Типы депрессий пациента

Типы депрессий пациента

А.В. Ушкалова
Москва

Проблемы психического здоровья населения вызывают все большую озабоченность в мире. Глобальные эпидемиологические исследования, проводимые Всемирной организацией здравоохранения, и исследования в отдельных странах показывают, что нервно-психические расстройства в течение жизни переносит значительная часть населения, причем в большинстве случаев они остаются недиагностированными и нелечеными. Так, по данным ВОЗ, несвоевременное начало лечения шизофрении и других неафффективных психозов наблюдается у 32,2 % больных, депрессии – у 56,3, дистимии – у 56,0, биполярного расстройства – у 50,2, панического расстройства – у 55,9, генерализованного тревожного расстройства – у 57,5 и обсессивно-компульсивного расстройства – у 57,3 % больных [1].
Согласно расчетам ВОЗ в конкретный момент времени ментальные и поведенческие нарушения наблюдаются примерно у 10 % населения в целом и у 20 % пациентов первичного звена оказания медицинской помощи, а на протяжении жизни нейропсихические нарушения переносят примерно 450 млн человек [2].
В международном исследовании, проведенном ВОЗ в 14 учреждениях первичного звена медицинской помощи, расположенных в крупных городах мира, ментальные нарушения были выявлены почти у четверти (24 %) лиц, обратившихся за медицинской помощью. Наиболее распространенными среди них оказались депрессия, генерализованные тревожные расстройства и злоупотребление фармакологически активными веществами [3].

Эпидемиология депрессий
Депрессиями в отдельно взятый момент времени страдают около 6 % мужчин и 18 % женщин [4]. Риск перенести заболевание на протяжении жизни составляет у мужчин 7-12 %, у женщин – 20-25 % [5]. Большие депрессивные расстройства развиваются у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин, пик их возникновения приходится на возраст между 20 и 40 годами. Однако депрессия широко распространена и в других возрастных группах – у детей, подростков и лиц пожилого возраста. Согласно данным российского исследования КОМПАС (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля), проведенного в 2002 г. в медицинских учреждениях различного типа 35 городов РФ с участием 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи) и 10 541 пациента в возрасте от 18 до 100 лет (средний возраст – 48,3 ± 15 лет), риск развития депрессии возрастал в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни [6]. У пожилых больных особенно проблематично сочетание депрессии с соматическими заболеваниями.
Среди больных соматическими заболеваниями распространенность депрессии значительно превышает ее распространенность в популяции. Риск развития депрессии наиболее высок у лиц с хроническими заболеваниями, в т. ч. сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, ВИЧ-инфекцией и гепатитом С (табл. 1). Ассоциация между депрессией и сахарным диабетом была замечена еще в 1684 г. [7]. Симптомы депрессии отмечаются почти у четверти больных сахарным диабетом [8], причем тяжесть депрессии коррелирует со многими симптомами диабета [9]. Депрессии распространены среди больных с поражением почек, с явлениями уремии, циррозом печени, системной красной волчанкой и ревматоидным артритом [10]. Аффективные нарушения возникают при авитаминозах, железо- и витамин В12-дефицитной анемии. При онкологических заболеваниях, особенно при раке поджелудочной железы, депрессия может быть одним из ранних симптомов заболевания.
У неврологических пациентов депрессии наиболее часто сочетаются с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, внутричерепными опухолями, прежде всего в височной доле, атеросклерозом сосудов головного мозга (постинсультные депрессии) [10].
Более чем у двух третей больных депрессией выявляется боль разной интенсивности [12], причем тяжелая боль ассоциируется с более высокой степенью выраженности депрессивных симптомов [13]. С повышением частоты депрессии ассоциируются, по крайней мере, пять видов боли: абдоминальная, головная, боль в спине, в груди и при невралгии лицевого нерва [14] .
Данные, приведенные в табл. 1, относятся только к выраженным депрессиям. Распространенность легких депрессивных расстройств и смешанных тревожно-депрессивных состояний при соматических заболеваниях значительно выше.
В отечественном исследовании КОМПАС расстройства депрессивного спектра наблюдались у 45,9 % пациентов, выраженные депрессивные состояния – у 23,8 %. Они встречались у 45,2 % амбулаторных и у 48,3 % госпитализированных больных. У пациентов, однократно обратившихся в поликлинику в течение года, расстройства депрессивного спектра выявлялись в 33 % случаев, обратившихся более пяти раз – в 62 % (p В зарубежных исследованиях показано, что по распространенности в общей медицинской практике депрессия занимает второе место после артериальной гипертензии и встречается не реже чем у одного амбулаторного больного из 10 [15]. В большом международном исследовании она выявлялась в среднем у 69 % (45-95 %) больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов [16].
Депрессии являются единственной причиной 10-20 % визитов к врачам общей практики [17], а их распространенность среди больных тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20-60 % [18, 19].
Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: клинические проявления аффективных расстройств увеличиваются при нарастании тяжести соматического заболевания и редуцируются по мере обратного развития его симптомов [10].
Врачам общей практики необходимо помнить и об аффективных расстройствах, возникающих в разные периоды у женщин детородного возраста, в т. ч. предменструальных (предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство), а также связанных с беременностью и родами (депрессивный синдром беременных, «синдром грусти рожениц», послеродовые депрессии). Например, распространенность депрессии в первые восемь месяцев после родов составляет 15 % (по сравнению с 5 % среди взрослого населения в целом) [20]. У женщин с большими депрессивными расстройствами в анамнезе она повышается до 25-50 %.
Следует также учитывать, что развитие депрессии могут провоцировать и фармакологически активные вещества, в т. ч. алкоголь, кокаин и лекарственные средства. Так, причиной ятрогенной депрессии могут быть антигипертензивные средства, влияющие на эффекты биогенных аминов в ЦНС (І-адреноблокаторы, резерпин, метилдопа, гуанетидин, клонидин), кортикостероиды, противоопухолевые средства, интерферон альфа и изотретиноин [21].

Медико-социальные последствия депрессии
и значение ее адекватной терапии
у соматических больных
Сочетание депрессий и соматических заболеваний, с одной стороны, усложняет диагностику, терапию и медицинское обслуживание этого контингента больных в целом, а с другой – негативно влияет на проявления и даже исход как психического, так и соматического заболевания [10].
У пациентов с соматическими заболеваниями депрессия может приводить к серьезным медико-социальным последствиям:
• нарушению психосоциального функционирования;
• снижению производительности труда;
• повышению риска заболеваемости;
• инвалидизации и смертности;
• ухудшению клинического течения соматических заболеваний;
• снижению качества жизни больных;
• снижению приверженности пациентов лечению;
• ухудшению прогноза, особенно у больных с ИБС, диабетом, злокачественными новообразованиями, эпилепсией, СПИДом и паркинсонизмом [22-26].
Причем в ряде исследований показано, что инвалидизация практически с той же частотой встречается у больных с большими депрессивными расстройствами и более легкими депрессиями [23, 27, 28]. Кроме того, невыявленная депрессия способствует значительному повышению стоимости лечения соматических заболеваний, приводя к чрезмерному использованию физикальных и лабораторных исследований, ненужных консультаций специалистов, частых посещений врача и необоснованного назначения дорогостоящего лекарственного и других видов лечения [29]. Стоимость лечения соматических больных с сопутствующей депрессией в два-три раза превышала таковую у лиц без депрессии. Причем она выше на всех уровнях оказания медицинской помощи, включая отделения неотложной медицинской помощи, медицинские учреждения амбулаторного и стационарного типа. Только в 1990 г. в США расходы, связанные с депрессией, составили 43,7 млрд долларов [30].
Большие депрессивные расстройства занимают важное место (4,4 %) в структуре бремени заболеваний (смерть плюс инвалидизация). В 1990 г. депрессия занимала 4-е место среди лидирующих причин бремени заболевания в мире, а к 2020 г., по прогнозам, она выйдет на 2-е место после ИБС [31]. Большие депрессивные расстройства способствуют развитию двух наиболее распространенных патологий, приводящих к укорочению продолжительности жизни, – сахарного диабета и коронарной болезни сердца. Кроме того, депрессия является независимым фактором риска артериальной гипертензии и инфаркта миокарда.
Согласно результатам мета-анализов депрессия ассоциируется у больных сахарным диабетом с гипергликемией [32], а у лиц с метаболическим синдромом – с повышенным риском осложнений [33]. Для больных диабетом с сопутствующей депрессией характерна более высокая смертность, чем при диабете без депрессии [34].
Депрессия ассоциируется с повышенной адгезией и агрегацией тромбоцитов, повышенным уровнем маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, эндотелиальной дисфункцией, повышенной симпатоадреналовой активностью и вариабельностью QT [35, 36]. Все эти изменения могут вести к нарушению функции органов и развитию разнообразных осложнений.
Высокая частота депрессии и ее негативное влияние на качество жизни продемонстрировано у больных с различными патологиями, включая онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию, гепатит С, кожные поражения, ревматоидный артрит, хроническую боль в спине, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, травмы и др.
У больных депрессией повышен риск смерти вследствие аварий, ИБС, заболеваний органов дыхания и инсульта [37-39]. И наконец, депрессия является одной из главных причин суицида – жизнь самоубийством кончают примерно 15 % нелеченых больных депрессией, и ею страдали при жизни около 70 % жертв суицида [40].
В целом депрессия хорошо поддается лечению [41]. При этом ее адекватная терапия позволяет не только улучшить повседневное функционирование, общее состояние здоровья и качество жизни больных, но и значительно улучшить исходы многих соматических заболеваний [18, 40-43]. Например, в мета-анализе 37 исследований показано, что улучшение симптомов депрессии, наряду со снижением других факторов риска, приводит к уменьшению кардиальной смертности у больных ИМ на 34 % и снижению частоты повторных ИМ на 29 % [44].
В трех контролируемых исследованиях показано, что лечение депрессии у больных сахарным диабетом приводит к улучшению контроля гликемии [45-47]. Кроме того, устранение депрессии у больных сахарным диабетом, так же как и другими соматическими заболеваниями, способствует улучшению исходов лечения за счет повышения приверженности фармакотерапии и рекомендаций по изменению образа жизни (диета, физическая нагрузка, вредные привычки и др.) [46-48].
Лечение депрессии на ранних стадиях способствует снижению частоты ИБС и других кардиоваскулярных заболеваний как у физически здоровых людей, так и у соматических больных [49]. В популяционном исследовании, включавшем около 100 тыс. пациентов, показано, что применение антидепрессантов у пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе ассоциируется со снижением риска госпитализации по поводу инфаркта миокарда [50].
Продемонстрирована и эффективность антидепрессантов в устранении у пациентов с депрессией болей различной локализации, включая боли в спине, мигрень, кардиалгии, абдоминалгии, боли, обусловленные диабетической нейропатией, постгерпетической невралгией, фибромиалгией и др. [51, 52]. Даже у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции применение антидепрессантов позволяет облегчить персистирующие соматические симптомы [53]. У больных рассеянным склерозом лечение депрессии способствует снижению продукции провоспалительного цитокина интерферона гамма и может рассматриваться не только в качестве симптоматической, но и модифицирующей заболевание стратегии [54]. Кроме того, адекватная терапия депрессии в первичном звене оказания медицинской помощи сопряжена с существенным снижением использования ресурсов здравоохранения [55].
Таким образом, адекватное лечение депрессии способствует улучшению психосоциального состояния больных, снижению связанных с депрессией заболеваемости и смертности и более рациональному использованию ресурсов здравоохранения [55].

Особенности клинических проявлений
депрессии у соматических больных
и выявление депрессии в общемедицинской практике
Обращаемость больных депрессией за медицинской помощью достаточно низкая – примерно 20 % [56, 57]. В силу существующих предубеждений и опасений пациенты предпочитают не обращаться по поводу депрессивных расстройств в психиатрические учреждения, поэтому 60-90 % из них лечатся не у психиатров, а у терапевтов, кардиологов, неврологов и врачей других специальностей [58, 59].
Депрессию диагностируют и адекватно лечат менее чем у одного из 20 пациентов [60, 61]. По данным зарубежных исследований, врачи первичного звена оказания медицинской помощи оставляют без лечения каждые два из трех случаев депрессии [62].
Это обусловлено как отсутствием должной настороженности в отношении психических расстройств у врачей, не имеющих специальной подготовки в этой области, так и тем, что характерные депрессивные симптомы в общемедицинской практике встречаются редко [63]. Часто у соматических больных депрессия проявляется маскированными или соматизированными формами, где на первый план выходят не психические изменения, а разнообразная соматовегетативная симптоматика. Основные проявления соматизированных депрессий включают:
• нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость);
• нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение);
• изменения массы тела;
• повышенную утомляемость и раздражительность;
• пониженную активность и работоспособность;
• хронический болевой синдром различной локализации (чаще кардиалгии, головные боли, боли в спине);
• вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.);
• нарушения в сексуальной сфере и ряд других расстройств.
Например, в практике врача-невролога депрессия чаще всего выступает под маской синдрома вегетативной дистонии, хронических болевых синдромов, инсомнии, нейроэндокринных расстройств [52]. Другой частой маской депрессии являются хронические алгические синдромы. Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем в половине случаев, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов развития депрессий и хронический болей – недостаточность серотонинергических систем мозга.
Выявляемость депрессий осложняет и тот факт, что часто больным сложно выразить словами свое душевное состояние, поэтому они используют более привычную соматическую терминологию, т. е. описывают болевые или сенестопатические ощущения, при этом почти всегда подчеркивая их необычность и связь с эмоциональным состоянием (чаще всего тревожными или тоскливыми переживаниями). Более того, многие больные не осознают или не хотят говорить о своих психологических проблемах и на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге отвечают отрицательно [63]. В результате депрессия распознается только у одного из четырех пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а адекватная терапия назначается лишь половине из них [63].

Смотрите так же:  Боязнь изучения

Современные подходы к организации
медицинской помощи больным депрессией
и соматическими заболеваниями
В настоящее время считают, что большинство больных соматическими заболеваниями с сопутствующей нетяжелой униполярной депрессией могут лечиться у врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, неврологов и т. д. Положительный опыт лечения депрессий в общемедицинской практике накоплен как за рубежом, так и в России. При этом отмечена значительно более высокая курабельность депрессий при их терапии в неспециализированных учреждениях амбулаторного типа. Так, в российском проекте она составила более 95 % по сравнению с 70-80 % при лечении пациентов в специализированных психиатрических учреждениях [64]. Это можно объяснить как более легким течением депрессии у больных, обращающихся в первичное звено оказания медицинской помощи, так и привычными для больного и не стигматизирующими условиями лечения.
Возможность оказания адекватной помощи больным, страдающим депрессиями, в общемедицинской практике появилась в последние десятилетия, когда были разработаны новые эффективные и достаточно безопасные группы антидепрессантов. Однако для того чтобы врачи могли их эффективно использовать и своевременно диагностировать заболевание, необходимо их обучение. С целью уменьшения риска инвалидизации (ограничения трудоспособности и социального функционирования) вследствие депрессивных расстройств и уменьшения бремени, которое несет общество в связи с высокой распространенностью депрессий среди населения, в 1997 г. в Московском НИИ психиатрии Минздрава России была начата разработка научно-практической программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» [65]. Основными задачами этой программы являются:
• выявление депрессий у пациентов первичной медицинской сети, их диагностическая оценка в соответствии с МКБ-10;
• разработка и апробация модели взаимодействия различных специалистов (участковых терапевтов, других интернистов, психиатров, клинических психологов, медсестер) при оказании помощи пациентам с депрессивными расстройствами в условиях общей поликлиники;
• формирование методических подходов к диагностике депрессий и других расстройств аффективного спектра у пациентов поликлиник, определение показаний, выбор безопасных способов лечения, приемлемых для использования у данной категории больных;
• осуществление образовательных программ, подготовка информационных материалов для врачей, медицинских сестер, пациентов, их родственников.
Более подробно программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» описана в статье В.Н. Краснова [66].
Однако не всех больных можно оставлять без консультации специалиста. К психиатру следует обязательно направлять пациентов с суицидальными мыслями (которые могут активно не высказываться больными, но обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме); бредовыми идеями, галлюцинациями; психическими заболеваниями в анамнезе; тяжелыми соматическими состояниями, требующими особой осторожности при подборе психотропной терапии; страдающих токсикоманиями, беременных женщин, а также пациентов, которым требуется комбинированная терапия или госпитализация. Некоторым больным с тяжелой депрессией может понадобиться срочная госпитализация, особенно при наличии психотических черт личности, тяжелых соматических заболеваний, суицидальных мыслей и тяжелых функциональных расстройств, нарушающих выполнение ежедневных обязанностей [55].

Диагностика депрессии
Симптомы депрессии у больных, обращающихся за медицинской помощью в неспециализированные поликлиники, в большинстве случаев приходится активно выявлять в свободной беседе с пациентом. Особого внимания требуют пациенты с факторами риска, к которым относятся: эпизоды депрессии в анамнезе, наследственная отягощенность расстройствами аффективного спектра, суицидальные попытки, женский пол, клиническая манифестация заболевания в возрасте до 40 лет, послеродовой период, недостаток социальной поддержки, стрессовые жизненные события, соматические заболевания и токсикоманические зависимости [64]. Разговор необходимо направлять таким образом, чтобы можно было уточнить особенности личности больного с целью исключения симуляции, первичных тревожных расстройств, выявления психотических признаков, злоупотребление алкоголем и другими фармакологически активными веществами, определение характера депрессии (униполярная или биполярная) и ее тяжести, так как все это имеет значение для определения тактики дальнейшего ведения больного и/или выбора лечения.
Для постановки диагноза больших депрессивных расстройств необходимо наличие у больного на протяжении не менее двух недель как минимум пяти из перечисленных критериев (Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th ed. DSM-IV), причем первые два из них являются обязательными:
• подавленное настроение (на протяжении большей части дня);
• снижение интересов и способности испытывать удовольствие;
• значительное снижение или повышение аппетита и массы тела;
• нарушения сна (бессонница или сонливость);
• психомоторное возбуждение или заторможенность;
• повышенная утомляемость, упадок сил;
• ощущение собственной бесполезности или виновности;
• снижение способности к концентрации внимания, принятию решений;
• повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки.
Наряду с большими депрессивными расстройствами среди пациентов первичного звена оказания медицинской помощи достаточно широко распространена и дистимия – хроническая (продолжающаяся не менее двух лет) неглубокая депрессия, проявляющаяся в большей степени астеническими и соматовегетативными, а не собственно депрессивными нарушениями. У больных с дистимией часто наблюдаются хронические боли, нарушения сна и вазомоторная лабильность, по поводу которых они, как правило, и обращаются за медицинской помощью.
Для скрининга депрессии у соматических больных рекомендуется использовать специальные опросники и шкалы. В общемедицинской практике целесообразно отдавать предпочтение субъективным психометрическим методикам, обладающим рядом преимуществ:
• их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента;
• практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы);
• для интерпретации полученных данных не требуется специального образования [67].
К числу наиболее удобных относятся Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983), Опросник депрессии Бека (А. Beck, 1961), Шкала Цунга (Zung W. W. Kv Durham N. C., 1965) для самооценки депрессии [67]. При необходимости детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике могут быть использованы более чувствительные объективные клинические шкалы.

Общие принципы терапии депрессии
Учитывая широкое распространение депрессии и ее негативные медико-социальные и экономические последствия, рекомендуется «агрессивный» подход к диагностике и лечению этого заболевания, направленный на его раннее выявление и активную терапию [68].
В случаях, когда депрессия вызвана каким-либо фармакологическим веществом или общим медицинским состоянием больного, лечение должно быть, прежде всего, направлено на устранение ее причины, но при отсутствии улучшения симптомов в течение 4-6 недель необходимо начинать целенаправленное лечение депрессии [69].
Основной целью лечения является полная ремиссия депрессивных симптомов. Следует отметить, что депрессия представляет собой рецидивирующее заболевание, поэтому лечение должно продолжаться достаточно долго и после исчезновения симптомов. Точная продолжительность лечения не определена. В острой фазе рекомендуют применение антидепрессантов до 6-8 недель, а поддерживающая терапия должна продолжаться в течение нескольких месяцев [21] . При определении продолжительности поддерживающего лечения можно руководствоваться и вероятностью развития рецидива, которая составляет после одного эпизода депрессии 50 %, двух – 70 %, трех – 90 % [20]. Риск рецидива также повышен у пациентов с семейным анамнезом аффективных расстройств. Чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем продолжительнее должен быть курс лечения. Длительное лечение, как правило, требуется пациентам с тревогой, обсессивными и фобическими проявлениями. Длительная терапия необходима и при затяжной тяжелой рецидивирующей депрессии, которая особенно характерна для пациентов пожилого возраста. У некоторых пациентов антидепрессивная терапия может продолжаться в течение от года до пяти лет [70]. Для профилактики рецидива более эффективно назначение антидепрессантов для поддерживающей терапии в той же дозе, что и в острой фазе [70].
При амбулаторном лечении перед врачом стоит задача достижения терапевтического эффекта без нарушения семейного, трудового и социального статуса пациента [71]. В этой связи одно из основных требований, предъявляемых к лекарственным средствам для лечения амбулаторных больных, – достаточно высокая безопасность и хорошая переносимость.
Основными препаратами для лечения депрессии являются антидепрессанты, которые широко представлены на современном фармацевтическом рынке препаратами нескольких фармакологических групп. В ряде случаев их применяют в сочетании с другими психотропными средствами. Например, пациентам с биполярной депрессией (эпизод больших депрессивных расстройств у пациента с манией или гипоманией в анамнезе) во избежание переключения с депрессивного на маниакальное состояние необходимо добавление стабилизаторов настроения [21]. Больным с психотическими чертами может понадобиться добавление нейролептиков.
Однако большинству пациентов с депрессией, особенно получающих помощь в неспециализированном учреждении, рекомендуется монотерапия антидепрессантами. В целом на лечение антидепрессантами отвечают более 80 % пациентов, однако отдельно взятый препарат эффективен лишь у 50-60 % пациентов [21]. При выборе конкретного антидепрессанта следует учитывать:
• ответ на лечение этим препаратом в прошлом (если был такой опыт);
• отношение пациента к препарату (не следует назначать препарат, к которому пациент относится отрицательно, даже если его мнение неправильно);
• ответ ближайших родственников на лечение этим препаратом (если был такой опыт);
• переносимость;
• возможные побочные эффекты;
• сопутствующую патологию (в т. ч. со стороны ЦНС);
• риск лекарственных взаимодействий;
• стоимость лечения;
• вероятность приверженности лечению.
При выборе конкретного вида тимоаналептической терапии следует также учитывать характер ведущего психопатологического синдрома и соответственно преимущественную направленность психотропного действия антидепрессанта [52].
Важным фактором, в значительной степени определяющим успех лечения, является приверженность пациентов терапии, которая, в свою очередь, зависит от сложности режима применения антидепрессанта, его переносимости, степени понимания симптомов заболевания и значения лечения. Поэтому перед началом лечения больного следует подробно проинформировать о пользе и риске назначаемого препарата и возможностях альтернативного лечения. Кроме того, пациента следует обязательно предупредить о том, что терапевтический эффект антидепрессантов развивается постепенно в течение нескольких недель и что для того, чтобы оценить эффективность назначенного препарата, требуется не менее 4-6 недель лечения [21].

Смотрите так же:  Принципы обучения детей с умственной отсталостью

Н. Мак-Вильямс. Депрессивная личность.

Для любителей поразбираться в характерах и сравнить себя с другими.

Осторожно — много терминов! И букв!

Краткий реферат по главе «Депрессивные личности» из книги Нэнси Мак-Вильямс. «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе.»

Фрейд (Freud, 1917) был первым, кто сравнил и противопоставил депрессивные (“меланхолические”) состояния нормальному переживанию горя. Он обнаружил важное различие между этими двумя состояниями: при обычных реакциях горя внешний мир переживается как потеря значимой личности, в то время как при депрессивных состояниях то, что переживается как потерянное или разрушенное, является частью самого себя. Следовательно, в некотором смысле депрессия противоположна переживанию горя.

Кратко о депрессивных.

Спектр депрессивных очень широк. На одном конце спектра — эмпатический отклик на печаль, ощущение раны в самооценке, поиск близости и сопротивление потере. Большинство терапевтов также депрессивны и приписывают терапевтические удачи усилиям пациентов, а неудачи – своим собственным личными ограничениям.

На другом конце спектра находятся пациенты, которые безжалостно ненавидят себя и испытывают галлюцинации и которые до открытия антидепрессантов могли годами поглощать посвященные им усилия терапевтов и все еще некритически верить, что лучшим способом спасти мир является разрушение самого себя.

Было замечено, что депрессивные люди часто являются полными людьми, они обычно любят есть, пить, курить, говорить, целоваться и получать другие оральные удовольствия. Они имеют тенденцию описывать свой эмоциональный опыт, используя аналогию с едой и голодом.

Один из моих супервизоров (Н. Мак-Вильямс говорит о себе как о депрессивной личности) сделал комментарий, что я воспринимаю своих пациентов как голодных. Он таким образом конфронтировал тенденцию проецировать мои депрессивные особенности на пациентов. Я смогла провести различие между теми, кто нуждается в том, чтобы быть “эмоционально накормленными” и теми, кто нуждаются в том, чтобы их спрашивали, почему они “не научились готовить”.

Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии

Ведущие аффекты депрессивных — печаль и чувство вины.

Депрессивные люди легко нравятся и даже вызывают восхищение. Так как они направляют свою ненависть и критицизм скорее вовнутрь, чем вовне, они обычно великодушны, чувствительны и терпеливы к недостаткам. Поскольку они разрешают все сомнения в пользу других и стремятся сохранять отношения любой ценой, эти пациенты оказываются настоящими ценителями терапии. В разделе, посвященном технике, я буду обсуждать, как помешать этим трогательным качествам работать во вред пациенту.

Защитные и адаптивные процессы при депрессии

Наиболее сильной и организующей защитой, которую обычно используют депрессивные люди, является интроекция*.

Работая с депрессивными пациентами, практически можно услышать говорящий интернализированный обьект. Когда клиент произносит что-то типа: “Должно быть, это потому, что я эгоист”, терапевт может ответить: “А кто это сказал?” и услышать: “Моя мать”

Часто терапевт может чувствовать себя так, как будто он говорит с призраком. Для того, чтобы терапия была эффективной, она должна включать в себя экзорцизм (“изгнание нечистой силы”).

Для того чтобы пациент (впитал объект в себя), объект не должен быть реально враждебной, критической и пренебрегающей фигурой (хотя на самом деле так часто и бывает, что затрудняет терапию серьезными вызовами). Маленький мальчик, чувствовавший себя покинутым отцом (который, в свою очередь, тоже очень любил сына и поэтому или работал на двух работах, или госпитализировался в связи с серьезным заболеванием) испытывал враждебность, но также тосковал по отцу и упрекал себя за то, что недостаточно ценил его, когда тот был рядом.

Таким образом, ребенок выходит из переживаний травматической или преждевременной потери, идеализируя потерянный объект и вбирая все негативные аффекты в ощущение собственного “Я” (сэлф). Эта хорошо известная депрессивная динамика создает глубинное переживание собственной “плохости”.

Обращение против себя.

Другой часто наблюдаемый защитный механизм депрессивных людей – «обращение против себя» (A. Freud, 1936, Laughlin, 1967). Обращением против себя достигается снижение тревоги, особенно тревоги сепарации (если кто-то считает, что именно гнев и критицизм вызывает оставление, он чувствует себя безопаснее, направляя их на себя), и сохраняется ощущение силы (если “плохость” во мне, я могу изменить эту нарушенную ситуацию).

Дети экзистенциально зависимы. Если те, от кого они вынуждены зависеть, ненадежны и недостаточно хороши, дети имеют выбор между соприкосновением с подобной реальностью, или жизнью в хроническом страхе и отрицании его. Они верят, что источник их несчастий находится в них самих, таким образом сохраняя ощущение, что улучшение себя может изменить ситуацию. Обычно люди идут на любого рода страдания, чтобы избежать беспомощности. Клинический опыт свидетельствует о том, что человек склонен предпочитать иррациональную вину признанию слабости. Обращение против себя является предсказуемым результатом эмоционально небезопасной истории.

Еще одну защиту, которую необходимо отметить в депрессивных людях, представляет идеализация. Поскольку их самооценка снижается в ответ на переживания, постольку восхищение, с которым они воспринимают других, повышает ее. Типичным для депрессивных людей являются циклы, в которых они наблюдают других в исключительно высоком свете, затем переживают унижение от сравнения, потом вновь ищут идеализированные объекты для компенсации, чувствуют себя ниже этих объектов, и так повторяется вновь и вновь. Данная идеализация отличается от идеализации нарциссических личностей тем, что она организована вокруг морали, а не статуса и силы.

Объектные отношения при депрессии

Несмотря на отсутствие эмпирических исследований, подтверждающих эту связь, аналитики продолжают связывать депрессивную динамику с ранней потерей (Jacobson, 1971; Altschul, 1988). Например, смерть родителя. Или психологическая потеря — ребенок уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того момента, как он действительно будет эмоционально готов сделать это.

С другой стороны, есть критика этих идей. Эрна Фурман в эссе “Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить” (Erna Furman (1982) “Moters Have to Be There to Be Left”), исследует эту потерю, она подчеркивает: если дети не голодны, они сами отказываются от груди. Стремление к независимости является таким же первичным и мощным, как и желание зависеть.

Согласно Фурман, посвятившей свою карьеру пониманию детей, обычно матери, а не дети болезненно переживают потерю инстинктивного удовлетворения при отнятии от груди и, аналогично, в другие моменты сепарации. Испытывая удовольствие и гордость за растущую автономию ребенка, мать также страдает от некоторой печали.

Следует особо отметить пренебрежение со стороны поглощенных своими трудностями членов семьи по отношению к потребностям детей и игнорирование той степени, до которой дети нуждаются в соответствующем их возрасту объяснении происходящего (данное объяснение могло бы противостоять моралистическим интерпретациям детей, связанным с собственным поведением). Дж. Валерстейн в своем пролонгированном исследовании продемонстрировала (Wallerstein & Blakeslee, 1989), что наряду с отсутствием опыта расставания с бесценным родителем, лучшим условием недепрессивной адаптации к разводу является наличие корректного, приемлемого по возрасту объяснения ребенку того, что было неправильным в браке его родителей.

Запрет на переживания горя.

Еще одним поощряющим депрессивные тенденции обстоятельством является семейная атмосфера, где существует негативное отношение к плачу (трауру). Когда родители или те, кто заботится о детях, моделируют отрицание горя или настаивают, чтобы ребенок присоединился к семейному мифу о том, что будет лучше без потерянного объекта, вынуждают ребенка подтвердить, что он не чувствует боли, переживание горя становится скрытым. Оно уходит вглубь и постепенно принимает форму убеждения, что в собственном “Я” что-то неправильно.

Сочетание эмоционального и актуального отделения с родительским критицизмом с определенной вероятностью создает депрессивную динамику. Одна моя пациентка потеряла мать, болевшую раком, когда девочке было 11 лет. Она осталась с отцом, который постоянно жаловался, что несчастье усугубляет течение его язвы и приближает смерть. Другую клиентку в возрасте четырех лет обзывали “сопливым ребенком”, когда она плакала из-за того, что в течение нескольких недель ее оставляли в детском саду на ночь.

Эмоциональная функция. Козел отпущения.

Алиса Миллер (Alise Miller, 1975) описала, как семьи могут эксплуатировать эмоциональный талант определенного ребенка. Это со временем приводит к тому, что ребенок чувствует себя ценным только в качестве выполнения определенной семейной функции. Если же ребенка еще и презирают и представляют ненормальным за обладание такими эмоциональными способностями, то депрессивная динамика будет еще сильнее, чем если бы его просто использовали в семье как своего рода “семейного терапевта”.

Депрессия у родителя.

Серьезно депрессивная мать, которой не оказывается существенной помощи, может обеспечить ребенку заботу только в форме надзора, даже если она искренне старается, чтобы ребенок начал жизнь с наилучшего старта.

Дети переживают глубокое беспокойство в связи с депрессией родителей. Они чувствуют вину за естественные для их возраста требования и приходят к убеждению, что их потребности изнуряют и истощают других.

Депрессивное собственное “Я”

Депрессивные люди проходят через опыт неоплаканных потерь к убеждению: что-то в них самих привело к потере объекта. Факт, что они были отвергнуты, трансформируется в бессознательное убеждение, что они заслуживают отвержения, именно их недостатки вызвали его и в будущем отвержение будет неизбежным, как только их партнер узнает их поближе. Они очень стараются быть “хорошими” и боятся быть разоблаченными в своих грехах и отвергнутыми как недостойные. Одна из моих пациенток в какой-то момент пришла к убеждению, что я откажусь видеть ее, как только услышу о ее детском желании смерти своему младшему сиблингу.

Вина депрессивной личности порой неизмерима. Некоторая вина просто является частью человеческого существования и соответствует нашей сложной и не абсолютно доброй природе. Однако депрессивная вина обладает изумительным самомнением. У индивида с психотической депрессией оно может проявиться как убеждение в том, что то или иное бедствие было вызвано их личной греховностью. В полицейских участках знакомы с подобного рода случаями, когда имеющие галлюцинации люди берут на себя ответственность за происшествия, которые никогда не совершали.

Депрессивные люди нередко справляются со своей бессознательной динамикой благодаря тому, что оказывают помощь другим, проявляя при этом филантропическую активность и делая вклад в социальный прогресс. Это позволяет им противостоять своей вине. Возможно, самое ироническое в нашей жизни состоит в том, что в действительности наиболее благожелательные люди, кажется, являются наиболее уязвимыми для переживаний моральной неполноценности.

Смотрите так же:  Безработица в сша во время великой депрессии

Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами

Депрессивных пациентов легко любить. Они быстро привязываются к терапевту, приписывают его целям благожелательность (даже если испытывают страх критицизма), реагируют на эмпатический отклик, усердно работают, чтобы “хорошо” выполнять роль пациента, и ценят маленькие инсайты так, как если бы они были кусочками поддерживающей жизнь пищи. Они склонны идеализировать клинициста (как морально хорошего, в противоположность их субъективной оценке себя как плохого)

В то же время депрессивные люди проецируют на терапевта собственных внутренних критиков.

Депрессивные пациенты подвержены хроническому убеждению, что участие и уважение терапевта сразу же исчезло бы, если бы он действительно узнал их. Такое убеждение может сохраняться на протяжении месяцев и лет, даже при том, что все то плохое, что они о себе добровольно думают, встречают только стойкое принятие терапевта.

с депрессивными индивидами охватывает диапазон от доброй привязанности до всемогущих фантазий спасения – в зависимости от тяжести депрессивной патологии пациента.

Фантазии терапевта о себе как о Боге, хорошей матери или сензитивном, принимающем родителе, которого пациент был лишен в своей жизни. Подобные стремления могут быть поняты как ответ на бессознательное убеждение пациента, что исцеляющей силой для депрессивной динамики является безусловная любовь и полное понимание. (В данной идее содержится много истины, однако я коротко замечу, что этого недостаточно для терапевтического подхода.)

хорошо знакомый терапевтам депрессивных клиентов: терапевт чувствует себя деморализованным, некомпетентным, ошибающимся, безнадежным и в целом “недостаточно хорошим”, чтобы помочь пациенту. Депрессивная точка зрения заразительна.

Впервые я осознала это, когда работала в центре психического здоровья и (по наивности) назначила четырех депрессивных пациентов одного за другим. После четвертой сессии, когда я приволокла свои ноги в комнату для кофе, секретари клиники предложили мне куриного супа и плечо, чтобы выплакаться.

Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании.

Поскольку эти пациенты имеют “радар” для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения, терапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.

Одна молодая женщина, которую я однажды лечила явилась настоящим экспертом в чтении моих проявлений. Пациентка проявила такое умение в этом мониторинге, что моя обычная внимательность к чьему-либо пристальному взгляду не сработала. Когда решение пациентки использовать кушетку лишило ее возможности непосредственного контакта глазами, она поразилась возникновению внезапного сомнения: стоит ли говорить о некоторых темах. Ей показалось, что я не одобрю ее.

Исследование реакций на сепарацию.

Императивом в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на сепарацию – даже на сепарацию от терапевта, связанную с коротким молчанием.

“Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне”. Или: “Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода”. Или: “Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность”. Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости.

Что лучше — эмпатия или исследование вины. Эксперимент

Х. Сэмпсон (H. Sampson, 1983) цитирует исследование терапий двух подобранных депрессивных пациенток, которые лечились аналитически на протяжении одинакового промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, принятие и оплакивание непережитых потерь, а во второй внимание в большей степени обращалось на неосознаваемую вину и патогенные убеждения относительно самого себя. В интервью, проведенном через год после окончания курса лечения, каждую женщину просили оценить свое лечение. Первая пациентка была полна благодарности к терапевту, чью преданную заботу она описала в теплой и идеализирующей манере. Однако она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка сказала, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, хотя, возможно, что он был вполне успешным. В целом можно сказать: она не была настроена на пение дифирамбов своему аналитику, но произвела на интервьюеров впечатление уверенности в себе и спокойствия и в данный момент была достаточно удовлетворена своей жизнью.

Эта исследовательская находка подчеркивает все значение раскрытия внутренних фантазий относительно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций.

Перерыв в терапии.

При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери.

Фактически, большинство из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стремясь защитить наших депрессивных пациентов от страданий. Однако депрессивным людям необходима просто беспрерывная забота. Они действительно нуждаются в осознании того факта, что терапевт вернется после расставания.

Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции.

Похвала и критика.

похвала иногда приводит к непредсказуемым результатам.

Но что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Эго-психологи дают очень хороший совет: не поддерживайте Эго, атакуйте супер-Эго.

Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если терапевт скажет: “Итак, что же в этом такого ужасного?”, или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: “Вы соединились с человеческим родом!”, тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации терапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями (“Если она критикует меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем-то плох”) – даже когда критике подвергается критический интроект.

Клиент стал «плохим». Это хорошо.

Другой аспект сензитивного лечения депрессивных пациентов заключается в готовности терапевта понимать определенные поступки как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сессии или не приносят оплаченный чек. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что терапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции.

Рассеивание иллюзий о терапевте.

В целом, терапевты характерологически депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента.

Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной

Большинство (клиентов) имеет баланс между депрессивной и мазохистической динамикой, которые перевешивают в ту или другую сторону. Но важно различать эти динамики.

Преимущественно депрессивный человек нуждается, помимо прочего, в том, чтобы знать, что терапевт не осудит, не отвергнет или не откажется от него.

Преимущественно мазохистические личности нуждаются в том, чтобы понять: именно отстаивание своих прав, а не беспомощное страдание, вызывает тепло и принятие.

Если лечить депрессивную личность как мазохистическую, можно спровоцировать усиление депрессии и даже суицид, так как клиент будет чувствовать и осуждение, и то, что терапевт оставил его.

Если лечить мазохистического человека как депрессивного, можно усилить самодеструктивность.

На практике большинство опытных терапевтов обнаруживают, что если дать антидепрессанты мазохистическому человеку (даже при наличии симптомов клинической депрессии), медикаменты произведут довольно незначительный эффект по сравнению с тем, что при этом будет поддерживаться патогенное убеждение пациента: он нуждается в авторитетах и в их магии для того, чтобы чувствовать себя лучше.

Депрессивная личность в сравнении с нарциссической

(Нарциссические личности, скорее опустошенной чем грандиозной разновидности) отличаются от депрессивно организованных своим внутренним миром, который составляют стыд, пустота, бессмысленность, скука и экзистенциальное отчаяние. Более “меланхолический” тип депрессивной картины включает в себя переживания вины, ощущение своего несовершенства, деструктивности, голода, и ненависти к себе.

Вероятно, следует провести различие, отметив, что нарциссически организованным людям недостает ощущения собственного “Я”, в то время как депрессивные индивиды обладают вполне четким ощущением себя. Однако оно болезненно негативно.

Нарциссически депрессивные люди имеют тенденцию к сэлф-объектным переносам (зеркальный, идеализирующий и близнецовый), тогда как депрессивные индивиды склонны к объектным.

С первыми контрперенос характеризуется неопределенностью, раздражением, аффективной поверхностностью. С последними он имеет намного более ясный и сильный характер и обычно включает в себя фантазии о спасении.

Итерпретативные реконструкции, которые подчеркивают критических родителей и ранящие сепарации, обычно не воспринимаются нарциссическими пациентами независимо от того, насколько они депрессивны, потому что отвержение и травма редко являются патогенными факторами нарциссической динамики. Но они же могут быть с благодарностью приняты депрессивными пациентами как альтернатива укорененной привычке связывать всю их боль с личными недостатками.

Попытки работать традиционно “в контрпереносе” с нарциссической личностью могут игнорироваться, принижаться или поглощаться идеализацией, но они могут быть оценены и с пользой использованы депрессивным пациентом. Такое дифференциальное различие аналогично метафорическому пониманию нарциссических клиентов как патологически пустых, а депрессивных – как патологически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна быть специально приспособлена для этих противоположных субъективных миров.

Другие статьи

  • Почему у ребенка большой живот Почему у ребенка большой живот Сообщение AsiAn » Сб июл 02, 2011 09:09 Не знаю: писать в эту тему или следующую. Если что, на модераторов не обижусь ) Девочке 2,4 года. Большой "беременный" живот. На ее аппетит я никогда не жаловалась. Но ребенок не переедает. Сейчас […]
  • Парацетамол инструкция по применению для детей таблетки 500 мг Парацетамол таблетки: инструкция по применению Показания к применению Противопоказания - повышенная чувствительность к парацетамолу; - почечная и печеночная недостаточность; - беременность и лактация; Способ применения и дозы Применяют внутрь, предпочтительнее между […]
  • Можно ли детям q10 Кудесан Для детей - официальная инструкция по применению Содержание активных компонентов, мг в таблетке: убихинон (коэнзим Q10) — 7,5 витамин Е — 1,0 Рекомендован в качестве дополнительного источника убихинона (коэнзима Q10) и витамина Е для детей старше 3-х лет. […]
  • Энтероколит у детей симптомы и лечение комаровский Энтероколит у детей симптомы и лечение комаровский Перейти на страницу: Ацет. синдром? Вирус? Обострение о.энтероколита? Сообщение BondЮлия » Вт янв 27, 2009 13:22 Девочки, второй день происходят события, голова не варит нужна помощь. Ребенку 2,4. Началось в […]
  • Если на работе не платят по уходу за ребенком Организация не выплачивает ежемесячное пособие по уходу за ребёнком до 1, 5 лет Организация не выплачивает ежемесячное пособие по уходу за ребёнком до 1,5 лет. Декретный отпуск закончился 15 января 2018 года. Заявление было написано 06 февраля 2018 года. Бухгалтерия […]
  • Центр развития ребенка детский сад 14 саранск Центр развития ребенка-детский сад №14 На странице компании «Центр развития ребенка-детский сад №14» вы можете посмотреть адрес, телефон, время работы, отзывы и как проехать. Основная сфера деятельности «Центр развития ребенка-детский сад №14» относится к детским […]