболеваний (Куликов А.В., 2007, [11]), пациентов, совершивших общественно опасные деяния (Осколкова С.Н., Печенкина О.И., 2010, [12]), общая компетентность врачей при правовом решении вопросов суицидального риска больных, не желающих лечиться в добровольном порядке (Руженская Е.В., Карасёва Т.В, 2014 [13]). Кроме того, часть пациентов склонны диссимулировать свои намерения покончить с жизнью (Носачев Г.Н., Дальнова И.Г., Дальнов О.А. [14]).

Таким образом, проблема суицида является комплексной. При рассматривании суицидального поведения больных в рамках шизофрении необходимо учитывать клиническую форму эндогенного процесса, наличии суицидогенной продуктивной симптоматики, особенности социальной ситуации, при неблагоприятном течении – степень распада личности, при благоприятном – полноту критики к болезни

Необходимо учитывать совокупность всех факторов для того, чтобы своевременно была оказана помощь для предотвращения суицидального поведения у больных с шизофренией. А закончить хотелось бы словами Е.Б Любова – доктора медицинских наук, профессора «диагноз шизофрении не предопределяет суицидальное поведение: большинство больных никогда не совершит суицид, а большинство суицидентов – не больные шизофренией».[5]

Суицидальное поведение при психических расстройствах

Куликов Антон Владиславович
«Клинико-психопатологические аспекты суицидального поведения при эндогенных заболеваниях у детей и подростков» 14.00.18 — «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Научный центр психического здоровья РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел.: 8-499-617-70-65
E-mail: [email protected]

КУЛИКОВ

Антон Владиславович

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья

Российской Академии Медицинских Наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

профессор Козлова Ирина Александровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Мазаева Наталья Александровна

доктор медицинских наук Антропов Юрий Фёдорович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита состоится «_20_»__октября__2008 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан «_19_»__сентября__2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Ежегодно в мире совершается около 1 миллиона самоубийств (Вассерман Д., 2005). В последние десятилетия отмечается как рост числа суицидов и суицидальных попыток, так и их «омоложение» (Лопатин А.А., 2000; Корнетов А.Н., Дорохова И.Г., 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Циркин С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Помро К., Делорм М. с соавт, 1997; Hart-Hester S., Smith P.O., 1998; Wasserman D., Cheng Q., Jiang G., 2005 и др.).

Суицидальные попытки среди детей и подростков в Москве составляют около 17-20% от общего числа парасуицидов, а в целом по стране за год от самоубийств погибает около 3000 детей и подростков (Войцех В.Ф., 2007). За 90-е годы число суицидов детей и подростков возросло в 3 раза, ожидается, что в последующие 10 лет число суицидов у 10-14-летних будет расти быстрее всего (Старшенбаум Г.В., 2005).

К суицидальному поведению относят любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы — это этапы антивитальных переживаний, суицидальных мыслей, суицидальных тенденций — замыслов и намерений, высказываний, угроз, а к внешним формам относят суицидальные жесты, суицидальные попытки и завершенные самоубийства (Тихоненко В.А., 1978; Личко А.Е., 1983; Циркин С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Beck A.T., Greenberg R., 1971; Билле-Браге У., Чуприков А.П. с соавт., 1998).

Суицидальное поведение и депрессия имеют у детей и подростков свои возрастные особенности. К особенностям суицидального поведения в детско-подростковом возрасте (по А.Г. Амбрумовой и Л.Я. Жезловой, 1978) относят: 1) недостаточно адекватную оценку ими последствий аутоагрессивных действий вследствие несформированности представления о необратимости смерти. В практических целях это заставляет рассматривать все виды аутоагрессии в этом возрасте как разновидности суицидального поведения;

2) несерьёзность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети и подростки объясняют свои попытки самоубийства;

3) суицидальные попытки в этом возрасте, в отличие от взрослых, не имеют прямолинейной зависимости от наличия и характера психопатологической симптоматики. В соотношениях этих двух факторов чрезвычайно важная роль принадлежит опосредующему влиянию окружающей среды, а также 4) наличие взаимосвязи самоубийств и попыток детей и подростков с некоторыми видами девиантного поведения.

Депрессия также имеет у детей и подростков свои возрастные особенности, её нередко «атипичный» характер затрудняет и отдаляет диагностику, а несвоевременное и неадекватное лечение ведёт к утяжелению симптоматики, резистентности к терапии, появлению суицидальных тенденций. Так, в клинической картине депрессий в этом периоде наряду с типичными проявлениями данного синдрома наблюдаются и сугубо возрастные признаки, которые могут маскировать истинно-депрессивный характер состояния, а, следовательно, и недоучитываться как показатели суицидальной опасности (Личко А.Е., Александров А.А., 1974; Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1978; Вроно Е.М., 1984; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Иовчук Н.М., 1989; Мосолов С.Н., 1995; Башина В.М., 1999; Иовчук Н.М., Северный А.А., 1999; Шувалов А.В., 2001; Аптер А., 2005).

Несмотря на то, что больные депрессией и шизофренией среди всех суицидоопасных категорий населения имеют наибольший риск совершения суицида (Жезлова Л.Я., 1978; Амбрумова А.Г., 1978, 1988; Леонавичене Д.К., 1984; Кришчунас А., 1984.; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000; Рой А., 2005; Аптер А., 2005; Kuperman S. et al., 1988; Shaffer D. et al., 1996; Fenton W., 2000; Meltzer H. et al., 2001; Harkavy-Friedman J. et al., 2004; Harkavy-Friedman J., Nelson E. et al., 2004 и др.), вариантов состояний с суицидальным поведением при эндогенных заболеваниях у детей и подростков не выделено до настоящего времени, так же как не разработаны адекватные методы терапии.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось определение клинических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях для установления диагностических и прогностических критериев их оценки, выработки лечебных и профилактических мер.

Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Определение основных клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построение типологических вариантов.

2. Выявление клинико-патогенетических корреляций состояний больных с суицидальным поведением.

3. Выработка терапевтических подходов и мер профилактики.

Сравнительный анализ клинических наблюдений, положенных в основу настоящего исследования, позволил впервые разработать и описать типологию вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением. Выделено четыре варианта («психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный», «психотический»), которые отражают не только клинико-психопатологическую характеристику состояний больных, феноменологические особенности суицидального поведения и роль в его формировании внешних факторов (степень тяжести психотравмирующей ситуации, её специфичность), но и несут информацию о величине суицидального риска, позволяют дифференцировать терапевтическую тактику. Полученные данные также указывают на разное соотношение роли психогении и психотических факторов в развитии внешних форм суицидального поведения в зависимости от варианта состояния. Показана взаимосвязь особенностей внутренних и внешних форм суицидального поведения у больных с синдромальными картинами их состояний. Следует подчеркнуть также, что выделенные клинико-психопатологические варианты состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями обнаруживают определенные корреляции с их нозологической природой. Данная типология соотносится с предложенной моделью соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц (круги I — V по А.В.Снежневскому, 1983).

Практическая значимость работы.

В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. В работе решена задача изучения клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построены типологические варианты, выявлены клинико-патогенетические корреляции состояний больных с суицидальным поведением, выработаны подходы к лечению и профилактике.

Разработанная клиническая типология состояний с суицидальным поведением способствует клиническому и нозологическому разграничению, позволяет на практике определять степень риска совершения суицидальной попытки или повторения суицидальных действий, а также дифференцировать терапевтическую тактику. Эти данные позволили по-новому осветить проблему суицидального риска при эндогенных заболеваниях у детей и подростков.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г. Москвы, психиатрической больницы № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.

Результаты диссертационной работы были представлены в форме докладов на «Конференции молодых учёных памяти А.В.Снежневского», проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2006 г.), на конференции «Ковалёвские чтения», посвящённой памяти В.В.Ковалёва, проведенной на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (ноябрь 2007 г.).

Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 10 июня 2008 г.

Публикации по теме диссертации.

Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста (основной текст — 150, указатель литературы — 14) и состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; представления о смерти у детей и подростков, особенности суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями; типология состояний с суицидальным поведением у детей и подростков с эндогенными заболеваниями; некоторые клинико-патогенетические характеристики и формы эндогенного заболевания у больных с суицидальным поведением; подходы к лечению и реабилитации больных с суицидальным поведением), приложения, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 148 источников (из них 80 отечественных, 68 иностранных). Приведено 30 таблиц.

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось с 2000 по 2007 гг. в НЦПЗ РАМН (директор — академик РАМН, профессор А.С.Тиганов) в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (научный руководитель отдела — д.м.н., профессор И.А.Козлова).

При формировании изученной выборки использовались следующие критерии включения: 1) детский или подростковый возраст (5-16 лет);

2) наличие в клинической картине различных сочетаний следующих форм суицидального поведения: суицидальных мыслей, высказываний, демонстративных суицидальных действий и суицидальных попыток; 3) наличие эндогенного заболевания (шизофрения, аффективное заболевание).

Критериями исключения из материала исследования являлись:

1) наличие выраженной органической патологии; 2) наличие тяжёлых хронических или острых соматических заболеваний.

Материал для исследования составили 60 больных в возрасте от 5 до 16 лет, из них 54 б-х (90%) находились на обследовании и лечении в клинике НЦПЗ РАМН, остальные (6 б-х, 10%) наблюдались амбулаторно. Подавляющее число больных были детьми в возрасте до 15 лет (87%). Пациенты подросткового возраста составили 13% (по периодизации ВОЗ, в соответствии с которой детским принято считать возраст от 0 до 14 лет, подростковым — от 15 до 18 лет). В клиническую группу вошли 55 больных (92%), в катамнестическую — 5 больных (8%). Анализ материала показал, что число мальчиков в 2,1 раза превышало число девочек, соответственно 41 мальчик (68%) и 19 девочек (32%).

Средний возраст к началу эндогенного заболевания составил 7,7 ± 4,5 года. Больные длительное время оставались без специализированной помощи, и средний возраст к первому обращению к психиатру составил 9,8 ± 3,8 года, а к первой госпитализации в психиатрическую клинику 12,0 ± 3,1 года. При этом именно факт наличия суицидального поведения в большинстве случаев заставлял родственников обращаться к психиатрам и госпитализировать больного в стационар.

Клиническая картина заболевания соответствовала критериям шизофрении (F 20), в том числе вялотекущей шизофрении — «шизотипического расстройства» (F21), либо аффективного заболевания на основании критериев МКБ-10 с учётом особенностей, характерных для детско-подросткового возраста.

Диагноз вялотекущей шизофрении устанавливался в соответствии с необходимыми клиническими признаками, специфичными для детского возраста (Сухарева Г.Е., 1959; Юрьева О.П., 1970; Вроно М.Ш., 1971; Козлова И.А., 1999; Козлова И.А., Башина В.М., 2005). Диагноз приступообразной шизофрении устанавливался по результатам клинико-динамического и клинико-катамнестического наблюдения, а также анализа анамнестических данных, на основании принятых в отечественной психиатрии критериев (Снежневский А.В., 1968; Вроно М.Ш., 1971; Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1989; Козлова И.А., 1999; Козлова И.А., Башина В.М., 2005).

Аффективное заболевание включало в себя маниакально-депрессивный психоз (рубрика F 32 по МКБ-10) или циклотимию (рубрика F 34.0 по МКБ-10). Диагноз аффективного заболевания устанавливался на основании критериев, предложенных В.В.Ковалёвым (1995) для диагностики МДП и циклотимии в детско-подростковом возрасте.

Детальный анализ собранного материала, проведенный с учётом доманифестного периода заболевания, соотношения в клинической картине позитивных и негативных расстройств, показал, что среди нозологий основное место занимала шизофрения — 52 (87%) больных: вялотекущая шизофрения — 37 б-х, приступообразная шизофрения — 15 б-х. Необходимо отметить, что аффективные нарушения у этих пациентов выявлялись во всех случаях.

Аффективные заболевания (МДП, циклотимия) диагностированы у 8 (13%) больных.

При оценке суицидального поведения определено, что в обследованной группе совершили суицидальные попытки 35 (58%) больных: 18 (51%) мальчиков и 17 (49%) девочек. Из них 17 (49%) больных — неоднократно, при этом в 2 раза чаще — мальчики. У больных, совершивших суицидальные попытки, наиболее часто выявлялась вялотекущая шизофрения (17 случаев, 49% от общего числа б-х, совершивших суицидальные попытки), в 13 (37%) случаях определялась приступообразная шизофрения. Аффективное заболевание выявлено в 5 (14%) случаях.

Длительность катамнеза (непосредственное наблюдение или анализ медицинской документации) составила в среднем 3,2 ± 1,6 года, что позволило установить признаки прогредиентности, свидетельствующие об эндогенно-процессуальной природе болезни, оценить тип течения шизофренического процесса, динамику заболевания и суицидального поведения.

Наиболее часто в преморбиде у пациентов выявлялись личностные особенности шизоидного круга — 43 (71%) больных, среди них по стеничному типу — у 26 больных, по сенситивному типу — у 17 больных. У 3 (5%) больных определены преморбидные личностные особенности по возбудимому типу.

Наследственная отягощенность больных была значительной: среди родственников 1-й степени родства аномальные личности выявлены у 74% пациентов, зависимость от алкоголя и депрессивные расстройства — у 35% и 32% соответственно, шизофрения — у 8% больных. Наследственное отягощение среди родственников 2-й степени родства было выявлено: по зависимости от алкоголя — у 46% пациентов, аномальным личностям — у 43% и по шизофрении — у 5 % больных.

У 6% больных отмечалось наследственное отягощение по суицидам и суицидальным попыткам у родственников 1-й и 2-й степени родства. Суициды выявлялись соответственно в 1,2 и 9% случаев, суицидальные попытки в 10 и 1,2% случаев. Таким образом, наиболее значимым фактором было наследственное отягощение по аномальным личностям.

Большинство больных проживали в неполных семьях — 55% случаев, в полных семьях, но с отчимом жили 12% пациентов. Таким образом, только треть (33%) больных жили с отцом и матерью.

Помимо вышеуказанного, нередким (58% семей) было неполноценное воспитание. Так, имели место формальное отношение к ребёнку, отсутствие единых требований со стороны членов семьи, гипер- или гипоопека, агрессивная реакция на возникающие у ребёнка трудности или нарушения поведения, физические наказания, материальное вознаграждение за хорошую учёбу и поведение.

Основными методами при проведении работы были: клинико-психопатологический, ретроспективный, клинико-катамнестический, патопсихологический. Анализу подвергались также объективные сведения, полученные у родителей, школьные характеристики, выписки из соматических и психиатрических стационаров. Для оценки суицидального поведения и выявления наличия суицидальных мыслей, определения направления переживаний больного использовались субъективная шкала депрессии Бека (BIDS), тест «незаконченные предложения», рисунок семьи.

Особое значение имел сбор субъективного анамнеза у пациентов, который часто дополнялся новыми сведениями в процессе работы с больным и нормализации состояния пациента. Для определения формы суицидального поведения по личностному смыслу была взята предложенная В.А.Тихоненко (1978) типологическая схема. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistiсa 6.0.

В обследованной группе больных выявлялись различные формы суицидального поведения, частота и возраст к возникновению которых были неодинаковыми. Так, самоповреждения выявлены у 21 (35%) больного, средний возраст к их появлению составил 10,2 ± 4,3 года.

Так как больные часто не делились с родными своими мыслями и переживаниями, для объективности получаемых данных у родственников выяснялось время появления у больных антивитальных высказываний. Они были выявлены у 30 (50%) больных, средний возраст к их появлению равен 10,4 ± 3,6 года. Суицидальные мысли возникали у всех больных, средний возраст к их появлению составил 10,3 ± 2,9 года.

Нужно отметить, что суицидальные высказывания, выявленные у 82% больных, не всегда присутствовали в периоде до совершения больным суицидальных действий, нередко они появлялись только на фоне, а также после совершения суицидальных действий или не появлялись вообще. Так, среди 35 больных, совершивших суицидальные попытки, только у 17 (49%) больных суицидальные высказывания выявлялись в периоде до совершения суицидальной попытки. Средний возраст к появлению суицидальных высказываний составил 10,6 ± 3,1 года.

Демонстративные суицидальные действия выявлены у 21 (35%) больного, в большинстве случаев они возникали неоднократно и повторялись в схожих ситуациях. Средний возраст к их появлению составил 10,8 ± 3,6 года.

Суицидальные попытки совершили 35 (58%) больных, средний возраст к совершению первой суицидальной попытки составил 12,3 ± 2,3 года. Наиболее частыми способами реализации суицидальных намерений были попытки отравиться лекарственными препаратами и иными химическими веществами, а также попытки выброситься с высоты (последние попытки были прерванными). В половине (49%) случаев у больных суицидальные тенденции сохраняли в периоде после совершения суицидальной попытки высокую степень актуальности, что свидетельствует о тяжести суицидального поведения у этих пациентов.

В работе изучалось влияние психосоциальных факторов — хронических психотравмирующих ситуаций и острых психогений (психических травм), а также мотивация суицидальных действий.

Хроническую психотравмирующую ситуацию у пациентов определяли следующие основные причины:

1. Длительная дезадаптация вследствие имеющегося эндогенного заболевания. Нарушения поведения и настроения, снижение продуктивности в учебной деятельности вызывали негативную реакцию у ближайших родственников пациентов. Также больные испытывали непонимание и недоброжелательное отношение со стороны сверстников, в некоторых случаях и со стороны учителей. Значительные трудности при обучении выявлялись более чем у половины (64%) пациентов школьного возраста, что само по себе было стрессовым фактором, дети переживали свою несостоятельность.

2. Неблагоприятная семейная обстановка, не связанная с болезнью ребёнка. Неполноценное воспитание, наличие психических расстройств у ближайших родственников, с которыми дети постоянно общались, создавали неблагоприятную домашнюю атмосферу и способствовали депривации детей в семьях.

Острые психогении заключались чаще в ссоре с родными обычно из-за проблем в обучении или из-за нарушений поведения, психотравмирующими становились конфликты и ссоры с одноклассниками или учителями в школе. Часто в течение короткого промежутка времени (1-1,5 нед.) происходило сразу несколько инцидентов.

Хронические психогении играли значительную роль в развитии суицидального поведения, а острые психогении провоцировали суицидальные действия.

Необходимо отметить, что попытка упорядочить мотивы обследованных суицидентов достаточно схематична и отражает лишь часть поверхностно лежащих причин, толкавших детей и подростков совершить суицидальную попытку. Настоящее исследование показало, что в большинстве случаев непсихотических форм суицидального поведения речь идёт не о желании детей и подростков умереть, а о нежелании «так жить». Это соответствует представлениям как отечественных, так и зарубежных авторов о том, что в большинстве случаев можно отметить явное или замаскированное стремление детей и подростков с суицидальным поведением обратить на себя внимание окружающих, что позволяет относиться к суицидам как своеобразному «крику о помощи» (Амбрумова А.Г., Вроно Е.М. с соавт., 1978; Farberow N., Shneidman E., 1961; Stengel E., 1964; Шир Е., 1984; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000 и др.). Так, в обследованной группе больных, совершивших суицидальную попытку преимущественно по непсихотическим мотивам (86%), ведущей мотивацией была гетероагрессивная — 70% случаев, аутоагрессивная мотивация выявлялась реже — 30% случаев. В развитии 14% суицидальных попыток ведущая роль принадлежала психотическим мотивам.

Анализ клинических наблюдений, положенных в основу исследования, позволил разработать типологию состояний, сопровождающихся суицидальным поведением, у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. В основу типологии положены особенности клинико-психопатологической характеристики состояний больных и феноменологии суицидального поведения, а также данные о роли психогении в развитии внешних форм суицидального поведения.

Следует отметить, что депрессивные расстройства с витальностью выявлялись у всех больных, частыми были нарушения сна и аппетита, соматоалгии и вегетативные расстройства. Депрессивная симптоматика часто была неразвёрнутой, замаскированной поведенческими и соматовегетативными нарушениями. Аффективный компонент депрессии был изменчивым, обычно — это пониженное настроение с дисфорическим оттенком, реже подавленность с утомляемостью, тревогой или апатией. Депрессия обычно протекала без выраженной идеаторной и моторной заторможенности. Выявлялась склонность к пароксизмальным эпизодам дисфории, двигательного беспокойства, сверхценной переоценке проблем, подверженность депрессивных нарушений влиянию внешней среды.

Несмотря на то, что депрессивная симптоматика той или иной степени выраженности присутствовала в клинической картине всех состояний сопровождающихся суицидальным поведением, структура депрессии, а также симптоматика других регистров различались, что позволило выделить 4 варианта указанных состояний: «психопатоподобный» (25 б-х, 42%), «собственно депрессивный» (21 б-й, 35%), «неврозоподобный (обсессивный)» (9 б-х, 15%), «психотический» (5 б-х, 8%).

При «психопатоподобном» варианте (25 б-х, 42%: 22 мальчика, 3 девочки) в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, патология влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы. На высоте психопатоподобного возбуждения больные проявляли агрессию к родным (60% б-х), совершали разрушительные действия, разбрасывая и ломая предметы (24% б-х).

У больных данного варианта преобладал дисфорический аффект, который играл значительную роль в развитии ажитированных состояний с усилением на этом фоне суицидальных мыслей, появлением агрессии и самоагрессии, суицидальных угроз, демонстративных суицидальных действий и попыток. Суточные колебания настроения чаще носили характер «двойного ухудшения»: преобладающая в утреннее время депрессивная заторможенность к вечеру сменялась раздражительностью и взбудораженностью за счёт усиления психопатоподобных расстройств.

Как правило, суицидальные действия возникали в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер.

Особенности суицидального поведения в этой группе больных заключались в преобладании таких форм как самоповреждения, антивитальные высказывания, суицидальные угрозы и суицидальные действия. У больных на фоне ссор и конфликтов с родителями дома возникало возбуждение с дисфорией, агрессией, совершением разрушительных действий. Больные на фоне ажитации наносили себе самоповреждения, угрожали самоубийством, обвиняли родителей в ненужности им, брали острые предметы, угрожая причинением себе вреда, реже — предпринимали попытки выброситься из окна, но удерживались родственниками. После подобных возбуждений нередко возникали идеи вины, больные раскаивались в агрессии, проявленной к родным, отмечались суицидальные высказывания.

У 5 (20%) больных суицидальные действия можно было расценить как прерванную суицидальную попытку, при этом у 2 (40%) из них суицидальные попытки были неоднократными. По способу осуществления преобладали суицидальные попытки путём падения с высоты.

Необходимо отметить, что помимо действий суицидальной направленности большинство (64%) больных наносили себе самоповреждения: бились головой о стену, об пол, били себя по голове, по всему телу, реже — наносили поверхностные самопорезы, царапины. Данные аутоагрессивные действия свидетельствовали об усилении тяжести психопатоподобных расстройств.

Клиническая картина «собственно депрессивного» варианта (21 б-й, 35%: 14 мальчиков, 7 девочек) в наибольшей степени определялась аффектом. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тоскливым настроением с дисфорическим оттенком и проявлялся плаксивостью, ощущением безрадостности существования и безнадежности. У подростков данные явления сопровождались ощущениями тяжести за грудиной, «боли в душе». Выявлялись идеи собственной малоценности в виде переживаний, высказываний о своих низких способностях, неудачливости. Идеи вины были представлены как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины» (вектор дисфории с идеями обвинения) направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими. Суточные колебания настроения отмечались у всех больных с преобладанием ухудшения в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной триады.

Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идей малоценности и вины). Нарушения поведения, снижение настроения и отказы от школьных занятий инициировали конфликты с родителями, одноклассниками и учителями, что тяжело переживалось пациентами и приводило к появлению суицидальных мыслей. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации.

Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер, играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными, совершались либо в одиночестве, либо окружающие знакомые лица не ставились в известность о суицидальной направленности производимых действий.

Особенность суицидального поведения в этой группе больных заключалась в том, что обычно суицидальные мысли и замыслы, которые больные активно не высказывали (или им не придавалось должного внимания и значения), существовали в течение длительного времени. Реже (22%) отмечался острый пресуицид, когда суицидальное решение, по словам пациентов, «пришло неожиданно».

В большинстве (61%) случаев суицидальные попытки были неожиданными для окружающих, суицидальные высказывания появлялись только в постсуицидальном периоде. Только при этом варианте больные оставляли «прощальные» записки, адресованные родителям (33% случаев).

Суицидальные попытки в этой группе совершили большинство больных — 18 (85,7%) человек, из них в трети случаев — неоднократно (6 б-х, 33,3%). Так, 4 больных совершили по 2, а двое по 3 суицидальные попытки.

Больные в большинстве (61%) случаев пытались отравиться лекарственными средствами, используя один или комбинацию препаратов, либо другими химическими веществами, реже пытались реализовать суицидальные намерения путём самоповешения или самоасфиксии (17%), падения с высоты (11%), повреждения вен или автотравмы (по 5,5%).

При «неврозоподобном (обсессивном)» варианте (9 б-х, 15%: 4 мальчика, 5 девочек) клиническая картина определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями — антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта.

Тимический компонент депрессивной триады был представлен подавленным настроением с тревогой, дисфорией, временами был маскирован соматовегетативными нарушениями. Обычно выявлялись суточные колебания настроения, в 4 случаях состояние было хуже в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной заторможенности, в 4 случаях состояние ухудшалось в вечерние часы за счёт усиления депрессивного аффекта, тревоги и интенсивности навязчивых суицидальных мыслей, появления двигательного возбуждения.

Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем в половине (43%) случаев, провоцирующим фактором становилась ссора с родителями дома, конфликт в школе. Суицидальные попытки не носили демонстративного характера, нельзя охарактеризовать их и как неожиданные. Самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени. Так, в подавляющем большинстве случаев (86% б-х) суицидальные тенденции сохраняли в постсуицидальном периоде высокую степень актуальности — больные не отрицали возможность повторения суицидальной попытки, активно высказывали суицидальные мысли или угрозы.

Главной отличительной особенностью суицидального поведения для больных этой группы явился навязчивый характер антивитальных переживаний и суицидальных мыслей, интенсивность которых возрастала как на фоне ухудшений в психическом состоянии, так и на фоне психогений, что в большинстве случае приводило к реализации суицидальных действий.

Так, при утяжелении депрессии и углублении тревоги усиливалась интенсивность навязчивостей, на высоте депрессивного состояния они могли приобретать свойства овладевающих представлений (Снежневский А.В., 1969).

Суицидальные высказывания или угрозы в большинстве (71%) случаев присутствовали уже в периоде до совершения больными суицидальной попытки, однако от появления суицидальных высказываний до попыток реализации суицидальных намерений проходило совсем немного времени, около 2 недель.

Суицидальные попытки совершили большинство больных (7 б-х, 77,7%). Почти все из них (6 б-х, 85,7%) совершили неоднократные суицидальные попытки — по 2-3 и более, что говорит о тяжести суицидального поведения в этой группе пациентов. Особо следует отметить, что у большинства больных с неоднократными суицидальными попытками в анамнезе между попытками самоубийства проходил короткий промежуток времени, как-будто больные не могли себя остановить. Нередкими были высказывания больных о том, что они не вполне отдавали отчёт своим поступкам и контролировали их во время совершения суицидальных действий.

Обычно больные пытались реализовать суицидальные намерения при совершении первой суицидальной попытки путем отравления лекарственными препаратами и различными химическими веществами (72%), падения с высоты (14%) и самоасфиксии (14%). Способы совершения суицидальных попыток в дальнейшем были разнообразными, иногда — вычурными. Самоповреждения в этой группе отмечались у 22% больных уже в постсуицидальном периоде.

Клиническая картина при «психотическом» варианте (5 б-х, 8%: 1 мальчик, 4 девочки) определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств — на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств — под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток.

К особенностям этих состояний можно отнести яркость, чувственность переживаний, многосимптомность при фрагментарности, изменчивости симптоматики, в том числе и аффекта, а также их непродолжительность. Выявлялись бредовые идеи вины, направленные на родителей, в отдельных случаях — бред чужих родителей. Депрессивная триада характеризовалась дисгармоничностью и атипичностью проявлений. Тимический компонент депрессивной триады был представлен аффектом растерянности с тревогой, дисфорией. В большинстве (80%) случаев выявлялись суточные колебания настроения, состояние обычно ухудшалось во второй половине дня за счёт усиления психотической симптоматики с ажитацией, тревогой либо дисфорией. В эти моменты отмечались самоповреждения, суицидальные высказывания и попытки.

Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него и не имели связи с острой психогенией. Суицидальные тенденции в постсуицидальном периоде сохраняли высокую степень актуальности.

Суицидальные попытки совершили все больные в этой группе, из них неоднократно 3 (60%) больных. Способами реализации суицидальных намерений были повреждение вен (40%), отравление психотропными препаратами (20%), утопление (20%), падение с высоты (20%).

У 40% больных выявлялись также самоповреждения, свидетельствовавшие об утяжелении продуктивной психопатологической симптоматики.

В ходе исследования были обнаружены определенные корреляции между выделенными клинико-психопатологическими вариантами и нозологической природой эндогенного заболевания. Так, при вялотекущей шизофрении преобладал «психопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии — «собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «психопатоподобный» и «неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «психопатоподобный» вариант (25%).

Проведенный анализ факторов риска показал большую частоту генетических факторов при собственно депрессивном (3,1), психотическом (2,8) и психопатоподобном (2,7) вариантах, церебрально-органических при психопатоподобном (1,6) и собственно депрессивном (1,4) вариантах, психосоциальных при психопатоподобном (2,1) и собственно депрессивном (1,8) вариантах.

При сравнении выделенных вариантов по преморбидным личностным особенностям больных было выявлено преобладание стеничных шизоидов при психопатоподобном (60%) и психотическом (40%) вариантах, сенситивных шизоидов при собственно депрессивном варианте (48%), одинаковое соотношение стеничных и сенситивных шизоидов при неврозоподобном варианте (по 44% соответственно).

Внимание в работе также было уделено выработке терапевтических подходов и мер профилактики. Важно отметить, что любые внешние формы суицидального поведения должны приводить к детальному изучению причин их возникновения, с оценкой роли психопатологических и психогенных факторов в мотивах суицидального поведения. Направленность реабилитационной программы по отношению к детям и подросткам с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением заключается в проведении комплексной терапии, включающей психофармакотерапию в сочетании с адекватными психосоциальными воздействиями. Такой подход может остановить развитие или усложнение суицидального поведения, а также способствовать профилактике повторных суицидальных действий.

Основным в лечении детей и подростков с эндогенными расстройствами и суицидальным поведением явился широко используемый в психиатрии синдромальный принцип терапии (Амбрумова А.Г., 1995). Ввиду полиморфности симптоматики, а также наличия выраженных аффективных нарушений и расстройств поведения, нами применялась комбинированная терапия с использованием антидепрессантов, нейролептиков, нормотимиков и транквилизаторов.

Важно заметить, что использовались антидепрессанты со сбалансированным или седативным действием для избежания стимулирующего эффекта и увеличения вследствие этого суицидального риска. В дополнение к антидепрессантам, в связи с наличием не купируемой ими полиморфной симптоматики, применялись нейролептики. Среди нейролептических средств предпочтение отдавалось препаратам с выраженным антипсихотическим либо седативным действием (часто использовалось их сочетание). Выбор психотропного средства при лечении детей и подростков осложнялся возрастными ограничениями по использованию у многих препаратов.

Особенность курации таких пациентов в стационаре заключалась в необходимости усиленного наблюдения, а в ряде случаев требовался перевод на строгое наблюдение.

Помимо тщательно подобранной медикаментозной терапии важную роль в реабилитации больных имела работа с семьёй пациента. Первой и наиболее сложной задачей было установление продуктивного контакта с родственниками больного. Задачами в работе с родителями пациентов были:

1) разъяснение причин и особенностей психического состояния больного;

2) формирование у родственников пациента адекватного отношения к его расстройствам; 3) оказание помощи семье в отказе от негативного отношения к больному, когда это было необходимо; 4) ориентация родителей пациента на длительную поддерживающую и профилактическую терапию.

Также значимым фактором было определение оптимальной формы обучения. Пациенты, дезадаптированные в классе, переводились на необходимое время на индивидуальное обучение. Учитывая преобладание среди способов попыток самоубийства у обследованных больных отравлений (чаще психотропными или антигипертензивными препаратами), обязательной рекомендацией для родственников был строгий контроль за хранением лекарств дома и за приёмом препаратов больным.

1. Суицидальное поведение детей и подростков с эндогенными заболеваниями имеет выраженные особенности, обусловленные спецификой психобиологических процессов, свойственных этому периоду. В частности, к ним относится: неоднозначность и изменчивость трактовки ребёнком или подростком феномена смерти; невозможность длительной переработки и осмысления суицидальной попытки в связи с особенностями у них понимания факта необратимости смерти и условностью границ между истинным и демонстративным суицидальным поведением.

2. Установлена взаимосвязь особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях с клинико-психопатологическими параметрами их состояния и ролью в их формировании внешних факторов.

3. С учётом обнаруженных корреляций выделено 4 варианта состояний у этих больных, различающихся по особенностям клинической картины, феноменологии суицидального поведения и роли в его формировании внешних факторов (степень тяжести психотравмирующей ситуации, её специфичность): «психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный (обсессивный)», «психотический»:

3.1. При «психопатоподобном» варианте в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, расстройство влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы. Как правило, суицидальные действия возникали здесь в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер. Риск совершения суицидальной попытки составил 20%, а её повторения — 40%.

3.2. При «собственно депрессивном» варианте клиническая картина в наибольшей степени определялась тоскливым настроением с дисфорическим оттенком. Выявлялись идеи собственной малоценности, вины, представленные как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины», направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими. Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью идей малоценности и вины. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации. Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер, играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными. Риск совершения суицидальной попытки составил 85,7%, а её повторения — 33,3%.

3.3. Клиническая картина при «неврозоподобном (обсессивном)» варианте определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями — антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем у половины больных, в остальных случаях ведущую роль играло ухудшение психического состояния. Риск совершения суицидальной попытки составил 77,7%, самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени — 85,7%.

3.4. При «психотическом» варианте клиническая картина определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств — на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств — под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток. Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него, и не имели связи с острой психогенией. Риск совершения суицидальной попытки составил 100%, а её повторения — 60%.

4. Выделенные клинико-психопатологические варианты состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями обнаруживают определенные корреляции с их нозологической природой. Так, при вялотекущей шизофрении преобладал «психопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии — «собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «психопатоподобный» и «неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «психопатоподобный» вариант (25%).

5. Терапию больных с суицидальным поведением необходимо проводить дифференцированно с учётом варианта доминирующих психопатологических расстройств и степени выраженности в их картине депрессивного аффекта. Основные лечебные и реабилитационные мероприятия для этих больных включают следующие положения: 1) предпочтение стационарного ведения;

2) синдромальный принцип лечения с использованием комбинированной терапии нейролептиками, антидепрессантами сбалансированного или седативного действия для избежания активизации суицидальных тенденций;

3) коррекция нарушенных семейных отношений, учебной и социальной дезадаптации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликов А.В. «К проблеме суицидального поведения в детском возрасте» // «Психиатрия» (научно-практический журнал) — № 01(19). — М. — 2006. — С.22-31.

2. Куликов А.В., Каплина Е.В., Зверева Н.В. «Клинико-психологическое исследование суицидального поведения подростков с нарушениями психического здоровья» // Тезисы III международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». — Казань 2006, 23-26 ноября. — С.345-346.

3. Куликов А.В. «Суицидальное поведение у детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — Т.107, №8. — М. — 2007. — С.15-23.

4. Куликов А.В. «Варианты суицидального поведения детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Тезисы I Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». — Новосибирск 2008, 4-6 марта. — С.65-66.

5. Куликов А.В., Козлова И.А. «Типология вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением» // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых учёных». — Тула 2008, 3-6 сентября. — С.85-91.

Другие статьи

  • Развитие детей 18 комплекс SmartFox, Англоязычный центр развития детей Набережные Челны, 18-й комплекс, 1 Более 30 разновидностей Корпоративы, юбилеи, банкеты в ресторане "Бартон" Любое торжество на высшем уровне. Скидка на пиццу и роллы по будням. Действует и в кафе, и на […]
  • Спят ли дети в школах Сколько должен спать ребенок днем и ночью Все родители знают - в младенчестве ребенок спит чуть ли не круглыми сутками. И на это нельзя не умиляться. Но чем старше, тем меньше дневного сна и больше ночного требуется ребенку. Да, четких требований к тому, сколько […]
  • Мазь для лечения стоматита у детей Выбор мази от стоматита у детей и взрослых Стоматит – одно из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки ротовой полости, поэтому большинство людей так или иначе с ним сталкивались. Мазь от стоматита у взрослых и детей помогает эффективно устранить болевые […]
  • Лечение отита у детей аугментин Антибиотики при отите Обычно антибиотики не назначаются при умеренной боли в ухе, в случае, если боль продолжается меньше 48 часов, и при температуре меньше 39°С. Если врач порекомендовал прием антибиотиков в таких обстоятельствах, обсудите с доктором возможные плюсы […]
  • Первые симптомы аппендицита у ребенка Признаки аппендицита у подростков Если ваш ребенок жалуется на периодические боли в области живота, то следует обратить внимание на характер боли, поскольку это может быть началом аппендицита. Но чтобы отличить простое побаливание живота от серьезного заболевания, […]
  • У месячного ребенка температура 379 Высокая температура у грудничка: что делать и чем сбить Повышенная температура тела у грудного ребенка не является болезнью сама по себе, это лишь симптом заболевания. Частыми причинами повышения температуры у новорожденных являются острые бактериальные и вирусные […]