Воображение при аутизме

Вопрос-ответ. Каковы особенности аутизма у женщин и девочек?

Аутизм чаще встречается у мальчиков, но для девочек выше риск так и не получить верного диагноза

Последние несколько лет многие задаются вопросом о соотношении мужчин и женщин среди людей, у которых были диагностированы расстройства аутистического спектра (РАС). В целом исследования предполагают, что аутизм есть примерно у одного человека из 100, но сколько среди них мужчин и женщин?

Статистические данные сильно разнятся. Различные исследования, а также клинические наблюдения говорят о том, что соотношение мужчин и женщин среди людей с аутизмом колеблется от 2 к 1 до 16 к 1. Каким бы ни было истинное соотношение, среди людей, которых направляют в наш Центр диагностики имени Лорны Винг, стабильно растет количество девочек и женщин.

Наш опыт говорит о том, что из-за существующих представлений о том, что аутизм является «мужским» расстройством, у девочек реже диагностируется РАС, даже при наличии весьма тяжелых симптомов. Многих девочек так никогда и не направляют на обследование, и они не учитываются в статистике. В Центре имени Лорны Винг уделяется особое внимание различиям в поведенческих проявлениях расстройств аутистического спектра у девочек и женщин по сравнению с мальчиками и мужчинами.

В нашем исследовании (2011 года) мы выявили различия в проявлениях аутизма у девочек и женщин в следующих областях: социальное понимание, социальная коммуникация и социальное воображение. В первую очередь, эти особенности были связаны с формами рутин, ритуалов и специальных интересов. Вот несколько примеров:

– Девочки гораздо чаще воспроизводят социальные действия с помощью отсроченной имитации, потому что они больше наблюдают за другими детьми и чаще копируют их. Возможно, это маскирует у них симптомы синдрома Аспергера (Attwood, 2007).

– Девочки гораздо чаще осознают и ощущают потребность в социальном взаимодействии. Они могут участвовать в социальных играх, но, как правило, они следуют за своими ровесниками и сами не инициируют социальные контакты. У девочек более высокая социальная мотивация, и у многих из них есть одна лучшая подруга.

– В нашем обществе от девочек ожидают высокой социальной адаптации в их коммуникации. Однако девочки в спектре аутизма не практикуют «светскую болтовню» и не делают «бессмысленных» комментариев только для того, чтобы «поддержать разговор». Такие девочки также могут не понимать идею социальной иерархии и того, что для людей разного социального статуса существуют разные стили коммуникации, что, в свою очередь, может приводить к проблемам с учителями.

– Существуют доказательства того, что у девочек более развито воображение, и они чаще играют «понарошку» (Knickmeyer et al, 2008). Многие такие девочки отличаются богатым и детальным миром фантазий, в котором у них много воображаемых друзей. Девочки бегут от реальности в воображение и художественную литературу, некоторые из них практически начинают жить в другом мире, например, мире фей и ведьм.

– Интересы девочек в спектре аутизма часто похожи на типичные интересы других девочек: животные, лошади, классическая литература. По этой причине в их интересах не замечают ничего странного. Однако у девочек с РАС специальные интересы отличаются не по содержанию, а по качеству и интенсивности. Многие из них одержимы просмотром мыльных опер или отличаются интенсивным интересом к знаменитостям.

Наличие повторяющегося поведения и узких специальных интересов – это часть диагностических критериев расстройств аутистического спектра. Это критически важная область, в которой стереотипы об аутизме как мужском расстройстве могут затруднить диагностику девочек и женщин.

Как уже указывалось выше, существующие международные диагностические критерии не позволяют нам судить о том, с какими типами трудностей сталкиваются девочки и женщины. Чтобы распознать различные поведенческие проявления, очень важно придерживаться более широких взглядов на области общения, коммуникации и воображения, а также на специальные интересы и ригидность поведения.

Девочки и женщины демонстрируют заученное поведение в социальных ситуациях. Недостаточно информированный специалист в результате может считать, что пациентка способна на двухсторонний разговор, демонстрирует адекватный аффект и невербальное поведение, которые не соответствуют критериям международной системы классификации. Именно поэтому правильный диагноз не ставится. Только если задавать правильные вопросы, изучить всю историю психического развития и наблюдать за человеком в различных ситуациях, становится ясно, что пациентка выучила социальную роль на интеллектуальном уровне, без применения социальной интуиции.

«Тот факт, что девочки с недиагностированным аутизмом мучительно копируют некоторые виды поведения, не всегда осознается, а потому их социальные и коммуникационные проблемы игнорируются. Подобное подражание и подавление аутистического поведения приводит к хроническому истощению. Возможно, это объясняет высокую распространенность проблем психического здоровья именно среди женщин». (Dale Yaull-Smith, 2008).

Очень важно подготовить девочек к качественной жизни взрослых женщин. Сотрудники школ должны проходить дополнительное обучение тому, как распознавать и реагировать на потребности учеников с расстройствами аутистического спектра, особенно если речь идет о «скрытых» проявлениях у девочек. Школы должны стать местами, более «дружественными к девочкам», где девочки должны получать индивидуализированные занятия по социальным навыкам.

Необходимо уделить внимание «скрытому учебному плану», который типично развивающиеся девочки усваивают интуитивно и не напрямую, например, это касается неписанных правил общения между девочками. Также необходимо включать в учебный план образование по личным, социальным и медицинским вопросам, учитывающим опыт девочек. Школы, в которых учатся девочки в спектре аутизма, должны обучать их независимости и стратегиям для уменьшения уязвимости. Школы также должны обсуждать вопросы внешности, самооценки и уверенности в себе. Гендерная идентичность – это большая проблема для девочек, равно как и эмоциональное и психическое здоровье. У общества есть определенные ожидания от мужчин и женщин, но многие женщины в спектре аутизма считают, что эти требования гораздо строже для женщин.

В книге «Синдром Аспергера для чайников» (Gomez de la Cuesta & Mason 2010) авторы затрагивают этот вопрос и пишут о разных «типах» женщин с расстройствами аутистического спектра. На работе, по мнению авторов, такие женщины сталкиваются с «двойным стеклянным потолком». Женщины испытывают те же трудности, что и все остальные женщины, кроме того, у них есть проблемы, связанные с опытом женщин в спектре аутизма.

Эти женщины часто выбирают профессии, в которых традиционно доминируют мужчины. Гардер (2010) выпустила буклет «Иллюстрации про синдром Аспергера для друзей и коллег». Это бесценное описание трудностей женщин в спектре аутизма на работе, где коллегам таких женщин объясняется их восприятие мира.

Трудности с диагностикой девочек и женщин связаны с тем, что врачи продолжают использовать ограниченные определения из Международной классификации болезней. Очевидно, что диагностику и полную оценку потребностей невозможно провести с помощью простого списка симптомов. Правильная диагностика требует продолжительного времени и детальной оценки, в рамках которой врач систематически собирает информацию. Результатом этого становится не просто тот или иной диагноз, но, что гораздо важнее, детализированный психический профиль данного человека.

Мы хотели бы привлечь внимание к тому факту, что многие женщины с расстройствами аутистического спектра не получают верного диагноза, и по этой причине они не получают помощь и поддержку, которые им необходимы на протяжении всей жизни. Получение диагноза – это отправная точка для предоставления необходимой поддержки для девочек и женщин в спектре аутизма. Своевременный диагноз позволит девочкам и женщинам с расстройствами аутистического спектра избежать многих трудностей на протяжении жизни.

Как устроена помощь детям с аутизмом в США

Читатели из России часто обращаются ко мне с вопросами как устроена помощь детям с аутизмом в США. Диагностика и помощь…

Читатели из России часто обращаются ко мне с вопросами как устроена помощь детям с аутизмом в США. Диагностика и помощь — очень больные вопросы для всех людей, затронутых проблемой аутизма в России. Насколько я понимаю, если диагностика аутизма в масштабе страны находится в эмбриональном состоянии, то помощь как таковая вообще не присутствует. В крупных городах есть кафедры детской психиатрии и научные институты, и есть частные центры. Там небольшое количество грамотных врачей, которые могут правильно поставить диагноз, и специалистов, способных предложить необходимую помощь. Отдельные частные фонды и активные родительские группы стараются привлечь внимание общественности и властей к этому вопросу.

Официальное же здравоохранение пребывает в многолетнем летаргическом сне. Никто даже не знает, сколько в России детей с аутизмом. В мае 2013 года Министерство здравоохранения РФ вдруг извергло из своих недр письмо, где указало на высокую распространённость РАС (расстройства аутичного спектра) среди российских детей — около 1%. При этом официальный диагноз РАС имеет только одна десятая от этого одного процента. Кстати, почему не 1.5% или, допустим, не 0.5% — непонятно. Уж точно не на основании исследований. А ведь в масштабе страны речь идёт о десятках тысяч детей.

Цифры прямо-таки поражают воображение. Вот, например, в 2015 году в России было официально зарегистрировано 7.5 тысяч случаев детского аутизма (по данным Министерства труда и социальной защиты населения).

А по данным из Департамента здравоохранения Москвы, на июнь 2017 года в Москве было зарегистрировано 2587 детей с РАС.

Когда я была молодым детским невропатологом в Москве и составляла отчёт о количестве детей с ДЦП (детский церебральный паралич — Cerebral Palsy) в своём Киевском районе, заведующая сказала мне: «Ну что ты мучаешься? Посмотри в правый угол, посмотри в левый угол и напиши отчёт».

Видимо, данная технология составления подобных документов не устарела.

Но не будем придираться к детской статистике РАС. Потому, что взрослых с аутизмом в России не существует вообще. Ну как не вспомнить слова поэта, о том что «больше диабета в стране советской нет». Тот же Минздрав в октябре 2017 года указал (устами своего замминистра Сергея Краевого), что не надо менять диагноз аутизм на шизофрению или умственную отсталость, когда пациенту исполняется восемнадцать лет. А подобное происходит сплошь и рядом.

В конце 2017 года Санкт-Петербургский государственный университет должен был приступить к первому в России научному исследованию «Превалентность расстройств аутистического спектра среди детского населения России»

Будем надеяться, что достоверная статистика все же будет собрана.

Правда, меня пугает, что от сбора статистических данных до обучения армии специалистов и установления эффективной структуры помощи успеет народиться новое поколение. А наука за это время убежит так далеко, что, может, и реабилитировать больных с аутизмом не понадобится — будем диагностировать на предклинический стадии и лечить?

А вот официальное здравоохранение больше интересует исконный вопрос «Кто виноват?». Кто же виноват в этом вопиющем безобразии — недостаточной диагностике РАС в Российской Федерации?

Виновники быстро нашлись — участковые педиатры. Вот что заявила главный столичный детский психиатр доктор Анна Портнова:

— В идеале это нужно делать в год-полтора. К психиатру, как правило, детей в таком возрасте не везут. Их наблюдают педиатры, но они не владеют методикой диагностики аутизма и других задержек развития, в том числе и умственной отсталости. Меры вовремя не предпринимаются, и ребенок остается без помощи. Сейчас стоит важная задача обучения специалистов — детских неврологов, педиатров — простым методам выявления задержек развития. И маршрутизация таких пациентов.

Мне сразу понятно, что доктор Портнова плохо представляет себе то, о чем она говорит. Ну не владеет она темой развития детей вообще и аутизма в частности. Сказывается, должно быть, отсутсвие базового педиатрического образования.

Выход из создавшейся ситуации доктору Портновой видится в том, чтобы быстренько обучить педиатров ранней диагностике аутизма и задержек развития. Правда, кое-что зная о состоянии помощи детям с РАС в России, я не совсем понимаю, какую помощь доктор Портнова собирается предложить и куда она будет этих детей маршрутизировать.

Да и отмена интернатуры для педиатров на мой взгляд вряд ли поспособствует повышению квалификации молодых специалистов.

— Да, — подумала я, представив себе бешеную нагрузку российских детских врачей и вспомнив годы учебы и практики, которые понадобились мне, чтобы «овладеть методами выявления», — я бы взялась за дело по-другому.

Но поскольку главный столичный детский психиатр доктор Портнова со мной не советуется, то давайте я просто расскажу, как это происходит здесь.

Кто первый замечает у ребёнка черты аутизма?

Чаще всего, конечно, родители или детские врачи. Но бывает, что и бабушки с дедушками, воспитатели в детских садах или просто друзья и родственники.

Наши педиатры должны делать скрининг на задержку развития в 9 месяцев, в 18 месяцев и в 24 или 30 месяцев. А если ребёнок относится к группе риска — то и чаще. Это обязательная часть нормального педиатрического осмотра здорового ребёнка (у нас это называется «Well visit»). Наших педиатров этому учат в трёхгодичной педиатрической резидентуре, которую должен пройти каждый выпускник мединститута, если он хочет работать детским врачом.

Есть разные вопросники по детскому развитию, рекомендуемые Американской Академией педиатрии. В наши времена эти вопросники заложены в электронные медицинские карты, и информация может быть собрана медсестрой или помощником врача. Даже если ваша медсестра не очень разбирается в детском развитии, программа даст ей сигнал тревоги — у нас это, простите, называется «красные флаги», например — ребёнок не лепечет в 12 месяцев, не говорит слова в 16 месяцев, не связывает два слова в короткую фразу в 24 месяца или теряет ранее приобретённые навыки в любом возрасте. На этой стадии педиатр обычно проверит слух и уровень свинца в крови.

Официально диагноз аутизма педиатры, как правило, не ставят. Их задача — заподозрить проблему и направить ребенка к специалисту.

Кто ставит диагноз аутизм?

Этим у нас занимаются врачи трёх специальностей: детские психиатры, детские невропатологи и врачи-специалисты по развитию (Developmental Pediatrician — не уверена, есть ли такая специализация в России).

Вот тут начинаются проблемы. Специалистов такого рода отчаянно не хватает. Из интереса я посмотрела статистику — детских и подростковых психиатров на 2016 год в США было примерно 8500, специалистов по развитию примерно 800, а детских невропатологов высшей категории примерно 2000 -2500. Профессиональное общество детских невропатологов в 2015 году насчитывало всего 1322 члена. Поэтому период ожидания для такого рода консультации в среднем от 2 до 6 месяцев.

Но будем считать, что этот период пройден и ребёнок на консультации. Обычно на такой приём у невропатолога отводится 1 час, у психиатра и специалиста по развитию — больше. Здесь требуется небольшое пояснение. Исторически детские невропатологи аутизмом не занимались,только психиатры и специалисты по развитию. Такие как я — невропатологи с опытом работы в области аутизма — скорее, исключение. Получается какая-то парадоксальная ситуация — психиатр говорит: ваш аутизм я вести буду, а вот если у вас ещё эпилепсия или, предположим, головная боль — пожалуйте к невропатологу. Я с такой позицией категорически не согласна и делаю все сама. Сейчас, правда, все больше детских невропатологов, особенно молодых, начинают заниматься аутизмом.

Итак, диагноз. Аутизм — диагноз клинический. Во всяком случае сейчас. В практике, чтобы диагностировать аутизм, не нужны ни МРТ, ни анализы крови,ни другие инструментальные тесты.

Я достаточно подробно коснулась вопроса клиники в своём первом очерке. Хочу добавить, что есть ещё всякие вопросники для родителей и учителей, они помогают, но не являются необходимым компонентом диагноза. Необходимый компонент — знания и опыт врача и критерии изложенные в DSM-5.

Смотрите так же:  Бек аарон когнитивная терапия депрессии

В сомнительных случаях или если проводится клиническое исследование, делается психологический тест, который называется ADOS — Autism Diagnostic Observation Schedule (шкала наблюдения для диагностики аутизма). Этот тест проводится и интерпретируется квалифицированным психологом или нейропсихологом и заключается в наборе игр и заданий, соответствующих речевому и когнитивному уровню пациента.

Разговор с семьей

Допустим, диагноз аутизм не вызывает у врача никаких сомнений. Как сообщить это родителям?

Этот нелёгкий процесс требует опыта, такта и времени. И, конечно, надо учитывать индивидуальные особенности семьи, общий уровень культуры, социальный и образовательный уровень, этническое происхождение и разные другие моменты. Часто после того, как произнесено ужасное для родителей слово аутизм, они уже ничего не слышат. Другие приходят к врачу, чтобы он сказал им, что у ребёнка нет никакого аутизма а «только небольшая задержка развития».

Мой опыт показывает, что нежелание принять диагноз, относящийся к области психического здоровья, встречается гораздо чаще, чем в случаях проблем здоровья физического. Родители никогда не оспаривают диагноз «мигрень» или «эпилепсия», но довольно часто делают это в случае аутизма и даже СДВГ.

А иногда родители испытывают облегчение. Мне довольно часто приходится слышать возмущенное: «Ну вот, я знала, что с ним что-то не так, а все говорят, что я сумасшедшая!»

Обсуждая с родителями диагноз, надо среди всего прочего думать и о том, как стать их союзником на том нелегком пути, который им предстоит.

Тесты

Какие же тесты рекомендует специалист ребёнку с только что диагностированным аутизмом? (Будем считать, что слух уже проверен). Американская Академия неврологии рекомендует врачам предлагать таким семьям (как и семьям с детьми с задержками развития) генетические тесты. При этом надо чётко объяснить, что тесты эти проводятся не для диагностики аутизма, а для того, чтобы по возможности определить причину, вызвавшую аутизм или задержку развития. Все остальные тесты — МРТ, ЭЭГ, разнообразные метаболические профили проводятся только по показаниям и назначаются врачом в зависимости от клинической ситуации, результатов осмотра, семейной истории и разных других факторов. Дети с аутизмом очень разные и подход к ним должен быть индивидуальным.

Консультация социального работника

Обычно на этом первый визит заканчивается. Дальше по идее родителям хорошо бы получить консультацию социального работника, а также записаться в группу поддержки. Когда я была директором Центра аутизма в большой неврологической программе, у меня такой социальный работник (точнее, работница) был. Этот специалист должен досконально знать федеральные и штатные законы, защищающие таких пациентов, и уметь доступно объяснить их родителям. Он должен знать организации, которые оказывают помощь — штатные и местные. Система может быть весьма запутанной, и в начальной стадии родители не очень понимают, что им положено по закону. Моя замечательная социальная работница буквально брала наиболее беспомощных или нуждающихся за руку и проводила по этим лабиринтам — возила в отдел социального обеспечения, писала письма, ходила с ними в школьную комиссию, переводила.

То, что это лабиринт, сомнений не вызывает. В зависимости от сложности случая и активности родителей, семье, вероятно придётся контактировать со многими специалистами из следующего списка:

  • Специалист по поведению (Board Certified Behavior Analyst, BCBA)
  • Координатор (Case Manager)
  • Директор специального образования (Director/Coordinator of special education)
  • Специалист по мелкой моторике (Occupational Therapist)
  • Специалист по общему физическому развитию (Physical Therapist)
  • Специалист по патологии речи (Speech and Language Pathologist)
  • Психолог
  • Психиатр
  • Невролог
  • Врач — специалист по развитию (Developmental Pediatrician)
  • Педиатр

Организационно-структурная основа помощи

Программа Раннего Вмешательства (Early Intervention Program)

Эта программа проводится на основании федерального закона и охватывает детей от рождения до трёх лет. Ее задача — помощь детям с задержками развития. Задержки бывают разные — в области физической, умственной, коммуникационной, социально-эмоциональной и адаптационной сфере. Сначала проводится тестирование, и на его основании назначается терапия — от одного раза в две недели до трёх раз в неделю. Если ребёнок домашний, специалисты приходят домой, если в детском саду — прямо в сад.

Большинство моих пациентов проходят через эту программу. Оплачивается лечение через страховку родителей, Медикейд, или из кармана самих родителей. Последнее случается довольно редко и размер платежа зависит от зарплаты родителей (Sliding Scale).

Когда ребёнку исполняется три года, эта программа заканчивается, и начинается следующая.

Дошкольное специальное образование. (Preschool Special Education)

Вообще-то школа у нас начинается с пяти лет. Но если у ребёнка отставание в развитии или серьёзные медицинские проблемы, то его школа начнётся с трёх. Эти два года — с трех до пяти — представляют собой особую часть дошкольной программы, доступную детям с задержками развития или серьезными медицинскими проблемеми (Preschool Special Education). Задача этой программы — по возможности подготовить детей для перехода в обычную школьную систему. Документы в эту программу обычно переходят прямо из Программы раннего вмешательства.

В эту программу можно также попасть по направлению педиатра либо другого специалиста, в поле зрения которого этот ребёнок попал. Родители и сами могут получить информацию об этой программе и обратиться туда самостоятельно. При вступлении в эту дошкольную систему все дети проходят скрининг. Области развития, которые проверяются, те же, что и в Программе раннего вмешательства — физическое, умственное, коммуникационное, социально-эмоциональное и адаптационное. А вот платит за все это уже не страховка, а школьная система, которая получает деньги из штатных субсидий и местных налогов (и наверное ещё чего-нибудь, о чем я не знаю).

Надо ли уточнять, что маленькие пациенты с диагнозом РАС всегда в эту программу попадают. Конечно, родители стремятся селиться в хороших школьных районах. Но и налоги соответственно там гораздо выше, и жильё дороже.

Итак, пациент с диагнозом РАС зачислен в такую программу.

На этой стадии особенности ребенка изучаются более детально. Этим занимается группа специалистов, которая по английски называется Child Study Team (CST). Эта группа состоит из детского психолога, специалиста по обучению и социального работника. Роль первых двух специалистов объяснять не надо. Социальный работник разговаривает с родителями и определяет, есть ли какие-нибудь социальные барьеры для успешного обучения ребёнка — например, нищета, языковый барьер, отсутствие надлежащего ухода, сложности в семье. Вся эта информация потом будет учитываться при составлении индивидуального плана обучения (Individual Educational Plan, IEP). Иногда Child Study Team привлекает и других специалистов — логопедов, специалистов по мелкой моторике и сенсорным расстройствам, врачей. Я сама часто делаю неврологические консультации для CST.

Потом вся эта информация собирается, анализируется, и с её учетом составляется индивидуальный план обучения для каждого ученика. Я видела сотни таких планов. В них подробно расписано сколько и каких занятий ученик будет получать в течение недели и какова их цель. Здесь множество всяких вариантов. Ребёнок может находиться в школе полдня, а может и целый день. Если это полдня, а родители работают, то школа организует перевозку ребёнка на остальные полдня в детский сад. (Начиная с первого класса такой ребёнок остается в школе на весь день.) Ребёнок может посещать школу 9 месяцев в году, а может и 11, если прерывать специализированное обучение вредно. Пациенты с РАС, как правило, получают полный день и одиннадцать месяцев. Ученик может получать индивидуальные инструкции или в группе. Все эти детали прописаны в индивидуальном плане обучения.

Школа

В пять лет ребёнок заканчивает программу дошкольного специального образования. В этот момент определяется его школьная судьба — не навсегда, конечно, но на ближайшие год-другой. Он либо пойдёт в обычную «нулёвку» — здесь это называется kindergarten, — либо продолжит специализированное образование. При этом система специализированного образования усложняется. Ученики распределяются по потокам в зависимости от своей основной проблемы. Это может быть аутизм, трудности обучения, СДВГ и другие. Дети с РАС кроме обучения получают занятия со специалистами по моторному и речевому развитию, коррекции поведения и сенсорных расстройств, улучшению социальных навыков, прикладному анализу поведения (ABA).

Каждые три года в школе повторяется полное обследование, а Индивидуальный план обучения корректируется так часто, как надо. В школьной системе ученикам с РАС можно оставаться до 21 года. На последних годах обучения даются и рабочие навыки, в зависимости от уровня развития подростка.

Есть ещё отдельные специальные школы для наиболее тяжёлых пациентов. Например, у организации, в которой я сейчас работаю, есть такая школа.

Таким образом, система получается достаточно стройная: до трёх лет — программа раннего вмешательства, от трёх да пяти — дошкольное специальное образование, с пяти до двадцати одного — специальная программа в школе.

Наряду с этой системой существует масса центров, специализированных организаций и медицинских практик, где можно получить все то же и более того самостоятельно — за деньги или, если повезёт, по страховке.

Я вовсе не пытаюсь нарисовать вам какую-то розовую картинку. Ребёнок с аутизмом по-прежнему остаётся ребёнком с аутизмом. Физическая, эмоциональная и материальная нагрузка на семью огромна и никуда не исчезает. Разница между штатами, районами или даже отдельными школами может быть огромной. Но во всех штатах, в которых я работала, эти программы были и регулиривались законом. И обычно родители могут добиться помощи сами, с помощью врача или социального работника, или с помощью «защитника ребёнка» (Child Advocate). Да, такое здесь тоже есть. «Защитник ребёнка» — это чаще всего адвокат-волонтёр на пенсии, который знает законы и помогает семье бесплатно, из любви к искусству. Волонтерство здесь очень принято.

В обществе тоже происходит активная кампания поддержки пациентов с аутизмом и их семей. Барьер отчуждения, десятилетиями окружавший этих людей, постепенно сходит на нет.

5.1.3. Развитие воображения у обычных детей и у детей с аутизмом

Таблица 5.1. Характеристики нормального развития ребенка

в дошкольном возрасте: воображение.

Возраст в месяцах

Недифференцированные реакции на один и тот же объект.

Реакции, дифференцированные в зависимости от характеристик предмета. Использование двух предметов в сочетании (социально неадекватное использование).

Социально адекватные реакции на объекты (функциональное использование предметов). Два или больше предметов с адекватным соотношением.

Частые символические действия (притворяется, что пьет, говорит по игрушечному телефону и т.п.).

Играет в ролевые игры с куклами, чучелами животных, со взрослыми (например, часто «кормит» куклу). Игровые действия не ограничиваются только своими обычными действиями (например, притворяется, что гладит белье). Набор игровых действий увеличивается (кормит куклу, качает се и укладывает спать). Играет в игры, «спровоцированные» имеющимися под рукой предметами.

Заранее запланированные символические игры — заявляет о намерении и ищет нужные для игры предметы. Заменяет один предмет другим (например, машина заменяется кубиком). Предметы рассматриваются как субъекты, способные к самостоятельным действиям (например, куклу заставляют поднять ее шапочку).

Социодраматическая игра — притворяется, что играет с двумя или большим количеством детей. Использование пантомимы, чтобы вообразить нужный предмет (например, делает вид, что наливает чай из воображаемого чайника). Темы реальной жизни и фантазии могут сохраняться в течение длительного времени.

Важным является использование речи для формулирования темы, обсуждения ролей и разыгрывания сценок.

Таблица 5.2. Раннее развитие при аутизме: воображение.

Возраст в месяцах

Повторяющиеся механические движения. Может превалировать бодрствование.

Слабый интерес или отсутствие интереса к окружающему миру. Необычное использование игрушек — вращает, переворачивает, выстраивает предметы в один ряд.

Часто берет в рот различные предметы. Не играет в символические игры. Продолжаются повторные механические движения — раскачивание, вращение, ходьба на пальцах ног. Изумление от зрительного восприятия предметов: внимательно и долго смотрит на свет и т.п. Многие проявляют достаточную активность зрительных / механических манипуляций (например, при разгадывании головоломок).

Функциональное использование предметов. Некоторые действия направлены на куклы или другие предметы; в большинстве случаев предполагается, что ребенок является субъектом действия. Символическая игра, если она и присутствует, ограничивается простыми повторяющимися схемами. Хотя развиваются более сложные игровые навыки, все же и на простые действия тратится много времени. Многие дети не используют игрушек в сочетании.

Неспособность к пантомиме. Нет социодраматических игр.

Из: Ватсон Л. и Маркус Л. Диагностика и обследование детей дошкольного возраста. В кн.: Шоплер Е. и Месибов Г Диагностика и исследование аутизма. Лондон, PlenumPress, 1988.

Воображение при аутизме

Основные этапы развития.

Развитие научных исследований аутизма претерпело значительные изменения за последние 20 лет. Вначале (когда аутизм рассматривался как проявление шизофрении) научные исследования были ориентированы на психопатологию. Особое внимание уделялось характеристикам аутичных людей, их странному, хаотичному поведению. Заголовки ранних книг по аутизму могут служить этому иллюстрацией: Fremde unter uns («Чужой среди нас»), De lege vesting («Аутсайдер»). Люди в какой-то мере всегда боятся того, что кажется им непохожим, непонятным, а такое отношение автоматически ведет к сегрегации.

Постепенно возобладала точка зрения, что аутичные люди, конечно, имеют набор специфических расстройств, но многое из их поведения может рассматриваться в рамках нормального развития.

Исследователи в настоящее время более склоняются к рассмотрению этой проблемы с точки зрения патологии развития (международные классификационные системы также пересмотрены, и сейчас аутизм относится к нарушениям в развитии, а не к психическим болезням, как это было ранее): отправной точкой стало сравнение развития аутичных и здоровых детей.

Еще одно наблюдение, сделанное на этом этапе, заключается в том, что так называемые умственно отсталые люди имеют также трудности в понимании значений картин и объектов. Однако их не следует относить к аутистам. Главное отличие в том, что аутисты не понимают символического уровня, соответствующего их интеллектуальному возрасту.

Человек с аутизмом, отличается профилем развития. Результат этого — более «расщепленный» тип личности именно в триаде: коммуникация, социальное взаимодействие и воображение находит наиболее сильное проявление.

Аутичные люди отстают в определенных областях развития. Для демонстрации этого в таблице представлено сравнительное описание раннего развития детей с аутизмом и нормально развивающихся.

Внимание! Таблица данных развития детей с аутизмом не может рассматриваться слишком буквально. Во-первых, ранние стадии аутизма полностью не изучены. Во-вторых, очень важны индивидуальные особенности. В результате этого часть родителей не распознает некоторые особенности развития детей, указанные в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика развития детей в норме и при аутизме

Развитие общения и игры

Наиболее важные признаки.

Ниже приведены описания некоторых наиболее характерных симптомов, встречающихся при аутизме, и краткое описание развития при его типичных случаях. Хотя следует подчеркнуть, что в этой области не может быть типичных случаев; все люди с аутизмом имеют свою индивидуальность, и различия превалируют над сходными чертами.

Несмотря на это, лучше использовать терминологию, рассматривающую аутизм как расстройство, поражающее личность, чем такие термины, как «аутичные дети» или, еще того хуже, «аутисты». Дети, подростки и взрослые страдают от аутизма, но они не аутисты.

«Люди с аутизмом» настолько различаются, насколько различаются люди, больные пневмонией. Они принадлежат к различным расам, социальным слоям, обладают различными интеллектуальными уровнями, характеристиками личности и сопутствующими расстройствами. Они не должны рассматриваться как относящиеся к высоко специфическому прототипу или улучшаться под влиянием одного и того же вмешательства, лечения или обучения. Первое и самое главное: они — люди. Так случается, что люди страдают от одинакового (или похожего) расстройства, но это не делает их фотокопиями друг друга.

Все люди, которым был поставлен диагноз аутизма, имеют сложные симптомы во всех областях социальных, коммуникативных и поведенческих нарушений.

Смотрите так же:  Раздражительность бессонница лечение

Часто очень трудно различить симптомы социальных и коммуникативных нарушений. Остается неясным, могут ли эти симптомы быть отделены друг от друга. Несмотря на это, нарушения превербальной и вербальной, как и невербальной коммуникации, использующей жесты, мимику и язык тела, обычно подразумеваются при обсуждении трудностей коммуникации при аутизме. В соответствии с традиционной точкой зрения, что при аутизме присутствует триада: социальные, коммуникативные и поведенческие нарушения, мы будем рассматривать нарушение коммуникации как отдельный вид.

Однако мы осознаем, что разделение нарушений коммуникации и социальных нарушений может показаться неестественным для многих читателей.

Первый год жизни.

У некоторых детей с аутизмом может быть нарушено развитие гуления: оно может полностью отсутствовать, быть монотонным или появляться только для некоммуникационных целей. Однако многие родители детей с аутизмом говорят, что в этом отношении развитие их ребенка не имело отклонений.

Тогда как многим детям с нормальным развитием в возрасте 8-12 месяцев нравится, когда на них обращают внимание, они радуются участию, например, в игре в прятки, дети же с аутизмом не заинтересованы в такой деятельности. В большем числе случаев в течение первых лет жизни у них не развиваются указывающие жесты.

Многие родители говорят, что «он не обращал внимание, когда я звал его по имени или пытался привлечь его внимание другими способами». Дети могут «изображать глухих», однако это не должно пониматься как решительный отказ ребенка отвечать. Иногда у ребенка проявляется быстрая реакция на речь, определенные звуки и другие стимулы. В других же случаях те же самые стимулы совершенно не привлекают его внимание. Это выглядит, как «феномен включения — выключения», при котором ответная реакция нервной системы либо включена, либо выключена.

В других случаях ребенок с аутизмом не способен выделять важную информацию из общего «шума» (на заднем плане), если только его внимание не было уже перенесено на себя, на внутреннюю обработку этой информации.

Некоторые дети с аутизмом гиперактивны, начиная с первых месяцев жизни, другие — чрезмерно гипоактивны. Стили коммуникации этих двух групп детей с аутизмом, конечно, очень отличаются друг от друга. Гиперактивный ребенок может показаться более коммуникативным. С другой стороны, гипоактивный ребенок может рассматриваться как «имеющий меньшее количество проблем» и, таким образом, может не восприниматься как больной, даже при значительных нарушениях в развитии.

В течение второго года жизни большинство детей начинают использовать слова, которые понимают люди, не входящие в состав семьи. Только в случае, когда у ребенка с аутизмом речь развивается не по обычному пути, родители осознают серьезное нарушение. Многие дети с аутизмом осваивают от 5 до 10 (иногда более) одиночных слов (включая слова, обозначающие понятия «сильных стимулов», такие как «больница», «пожарная бригада», «собака» и т.д.), произносят их в течение короткого времени, а затем прекращают их использование.

Это часто является знаком того, что в основном нарушена не речь, а способность ребенка улавливать значение используемого в общении языка: ребенок способен говорить и овладевать некоторыми навыками языка, но повторение слов вне контекста не ведет к действительному прогрессу, и ребенок перестает употреблять эти слова, так как не может понять причину их использования.

Многие дети с аутизмом после этой стадии остаются неговорящими. Небольшое число детей никогда не овладевает разговорным языком. Около половины людей, которым когда-либо был поставлен диагноз аутизма (за исключением синдрома Аспергера), никогда не овладевают ни одним из разговорных языков и в практической деятельности остаются неговорящими.

Другая половина детей после появления у них признаков отставания в развитии речи в течение первых от 2,5 до 4, 5, 6 лет жизни начинает механически повторять то, что слышит от других людей. Здоровые дети при развитии разговорной речи также проходят через стадии эхолалической речи. Однако они применяют «чистую» эхолалию в целях коммуникации. Здоровые дети отличаются от больных аутизмом тем, что у последних эхолалия остается в течение месяцев и даже лет.

Также часто встречается и палилалия. Это слово используется для описания феномена постоянного повторения слов и предложений (которые часто даже не имеют значения и произносятся шепотом).

Дети с аутизмом часто изменяют личные местоимения, используя «вы» вместо «я», «она» вместо «он», «мы» вместо «ты» и т.д. Это обычно является следствием эхолалии. Мама спрашивает: «Ты голоден?», и ребенок отвечает: «Ты голоден?»; мама затем просит: «Не задавай вопрос, а скажи, что ты голоден». Ребенок осознает, что это предложение временно связывается с чувством голода, и когда он снова захочет кушать, то будет использовать фразу «Ты голоден».

Основным нарушением общения при аутизме (как и в любом виде социальных нарушений) является недостаток взаимности и неспособность в действительности понять значение использования языка в качестве передачи коммуникативной информации («сообщений») от одного человека к другому. В случае, если вы не знаете, что разговорная речь служит для обмена информацией о мнениях, мыслях и чувствах, лучшее, чего вы можете достигнуть, это повторение высказываний, вопросов (только тех, на которые вы знаете, как отвечать) и целых бесед. Действительное понимание разговорного языка становится в значительной степени нарушенным, даже в случае, когда понимание отдельных слов не страдает.

Многие люди с аутизмом отлично понимают отдельные слова (особенно существительные и глаголы, описывающие предметы и действия, которые можно увидеть или услышать в окружающем мире) и в то же время не могут понять те же слова в контексте. Иногда родители говорят, что мы ошибаемся, утверждая, что у ребенка есть речевые нарушения: «Он понимает больше, чем вы в действительности думаете, он все понимает». Это и правда, и неправда: у ребенка может быть отличное механическое запоминание отдельных слов, но он не владеет способностью скомпоновать их вместе, а также понять их в целостном предложении.

Таким образом, ребенок может понимать слово «выходить», и родители верят в то, что он понимает предложение «Давай выйдем погулять!» Каждый раз, когда они используют это предложение, ребенок бежит к двери, четко показывая, что он хочет выйти на улицу. Однако ребенок таким же образом бежит к двери каждый раз, когда слышит такую фразу: «Мы не выйдем сегодня на улицу».

У овладевших разговорной речью эхолалия и палилалия могут продолжаться в течение многих лет, иногда в течение всей жизни. Однако значительная часть этой группы овладевает коммуникативной речью (различной степени и качества).

Разговорная речь, даже в этой группе, имеет обычно различные качественные уровни. Она кажется формальной, механической и произносится монотонно, необычным голосом и тоном.

Таким образом, начиная с 7-12 лет, проявляются значительные различия у разных детей с диагнозом аутизма. Даже дети, имевшие одинаковый уровень развития в 3 года, могут разительно отличаться друг от друга через 5-7 лет: один может быть безречевым и практически некоммуникабельным, другой же разговорчивым и активным. Однако различия в отношении понимания семантики разговорной речи могут оставаться весьма существенным.

Многие люди с аутизмом, включая неговорящих, лучше справляются с пониманием письменной речи, чем устной.

Небольшое число людей с аутизмом хорошо развивается в подростковом периоде, особенно в сфере речевой деятельности. Они могут измениться настолько, что становится трудно распознать в них личность, имевшую тяжелые нарушения, несколько лет назад.

С другой стороны, приблизительно один из 4-6 людей с аутизмом опускается на более низкий уровень развития в течение подросткового периода. Некоторые теряют навыки речи или интерес к использованию языка, которым они все еще владеют. У других снова появляется эхолалия или палилалия в качестве основного вида коммуникации.

Взрослые с аутизмом различаются в основном по форме и по степени социального нарушения. Группа, состоящая из предпочитающих постоянное социальное уединение, принадлежит к типу молчаливых. Женщины, активные, но странные, а также мужчины и женщины с аутизмом, пассивные и дружелюбные, имеют иногда значительную степень развития разговорной речи.

Нарушение социальных навыков.

Большинство детей с аутизмом обнаруживают наличие нарушений социальных навыков еще в течение первого года жизни. Приблизительно 20% имеют относительно нормальное развитие социальных навыков в возрасте 18-24 месяцев.

Первый год жизни.

Мамы детей с аутизмом обычно рассказывают следующее в момент, когда поставлен диагноз аутизма (обычно только после 2 лет):

«В нем было что-то необычное, начиная с первых месяцев жизни»; «Было что-то странное в нем, в его взгляде, в его поведении, когда я пыталась его кормить»; «Не то, чтобы он избегал или убегал от моих попыток контакта с ним, но даже то, что он не отвечал или не воспринимал, когда я пыталась держать его на руках»; «Когда я смотрела на него, он или отворачивался, не отвечая и не улыбаясь, или казалось, что он смотрит прямо через меня, или мог уставиться в определенную точку на потолке надо мной»;

«Он казался таким довольным, когда был предоставлен самому себе, но если другие начинали обращаться к нему, начинал волноваться, даже кричать»; «Я была огорчена, так как не могла получить его ответную улыбку»; «Он никогда не заинтересовывался, если я старалась привлечь его внимание к объектам или действиям, которые постоянно происходили в доме или на улице»; «Когда я или кто-либо другой хотели поиграть с ним, он просто мог уставиться в направлении к этому человеку, или смотрел в другом направлении, или казался совершенно диким»;

«Иногда, когда я наблюдала за ним, а он этого не замечал, можно было видеть его странные действия: раскачивание или движения из стороны в сторону рукой перед глазами, затем он мог мгновенно остановиться, заметив, что я наблюдаю за ним»; «Я не заметила ничего странного в нем, кроме того, что он был настолько мягким, хорошим, что мы не могли поверить в свое счастье, видя, с чем приходится сталкиваться другим родителям. Он никогда ничего не требовал»; «Начиная с первых дней жизни он мог все время плакать, казалось, что он совершенно не нуждался в сне»; «Он ненавидел, когда кто-либо пытался кормить его, и мы даже должны были подвешивать на веревке бутылку для его кормления, когда он лежал на спине так, чтобы у него не было контакта с телом другого человека».

К концу первого года жизни характерными для ребенка, у которого позднее выявляется аутизм, становятся его заинтересованность в игре в прятки («ку-ку»), отстранение (или отсутствие реакции) при попытках привлечь внимание ребенка к предметам окружающей среды (кухонная лампа, пролетающая птица, появляющаяся машина и т.д.) и отсутствие использования указательных жестов с помощью вытянутого пальца. Очень часто, когда ребенок что-то хочет, он подходит к человеку, которого знает, берет его за руку и отводит к желаемому объекту, не смотря в глаза.

У мамы ребенка с аутизмом в больнице часто спрашивали: «Действительно ли ребенок в порядке?» Ответ зависит от ее информированности о раннем развитии ребенка и знании о существовании аутизма. Так, мама может спросить: «Есть ли у него аутизм?» Мамы, спрашивающие о развитии своих детей, и особенно те, которых интересуют социальные аспекты развития, должны восприниматься очень серьезно.

Не все мамы, спрашивающие об этих вещах, имеют детей с отклонениями. Для ответа на вопросы мамы необходимо детальное систематически повторяющееся обследование ребенка. Без основательного анализа результатов отрицание существования у ребенка проблемы, которая, как чувствует мама, существует, может усугубить ее тяжелое положение и привести к недоверию к «экспертам» со стороны обоих родителей.

В течение второго и третьего годов жизни обычно становятся явными большие трудности в социальном развитии ребенка с аутизмом. Он не кажется заинтересованным в других людях и, особенно, в других детях. Он обращается к другим людям только для того, чтобы получить желаемое. Основное нарушение в данный период — недостаток взаимности. Ему может нравиться телесный контакт, но он не будет участвовать в игре типа «Дай и возьми» или каких-либо других взаимодействиях. Некоторые дети, страдающие аутизмом легкой степени, в центре группы детей (или около) могут быть окружены странной аурой одиночества.

Взгляд обычно странный, не меняющий направления, избегающий или просто не направленный на вещи и происходящие действия, которые привлекают взгляды других детей и взрослых. Не является правилом отсутствие у детей с аутизмом зрительного контакта и то, что они четко избегают смотреть на других людей (хотя аутизм связан с хромосомным нарушением, называемым синдромом «хрупкой Х-хромосомы», люди обычно так себя и ведут). Однако их взгляд странен и не такой «живой», как здоровых детей.

Взаимодействие с аутичным ребенком может казаться немного мрачным, и человек, участвующий в контакте, даже если видит, что ребенок смотрит на него, может чувствовать, что взгляд чрезмерно сфокусирован, слишком отстранен, «свободен» или фиксирован более на ресницах, бровях или челке собеседника, чем на спонтанном движении самих глаз.

Некоторые дети с аутизмом в компании сверстников начинают кричать и бить себя, требуя оставить в одиночестве. Другие стоят в углу спиной к остальным детям.

Однако в большинстве случаев социальные нарушения, вызываемые аутизмом, не являются столь тяжелыми и явными. Недостаток взаимодействия и отсутствие желания остаться с собеседником характеризуют детей с аутизмом. Некоторые даже могут принимать компанию других детей без действительного участия в «реальной» интересной социальной игре. По-прежнему они не обращают внимание на других людей и общаются с ними только тогда, когда им что-то нужно, например любимый предмет, посуда или пространство для наблюдения. Вследствие этого их пугает зависимость от таких факторов, как физическая сила и агрессия.

В этот период некоторые аутичные дети проявляют небольшой интерес к взаимодействию, контактам или игре.

Через несколько лет те же дети могут развить, иногда в большой степени, контакты с родителями, братьями и сестрами, радуясь их присутствию, однако в несколько необычной форме.

Существует распространенная концепция, что люди с аутизмом не любят физический контакт. Даже если небольшое количество людей отстраняется от физического контакта в течение почти всей жизни, большинство в действительности любит такого рода взаимодействия, часто даже если контакт имеет вид «грубого и беспорядочного». Не является редкой для ребенка с аутизмом и низкая чувствительность к боли, ведущая к неспособности регулировать поведение, которое может привести к физическому повреждению.
Школьный возраст.

Многие, даже в значительной мере отчужденные и безразличные дети, в дошкольном периоде претерпевают положительные сдвиги. Они лучше воспринимают обращенную к ним речь других людей и не избегают социальных контактов. Некоторые из них даже радуются, когда их окружают люди. Однако отсутствие потребности в общении остается в большинстве случаев неизменным.

За исключением случаев, когда при аутизме нарушены функции головного мозга, у детей отмечаются положительные изменения в развитии социальных навыков. Отсутствие прогресса в социальной сфере в этом возрасте является критерием необходимости тщательного обследования нейрофизиологических механизмов деятельности головного мозга.

У некоторых аутичных людей социальное развитие улучшается в течение подросткового
и взрослого периодов жизни. Небольшое число детей делают значительный шаг вперед в течение подросткового периода и после пубертатного периода.

Относительно большая группа людей с аутизмом проходит через подростковый период с небольшими трудностями и без каких-либо особых достижений в социальном развитии.

К сожалению, большая часть людей с аутизмом (около 40%, согласно некоторым исследованиям) обнаруживают основные проблемы в подростковом периоде. В основном это ухудшение симптомов, характеризующих проблемы ранних лет жизни. Некоторые дети, хорошо развивавшиеся в течение периода раннего школьного возраста (12-14 лет), затем начинают регрессировать до уровня социального развития дошкольного возраста с более выраженной замкнутостью, аутичной холодностью и отверганием других людей.
Иные даже теряют приобретенные ранее навыки, в особенности самообслуживания.

Смотрите так же:  Депрессия и усталость от семьи

Некоторые утрачивают навыки речи, которыми они с трудом овладели в предподростковый период. Типично небольшое обострение таких нарушений, как гиперактивность, нанесение себе повреждений и стереотипность движений.

С достижением взрослого возраста аутичные люди обычно имеют развитый тип личности, который соответствует одной из трех категорий: 1) аутист уединенный; 2) активный, но странный; 3) пассивный и дружелюбный. Эти виды, отражающие основные модели социального «взаимодействия», часто проявляются намного раньше, но только в старшем возрасте они яснее различаются по этим направлениям.

Относящиеся к первой группе остаются замкнутыми, часто отказываются выходить из комнаты или активно избегают других людей.

Вторая группа делает одностороннюю попытку контакта с другими людьми. Они могут физически дотрагиваться до других людей, используя социально не принятые формы. Такие люди в основном воспринимаются как «трудные», и их активное обращение обычно не понимается.

Третья группа пассивно принимает компанию других людей и может восприниматься окружающими явно не аутичной. Однако в случае изменения распорядка жизни или увеличения уровня стресса у них может произойти возврат к основным симптомам аутизма.

Поведение и воображение.

Для людей с аутизмом характерно нарушение поведения с первых лет жизни. Это связано с ограниченным воображением, позволяющим демонстрировать только лимитированный репертуар поведения.

Раньше (в ранних работах Каннера) предполагалось, что дети с аутизмом имеют «богатый внутренний мир», способности воображения, иногда превышающие уровень детей с высоко развитым интеллектом. Только в течение последних двух десятилетий ученые начали считать, что люди с аутизмом в значительной степени ограничены в своем воображении.

Это не означает, что у них ограничены навыки воображения. Однако даже те отдельные больные, которые демонстрируют наличие воображения, обычно делают это только в очень ограниченной форме (зеленые монстры, капитан Немо, утенок Дональд, герои наиболее известных трагедий Шекспира и т.д.).

Стереотипы и стереотипное поведение.

У многих детей с типичной формой аутизма моторные стереотипы развиваются уже на первом году жизни. Моторный стереотип — это повторяющееся движение одной или нескольких частей тела человека. Он может быть похожим на тик, и иногда невозможно отличить его от тика.

Тик является (обычно непроизвольным) принудительным, спазматическим, обычно ритмическим сокращением мускула или группы мускулов, которые только частично находятся под волевым контролем.

Наиболее типичные стереотипы, встречающиеся у очень маленьких детей с аутизмом, — это размахивание или вращение рукой, взмахи двумя руками. Нередки случаи, когда дети с поздним диагнозом аутизма получают прозвище Рука! Одна из рук может держаться с распростертыми пальцами близко к лицу ребенка, напротив одного из глаз. Рука может двигаться назад и вперед, и дети могут смотреть через пальцы, как будто их внимание привлекает световой эффект.

Наиболее распространенными вариантами моторных стереотипов, встречающихся при аутизме, являются следующие: симметричное взмахивание обеими руками или локтями при максимальном сгибе, легкие удары пальцами (одной или обеих рук), раскачивание телом, потряхивание головой или вращение и хлопки различных типов. Стереотипная негибкость («замерзание») всего тела или его части и хождение высоко на носочках в ускоренном темпе тоже являются часто повторяющимися формами поведения при возбуждении или чрезмерной стимуляции.

Некоторые стереотипные формы поведения перерастают в нанесение себе повреждений, путем ударов по лицу, глазам, кусания кистей и т.п. При часто встречающейся сниженной болевой чувствительности у многих людей с аутизмом нанесение себе повреждений становится хроническим.

У одних людей с аутизмом стереотипичные движения появляются в первые годы жизни, у других такой тип поведения проявляется редко, в возрасте до 4 лет. Затем в течение 1-3 лет обнаруживается средняя степень тяжести проявлений стереотипного поведения, позже выраженность поведения такого типа уменьшается. Средняя выраженность стереотипного поведения (оттягивание пальцев, легкие постукивания руками и пальцами) могут оставаться, но могут и не наблюдаться у людей с аутизмом, если они сознают, что такое поведение не соответствует норме.

Также существует группа людей с аутизмом, у которых отсутствует период ярко выраженного моторного стереотипного поведения, но обычно обнаруживается множество других видов стереотипной деятельности. У людей с высоким уровнем развития интеллекта можно обнаружить комплекс моторных стереотипов, хотя они не являются целенаправленными.

У некоторых аутистов имеются различные вербальные стереотипы. Они могут неоднократно повторять определенные звуки, слова или без конца стереотипно задавать один и тот же вопрос.

Многие аутисты живут, придерживаясь строгого распорядка и неменяющихся ритуалов. Они могут 10 раз входить и выходить из ванной комнаты прежде, чем зайти в нее с целью выполнения обычных процедур, или, например, утром несколько раз кружиться вокруг себя прежде, чем согласиться одеться, требовать от мамы перемешать небольшое количество масла в сковороде каждое утро до начала приема обычных для завтрака хлопьев с молоком.

Они не могут вечером лечь в кровать спальни на втором этаже до тех пор, пока мама, папа и оба брата не встанут у окна гостиной первого этажа, или же требуют выйти из дома через окно, а не через парадную дверь.

Через несколько лет могут появиться стереотипные виды интересов, что наиболее явно наблюдается у страдающих синдромом Аспергера, но встречается и при других расстройствах аутистического спектра. Наиболее простые из этих интересов могут обнаруживаться у собирающих вещи, части предметов (кусочки пластмассы, резинки, палочки, замасленную бумагу, предметы, которые можно вертеть и т.д.) или имена и простые факты для запоминания и составления списка. Более сложных интересов у детей с аутизмом до 4-5 лет не наблюдается.

Отдельные зрительные и слуховые признаки объектов могут в той или иной мере завораживать детей с аутизмом. Вещи, которые блестят или издают какие-либо звуки, могут отбираться ребенком или взрослым для зрительной или слуховой стимуляции. Например, размахивание ложкой из нержавеющей стали в течение долгого времени может поддерживать моторную и зрительную стимуляцию.

Признаком нарушенного поведения является не только моторный стереотип, который типичен для аутизма, но также и ограниченность поведения.
Большое количество людей с аутизмом, независимо от сохранности интеллекта, проявляет ограниченный характер поведения и интересов. Больные дети и взрослые очень часто повторяют одни и те же движения в течение длительного периода времени.

В отношении к людям с аутизмом часто возникают вопросы: «Почему они делают то или это?» Веским ответом является: «Это единственное, с чем они хорошо знакомы и знают, как выполнять».

Этот тип объяснения является правомерным в случаях, когда люди с аутизмом показывают «необычные формы поведения», такие как проведение долгих часов, лежа в постели, стоя на кухне, раскачиваясь взад и вперед, или чрезмерно мастурбируя. Если для аутиста будет найдена имеющая смысл деятельность, которой он сможет заниматься, то «нарушенная деятельность» может исчезнуть или ее уровень быстро снизится.

У большинства людей и особенно детей с аутизмом, отставание в развитии может быть легко обнаружено. Они производят впечатление «отсталых», даже если их уровень IQ, в основном, не очень низкий. Но есть люди, которые могут по схожести называться аутистами, но не производящие впечатления умственно отсталых, у которых высокое развитие отдельных навыков более поражает, чем дефицит в коммуникации, социальном поведении и воображении. Их вербальная коммуникация, в частности, достаточно хорошо развита. Этот тип нарушения развития был описан Гансом Аспергером, поэтому синдром носит его имя.

Специалисты обсуждают место, занимаемое синдромом Аспергера, в отношении к «классическому» аутизму: является ли он обычным аутизмом с более высоким IQ и лучше развитыми вербальными способностями или это отдельное нарушение развития?
Для тех, кто хочет заглянуть за рамки поверхностных проявлений, этот синдром, как показывает практика, имеет во всех случаях много характеристик классического аутизма.

Социальные нарушения, встречающиеся при синдроме Аспергера, часто не имеют такой степени тяжести, как при аутизме с низким интеллектуальным развитием. Эгоцентризм с небольшим или полным отсутствием желания или способности взаимодействовать со сверстниками является отличительным признаком нарушения.

Характерными являются социальная наивность, чрезмерная правдивость и смущение после замечаний, сделанных незнакомыми взрослыми или детьми.

Типичными являются также примеры интересов, когда человек интенсивно изучает или чрезмерно увлекается предметами, которые могут казаться странными для его возраста или культурного развития.

Например, ребенок в раннем школьном возрасте имеет особый интерес к «умершим композиторам». Именно это увлечение так заинтересовало психотерапевтов, что они в течение 2 лет пытались проанализировать содержание и смысл этого, так и не придя к значимому заключению. Действительный интерес этого мальчика сводился к увлечению компакт-дисками. Он любил наблюдать за их вращением в проигрывателе. Как и многие другие, имеющие синдром Аспергера, он мечтал о «полной коллекции» компакт-дисков. Одним из путей достижения этого была концентрация на умерших композиторах: если они умерли, то, по крайней мере, он мог быть уверен, что они уже не напишут ни одного музыкального произведения.

Ритуалы могут быть «более высокого уровня» (и даже более тщательно разработаны), чем те, которые встречаются при аутизме. Так, один 10-летний мальчик требовал, чтобы родители возили его, брата и сестру на машине каждым субботним утром так, чтобы он мог, сидя на заднем сиденье машины, делать записи в своем дневнике, по которым определял, проехали ли они около каждого фонтана в нижней части их родного города.

Развитие речи у ребенка может быть поздним или запоздалым по сравнению с братьями и сестрами, но, появившись, речь и разговорный язык развиваются очень быстро, так что в возрасте 5-6 лет речь выглядит как правильная, педантичная, не по годам развитая и чрезмерно похожая на взрослую.

Часто ребенок, запомнивший речевые штампы, может выглядеть понимающим разговор. Однако для него трудно или полностью невозможно быть настоящим собеседником. Специалисты по нарушениям речи обычно называют этот тип проблем термином семантическое прагматическое нарушение, означающим, что, несмотря на нормальные или хорошо выраженные навыки речи, существует неспособность использования языка для коммуникации в условиях реальной жизни. Тональность голоса может быть нарушенной (слишком сильный, сиплый, чрезмерно низкий), темп речи увеличенным или заниженным. Слова часто произносятся излишне ровно и монотонно.

Кроме этих речевых нарушений, при синдроме Аспергера существуют другие трудности коммуникации.

Взгляд в основном необычен, и сам Аспергер подчеркивал его фиксированный характер. Имеется бедность выражения лица, жестов и языка тела. Некоторым больным ошибочно ставят диагноз депрессии на основании лишь единственного признака — ограниченной выразительности лица.

И, наконец, люди с синдромом Аспергера могут быть неуклюжи в движениях. Координация движений нарушена в большей степени, чем мелкая моторика. Возможны трудности в обучении езде на велосипеде, плаванию, катанию на лыжах и коньках. Больные создают впечатление крайне неуклюжих людей. Это особенно заметно в социальных условиях, в окружении многих людей. Движения мелкой мускулатуры (моторика пальцев) могут быть значительно лучше, в особенности, если человек с синдромом Аспергера манипулирует объектами, его интересующими.

Мы обращались к проблемам классического аутизма и синдрома Аспергера. В целях сохранения законченности изложения следует упомянуть и о других заболеваниях, известных как заболевания «аутистического спектра», которые иногда имеют симптомы, похожие на аутизм.

Выраженность показателей при аутизме, синдроме Аспергера и других, похожих на аутизм заболеваниях, очень разнообразна и варьирует.

В классических случаях аутизма психосоциальные показатели в основном очень ограничены, и только 5% больных развивают достаточные навыки самообслуживания и сопереживания с перспективой быть способными вести самостоятельную жизнь. Около 2/3 людей, которым в дошкольном возрасте был поставлен диагноз аутизма, в большой степени в начальный период взрослой жизни зависят от других людей в обеспечении финансированием, жильем.

Почти 1/3 способны выполнять «нормальную» работу и жить самостоятельно, хотя обычно не могут осуществлять и то и другое. Самых способных — 5% из общего количества больных — во многих случаях нельзя отличить от нормальных людей, но проблемы адаптации могут быть обнаружены при нейропсихологическом тестировании.

Раннее установление уровня IQ и уровня владения речью могут очень хорошо прогнозировать результаты. При уровне IQ ниже 50 (менее половины уровня нормального развития), больные практически принадлежат к 2/3, имеющим низкие прогностические показатели. При уровне IQ свыше 70 более половины больных имеют лучший прогноз.

Чем раньше развивается речь, тем лучше показатели. Эпилептические припадки (присутствующие в 1/3 случаев аутизма, см. следующую главу) снижают прогностические показатели, однако существуют и исключения из правил. Наличие дополнительных тяжелых неврологических расстройств, таких, например, как туберозный склероз (см. следующую главу), уменьшает возможность получения хороших результатов приспособления к жизни.

Намного меньше данных о психосоциальных показателях синдрома Аспергера. Однако известно, что эти показатели бывают разными, больной может хорошо овладеть образовательными навыками и, намного реже, жить «нормальной семейной жизнью». Также ясно, что многие следуют «маршрутами психиатрического больного» и нуждаются в психотерапии, медикаментозном лечении и длительном периоде реабилитации. Какое число больных находится между этими двумя экстремальными ситуациями, остается неизвестным.

При сходных с аутичными и не относящихся к синдрому Аспергера случаях показатели похожи на обнаруживающиеся при классическом аутизме. По данным некоторых исследований, их прогноз может быть немного хуже, исходя из того, что тяжелые неврологические расстройства могут больше ассоциироваться с диагнозом «схожие с аутичными», чем с диагнозом «классического аутизма». Однако в некоторых клиниках похожие на аутичные заболевания или PDD обнаружены у большого числа людей, включая имеющих нормальный и высокий уровень умственного развития.

Все это подводит нас к проблеме диагностики аутизма и аутичных расстройств.

Источник: К. Гилберт и Т. Питерс «Аутизм. Медицинское и педагогическое воздействие».

Другие статьи

  • Почему у ребенка большой живот Почему у ребенка большой живот Сообщение AsiAn » Сб июл 02, 2011 09:09 Не знаю: писать в эту тему или следующую. Если что, на модераторов не обижусь ) Девочке 2,4 года. Большой "беременный" живот. На ее аппетит я никогда не жаловалась. Но ребенок не переедает. Сейчас […]
  • Центры развития ребенка в перми Добро пожаловать! Если у Вас есть замечательный малыш и Вы в поиске детского сада, тогда обратите внимание на наш Центр развития ребенка - Детский сад №108. Наша задача сделать ребёнка счастливым! И мы с этой задачей отлично справляемся! Ведь счастья много не бывает! […]
  • Тауфон можно ли капать детям Сообщения: 8965 Зарегистрирован: 03 сен 2011, 08:39 Поблагодарили: 0 раз Город: Москва Специализация: Общая офтальмология Стаж работы: 26-30 Гость 30 апр 2014, 17:06 Тауфон Здравствуйте, моему ребенку 6 месяцев, на осмотре у окулиста нам сказали что зрение -2, и […]
  • Заявление о назначении пособия по уходу за ребенком до 3 лет образец рб Образец заявления на отпуск по беременности и родам в 2018 году Заботясь о будущей роженице и будучи заинтересованным в воспроизводстве населения, государство предоставляет возможность работающим женщинам находиться в оплачиваемом отпуске до и после родов (норма […]
  • Можно ли в 16 недель определить пол ребенка по узи Пол ребенка в 16 недель Девушки, большая ли вероятность ошибки определения пола в 16 недель? Мне без разницы, какого будет пола мой ребенок, главное, чтобы он был жив и здоров, просто хочу сделать сюрприз для мужа и не хотелось бы, если вдруг недель в 20 что-нибудь не […]
  • Средства развития физических качеств у дошкольников «Подвижные игры как средство развития физических качеств у дошкольников». Подготовила: инструктор по ф.к. МБДОУ д /с 16 Виноградова Г.В. ЗАТО г. Североморск. - презентация Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемmbdou-ds16.ru Похожие […]